胃癌的診斷和治療

1、胃癌的診斷和治療目的和要求 1. 掌握本病的診斷要點 2. 熟悉本病的臨床表現(xiàn) 3. 了解本病的病因、發(fā)病機制主要內(nèi)容病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治療病因和發(fā)病機制發(fā)病機制 胃癌的發(fā)生是一個多因素、多步驟進行性發(fā)展的過程 相關(guān)癌基因:ras 、 bcl-2 相關(guān)抑癌基因: p53 、 APC 、 DCC 、 MCC 相關(guān)生長因子: EGF 、 TGF-環(huán)境和飲食因素環(huán)境因素： 火山巖地帶、微量元素比例失調(diào)、化學(xué)污染飲食因素： 霉糧、霉制食品、腌制魚肉、咸菜、煙熏食物，增加胃癌發(fā)生危險性 牛奶、新鮮蔬菜、水果、VitC降低其發(fā)病率遺傳因素胃癌有明顯的家族聚集現(xiàn)象，浸潤性胃癌

2、有更高的家族發(fā)病傾向幽門螺桿菌感染 HP與胃癌有共同的流行病學(xué)特點, 胃癌高發(fā)區(qū)HP感染率高; 動物實驗示HP可誘發(fā)胃癌 可能機制:1、HP導(dǎo)致的慢性炎癥內(nèi)源性致突變原 胃黏膜萎縮、腸化、不典型增生癌變2、HP還原亞硝酸鹽，N亞硝基化合物是公認(rèn)的致癌物3、HP代謝產(chǎn)物促進上皮細(xì)胞變異癌前狀態(tài)癌前疾病指與胃癌相關(guān)的胃良性疾病癌前病變指易轉(zhuǎn)變成癌組織的病理組織學(xué)變化 腸型化生：分小腸型和大腸型 異型增生：胃黏膜腺管結(jié)構(gòu)及上皮細(xì)胞失去正常的狀態(tài)出現(xiàn)異型性改變，組織學(xué)上介于良惡性之間1、慢性萎縮性胃炎： CSGCAG腸上皮化生、異型增生癌變2、胃息肉： 炎性息肉：多2cm的廣基息肉3、殘胃炎：畢式胃大

3、部切除術(shù)后1015年發(fā)生， 殘胃癌發(fā)生率約0.6%2.5%4、胃潰瘍：發(fā)生率約0.5%2%癌前疾病病 理好發(fā)部位：胃竇(58%) 、賁門(20%) 、胃體(15%) 、全胃或大部分胃(7%) 早期胃癌：指病灶局限且深度不超過黏膜下層的胃癌，而不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進展期胃癌：胃癌深度超過黏膜下層，侵及肌層者稱中期胃癌；侵及漿膜或漿膜外者稱晚期胃癌按分化程度：分化良好、分化中等、分化差按腺體的形成及粘液分泌能力又可分為： 管狀腺癌：分化良好 粘液腺癌：又稱印戒細(xì)胞癌 髓樣癌：分化較差 彌散型癌：分化極差組織病理學(xué)直接蔓延：直接侵入鄰近器官淋巴轉(zhuǎn)移：最常見，Virchow淋巴結(jié)血行播散：以累及肝臟多見

4、腹腔內(nèi)種植：癌細(xì)胞脫落入腹腔種植于腸壁和盆腔，如種植于卵巢稱Krukenberg瘤侵襲與轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)早期胃癌：多無癥狀，非特異性消化不良癥狀進展期胃癌：上腹痛，伴納差、腹脹、上腹部不適，體重下降并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移癥狀：咽下困難、幽門梗阻，上消化道出血，轉(zhuǎn)移受累器官癥狀(肝、肺)體征：上腹部包塊，上腹壓痛，淋巴結(jié)腫大，腹水伴癌綜合征反復(fù)發(fā)作表淺性血栓性靜脈炎 (Trousseau征) 黑棘皮病 皮肌炎 膜性腎病并發(fā)癥 出血 賁門或幽門梗阻 穿孔實驗室和其他檢查 實驗室檢查：Hb下降，糞OB持續(xù)陽性，胃液分析示胃酸，CEAX線檢查：局部胃壁僵硬、皺襞中斷，蠕動波消失，凸入胃腔內(nèi)的充盈缺損，惡性潰瘍直徑多

