版權(quán)說(shuō)明:本文檔由用戶(hù)提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡(jiǎn)介
1、萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素VSVS利奈唑胺和替考拉寧利奈唑胺和替考拉寧目目 錄錄 萬(wàn)古霉素簡(jiǎn)介 體外抗菌作用 臨床療效 安全性 治療指南 小結(jié)萬(wàn)古霉素簡(jiǎn)介萬(wàn)古霉素簡(jiǎn)介 是微生物發(fā)酵產(chǎn)生的天然抗生素 是第一個(gè)臨床應(yīng)用的糖肽類(lèi)抗生素,也是糖肽類(lèi)抗生素的代表藥物 有50年臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn),是治療MRSA/MRCNS感染的一線用藥 迄今國(guó)內(nèi)未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的葡萄球菌體外抗菌作用體外抗菌作用萬(wàn)古霉素抗菌譜萬(wàn)古霉素抗菌譜 對(duì)絕大多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌有很好的體外抗菌活性,包括: 葡萄球菌屬 鏈球菌屬 腸球菌屬 革蘭陽(yáng)性桿菌 棒狀桿菌 厭氧菌 艱難梭菌 對(duì)革蘭陰性菌沒(méi)有活性萬(wàn)古霉素抗菌素作用機(jī)制萬(wàn)古霉素抗菌素作用機(jī)制 穩(wěn)可信
2、屬快效殺菌劑殺菌劑 穩(wěn)可信具有三重三重作用機(jī)制1.抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成抑制細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽鏈合成的第二步 與五肽末端氨基酸分子結(jié)合,阻斷轉(zhuǎn)肽交叉連接 轉(zhuǎn)糖作用發(fā)生障礙2. 影響細(xì)菌細(xì)胞膜的通透性3. 抑制細(xì)菌孢漿中RNA的合成 國(guó)內(nèi)葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素始終保持國(guó)內(nèi)葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素始終保持100%100%敏感率敏感率 葡萄球菌菌株數(shù)葡萄球菌菌株數(shù)R%I%S%1998-199915270%0%100%2000217710%0%100%2001326160%0%100%2002475750%0%100%2003599010%0%100%2004-20056138750%0%100%
3、2005-20067135500%0%100%1998-2006全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果1、李家泰, Allan J Weinstein, 楊敏等. 中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研究. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2001;81(1):8-162-7. 國(guó)家細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)中心監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)總結(jié)RESIST研究中研究中31003100株耐甲氧西林株耐甲氧西林 葡萄球菌對(duì)葡萄球菌對(duì)1212種抗生素的耐藥率種抗生素的耐藥率耐藥率耐藥率%RESIST研究中研究中207207株甲氧西林敏感株甲氧西林敏感 葡萄球菌對(duì)葡萄球菌對(duì)1212種抗生素的耐藥率種抗生素的耐藥率耐藥率耐藥率%RESIST研究的結(jié)論研究的結(jié)論3307株
4、葡萄球菌中:株葡萄球菌中:- 除一株MRCNS,所有菌株對(duì)萬(wàn)古霉素保持100%敏感- 無(wú)論對(duì)甲氧西林耐藥還是對(duì)甲氧西林敏感的葡萄球菌對(duì)替考拉寧存在不同程度耐藥,尤其是凝固酶陰性葡萄球菌- MRCNS對(duì)替考拉寧的耐藥性高,其中耐甲氧西林溶血性葡萄球菌(MRSH)對(duì)替考拉寧的耐藥率高達(dá)48.2%- 對(duì)甲氧西林敏感的溶血性葡萄球菌(MSSH)對(duì)替考拉寧的耐藥率達(dá)38.5%利奈唑胺耐藥情況利奈唑胺耐藥情況 利奈唑胺上市不久就發(fā)生耐藥的報(bào)道 總體來(lái)說(shuō),利奈唑胺對(duì)于葡萄球菌和腸球菌保持較高的抗菌活性,報(bào)導(dǎo)的耐藥菌株多為腸球菌,也有少數(shù)關(guān)于利奈唑胺對(duì)葡萄球菌不敏感的報(bào)導(dǎo)。8 8、ExpertOpin.pha
