乙型病毒性肝炎ppt課件

1、診斷臨床診斷臨床診斷以下任何一項(xiàng)陽(yáng)性，可診斷為現(xiàn)正以下任何一項(xiàng)陽(yáng)性，可診斷為現(xiàn)正HBVHBV感染：感染：1 1血清血清HBsAgHBsAg陽(yáng)性陽(yáng)性2 2血清血清HBV DNAHBV DNA陽(yáng)性陽(yáng)性3)3)血血清抗清抗-HBc IgM-HBc IgM陽(yáng)性陽(yáng)性4 4肝內(nèi)肝內(nèi)HBcAgHBcAg和或和或HBsAgHBsAg陽(yáng)性或陽(yáng)性或HBV DNAHBV DNA陽(yáng)性。陽(yáng)性。急性乙型肝炎的診斷1 1暴露史臨床表現(xiàn)：臨床分為黃疸型和無(wú)黃疸型，前者比后者更為多見(jiàn)暴露史臨床表現(xiàn)：臨床分為黃疸型和無(wú)黃疸型，前者比后者更為多見(jiàn), ,臨床表現(xiàn)與甲肝臨床表現(xiàn)與甲肝類似。類似。2 2動(dòng)態(tài)目的：動(dòng)態(tài)目的：1 1、血清、

2、血清HBsAgHBsAg滴度由高到低，滴度由高到低，HBsAgHBsAg消逝后抗消逝后抗-HBs-HBs陽(yáng)性陽(yáng)性2 2、急性期抗、急性期抗-HBc -HBc IgMIgM滴度高，期抗滴度高，期抗-HBc IgG-HBc IgG陰性或低程度。陰性或低程度。3 3、須與慢性乙型肝炎急性發(fā)作、須與慢性乙型肝炎急性發(fā)作慢性乙型肝炎診斷慢性乙型肝炎診斷1 1慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎2 2乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化3 3攜帶者攜帶者4 4隱匿性慢性乙型肝炎隱匿性慢性乙型肝炎實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查HBsAgHBeAg抗抗HBc抗抗HBcIgM抗抗HBe抗抗HBs檢測(cè)結(jié)果分析檢測(cè)結(jié)果分析+-急性HBV感染早期

3、，復(fù)制活躍+-急性或慢性，復(fù)制活躍+ -+-急性或慢性，復(fù)制減弱+-+-急性或慢性，復(fù)制減弱+-+-+-HBV復(fù)制停止-+-可能處于平靜攜帶中-+-既往有感染未產(chǎn)生抗HBs-+-抗HBs出現(xiàn)前階段，低度復(fù)制-+-+恢復(fù)階段HBsAgHBeAg抗抗HBc抗抗HBcIgM抗抗HBe抗抗HBs檢測(cè)結(jié)果分析檢測(cè)結(jié)果分析-+-+恢復(fù)階段+-+不同亞型在感染+-HBV-DNA處于整合狀態(tài)-+病后或接種HB疫苗-+-HBsAg變異的結(jié)果+-+HBsAg、HBeAg變異肝穿刺活檢分級(jí)分期分級(jí)以分級(jí)以G G表示：表示：G0 G0 無(wú)炎癥無(wú)炎癥 小葉內(nèi)變性及少數(shù)點(diǎn)、點(diǎn)灶狀壞死小葉內(nèi)變性及少數(shù)點(diǎn)、點(diǎn)灶狀壞死 “ “

4、肝病診療精要肝病診療精要134134頁(yè)頁(yè)G1G1細(xì)微匯管區(qū)炎癥和小葉內(nèi)炎癥；細(xì)微匯管區(qū)炎癥和小葉內(nèi)炎癥；G2G2小葉內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)灶狀壞死；小葉內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)灶狀壞死；G3G3指中度匯管區(qū)炎指中度匯管區(qū)炎癥和界面炎癥開(kāi)展成橋，小葉內(nèi)明顯灶性壞死；癥和界面炎癥開(kāi)展成橋，小葉內(nèi)明顯灶性壞死；G4G4指重度匯管區(qū)炎癥和界面炎癥，交指重度匯管區(qū)炎癥和界面炎癥，交融性壞死及花結(jié)細(xì)胞。融性壞死及花結(jié)細(xì)胞。分期以分期以S S表示：表示：S1S1匯管區(qū)肝纖維化并向周圍組織芒狀伸展；匯管區(qū)肝纖維化并向周圍組織芒狀伸展；S2S2少數(shù)纖維間隔致肝小葉構(gòu)造少數(shù)纖維間隔致肝小葉構(gòu)造變形；變形；S3S3較多纖維間隔致肝小葉構(gòu)造變形；

