第四章 功能障礙

1、 寶雞職業(yè)技術(shù)學(xué)院 辛明第四章第四章 功能障礙功能障礙一一 殘損、活動(dòng)受限和參與局限殘損、活動(dòng)受限和參與局限二二 功能障礙的評(píng)定功能障礙的評(píng)定三三 功能障礙的康復(fù)治療功能障礙的康復(fù)治療內(nèi) 容 提 要重點(diǎn)難點(diǎn)殘損、活動(dòng)受限、參與局限的概念功能障礙的評(píng)定程序方法功能障礙的康復(fù)治療計(jì)劃的制定 殘損殘損 活動(dòng)受限活動(dòng)受限 參與局限參與局限第一節(jié) 殘損、活動(dòng)受限和參與局限 是指各種原因所致的身體結(jié)構(gòu)或功能出現(xiàn)問(wèn)題，是心理、身體或解剖結(jié)構(gòu)或功能的異?；蛉狈Α?它反映器官或系統(tǒng)水平的功能障礙。 殘損(impairment) 視、聽(tīng)、輔助感覺(jué)功能的障礙以及疼痛 失語(yǔ)癥出現(xiàn)發(fā)音和語(yǔ)言障礙 高血壓、慢性阻塞性肺疾

2、病出現(xiàn)心肺功能障礙 消化系統(tǒng)炎癥潰瘍與腫瘤、糖尿病等 尺橈神經(jīng)損傷、四肢骨折等導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙 嚴(yán)重顱腦損傷、脊髓損傷患者可出現(xiàn)大小便功能障礙 兒童腦癱、腦血管意外患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙、不自主運(yùn)動(dòng)等 腦損傷時(shí)出現(xiàn)各種精神心理功能障礙等。 殘損水平常見(jiàn)的功能障礙 活動(dòng)受限是指?jìng)€(gè)體在進(jìn)行正?；顒?dòng)的能力受限或喪失。如活動(dòng)幅度減小、速度減慢或完成質(zhì)量差等。 例如：肱骨骨折患者，患側(cè)上肢不能活動(dòng)，日?；顒?dòng)受到限制。 是從個(gè)體或整體完成任務(wù)、進(jìn)行活動(dòng)的水平上評(píng)定功能障礙的嚴(yán)重程度?；顒?dòng)受限活動(dòng)受限 參與局限是指?jìng)€(gè)體投入到生活情境中可能經(jīng)歷到的不便或困難，包括人際交往、人際關(guān)系和主要生活領(lǐng)域，（如社區(qū)、社會(huì)和公

3、民生活）等方面受到限制。 參與局限的含義在不同的背景（社會(huì)制度、種族、社區(qū)、家庭等）下是不一樣的，應(yīng)根據(jù)具體情況確定。按照ICF的分類(lèi)，用參與局限代替殘障的概念，這是一大進(jìn)步。參與局限參與局限 參與局限可以是外界或環(huán)境因素，也可以是個(gè)人因素。例如一位脊髓損傷患者下肢癱瘓，活動(dòng)受限制，但可以使用上肢移動(dòng)輪椅。 在一些落后地區(qū)，他無(wú)法參與看電影、超市購(gòu)物的活動(dòng)，因?yàn)闆](méi)有設(shè)計(jì)無(wú)障礙設(shè)施，環(huán)境限制了他的參與。 而在比較發(fā)達(dá)地區(qū)，商場(chǎng)和影院都有無(wú)障礙設(shè)施，他可購(gòu)物看電影，因?yàn)橛袩o(wú)障礙設(shè)施，良好社會(huì)環(huán)境使他社會(huì)參與活動(dòng)得以實(shí)現(xiàn)。參與局限參與局限 功能障礙的評(píng)定是制定康復(fù)治療計(jì)劃的前提和基礎(chǔ)，也是評(píng)定康復(fù)治