5、rmacother.(2005)6(13):2315-2326臨臨 床床 療療 效效萬(wàn)古霉素臨床適應(yīng)癥萬(wàn)古霉素臨床適應(yīng)癥適用于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)及其他細(xì)菌所致的感染: 敗血癥 感染性心內(nèi)膜炎 骨髓炎 關(guān)節(jié)炎 灼傷、手術(shù)創(chuàng)傷等淺表性繼發(fā)感染 肺炎 肺膿腫 膿胸 腹膜炎 腦膜炎萬(wàn)古霉素治療金葡菌菌血癥和萬(wàn)古霉素治療金葡菌菌血癥和心內(nèi)膜炎的臨床療效心內(nèi)膜炎的臨床療效9-169-16文獻(xiàn)來(lái)源文獻(xiàn)來(lái)源疾病疾病病例數(shù)病例數(shù)有效率有效率Levine9心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎3582.8%Esposito10心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎5080.0%Levine9心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎1782.4%Craven11菌
6、血癥菌血癥1973.6%Esposito12菌血癥菌血癥9286.9%Kirby13敗血癥敗血癥3372.7%Myers14菌血癥菌血癥1586.7%Coppens15菌血癥菌血癥887.5%Sorrell16菌血癥菌血癥1172.7%9 Ann Int Med 115:674 10 JAMA 238:1756 11 J Antimicrob Chemo 14:Suppl D:73 12 J Infect Dis 147:137 13 NEJM 262:49-55 14 Ann Int Med 97:330-338 15 Antimicro Agents and Chemo 23:36 16
7、Ann Int Med 97:344替考拉寧治療重癥感染的療效替考拉寧治療重癥感染的療效資料來(lái)源資料來(lái)源疾病疾病劑量劑量/天天病例數(shù)病例數(shù)有效率有效率Calain P17金葡菌金葡菌菌血癥菌血癥3 mg/kg650%Lerner 18金葡菌金葡菌菌血癥菌血癥6 mg/kg9100%USA-1 18金葡菌金葡菌菌血癥菌血癥6 mg/kg6080.0%USA-2 18金葡菌金葡菌菌血癥菌血癥6 mg/kg1421.4%USA-3 18金葡菌金葡菌菌血癥菌血癥30 mg/kg4985.7%Liu 19金葡菌金葡菌菌血癥菌血癥6 mg/kg2085.0%17 J Infect Dis 1987;155
8、(2):187-91 18 Int J Antimicrob Agents 1994;4(Suppl 1):S1-S30 19 Clin Drug Invest 1996;12:80-7替考拉寧治療金葡菌替考拉寧治療金葡菌 心內(nèi)膜炎的療效心內(nèi)膜炎的療效20-24資料來(lái)源資料來(lái)源疾病疾病劑量劑量/天天病例數(shù)病例數(shù)有效率有效率Davey20心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎6 mg/kg1050%Rybak21心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎6 mg/kg520%Gilbert22心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎6 mg/kg825%Rybak23心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎6 mg/kg1421.4%Fortun24心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎6 mg/kg633.3
9、%USA-323心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎30 mg/kg2176.2%20 J Antimicro Chemo 27(Suppl B):43 21 Antimicrob Agents & Chemo 35:696 22Antimicrob Agents & Chemo 35:7923 Int J Antimicrob Chemo 4(Suppl 1);S1 24 ICC 1993, Abstract 1223萬(wàn)古霉素和替考拉寧的療效比較萬(wàn)古霉素和替考拉寧的療效比較同屬于糖肽類(lèi)抗生素,具有相似的化學(xué)結(jié)構(gòu)和抗菌譜 替考拉寧臨床使用少,但金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)替考拉寧更易產(chǎn)生耐藥 替考
10、拉寧較高的蛋白結(jié)合率(90-97%) ,使感染部位無(wú)法達(dá)到有效的的藥物濃度,導(dǎo)致對(duì)嚴(yán)重感染療效不確切,需加大劑量 替考拉寧常規(guī)劑量臨床療效不理想(尤其在心內(nèi)膜炎),加大劑量往往導(dǎo)致副反應(yīng)增加 大量研究表明,穩(wěn)可信與替考拉寧在引起皮疹,腎功能障礙等副反應(yīng)方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;但替考拉寧引起的血小板減少癥的發(fā)生率顯著高于穩(wěn)可信萬(wàn)古霉素和利奈唑胺治療院內(nèi)肺炎萬(wàn)古霉素和利奈唑胺治療院內(nèi)肺炎療效相當(dāng)療效相當(dāng)25在利奈唑胺提交給FDA的臨床報(bào)告中詳細(xì)描述了治療醫(yī)院內(nèi)肺炎的臨床研究.該研究用萬(wàn)古霉素和利奈唑胺進(jìn)行對(duì)照顯示萬(wàn)古霉素可評(píng)價(jià)臨床療效為60%,利奈唑胺可評(píng)價(jià)臨床療效57%0 01010202030304