5、較多纖維間隔致肝小葉構(gòu)造變形；S4S4有少數(shù)結(jié)節(jié)和不全結(jié)節(jié)構(gòu)成早期肝硬有少數(shù)結(jié)節(jié)和不全結(jié)節(jié)構(gòu)成早期肝硬化化急性乙型肝炎的治療強(qiáng)調(diào)臥床休憩，給予清淡而營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，外加充足的強(qiáng)調(diào)臥床休憩，給予清淡而營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，外加充足的B B族維生素及維生素族維生素及維生素C C進(jìn)食過(guò)少及嘔吐者，應(yīng)每日靜滴進(jìn)食過(guò)少及嘔吐者，應(yīng)每日靜滴10%10%的葡萄糖的葡萄糖1000-1500ml,1000-1500ml,酌情參與能量合劑及酌情參與能量合劑及10%10%氯化鉀。氯化鉀。保肝降酶治療，甘草酸制劑如一甘草酸鎂等、復(fù)原性谷胱甘肽、硫普羅寧、水飛薊素保肝降酶治療，甘草酸制劑如一甘草酸鎂等、復(fù)原性谷胱甘肽、硫普羅

6、寧、水飛薊素等。等。中醫(yī)中藥治療，熱重者可服茵陳蒿湯、梔子柏皮湯加減；濕重者可服茵陳胃苓湯加減；濕中醫(yī)中藥治療，熱重者可服茵陳蒿湯、梔子柏皮湯加減；濕重者可服茵陳胃苓湯加減；濕熱并重者宜用茵陳蒿湯和胃苓湯合方加減；肝氣郁結(jié)者可用逍遙散，脾虛濕困者可用熱并重者宜用茵陳蒿湯和胃苓湯合方加減；肝氣郁結(jié)者可用逍遙散，脾虛濕困者可用平胃散。平胃散。慢性乙型肝炎的治療總體目的總體目的 最大限制地長(zhǎng)期抑制或消除最大限制地長(zhǎng)期抑制或消除HBV,HBV,減輕肝細(xì)胞炎癥壞死和肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)減輕肝細(xì)胞炎癥壞死和肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止干失代償期、肝硬化、展，減少和防止干失代償期、肝硬化、

7、HCCHCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善病人的生活質(zhì)及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善病人的生活質(zhì)量和延伸存活時(shí)間。量和延伸存活時(shí)間。治療措施抗病毒、免疫調(diào)理、抗炎保肝、抗肝纖維化和對(duì)癥治療，其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只需有抗病毒、免疫調(diào)理、抗炎保肝、抗肝纖維化和對(duì)癥治療，其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只需有順應(yīng)癥且條件允許，就應(yīng)行規(guī)范抗病毒治療。順應(yīng)癥且條件允許，就應(yīng)行規(guī)范抗病毒治療?？共《局委燀槕?yīng)癥順應(yīng)癥1 1HBV DNA105HBV DNA105拷貝拷貝/ml(HBeAg/ml(HBeAg陰性者為陰性者為104104拷貝拷貝/ml) 2/ml) 2ALT2xULN;ALT2xULN;如用如用IFNIFN治療

8、，治療，ALTALT應(yīng)應(yīng)10 xULN10 xULN，血總膽紅素程度應(yīng)，血總膽紅素程度應(yīng)2xULN 32xULN 3如如ALTALT2xULN2xULN，但肝組織學(xué)，但肝組織學(xué)檢查示檢查示Knoudell HAI4Knoudell HAI4或或G2G2炎癥壞死。如繼續(xù)炎癥壞死。如繼續(xù)HBV DNAHBV DNA陽(yáng)性且陽(yáng)性且ALTALT異常，也應(yīng)思索抗異常，也應(yīng)思索抗病毒治療。達(dá)不到規(guī)范的應(yīng)監(jiān)測(cè)病情變化。病毒治療。達(dá)不到規(guī)范的應(yīng)監(jiān)測(cè)病情變化。留意：排出藥物、乙醇和其他要素所致的排出藥物、乙醇和其他要素所致的ALTALT程度升高，也應(yīng)排出因運(yùn)用降酶藥物后程度升高，也應(yīng)排出因運(yùn)用降酶藥物后ALTAL