4、療效果的客觀依據(jù)。 對(duì)患者進(jìn)行功能障礙評(píng)定時(shí)，要認(rèn)真收集、篩選和分析評(píng)定對(duì)象的個(gè)人基本信息和臨床基本情況，工作流程：確定現(xiàn)存的和康復(fù)所要求的功能水平確定功能受限制的性質(zhì)及嚴(yán)重程度確定功能受限制因素以ICF體系作為功能障礙評(píng)定的基本框架。 第二節(jié) 功能障礙的評(píng)定 例如一位腦出血（小量、右側(cè)內(nèi)囊）病人，經(jīng)住院治療，現(xiàn)有言語(yǔ)認(rèn)知功能正常，樂(lè)觀心態(tài)，能夠自己吃飯、穿衣、大小便可自控?，F(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)障礙。 此次前來(lái)康復(fù)的目的是能站立心走，左側(cè)肢體活動(dòng)自如。經(jīng)康復(fù)治療小組討論，根據(jù)患者現(xiàn)存功能水平，可以采用站立架或平行杠做站立訓(xùn)練，但患者提出棄掉輔助器械行走或左側(cè)肢體活動(dòng)自如那就比較困難。 現(xiàn)存的功能水平

5、和現(xiàn)有的康復(fù)醫(yī)療水平很大程度決定了今后所達(dá)到的康復(fù)目標(biāo)。一、確定現(xiàn)存的和康復(fù)所要求的功能水平 例如中風(fēng)患者站立有困難，可以采用站立架或平行杠上做站立訓(xùn)練，而不直接進(jìn)行站立評(píng)定與訓(xùn)練。所以必須弄清各種動(dòng)作的難易度。 一、確定現(xiàn)存的和康復(fù)所要求的功能水平 在評(píng)定過(guò)程中，要明確患者上下肢運(yùn)動(dòng)功能、言語(yǔ)功能、認(rèn)知功能和心理功能等情況，弄清楚上述功能所受限制的性質(zhì)和程度，這是非常重要的內(nèi)容。 例如中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或損傷中，錐體系（脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元以上部分）受損后肢體會(huì)出現(xiàn)典型的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓；而錐體外系受損后肢體相應(yīng)會(huì)出現(xiàn)肌張力變化，產(chǎn)生共濟(jì)失調(diào)、手足徐動(dòng)、平衡能力下降等運(yùn)動(dòng)功能障礙

6、等。 二、確定功能受限制的性質(zhì)及其嚴(yán)重程度二、確定功能受限制的性質(zhì)及其嚴(yán)重程度 例如：一位51歲女性患者因“左肩疼痛伴左手腫脹一周”前來(lái)就診，患者自訴三月前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)左側(cè)肢體不能活動(dòng)，入院檢查診斷腦梗死，行改善循環(huán)、降壓、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等治療，病情穩(wěn)定，遺留左側(cè)肢體活動(dòng)不利癥狀，近一周來(lái)出現(xiàn)左肩疼痛，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)加重，左手腫脹，壓痛（+），無(wú)關(guān)節(jié)畸形。請(qǐng)思考 功能受限制的性質(zhì)？ 功能障礙的程度？案案 例例 限制因素影響人的功能的高水平發(fā)揮。 內(nèi)在的限制因素：如疾病或創(chuàng)傷所造成的損害，如肱二頭肌萎縮無(wú)力致屈肘困難、脊髓損傷導(dǎo)致下肢髖膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)受限。 外在限制因素：如環(huán)境(交通工具、上下階梯