11、040505060利奈唑胺利奈唑胺萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素利奈唑胺利奈唑胺萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素25 ZYVOX 產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)信息 Distributed by Pfizer Pharmacia&Upjohn Company Divison of Pfizer Inc,NY,NY10017 LAB-0319-16.0 %安安 全全 性性萬(wàn)古霉素和替考拉寧安全性的比較萬(wàn)古霉素和替考拉寧安全性的比較26,2726,27不良事件不良事件替考拉寧(替考拉寧(N=238)萬(wàn)古霉素(萬(wàn)古霉素(N=239)過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)7.6%8.8% 發(fā)熱發(fā)熱3.4%2.5% 皮疹皮疹4.6%3.8%腹瀉腹瀉3.4%4.6%惡
12、心惡心/嘔吐嘔吐3.4%3.3%聽(tīng)力聽(tīng)力/平衡功能障礙平衡功能障礙1.3%1.3%肝功能損害肝功能損害1.3%1.3%腎毒性腎毒性1.7%2.1%血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)3.8%0.8%血小板減少血小板減少a3.4%0.0%26、a p = 0.007, Fishers test27、Source: Wilson, Grunberg, Neu, Int. J. Antimicrob Agents, Suppl 1:S1 (1994) 萬(wàn)古霉素和利奈唑胺萬(wàn)古霉素和利奈唑胺 安全性的比較安全性的比較由于萬(wàn)古霉素制劑的純度顯著提高,目前臨床大量應(yīng)用萬(wàn)古霉素,證實(shí)其腎毒性很少見(jiàn),包括調(diào)整劑量后用于腎功能受損的
13、病人,同時(shí)萬(wàn)古霉素的腎毒性具有可逆性28。而有數(shù)據(jù)表明,利奈唑胺引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)血小板減少的病例高達(dá)35%,在腎功能損傷的病人應(yīng)用利奈唑胺引起的血小板減少達(dá)到65%,29。高純度的萬(wàn)古霉素具有良好的安全性28 Wakefield DS, Pfaller M, Massanari RM, Hammons GT. Variation in methicillin-resistant Staphylococcus aureus occurrence by geographic location and hospital characteristics. Infect Control. 1987;8
14、(4):151-729 Yen-Hung Lin, Vin-Cent Wu High frequency of linezolid-associated thrombocytopenia Among patients with renal insufficiency. International Journal of Antimicrobial Agent 28(2006)345-351 利奈唑胺引起骨髓抑制的機(jī)制利奈唑胺引起骨髓抑制的機(jī)制3030 可能有兩個(gè)不同的機(jī)制 氯霉素樣骨髓抑制導(dǎo)致貧血 免疫介導(dǎo)的作用導(dǎo)致血小板減少30、Bernstein WB, et al. Mechanisms
15、for linezolid-induced anemia and thrombocytopenia. Ann Pharmacother. 2003;37(4):517-20.美國(guó)美國(guó)FDAFDA多次對(duì)利奈唑胺多次對(duì)利奈唑胺 發(fā)出警告發(fā)出警告 2005年向輝瑞公司發(fā)出警告信年向輝瑞公司發(fā)出警告信31 指出其廣告和宣傳材料夸大其詞,暗示比對(duì)照藥萬(wàn)古霉素效果好,實(shí)際并無(wú)證據(jù) 沒(méi)有明確指出利奈唑胺有骨髓抑制、乳酸酸中毒和無(wú)羥色胺綜合征等嚴(yán)重不良反應(yīng) 擅自擴(kuò)大適應(yīng)癥,應(yīng)明確利奈唑胺只能用于規(guī)定情況下治療肺炎和皮膚感染 2007年年FDA向醫(yī)生發(fā)出警告向醫(yī)生發(fā)出警告32 治療導(dǎo)管相關(guān)感染的研究表明利奈唑胺
16、治療首次用藥后84天內(nèi)的死亡率21.5%(78/363),而對(duì)照組為 16.0%(58/363),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,要求停止用于治療導(dǎo)管相關(guān)感染31、ALERT DEPARTMENT OF HEALTH &HUMAN SERVICES 32、FDA ALERT 3/16/2007治治 療療 指指 南南治療指南:耐甲氧西林葡萄球菌治療指南:耐甲氧西林葡萄球菌3333耐藥菌耐藥菌優(yōu)選治療優(yōu)選治療備選藥物備選藥物甲氧西林耐藥金葡菌MRSA萬(wàn)古霉素替考拉寧;達(dá)托霉素;利奈唑胺;米諾環(huán)素;替加環(huán)素;夫西地酸;利福平等甲氧西林耐藥的表皮葡萄球菌MRSE萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素比替考拉寧活性強(qiáng)33、 San