9、T暫時(shí)正暫時(shí)正常。一些特殊病例，如肝硬化、其常。一些特殊病例，如肝硬化、其ASTAST程度可高于程度可高于ALT,ALT,對(duì)此類病人可參考對(duì)此類病人可參考ASTAST程度。程度。對(duì)慢性對(duì)慢性HBVHBV攜帶者，應(yīng)發(fā)動(dòng)其做肝組織學(xué)檢查，如肝組織學(xué)檢查示攜帶者，應(yīng)發(fā)動(dòng)其做肝組織學(xué)檢查，如肝組織學(xué)檢查示Knodell HAIKnodell HAI4 4或或G2G2炎癥壞死者，需行抗病毒治療。如病變不明顯或未行肝組織學(xué)檢查者，建議暫不炎癥壞死者，需行抗病毒治療。如病變不明顯或未行肝組織學(xué)檢查者，建議暫不進(jìn)展治療。非活動(dòng)性進(jìn)展治療。非活動(dòng)性HBsAgHBsAg攜帶者，普通不需求治療。攜帶者，普通不需求治

10、療。2 2治療原那么治療原那么 在選擇抗病毒治療方案時(shí)應(yīng)注重個(gè)體化治療，可以根據(jù)病人對(duì)藥物的耐受情在選擇抗病毒治療方案時(shí)應(yīng)注重個(gè)體化治療，可以根據(jù)病人對(duì)藥物的耐受情況，發(fā)生應(yīng)對(duì)與否或發(fā)生應(yīng)對(duì)的時(shí)間等詳細(xì)情況，在根本方案根底上適當(dāng)調(diào)整藥物劑況，發(fā)生應(yīng)對(duì)與否或發(fā)生應(yīng)對(duì)的時(shí)間等詳細(xì)情況，在根本方案根底上適當(dāng)調(diào)整藥物劑量、療程、檢測(cè)和隨訪時(shí)間，必要時(shí)可調(diào)整治療方案。量、療程、檢測(cè)和隨訪時(shí)間，必要時(shí)可調(diào)整治療方案?？共《局委煰熜喽ǎ褐委煈?yīng)對(duì)包含多項(xiàng)內(nèi)容，有多種分類方法?？共《局委煰熜喽ǎ褐委煈?yīng)對(duì)包含多項(xiàng)內(nèi)容，有多種分類方法。1 1單項(xiàng)應(yīng)對(duì)單項(xiàng)應(yīng)對(duì)病毒學(xué)應(yīng)對(duì)：病毒學(xué)應(yīng)對(duì)：PCRPCR法檢測(cè)不到血清法檢

11、測(cè)不到血清HBV DNAHBV DNA或低于檢測(cè)下限或較基線下降或低于檢測(cè)下限或較基線下降2log102log10。血清學(xué)應(yīng)對(duì)：血清血清學(xué)應(yīng)對(duì)：血清HBeAgHBeAg轉(zhuǎn)陰或轉(zhuǎn)陰或HBeAgHBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換或血清學(xué)轉(zhuǎn)換或HBsAgHBsAg轉(zhuǎn)陰或轉(zhuǎn)陰或HBsAgHBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。血清學(xué)轉(zhuǎn)換。生化學(xué)應(yīng)對(duì)：血清生化學(xué)應(yīng)對(duì)：血清ALTALT和和ASTAST程度恢復(fù)正常。程度恢復(fù)正常。組織學(xué)應(yīng)對(duì)：肝組織學(xué)炎癥壞死或纖維化程度改善到達(dá)某一規(guī)定值。組織學(xué)應(yīng)對(duì)：肝組織學(xué)炎癥壞死或纖維化程度改善到達(dá)某一規(guī)定值。2 2時(shí)間順序應(yīng)對(duì)時(shí)間順序應(yīng)對(duì)初始或早期應(yīng)對(duì)：治療初始或早期應(yīng)對(duì)：治療1212周時(shí)應(yīng)對(duì)。周時(shí)