7、、公共場(chǎng)所的無(wú)障礙設(shè)施)、雇主的態(tài)度以及對(duì)工作者的用工限制等。 有些限制因素可以解除，一旦解除，功能障礙就可較好恢復(fù)。如顱內(nèi)占位性病變解除，肢體功能障礙可以得到恢復(fù) 三、確定功能受限制因素三、確定功能受限制因素 ICF從身體結(jié)構(gòu)或功能、活動(dòng)受限和參與局限三個(gè)水平提出了相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定方法和量表。四、以四、以ICFICF體系作為功能障礙評(píng)定的基本框架體系作為功能障礙評(píng)定的基本框架 ( (一一) )腦卒中康復(fù)評(píng)定示例腦卒中康復(fù)評(píng)定示例 表 4-1腦卒中康復(fù)評(píng)定項(xiàng)目項(xiàng)目評(píng)定水平評(píng)定水平評(píng)定結(jié)果評(píng)定結(jié)果身體結(jié)構(gòu)與功能身體水平身體結(jié)構(gòu)評(píng)定包括腦卒中的病變部位和大小。部位，如大腦、小腦、腦干、大腦前動(dòng)脈、大腦

8、中動(dòng)脈等；大小，如頭顱CT、MRI等測(cè)量的結(jié)果；身體功能評(píng)定包括精神功能、感覺(jué)功能、吞咽和語(yǔ)言功能、神經(jīng)肌肉功能和運(yùn)動(dòng)相關(guān)功能等多方面的評(píng)定活動(dòng)情況個(gè)體水平主要以日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)定參與情況社會(huì)水平工作、學(xué)習(xí)、社會(huì)活動(dòng)等方面情況背景因素環(huán)境因素自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境、家庭環(huán)境支持情況等；個(gè)人因素年齡、生活習(xí)慣、行為方式、教育水平、心理素質(zhì)等 患者，男，患者，男，35歲，工人，因車(chē)禍而截去左小腿下段，歲，工人，因車(chē)禍而截去左小腿下段，住院住院60天，待家休養(yǎng)天，待家休養(yǎng)3月。按照月。按照ICF進(jìn)行評(píng)定，會(huì)更加全進(jìn)行評(píng)定，會(huì)更加全面準(zhǔn)確，因?yàn)橛行┗颊叩纳鐣?huì)參與水平跟環(huán)境設(shè)計(jì)、面準(zhǔn)確，因?yàn)橛行?/p>

9、患者的社會(huì)參與水平跟環(huán)境設(shè)計(jì)、社會(huì)支持度有很大關(guān)系社會(huì)支持度有很大關(guān)系 。( (二二) )截肢康復(fù)評(píng)定示例截肢康復(fù)評(píng)定示例項(xiàng)目項(xiàng)目評(píng)定水平評(píng)定水平評(píng)定結(jié)果評(píng)定結(jié)果身體結(jié)構(gòu)與功能身體水平身體結(jié)構(gòu)評(píng)定：截肢部位是左小腿下段，其余部位完好；身體功能評(píng)定：患者害怕到公眾場(chǎng)合而不敢外出（精神功能），左小腿中下段 幻肢痛（感覺(jué)功能）活動(dòng)情況個(gè)體水平依靠拐杖在家中移動(dòng)，穿衣、飲食、洗漱、洗澡、上廁所等日常生活運(yùn)動(dòng)基本正常。參與情況社會(huì)水平工廠工作暫停，社會(huì)活動(dòng)范圍較小（鄰里間活動(dòng)為主，不敢外出逛街、超市購(gòu)物等）。背景因素環(huán)境因素工廠能接納其繼續(xù)上班（愿意為其換工種），社會(huì)無(wú)歧視殘疾人的行為規(guī)定，家庭支持安裝