5、大于2.5cm，邊緣不整齊，可示半月征，環(huán)堤征胃鏡檢查：胃鏡結(jié)合黏膜活檢是診斷胃癌最可靠的手段。確診率達9599%以上早期胃癌內(nèi)鏡分類法： 型（息肉樣型）：廣基無蒂，常2cm 型（淺表型）：本型最常見，又分三個亞型 a型（淺表隆起型）：病變稍高出黏膜，0.5cm b型（淺表平坦型）：病變表面粗糙呈顆粒狀 c型（淺表凹陷型）：凹陷0.5cm，底面粗糙 型（潰瘍型）：黏膜糜爛比c型深，但不超過黏膜下層早期胃癌（型）：胃角上息肉樣隆起，表面充血、糜爛、伴有少許出血，活檢示低分化腺癌，手術(shù)證實為黏膜內(nèi)癌胃癌胃癌早期胃癌（a型）：胃竇后壁丘樣隆起，類圓形、表面少許糜爛，活檢示印戒細(xì)胞癌胃癌胃癌早期胃癌（

6、型）：胃竇前壁潰瘍，形不規(guī)則、邊不整、基底覆以黃白苔，活檢示黏膜內(nèi)黏液細(xì)胞癌胃癌胃癌 進展期胃癌： 仍用Bormann分型法： 型：息肉型，腫瘤向胃腔內(nèi)生長隆起 型：潰瘍型，單個或多個潰瘍，邊緣隆起，與黏膜分界清楚 型：又稱潰瘍浸潤型，隆起而有結(jié)節(jié)狀的邊緣向四周浸潤，與正常黏膜分界不清，最常見 型：又稱彌漫浸潤型，癌發(fā)生于黏膜表層之下，向四周浸潤擴散，伴纖維組織增生，少見。如累及全胃，則胃變成一固定而不能擴張的小胃，稱為皮革胃(linitis plastica)進展期胃癌Bormann分型進展期胃癌（型）：胃體后壁球形隆起，表面糜爛不平、伴出血胃癌胃癌進展期胃癌（型）：胃角巨大癌性潰瘍，基底不

7、平、厚苔，周邊環(huán)堤樣隆起胃癌胃癌進展期胃癌（型）：胃角類圓形潰瘍，基底不平結(jié)節(jié)狀，病變向周邊浸潤胃癌胃癌胃癌的診斷主要依據(jù)胃鏡檢查加活檢以及X線鋇餐對下列情況應(yīng)及早和定期胃鏡檢查：1、男性40歲以上，近期出現(xiàn)消化不良癥狀、嘔吐或黑糞者2、良性潰瘍但胃酸缺乏者3、慢性萎縮性胃炎伴腸化生或異型增生者4、胃潰瘍經(jīng)正規(guī)治療2月無效5、大于2cm的胃息肉6、胃大部切除術(shù)后10年以上者診斷標(biāo)準(zhǔn)治 療v手術(shù)治療：是目前唯一可能根治胃癌的治療手段，早期胃癌手術(shù)更佳，5年存活率達95%以上v內(nèi)鏡下治療：早期胃癌內(nèi)鏡下做激光、微波、電灼治療，或作剝離活檢切除術(shù) 中晚期不能手術(shù)者，亦可作內(nèi)鏡下激光、微波治療或向瘤實體注射抗癌藥物、無水乙醇等 賁門梗阻者可放置內(nèi)支架v化學(xué)治療：1、手術(shù)治療的補充2、姑息治療作用3、常用化療藥物：5