12、應(yīng)對(duì)。治療終了時(shí)應(yīng)對(duì)：治療終了時(shí)應(yīng)對(duì)治療終了時(shí)應(yīng)對(duì)：治療終了時(shí)應(yīng)對(duì)耐久應(yīng)對(duì)：治療終了后隨訪耐久應(yīng)對(duì)：治療終了后隨訪6 6個(gè)月或個(gè)月或1212個(gè)月以上，療效維持不變，無(wú)復(fù)發(fā)。個(gè)月以上，療效維持不變，無(wú)復(fù)發(fā)。維持應(yīng)對(duì)：在抗病毒治療期間表現(xiàn)為維持應(yīng)對(duì)：在抗病毒治療期間表現(xiàn)為HBV DNAHBV DNA檢測(cè)不到檢測(cè)不到PCRPCR法或低于檢測(cè)下限，或法或低于檢測(cè)下限，或ALTALT正常。正常。反彈：到達(dá)了初始應(yīng)對(duì)，但在未更改治療的情況下，反彈：到達(dá)了初始應(yīng)對(duì)，但在未更改治療的情況下，HBV DNAHBV DNA程度重新升高或一度轉(zhuǎn)陰程度重新升高或一度轉(zhuǎn)陰后有專為陽(yáng)性，可有或無(wú)后有專為陽(yáng)性，可有或無(wú)AL

13、TALT升高有時(shí)也指升高有時(shí)也指ALTALT和和ASTAST恢復(fù)正常程度后，在未更改治療的恢復(fù)正常程度后，在未更改治療的情況下再度升高，但應(yīng)排除其他要素引起的情況下再度升高，但應(yīng)排除其他要素引起的ALTALT和和ASTAST升高。升高。復(fù)發(fā)：到達(dá)了治療終了時(shí)應(yīng)對(duì)，但停藥后復(fù)發(fā)：到達(dá)了治療終了時(shí)應(yīng)對(duì)，但停藥后HBV DNAHBV DNA重新升高或陽(yáng)轉(zhuǎn)有時(shí)也指重新升高或陽(yáng)轉(zhuǎn)有時(shí)也指ALTALT和和ASTAST在在停藥后再度升高，但應(yīng)排除由其他要素引起的停藥后再度升高，但應(yīng)排除由其他要素引起的ALTALT和和ASTAST升高。升高。3 3結(jié)合應(yīng)對(duì)結(jié)合應(yīng)對(duì)完全應(yīng)對(duì)完全應(yīng)對(duì)(CR):HBeAg(CR):

14、HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎病人治療后陽(yáng)性慢性乙型肝炎病人治療后ALTALT恢復(fù)正常，恢復(fù)正常，HBV DNAHBV DNA檢測(cè)不到檢測(cè)不到PCRPCR法法 和和HBeAgHBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；血清學(xué)轉(zhuǎn)換；HBeAgHBeAg陰性慢性乙型肝炎病人治療后陰性慢性乙型肝炎病人治療后ALTALT恢復(fù)正常程度，恢復(fù)正常程度，HBV DNAHBV DNA檢測(cè)不到檢測(cè)不到PCRPCR法。法。部分應(yīng)對(duì)部分應(yīng)對(duì)PRPR：介于完全應(yīng)對(duì)與無(wú)應(yīng)對(duì)之間。如：介于完全應(yīng)對(duì)與無(wú)應(yīng)對(duì)之間。如HBeAgHBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎病人治療后陽(yáng)性慢性乙型肝炎病人治療后ALTALT恢復(fù)正常，恢復(fù)正常，HBV DNAHBV DNA10

15、5105拷貝拷貝/ml,/ml,但無(wú)但無(wú)HBeAgHBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。血清學(xué)轉(zhuǎn)換。無(wú)應(yīng)對(duì)無(wú)應(yīng)對(duì)NRNR：未到達(dá)以上應(yīng)對(duì)者。：未到達(dá)以上應(yīng)對(duì)者?？共《舅幬铮?干擾素和核苷酸類似物干擾素：思索到慢性乙型肝炎抗病毒治療的長(zhǎng)期性和為了防止長(zhǎng)期治療中發(fā)生耐藥的風(fēng)險(xiǎn)，干擾素：思索到慢性乙型肝炎抗病毒治療的長(zhǎng)期性和為了防止長(zhǎng)期治療中發(fā)生耐藥的風(fēng)險(xiǎn)，引薦聚乙二醇干擾素引薦聚乙二醇干擾素a-2a(PEG-IFN a2a)a-2a(PEG-IFN a2a)作為優(yōu)先選擇的藥物之一。作為優(yōu)先選擇的藥物之一。順應(yīng)癥：在有抗病毒指征的病人中，對(duì)年齡較輕的病人包括青少年病人、近年內(nèi)希望生育的病在有抗病毒指征的病人中，對(duì)年