10、假肢等；個(gè)人因素個(gè)人心理素質(zhì)不佳，一直擔(dān)心他人用異樣眼光看待等( (三三) )截肢康復(fù)評(píng)定示例截肢康復(fù)評(píng)定示例 表4-2截肢康復(fù)評(píng)定 脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)是由各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害，造成損傷水平以下脊髓功能障礙。脊髓損傷后，患者受損水平以下的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射和自主神經(jīng)功能都發(fā)生障礙，頸段損傷常引起四肢癱，頸段以下?lián)p傷常引起截癱，兩者均可伴有大小便功能障礙。 ( (四四) )脊髓損傷康復(fù)評(píng)定示例脊髓損傷康復(fù)評(píng)定示例脊髓損傷康復(fù)評(píng)定示例脊髓損傷康復(fù)評(píng)定示例 表表4-3脊髓損傷康復(fù)評(píng)定脊髓損傷康復(fù)評(píng)定 項(xiàng)目項(xiàng)目評(píng)定水平評(píng)定水平評(píng)定結(jié)果評(píng)定結(jié)果身體結(jié)構(gòu)與

11、功能身體水平身體結(jié)構(gòu)評(píng)定：明確脊髓損傷的部位，如頸部脊髓、胸部脊髓、腰骶部脊髓或者圓錐馬尾等，損傷部位大小，如脊椎的CT測(cè)量和脊髓MRI的檢查結(jié)果身體功能評(píng)定：神經(jīng)肌肉功能等運(yùn)動(dòng)功能、消化功能、代謝和分泌功能、泌尿生殖功能、感覺(jué)功能、精神功能等活動(dòng)情況個(gè)體水平家庭日常生活活動(dòng)（穿衣、飲食、洗漱、洗澡、上廁所、移動(dòng)等）情況，樓道活動(dòng)情況，輪椅或拐杖使用情況等參與情況社會(huì)水平社區(qū)活動(dòng)，社會(huì)活動(dòng)范圍（觀看影劇、超市購(gòu)物、走親訪友等活動(dòng)），參加工作情況背景因素環(huán)境因素助行器和輪椅的使用、社會(huì)環(huán)境（體制、政策）、家庭支持情況等；個(gè)人因素教育水平、心理素質(zhì)、意志毅力等 功能障礙的轉(zhuǎn)歸有兩個(gè)不同結(jié)果。 第一

12、種結(jié)果是由于個(gè)人因素或環(huán)境因素的改善而朝著好的方向發(fā)展，障礙減輕、功能改善； 第二種結(jié)果是由于個(gè)人因素或環(huán)境因素不利而繼續(xù)向壞的方向轉(zhuǎn)變，障礙進(jìn)一步加重。 第三節(jié)第三節(jié) 功能障礙的康復(fù)治療功能障礙的康復(fù)治療 明確臨床癥狀的處理與功能障礙恢復(fù)的關(guān)系明確臨床癥狀的處理與功能障礙恢復(fù)的關(guān)系 減少內(nèi)在限制因素的原則減少內(nèi)在限制因素的原則 減少外在限制因素的原則減少外在限制因素的原則 使用必要的輔助器具使用必要的輔助器具 以以ICFICF體系作為制訂功能障礙康復(fù)計(jì)劃的基本框架體系作為制訂功能障礙康復(fù)計(jì)劃的基本框架 康復(fù)治療計(jì)劃的制訂原則 例如，一位完全性脊髓損傷的患者，損傷平面以下肢體的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能的

13、恢復(fù)，就不宜投入過(guò)多的資源；對(duì)急性腦出血患者，應(yīng)先進(jìn)行止血、降壓、吸氧、嚴(yán)密觀察病情，病情穩(wěn)定后（12周后）再進(jìn)行功能訓(xùn)練。 一、明確臨床癥狀的處理與功能障礙恢復(fù)的關(guān)系一、明確臨床癥狀的處理與功能障礙恢復(fù)的關(guān)系 內(nèi)在限制因素即指?jìng)€(gè)人因素，是與個(gè)體相關(guān)聯(lián)的、不利于功能障礙恢復(fù)的背景性因素，如某人的功能和殘疾狀況(疾病、障礙、損傷、創(chuàng)傷等)、年齡、性別、社會(huì)階層、生活經(jīng)歷等等。個(gè)人因素是個(gè)體生活與生存的特殊背景，由不屬于健康狀況或健康狀態(tài)的個(gè)人特征所構(gòu)成，包括教育、職業(yè)和習(xí)慣教養(yǎng)等。 二、減少內(nèi)在限制因素的原則二、減少內(nèi)在限制因素的原則 外在限制因素在ICF體系中將其歸納為不利的環(huán)境因素。環(huán)境因素

