BowTieXP風(fēng)險(xiǎn)與管理軟件介紹

1、 分享人：肖軍詩(shī)分享人：肖軍詩(shī) 部部 門：鉆完井中心門：鉆完井中心Bowtie XP Bowtie XP 風(fēng)險(xiǎn)分析風(fēng)險(xiǎn)分析與管理系統(tǒng)工具軟件介紹與管理系統(tǒng)工具軟件介紹主要內(nèi)容風(fēng)險(xiǎn)分析方法介紹風(fēng)險(xiǎn)管理之屏障思維逐步建立Bowtie 圖表BowTieXP 軟件操作與案例演示一、風(fēng)險(xiǎn)分析方法介紹1.1 風(fēng)險(xiǎn)分析方法比較系統(tǒng)安全分析方法： (1)安全檢查表法（Safety Check List，SCL） (2)預(yù)先危險(xiǎn)性分析（Preliminary Hazard Analysis，PHA） (3)危險(xiǎn)和可操作性分析（Hazard and Operability Analysis，HAZOP） (4)故

2、障類型和影響分析（Failure Model and Effects Analysis，F(xiàn)MEA ） (5)事件樹(shù)分析（Event Tree Analysis，ETA） (6)事故樹(shù)分析（Fault Tree Analysis，F(xiàn)TA） (7)作業(yè)條件危險(xiǎn)性分析（LEC法） (8)TRA分析法(Task Risk Analysis)1.1 風(fēng)險(xiǎn)分析方法比較分析方分析方法法方法特點(diǎn)方法特點(diǎn)程度程度適用適用范圍范圍人員要求人員要求所需時(shí)間所需時(shí)間優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)缺點(diǎn)安全檢查表按事先編制的檢查表逐項(xiàng)檢查，按規(guī)定的賦分標(biāo)淮給分，評(píng)定安全等級(jí)定性各類行業(yè)檢查人員應(yīng)具備檢查表、規(guī)范和必要的知識(shí)，檢查表的編制人員和

3、評(píng)價(jià)結(jié)果的審核人員要有豐富的經(jīng)驗(yàn)時(shí)間短、費(fèi)用低簡(jiǎn)便易于掌握，但編制檢查表難度高、工作量大預(yù)先危險(xiǎn)性分析討論分析系統(tǒng)存在的危險(xiǎn)、有害因素、觸發(fā)條件、事故類型，評(píng)定定性各類行業(yè)熟悉系統(tǒng)和設(shè)施，有豐富的知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，有工程和安全方面的技術(shù)人員時(shí)間短、費(fèi)用低簡(jiǎn)單異行，但準(zhǔn)確程度受分析評(píng)價(jià)人員主觀因素影響危險(xiǎn)與可操作性分析通過(guò)討論，分析系統(tǒng)可能出現(xiàn)的偏差、原因、后果及對(duì)整個(gè)系統(tǒng)的影響定性石油化工、熱力水力系統(tǒng)通常由27人組成分析小組，小組應(yīng)收集分析系統(tǒng)的詳細(xì)資料，分析人員熟悉系統(tǒng)，對(duì)工藝、設(shè)備和操作等有豐富的知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)每張P&ID圖需要3小時(shí)左右，但用于計(jì)劃、文件準(zhǔn)備的時(shí)間可以是分析評(píng)估時(shí)

4、間的23倍簡(jiǎn)便易行，但準(zhǔn)確程度受分析評(píng)價(jià)人員主觀因素的影響一、風(fēng)險(xiǎn)分析方法介紹1.1 風(fēng)險(xiǎn)分析方法比較分析分析方法方法方法特點(diǎn)方法特點(diǎn)程度程度適用范適用范圍圍人員要求人員要求所需時(shí)間所需時(shí)間優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)缺點(diǎn)故障類型和影響分析列表、分析系統(tǒng)故障類型、原因、故障影響，評(píng)定影響程度等級(jí)，再由元素故障概率計(jì)算系統(tǒng)危險(xiǎn)性指數(shù)定性機(jī)械電氣系統(tǒng)和局部工藝過(guò)程熟悉系統(tǒng)和設(shè)備及其功能、故障類型和事故的傳播，有元素故障概率數(shù)據(jù)，否則只能進(jìn)行故障類型的影響分析每個(gè)分析者沒(méi)小時(shí)能夠進(jìn)行24套設(shè)備的評(píng)估分析較復(fù)雜、詳盡，但準(zhǔn)確程度受分析評(píng)價(jià)人員主觀因素影響事件樹(shù)歸納法，由初始事件判斷系統(tǒng)事故原因及條件，由各事件概率計(jì)算系統(tǒng)