16、齡較輕的病人包括青少年病人、近年內(nèi)希望生育的病人、期望短時(shí)間內(nèi)完成治療的病人和機(jī)體免疫去除反響較強(qiáng)的病人如病毒載量較低、人、期望短時(shí)間內(nèi)完成治療的病人和機(jī)體免疫去除反響較強(qiáng)的病人如病毒載量較低、ALTALT程度較高、肝炎病癥程度較重，應(yīng)優(yōu)先引薦干擾素治療。程度較高、肝炎病癥程度較重，應(yīng)優(yōu)先引薦干擾素治療。忌諱癥：絕對(duì)忌諱癥：包括妊娠、精神病史如嚴(yán)重抑郁癥、未能控制的癲癇、未戒斷的酗酒絕對(duì)忌諱癥：包括妊娠、精神病史如嚴(yán)重抑郁癥、未能控制的癲癇、未戒斷的酗酒/ /吸毒者、未經(jīng)控制的本身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有病癥的心臟病、治療前中吸毒者、未經(jīng)控制的本身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有病癥的心臟

17、病、治療前中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.0 x106/L1.0 x106/L和治療前血小板計(jì)數(shù)和治療前血小板計(jì)數(shù)50 x109/L50 x109/L。相對(duì)忌諱癥：包括甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、既往抑郁癥史、為控制的糖尿病、相對(duì)忌諱癥：包括甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、既往抑郁癥史、為控制的糖尿病、未控制的高血壓和總膽紅素未控制的高血壓和總膽紅素51mmol/L51mmol/L，特別是以間接膽紅素為主者。，特別是以間接膽紅素為主者。劑量普通普通IFNa:5MU(IFNa:5MU(可根據(jù)病人的耐受情況適當(dāng)調(diào)整劑量可根據(jù)病人的耐受情況適當(dāng)調(diào)整劑量) )每周每周3 3次或隔日次或隔日1 1次，皮下

18、或肌內(nèi)注次，皮下或肌內(nèi)注射。射。PEG-IFNa2a:180g,PEG-IFNa2a:180g,每周每周1 1次，皮下注射，療程普通為次，皮下注射，療程普通為1 1年。劑量應(yīng)根據(jù)病人的耐受情況年。劑量應(yīng)根據(jù)病人的耐受情況等要素決議。等要素決議。療程治療后到達(dá)治療后到達(dá)“完全應(yīng)對(duì)的規(guī)范病人，應(yīng)維持治療完全應(yīng)對(duì)的規(guī)范病人，應(yīng)維持治療6 6個(gè)月以上，必要時(shí)可適當(dāng)延伸療程；個(gè)月以上，必要時(shí)可適當(dāng)延伸療程；“部分應(yīng)對(duì)病人該當(dāng)繼續(xù)治療，直至到達(dá)部分應(yīng)對(duì)病人該當(dāng)繼續(xù)治療，直至到達(dá)“完全應(yīng)對(duì)，再繼續(xù)維持治療，可視詳細(xì)完全應(yīng)對(duì)，再繼續(xù)維持治療，可視詳細(xì)情況延伸療程。情況延伸療程。假設(shè)治療假設(shè)治療6 6個(gè)月仍未出

19、現(xiàn)治療應(yīng)對(duì)，應(yīng)根據(jù)情況病人志愿和配合程度來(lái)決議下一步治療個(gè)月仍未出現(xiàn)治療應(yīng)對(duì)，應(yīng)根據(jù)情況病人志愿和配合程度來(lái)決議下一步治療戰(zhàn)略。假設(shè)病人的戰(zhàn)略。假設(shè)病人的HBV DNAHBV DNA，尤其是，尤其是HBeAgHBeAg定量呈現(xiàn)逐漸和進(jìn)展性下降時(shí)，判別能夠出定量呈現(xiàn)逐漸和進(jìn)展性下降時(shí)，判別能夠出現(xiàn)現(xiàn)HBeAgHBeAg血清轉(zhuǎn)換有較重要意義，曾經(jīng)有一定程度下降，建議繼續(xù)察看治療血清轉(zhuǎn)換有較重要意義，曾經(jīng)有一定程度下降，建議繼續(xù)察看治療3 3個(gè)月總個(gè)月總療程至少療程至少1212個(gè)月的，再根據(jù)個(gè)月的，再根據(jù) 病人應(yīng)對(duì)情況決議能否調(diào)整治療方案。病人應(yīng)對(duì)情況決議能否調(diào)整治療方案。特殊情況處置長(zhǎng)期輕度長(zhǎng)期輕