14、是指構(gòu)成個(gè)體生活背景的外部或外在世界的所有方面，并對(duì)個(gè)體的功能發(fā)生影響。環(huán)境因素包括自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境、與個(gè)體有不同關(guān)系和作用的其他人員的態(tài)度和價(jià)值觀、社會(huì)體制和服務(wù)以及政策、法規(guī)和法律。 三、減少外在限制因素的原則三、減少外在限制因素的原則 使用輔助器具和用品是幫助功能障礙者改善功能的一種行之有效的方法。各類(lèi)輔助器具，如輪椅、助行器、拐杖等，能夠幫助殘疾人補(bǔ)償功能，改善狀況，減輕家庭的負(fù)擔(dān)，最大程度地參與社會(huì)生活。在發(fā)達(dá)國(guó)家輔助器具的應(yīng)用已經(jīng)非常普及，輔助器具已成為殘疾人康復(fù)、就業(yè)、生活和娛樂(lè)的重要手段。 我國(guó)現(xiàn)狀城市與農(nóng)村，發(fā)達(dá)地區(qū)與貧困地區(qū)差異較大 四、使用必要的輔助器具四、使用必要的輔

15、助器具吃飯自助具助行架拐 杖脊柱矯形器頸部矯形器頸胸矯形器胸腰骶矯形器上肢矯形器肩部矯形器肘部矯形器腕矯形器手部矯形器 用簡(jiǎn)易方式操作電腦用簡(jiǎn)易方式操作電腦 用輪椅實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)移用輪椅實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)移 對(duì)殘疾人來(lái)說(shuō)，輔助工具很重要對(duì)殘疾人來(lái)說(shuō)，輔助工具很重要 1. 1. 很多輔助器具等同于功能障礙者身體的一部分很多輔助器具等同于功能障礙者身體的一部分 2. 2. 輔助器具涉及功能障礙者生活的各種層面輔助器具涉及功能障礙者生活的各種層面 3.3.輔助器具貫穿功能障礙者康復(fù)的全過(guò)程輔助器具貫穿功能障礙者康復(fù)的全過(guò)程 4. 4. 輔助器具配置要與功能障礙者狀況相適應(yīng)輔助器具配置要與功能障礙者狀況相適應(yīng) 5. 5.

16、 最好的輔助器具是適用的輔助器具最好的輔助器具是適用的輔助器具 康復(fù)工作者需要提高對(duì)輔助器具的認(rèn)識(shí) 康復(fù)醫(yī)學(xué)的主要任務(wù)是研究和處理功能障礙的預(yù)防、診斷評(píng)估、康復(fù)治療等重要問(wèn)題。 康復(fù)工作者的主要目的是讓個(gè)體盡可能不發(fā)生殘疾，即使有病有傷了，通過(guò)功能訓(xùn)練，不發(fā)生功能障礙，或者有了功能障礙，盡可能將功能障礙降低一點(diǎn)，而生活自理程度提高一點(diǎn) 。五、以五、以ICFICF體系作為制訂功能障礙康復(fù)計(jì)劃的基本框架體系作為制訂功能障礙康復(fù)計(jì)劃的基本框架 根據(jù)根據(jù)ICF有關(guān)殘疾分類(lèi)的理論與方法，有關(guān)殘疾分類(lèi)的理論與方法，分析評(píng)定兒童腦癱功能障礙分析評(píng)定兒童腦癱功能障礙的的表現(xiàn)形式及對(duì)患兒日常生活活動(dòng)和社會(huì)參與的