17、ford Guide 2007-2008治療指南:耐青霉素的肺炎鏈球菌治療指南:耐青霉素的肺炎鏈球菌3434肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌優(yōu)選治療優(yōu)選治療備選藥物備選藥物對(duì)青霉素G耐藥(MIC0.1但1.0)頭孢曲松或頭孢噻肟亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢泊肟、頭孢呋辛、莫西沙星、左氧氟沙星等對(duì)青霉素G耐藥(MIC2.0)萬(wàn)古霉素利福平頭孢曲松、大劑量頭孢噻肟、大劑量氨芐西林、亞胺培南、莫西沙星、左氧氟沙星等對(duì)青霉素、紅霉素、四環(huán)素、氯霉素、復(fù)方磺胺耐藥萬(wàn)古霉素利福平莫西沙星、加替沙星、左氧氟沙星等;60-80%菌株對(duì)克林霉素敏感34: Sanford Guide 2007-2008耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高
18、的醫(yī)療機(jī)構(gòu)耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu),如果進(jìn)行如果進(jìn)行異物植入手術(shù)異物植入手術(shù)(如人工瓣膜植入如人工瓣膜植入,永久性心臟起博器放永久性心臟起博器放置置,人工關(guān)節(jié)置換等人工關(guān)節(jié)置換等),可選用萬(wàn)古霉素預(yù)防感染可選用萬(wàn)古霉素預(yù)防感染.衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知臨床應(yīng)用管理的通知總總 結(jié)結(jié)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和替考拉寧萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和替考拉寧 分子結(jié)構(gòu)比較分子結(jié)構(gòu)比較萬(wàn)古霉素是微生物發(fā)酵產(chǎn)生的天然抗生素,屬糖肽類(lèi)抗生素.利奈唑胺是人工合成的抗菌藥,屬于噁唑烷酮類(lèi)抗生素.替考拉寧是微生物發(fā)酵產(chǎn)生的抗生素,屬于糖肽類(lèi)抗生素萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和替考拉寧萬(wàn)古霉
19、素、利奈唑胺和替考拉寧 抗菌譜比較抗菌譜比較萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺的抗菌譜相似,都是窄譜抗生素,治療革蘭陽(yáng)性菌感染 金葡菌,包括MRSA 鏈球菌,包括PRSP 凝固酶陰性葡萄球菌,包括MRCNS 腸球菌,有少數(shù)耐藥菌株萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和替考拉寧萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和替考拉寧 適應(yīng)癥的比較適應(yīng)癥的比較353535、穩(wěn)可信、他格適和斯沃產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥適應(yīng)癥萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素利奈唑胺利奈唑胺替考拉寧替考拉寧皮膚感染肺炎感染性心內(nèi)膜炎?骨髓炎關(guān)節(jié)炎肺膿腫膿胸腹膜炎導(dǎo)管相關(guān)感染?腦膜炎萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和替考拉寧萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和替考拉寧 耐藥問(wèn)題比較耐藥問(wèn)題比較 萬(wàn)古霉素應(yīng)用50年國(guó)內(nèi)未發(fā)現(xiàn)葡
20、萄球菌和鏈球菌耐藥,國(guó)內(nèi)腸球菌的耐藥率也很低 替考拉寧臨床上有部分葡萄球菌和腸球菌耐藥 利奈唑胺剛上市不久就發(fā)現(xiàn)臨床有耐藥菌株小小 結(jié)結(jié) 萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用50年,國(guó)內(nèi)應(yīng)用10多年 變化的是耐藥細(xì)菌不斷增多的趨勢(shì) 不變的是萬(wàn)古霉素對(duì)革蘭陽(yáng)性菌強(qiáng)大的抗菌活性 國(guó)內(nèi)葡萄球菌中未見(jiàn)耐藥菌株 肺炎球菌中未見(jiàn)耐藥菌株 國(guó)內(nèi)臨床分離的腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥少見(jiàn) 對(duì)于懷疑耐甲氧西林葡萄球菌感染的患者,應(yīng)首選萬(wàn)古霉素等糖肽類(lèi)抗生素,對(duì)于腎功能損害的患者,應(yīng)根據(jù)肌酐清除率調(diào)整用藥方案,監(jiān)測(cè)腎功能參參 考考 文文 獻(xiàn)獻(xiàn)1、李家泰, Allan J Weinstein, 楊敏等. 中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研究. 中華醫(yī)學(xué)雜志