5、事故概率定性或定量(概率)各類工藝過(guò)程、設(shè)備裝置通常由24人組成分析小組，分析人員應(yīng)熟悉系統(tǒng)和操作，了解初始事件，熟悉系統(tǒng)、元素間的因果關(guān)系；了解安全系統(tǒng)特征和應(yīng)急計(jì)劃；小組中至少1人熟悉事件樹(shù)分析方法3天至數(shù)周定性分析簡(jiǎn)便易行，定量分析受概率數(shù)據(jù)資料影響；準(zhǔn)確程度受分析評(píng)價(jià)人員主觀因素影響事故樹(shù)演繹法，由事故和基本事件邏輯推斷事故原因，由基本事件概率計(jì)算事故概率定性或定量(概率)宇航、核電、工藝、設(shè)備等復(fù)雜系統(tǒng)透徹理解設(shè)備如何運(yùn)行，了解故障類型及其影響，熟悉事故、基本事件之間的聯(lián)系；了解安全系統(tǒng)特征和應(yīng)急計(jì)劃；熟悉事故樹(shù)分析方法；分析人員應(yīng)急經(jīng)常與設(shè)計(jì)、操作人員討論，分析人員之間互相溝通1天

6、至數(shù)周復(fù)雜、工作量大，精確事故樹(shù)編制易失真；定量分析受資源影響一、風(fēng)險(xiǎn)分析方法介紹1.1 風(fēng)險(xiǎn)分析方法比較分析分析方法方法方法特點(diǎn)方法特點(diǎn)程度程度適用范適用范圍圍人員要求人員要求所需時(shí)間所需時(shí)間優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)缺點(diǎn)作業(yè)條件危險(xiǎn)性分析按規(guī)定對(duì)系統(tǒng)的事故發(fā)生可能性、人員暴露情況、危險(xiǎn)程度進(jìn)行賦分，經(jīng)計(jì)算后評(píng)定危險(xiǎn)性等級(jí)定性各類行業(yè)生產(chǎn)作業(yè)條件分析人員熟悉系統(tǒng)，對(duì)安全生產(chǎn)有豐富知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)時(shí)間短、費(fèi)用低簡(jiǎn)便實(shí)用，但準(zhǔn)確程度受分析評(píng)價(jià)人員主觀因素影響道化學(xué)指數(shù)法、蒙德指數(shù)法由物質(zhì)、工藝、毒性、布置危險(xiǎn)等計(jì)算采取措施前后的火災(zāi)、爆炸、毒性和整體危險(xiǎn)性指數(shù)然后評(píng)定各類危險(xiǎn)性等級(jí)定量(等級(jí))生產(chǎn)貯存、處理易燃、易

7、爆、高化學(xué)活潑性、有毒物質(zhì)的工藝系統(tǒng)熟練掌握分析方法，對(duì)系統(tǒng)、工藝、設(shè)備合透徹的理解，有豐富的工程和安全方面的知識(shí)，有良好的判斷能力每人沒(méi)星期分析23個(gè)普通工藝單元大量實(shí)用圖標(biāo)，簡(jiǎn)潔明了，但只能對(duì)系統(tǒng)整體作出宏觀評(píng)價(jià)TRA風(fēng)險(xiǎn)分析法通過(guò)成立TRA分析小組，在小組內(nèi)部進(jìn)行充分的溝通，分析每一作業(yè)步驟的危險(xiǎn)性和采取的相應(yīng)安全措施。定性各行業(yè)分析人員應(yīng)到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行考察，收集分析系統(tǒng)詳細(xì)資料，分析人員熟悉系統(tǒng)，對(duì)工藝、設(shè)備和操作等非常了解，具有豐富的知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。3天至數(shù)周貫徹STOP原則，使風(fēng)險(xiǎn)得到最好的控制，但分析時(shí)間較長(zhǎng)，有些分值受個(gè)人主觀的影響一、風(fēng)險(xiǎn)分析方法介紹1.2 事故樹(shù)分析 事故樹(shù)從事