17、影響情況。表現(xiàn)形式及對(duì)患兒日常生活活動(dòng)和社會(huì)參與的影響情況。 主要包括：主要包括：從身體功能和結(jié)構(gòu)方面從身體功能和結(jié)構(gòu)方面，對(duì)運(yùn)動(dòng)功能障礙、特殊感知，對(duì)運(yùn)動(dòng)功能障礙、特殊感知覺(jué)障礙、智能障礙和語(yǔ)言功能障礙等進(jìn)行分析和評(píng)定；覺(jué)障礙、智能障礙和語(yǔ)言功能障礙等進(jìn)行分析和評(píng)定；從兒童活從兒童活動(dòng)水平動(dòng)水平，對(duì)兒童進(jìn)食、更衣、大小便控制、轉(zhuǎn)移與移動(dòng)、個(gè)人衛(wèi)生、，對(duì)兒童進(jìn)食、更衣、大小便控制、轉(zhuǎn)移與移動(dòng)、個(gè)人衛(wèi)生、認(rèn)知交流等日常生活活動(dòng)方面進(jìn)行分析和評(píng)定；認(rèn)知交流等日常生活活動(dòng)方面進(jìn)行分析和評(píng)定；從兒童參與社會(huì)從兒童參與社會(huì)水平水平，對(duì)參與社區(qū)活動(dòng)、學(xué)校學(xué)習(xí)等活動(dòng)狀況進(jìn)行分析和評(píng)定；，對(duì)參與社區(qū)活動(dòng)、學(xué)校

18、學(xué)習(xí)等活動(dòng)狀況進(jìn)行分析和評(píng)定；從背景因素分析從背景因素分析，要對(duì)當(dāng)?shù)貧埣踩寺?lián)合會(huì)、特殊教育學(xué)校、政府福，要對(duì)當(dāng)?shù)貧埣踩寺?lián)合會(huì)、特殊教育學(xué)校、政府福利政策等工作情況和兒童心理狀況進(jìn)行分析。利政策等工作情況和兒童心理狀況進(jìn)行分析。 兒童腦癱的康復(fù)評(píng)定過(guò)程 制訂康復(fù)治療計(jì)劃： 運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)治療由物理治療師實(shí)施，采取Bobath法或Vojta法或引導(dǎo)式教育提高患兒的運(yùn)動(dòng)功能； 語(yǔ)言功能障礙的康復(fù)治療由言語(yǔ)治療師實(shí)施，進(jìn)行接受語(yǔ)言能力訓(xùn)練和表達(dá)語(yǔ)言能力訓(xùn)練； 日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練由作業(yè)治療師實(shí)施，進(jìn)行衣、食、住、行、個(gè)人衛(wèi)生等日常生活活動(dòng)訓(xùn)練； 兒童腦癱的康復(fù)計(jì)劃制訂過(guò)程 社會(huì)參與度和社會(huì)參與能力的提高由康復(fù)工作小組成員、家庭和社區(qū)社會(huì)各類(lèi)相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)作完成，降低對(duì)無(wú)障礙環(huán)境依賴(lài)程度及進(jìn)行必要的環(huán)境改造，由職業(yè)治療師、社會(huì)工作者等實(shí)施； 個(gè)體自信心的提高和對(duì)康復(fù)滿意度的提高由心理治療師或康復(fù)心理專(zhuān)家實(shí)施，可以采取集體心理療法、個(gè)體心理療法、行為療法、家庭療法等心理康復(fù)方法； 針對(duì)病損本身或其他臨床問(wèn)題進(jìn)行相應(yīng)的臨床處理由臨床醫(yī)師、物理治療師、康復(fù)護(hù)士等協(xié)作完成。 兒童腦癱的康復(fù)計(jì)劃制訂過(guò)程 注重兒童的發(fā)育水平和認(rèn)知發(fā)展?fàn)顩r，要根據(jù)其個(gè)