20、度ALTALT程度升高程度升高 1-21-2XulnXuln或正常病人，假設(shè)年齡較大、有慢性乙型肝炎或肝或正常病人，假設(shè)年齡較大、有慢性乙型肝炎或肝癌家族史、癌家族史、HBeAgHBeAg陰性、陰性、B B超或超或FibroScanFibroScan肝纖維化無(wú)創(chuàng)檢測(cè)儀肝纖維化無(wú)創(chuàng)檢測(cè)儀- -超聲診斷儀檢查提超聲診斷儀檢查提示肝有慢性病變，建議進(jìn)展肝組織活檢。假設(shè)活檢顯示有明顯肝病理改動(dòng)，應(yīng)及時(shí)運(yùn)示肝有慢性病變，建議進(jìn)展肝組織活檢。假設(shè)活檢顯示有明顯肝病理改動(dòng)，應(yīng)及時(shí)運(yùn)用包括干擾素在內(nèi)的抗病毒治療。用包括干擾素在內(nèi)的抗病毒治療。ALTALT程度明顯升高程度明顯升高10 xULN10 xULN、思

21、索選擇干擾素治療的病人，應(yīng)親密察看病情變化，、思索選擇干擾素治療的病人，應(yīng)親密察看病情變化，特別是特別是ALTALT和膽紅素程度的動(dòng)態(tài)變化，同時(shí)可以適當(dāng)給予護(hù)肝藥物等對(duì)癥和支持治療。和膽紅素程度的動(dòng)態(tài)變化，同時(shí)可以適當(dāng)給予護(hù)肝藥物等對(duì)癥和支持治療。一旦一旦ALTALT程度開(kāi)場(chǎng)下降，或降到程度開(kāi)場(chǎng)下降，或降到10 xULN10 xULN以下，就可以開(kāi)場(chǎng)啟動(dòng)干擾素治療?？筛鶕?jù)病人以下，就可以開(kāi)場(chǎng)啟動(dòng)干擾素治療?？筛鶕?jù)病人情況按引薦劑量或先從小劑量開(kāi)場(chǎng)，有具有豐富干擾素臨床閱歷的專家實(shí)施或在其指情況按引薦劑量或先從小劑量開(kāi)場(chǎng)，有具有豐富干擾素臨床閱歷的專家實(shí)施或在其指點(diǎn)下實(shí)施。點(diǎn)下實(shí)施。監(jiān)測(cè)、隨訪和

22、處置治療前應(yīng)測(cè)定基線目的，包括治療前應(yīng)測(cè)定基線目的，包括HBeAgHBeAg、HBV DNAHBV DNA定量、定量、ALT/ASTALT/AST、TBilTBil、血常規(guī)、血常規(guī)、B B超或超或CTCT檢查等，以及空腹血糖、甲狀腺功能總?cè)饧谞钕侔彼?、總甲狀腺素、甲狀腺刺激檢查等，以及空腹血糖、甲狀腺功能總?cè)饧谞钕侔彼?、總甲狀腺素、甲狀腺刺激激素測(cè)定。激素測(cè)定。開(kāi)場(chǎng)治療后每周監(jiān)測(cè)開(kāi)場(chǎng)治療后每周監(jiān)測(cè)1 1次血常規(guī)，并根據(jù)變化適當(dāng)處置。目的穩(wěn)定或改善后逐漸延伸間次血常規(guī)，并根據(jù)變化適當(dāng)處置。目的穩(wěn)定或改善后逐漸延伸間隔時(shí)間，直至每月監(jiān)測(cè)隔時(shí)間，直至每月監(jiān)測(cè)1 1次。次。治療開(kāi)場(chǎng)后的前治療開(kāi)場(chǎng)后