21、2001;81(1):8-162-7、 國(guó)家細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)中心監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)總結(jié) 8、ExpertOpin.pharmacother.(2005)6(13):2315-23269 Ann Int Med 115:674 10 JAMA 238:1756 11 J Antimicrob Chemo 14:Suppl D:73 12 J Infect Dis 147:137 13 NEJM 262:49-55 14 Ann Int Med 97:330-338 15 Antimicro Agents and Chemo 23:36 16 Ann Int Med 97:344參參 考考 文文 獻(xiàn)獻(xiàn)17 J
22、 Infect Dis 1987;155(2):187-91 18 Int J Antimicrob Agents 1994;4(Suppl 1):S1-S30 19 Clin Drug Invest 1996;12:80-720 J Antimicro Chemo 27(Suppl B):43 21 AntimicrobAgents & Chemo 35:696 22Antimicrob Agents & Chemo 35:7923 Int J Antimicrob Chemo 4(Suppl 1);S1 24 ICC 1993, Abstract 1223 25 ZYVOX 產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)信息 Distributed by Pfizer Pharmacia&Upjohn Company Divison of Pfizer Inc,NY,NY10017 LAB-0319-16.0 26、a p = 0.007, Fishers test
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無(wú)特殊說(shuō)明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶(hù)所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒(méi)有圖紙預(yù)覽就沒(méi)有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫(kù)網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶(hù)上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶(hù)上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶(hù)因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 江西2024年江西中醫(yī)藥大學(xué)現(xiàn)代中藥制劑教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室-中藥資源與民族藥研究中心招聘6人歷年參考題庫(kù)(頻考版)含答案解析
- 《鴻蒙機(jī)器人編程》4-實(shí)踐課-建造自己機(jī)器人的3D模型-實(shí)訓(xùn)指南
- 《2024年度協(xié)議離婚申請(qǐng)書(shū)范本匯編及法律解讀》3篇
- 深圳大學(xué)《商業(yè)智能與數(shù)據(jù)挖掘》2023-2024學(xué)年第一學(xué)期期末試卷
- 養(yǎng)老保險(xiǎn)知識(shí)培訓(xùn)課件
- 福建省南平市邵武沿山中學(xué)高一地理期末試卷含解析
- 特發(fā)性面神經(jīng)麻痹病人的護(hù)理
- 遼寧大學(xué)《中國(guó)現(xiàn)當(dāng)代文學(xué)名著欣賞與寫(xiě)作》2023-2024學(xué)年第一學(xué)期期末試卷
- 市政道路雨污設(shè)施改造合同
- 建筑設(shè)計(jì)建造師勞動(dòng)合同范本
- GB/T 44481-2024建筑消防設(shè)施檢測(cè)技術(shù)規(guī)范
- 小學(xué)五年級(jí)家長(zhǎng)會(huì)-主題班會(huì)
- 2024年海南省??谑泻Q蠛铜h(huán)境監(jiān)測(cè)中心招聘歷年高頻難、易錯(cuò)點(diǎn)500題模擬試題附帶答案詳解
- 物理學(xué)家伽利略課件
- 車(chē)險(xiǎn)理賠全解析
- 陜西省西安市英語(yǔ)中考試卷與參考答案(2025年)
- 中山市2023-2024八年級(jí)上學(xué)期期末考試數(shù)學(xué)試卷
- Unit10l'mten!(練)新概念英語(yǔ)青少版StarterA
- 臨高后水灣開(kāi)放式海洋養(yǎng)殖項(xiàng)目可行性研究報(bào)告
- GB/T 44143-2024科技人才評(píng)價(jià)規(guī)范
- 產(chǎn)業(yè)園區(qū)開(kāi)發(fā)全流程實(shí)操解析
評(píng)論
0/150
提交評(píng)論