8、故開(kāi)始，逐層次向下分析，尋找導(dǎo)致事故發(fā)生的各種原因。它可以全面、系統(tǒng)、清晰的描述導(dǎo)致事故的各種因素及相互關(guān)系，為安全對(duì)策提供可靠依據(jù)。與門頂事件或門基本原因事件中間事件條件事件一、風(fēng)險(xiǎn)分析方法介紹1.3 事件樹(shù)分析 事件樹(shù)分析從事故的初始事件開(kāi)始, 途經(jīng)中間環(huán)節(jié)事件到最終后果事件為止。每一事件按“成功”和“失敗”兩種狀態(tài)進(jìn)行分析。用樹(shù)枝的上分支作為成功事件,把下分支作為失敗事件, 按事件發(fā)展順序不斷延續(xù)分析, 直至最后結(jié)果, 最終形成一個(gè)在水平方向橫向展開(kāi)的樹(shù)形圖。一、風(fēng)險(xiǎn)分析方法介紹二、風(fēng)險(xiǎn)管理之屏障思維“瑞士奶酪模型”也叫“Reason模型”，主要思想是：組織活動(dòng)可以分為不動(dòng)層面，每個(gè)層面

9、都有漏洞，不安全因素就像一個(gè)不間斷的光源，剛好能透過(guò)所有這些漏洞時(shí)，事故就會(huì)發(fā)生。這些層面疊在一起，猶如有孔奶酪疊放在一起，所以被稱為“瑞士奶酪模型”。事故=疊加的漏洞2.1 瑞士奶酪模型每一層奶酪代表對(duì)事故的一層防御，而奶酪上的孔洞代表著防御屏障中的漏洞或缺陷，當(dāng)所有孔洞形成通路時(shí)，就意味著事故的發(fā)生。二、風(fēng)險(xiǎn)管理之屏障思維人因失誤理論有威格里斯沃思模型、瑟利模型、勞倫斯模型，這類事故理論都有一個(gè)基本的觀點(diǎn)，即：人失誤會(huì)導(dǎo)致事故，而人失誤的發(fā)生是由于人對(duì)外界刺激(信息)的反應(yīng)失誤造成的。2.2 人因失誤理論事故致因理論：（1）事故頻發(fā)傾向理論（2）海因里希因果連鎖理論（多米諾骨牌）（3）能量

10、意外釋放理論（4）軌跡交叉論（5）博德因果連鎖理論（6）亞當(dāng)斯因果連鎖理論典型的屏障： 物理屏障：人機(jī)友好交互界面設(shè)計(jì)；聲、光報(bào)警信號(hào)；各種安全保護(hù)設(shè)備；各種警示性標(biāo)牌；安全門、鎖；各類應(yīng)急設(shè)備等 。 管理屏障：運(yùn)行及維修工作規(guī)程；人員培訓(xùn)與教育；資格認(rèn)定及人員任命；管理?xiàng)l例；工作人員的交流方式；人員授權(quán)；人員的相互監(jiān)管等 2.3 BOW-TIE 安全屏障 BOW-TIE，即領(lǐng)結(jié)或蝴蝶結(jié)，是一種根據(jù)危險(xiǎn)事件演化過(guò)程，基于安全屏障理論的分析方法。BOW-TIE模型的結(jié)構(gòu)如下圖所示：二、風(fēng)險(xiǎn)管理之屏障思維事故樹(shù)事件樹(shù)2.4 BowTie 在風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用許多風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法采用定量?jī)x器檢測(cè)。這些方法

11、適用于某些類型的設(shè)備，但對(duì)組織風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估卻意義不大。人類的預(yù)測(cè)能力不及機(jī)器，操作過(guò)程中各種因素（人的想法、設(shè)備、時(shí)間、天氣、組織因素等）相互作用，使預(yù)測(cè)變得更為困難。要在如世界一般復(fù)雜的環(huán)境中對(duì)未來(lái)做出準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，可能性幾乎為零。在許多組織中，因事故引發(fā)的某些后果風(fēng)險(xiǎn)極高，必須采取措施加以管理。因此，明智之舉是做好“萬(wàn)全”準(zhǔn)備，即設(shè)想可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險(xiǎn)，并評(píng)估組織應(yīng)對(duì)措施的準(zhǔn)備情況。這正是 bow-tie 方法和 BowTieXP 要幫您達(dá)成的目標(biāo)。BowTie 方法從危險(xiǎn)、頂級(jí)事件、威脅和后果的相互關(guān)系詳細(xì)說(shuō)明風(fēng)險(xiǎn)?？刂破琳嫌糜谡f(shuō)明組織已采取何種措施控制風(fēng)險(xiǎn)。二、風(fēng)險(xiǎn)管理之屏障思維政策活動(dòng)程序標(biāo)