23、的前3 3個(gè)月，應(yīng)每月個(gè)月，應(yīng)每月1 1次監(jiān)測(cè)次監(jiān)測(cè)ALTALT和和HBV DNA,HBV DNA,明顯下降后可延伸監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間，明顯下降后可延伸監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間，直至每直至每3 3個(gè)月個(gè)月1 1次，同時(shí)監(jiān)測(cè)次，同時(shí)監(jiān)測(cè)HBeAg/HBeAg/抗抗-HBe-HBe。對(duì)到達(dá)治療終點(diǎn)后終了治療的病人，該當(dāng)親密隨訪，起初每月對(duì)到達(dá)治療終點(diǎn)后終了治療的病人，該當(dāng)親密隨訪，起初每月1 1次，次，3 3個(gè)月后逐漸延伸隨個(gè)月后逐漸延伸隨訪時(shí)間間隔，病情穩(wěn)定的病人可每訪時(shí)間間隔，病情穩(wěn)定的病人可每3-63-6個(gè)月隨訪個(gè)月隨訪1 1次。次。不良反響及處置流感樣癥候群：表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛和乏力等，可在睡

24、前注射流感樣癥候群：表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛和乏力等，可在睡前注射IFNaIFNa或注或注射射IFNIFN的同時(shí)服用解熱鎮(zhèn)痛藥。隨療程進(jìn)展，此類病癥可逐漸減輕或消逝。的同時(shí)服用解熱鎮(zhèn)痛藥。隨療程進(jìn)展，此類病癥可逐漸減輕或消逝。一過(guò)性骨髓抑制：主要表現(xiàn)為外周學(xué)白細(xì)胞中性粒細(xì)胞和血小板減少。治療中外周一過(guò)性骨髓抑制：主要表現(xiàn)為外周學(xué)白細(xì)胞中性粒細(xì)胞和血小板減少。治療中外周血血WBCWBC總數(shù)總數(shù)1.5x109/L1.5x109/L或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.75x109/L0.75x109/L或或PLTPLT計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)50 x109/L50 x109/L的病人，的病人，應(yīng)下調(diào)應(yīng)下調(diào)P

25、EG-IFNPEG-IFN劑量至劑量至133g133g繼續(xù)治療，或延伸注射間隔時(shí)間，并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。外周血繼續(xù)治療，或延伸注射間隔時(shí)間，并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。外周血WBCWBC總數(shù)總數(shù)1.0 x109/L1.0 x109/L或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.5x109/L0.5x109/L或或PLTPLT計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)2.5x109/L2.5x109/L該當(dāng)暫停該當(dāng)暫停運(yùn)用，待以上目的上升后再?gòu)男┝块_(kāi)場(chǎng)治療。運(yùn)用，待以上目的上升后再?gòu)男┝块_(kāi)場(chǎng)治療。 中性粒細(xì)胞明顯降低者可試用粒細(xì)胞刺激因子中性粒細(xì)胞明顯降低者可試用粒細(xì)胞刺激因子G-CSFG-CSF或粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激或粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子因子GM

26、-CSFGM-CSF治療。治療。精神異常：可表現(xiàn)為抑郁、妄想、重度焦慮等精神病癥。因此，運(yùn)用精神異常：可表現(xiàn)為抑郁、妄想、重度焦慮等精神病癥。因此，運(yùn)用IFNIFN前應(yīng)評(píng)價(jià)病人前應(yīng)評(píng)價(jià)病人的精神情況，治療過(guò)程中也應(yīng)親密察看能否出現(xiàn)精神異常?？挂钟羲幙删徑獯祟惒涣嫉木袂闆r，治療過(guò)程中也應(yīng)親密察看能否出現(xiàn)精神異常?？挂钟羲幙删徑獯祟惒涣挤错?，但病癥嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)停用反響，但病癥嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)停用IFNaIFNa。IFNIFN可誘導(dǎo)產(chǎn)生本身抗體和本身免疫性疾?。喊辜谞钕倏贵w、抗核抗體和抗胰島素可誘導(dǎo)產(chǎn)生本身抗體和本身免疫性疾病：包括抗甲狀腺抗體、抗核抗體和抗胰島素抗體。多數(shù)情況下無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，部