12、準(zhǔn)管理系統(tǒng)2.4 BowTie 在風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用二、風(fēng)險(xiǎn)管理之屏障思維 頂級(jí)事件 Top Event 危險(xiǎn) Hazard 威脅 Threat 、原因 Cause Factor 后果 Consequence 控制 Control、屏障 Barrier 2.5 Bowtie基本術(shù)語(yǔ)二、風(fēng)險(xiǎn)管理之屏障思維舉例：井噴BOW-TIE模型威脅/事故原因：鉆遇淺層氣頂級(jí)事件井噴危險(xiǎn)：鉆進(jìn)作業(yè)后果：火災(zāi)爆炸升級(jí)因素：轉(zhuǎn)噴器失效主動(dòng)控制使用轉(zhuǎn)噴器被動(dòng)控制泵入壓井液2.5 Bowtie基本術(shù)語(yǔ)二、風(fēng)險(xiǎn)管理之屏障思維建立基本Bowtie的八個(gè)步驟建立基本Bowtie的八個(gè)步驟： 步驟1：識(shí)別危害 步驟2：界定頂級(jí)

13、事件（選擇具有重大風(fēng)險(xiǎn)的事件） 步驟3：添加威脅 步驟4：添加后果 步驟5-6：添加控制（主動(dòng)控制、被動(dòng)控制） 步驟7：添加升級(jí)因素 步驟8：添加升級(jí)因素的控制措施 三、逐步建立Bowtie 圖表危害因素分析：三、逐步建立Bowtie 圖表然后選擇具有重大風(fēng)險(xiǎn)的危害因素進(jìn)行bowtie分析BowTie XP軟件界面樹(shù)視圖列表視圖Bowtie 圖表繪制窗口菜單欄選擇軟件語(yǔ)言（中文簡(jiǎn)體）新建位置新建危險(xiǎn)和頂級(jí)事件添加威脅添加后果添加控制添加升級(jí)因素Bowtie 圖表創(chuàng)建完成其他功能：選擇圖表上附加的信息根據(jù)需要選擇bowtie圖表上附加的信息所有附加信息全部顯示后的bowtie圖表其他功能：為控制

14、措施添加活動(dòng)多數(shù)組織中都有一個(gè)活動(dòng)/任務(wù)管理系統(tǒng)，負(fù)責(zé)確定公司的運(yùn)作方式。要保證控制的正常運(yùn)作，就必須實(shí)施大量的管理系統(tǒng)活動(dòng)。例如，定期對(duì)自動(dòng)滅火系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)、檢查和測(cè)試，定期開(kāi)展應(yīng)急演習(xí)等。其他功能：查閱表格查閱表格查閱表格的類型的類型說(shuō)明說(shuō)明/用法用法活動(dòng)類別用于活動(dòng)，可對(duì)不同活動(dòng)進(jìn)行分類（如可分為聯(lián)合作業(yè)、本地活動(dòng)）BRF代碼用于控制，可說(shuō)明控制措施所屬的基本風(fēng)險(xiǎn)因素（如設(shè)計(jì)上的、組織因素、操作程序、維護(hù)管理等）危險(xiǎn)類別用于危險(xiǎn)，可對(duì)危險(xiǎn)進(jìn)行分類（如危險(xiǎn)和頂上事件的影響到職業(yè)健康、安全、環(huán)境或其綜合）。威脅類別用于威脅，可說(shuō)明威脅對(duì)頂事件發(fā)生的貢獻(xiàn)率（如40% 高貢獻(xiàn)率）優(yōu)先級(jí)用于操作，可設(shè)定操作的先后順序（1、2、3、4）。頻率用于活動(dòng)，可說(shuō)明執(zhí)行活動(dòng)的頻率（如每日一次、每月一次、每年一次）有效性用于控制和操作管理，可說(shuō)明控制在防止頂級(jí)事件或后果發(fā)生時(shí)的有效性（如效果非常好、較好、較差、很差、尚不清楚）。危險(xiǎn)程度用于控制，說(shuō)明控制措施的重要程度（如高度重要、中等重要）控制類型用于控制，可將控制分為不同類型（如防護(hù)設(shè)計(jì)、隔離