27、分病人可出現(xiàn)甲狀腺疾病甲狀腺功能減退或抗體。多數(shù)情況下無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，部分病人可出現(xiàn)甲狀腺疾病甲狀腺功能減退或亢進(jìn)、糖尿病、血小板減少、銀屑病、白斑、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜亢進(jìn)、糖尿病、血小板減少、銀屑病、白斑、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征等，嚴(yán)重者應(yīng)停藥。合征等，嚴(yán)重者應(yīng)停藥。其他少見(jiàn)的不良反響：包括腎臟損害間質(zhì)性腎炎、腎病綜合癥和急性腎衰等、心血其他少見(jiàn)的不良反響：包括腎臟損害間質(zhì)性腎炎、腎病綜合癥和急性腎衰等、心血管并發(fā)癥心律失常、缺血性心臟病和心肌病等、視網(wǎng)膜病變、聽(tīng)力下降和間質(zhì)性管并發(fā)癥心律失常、缺血性心臟病和心肌病等、視網(wǎng)膜病變、聽(tīng)力下降和間質(zhì)性肺炎等，發(fā)生上述反

28、響時(shí)，應(yīng)停頓肺炎等，發(fā)生上述反響時(shí)，應(yīng)停頓IFNIFN治療。治療。. .核苷酸類似物作用機(jī)制：核苷酸類似物經(jīng)過(guò)直接抑制作用機(jī)制：核苷酸類似物經(jīng)過(guò)直接抑制HBV DNAHBV DNA復(fù)制，進(jìn)而改善肝組織學(xué)病變，延緩復(fù)制，進(jìn)而改善肝組織學(xué)病變，延緩乙肝病情進(jìn)展。乙肝病情進(jìn)展。藥物：目前已獲國(guó)家食品藥品監(jiān)視管理局藥物：目前已獲國(guó)家食品藥品監(jiān)視管理局SFDASFDA同意的同意的4 4種抗病毒核苷酸類似物如種抗病毒核苷酸類似物如下。下。拉米夫定拉米夫定LAMLAM: : 拉米夫定在細(xì)胞內(nèi)磷酸化、成為拉米夫定三磷酸鹽拉米夫定在細(xì)胞內(nèi)磷酸化、成為拉米夫定三磷酸鹽L-TPL-TP, ,并以環(huán)并以環(huán)腺苷磷酸方式

29、經(jīng)過(guò)乙型肝炎病毒腺苷磷酸方式經(jīng)過(guò)乙型肝炎病毒HBVHBV多聚酶嵌入到病毒多聚酶嵌入到病毒DNADNA中，導(dǎo)致中，導(dǎo)致DNADNA鏈合成中止。鏈合成中止。劑量：劑量：100mg/100mg/片，口服片，口服1/d,1/d,飯后或飯前均可。無(wú)論在治療中還是治療終了時(shí)都不宜減量給飯后或飯前均可。無(wú)論在治療中還是治療終了時(shí)都不宜減量給藥。妊娠分類藥。妊娠分類C C。開(kāi)場(chǎng)拉米夫定治療開(kāi)場(chǎng)拉米夫定治療4周周HBV DNA:病人依從性病人依從性16周周HBV DNA:更合理的療效預(yù)測(cè)點(diǎn)更合理的療效預(yù)測(cè)點(diǎn)低度應(yīng)低度應(yīng)104拷貝拷貝/ml 2000U/ml)中度應(yīng)對(duì)中度應(yīng)對(duì)103-104拷貝拷貝/ml(200-

30、2000U/ml)高度應(yīng)對(duì)高度應(yīng)對(duì)103拷貝拷貝/ml(200U/ml)建議加用阿德福建議加用阿德福韋酯或其它有效韋酯或其它有效藥物藥物直接加用阿德福韋直接加用阿德福韋酯，每酯，每3個(gè)月檢測(cè)個(gè)月檢測(cè)1次次繼續(xù)拉米夫定治繼續(xù)拉米夫定治療，每三個(gè)月檢療，每三個(gè)月檢測(cè)一次測(cè)一次繼續(xù)拉米夫定治療繼續(xù)拉米夫定治療，每，每3個(gè)月檢測(cè)個(gè)月檢測(cè)1次次52周時(shí)，假設(shè)周時(shí)，假設(shè)HBV DNA103拷貝拷貝/ml (200U/ml)，,建議加建議加用阿德福韋酯用阿德福韋酯52周時(shí)，假設(shè)周時(shí)，假設(shè)HBV DNA103拷貝拷貝/ml(200U/ml)，,繼續(xù)拉米夫定繼續(xù)拉米夫定單藥治療單藥治療52周時(shí)，假設(shè)周時(shí)，假設(shè)H

31、BV DNA103拷貝拷貝/ml(200U/ml)，建議加用阿德福韋酯，建議加用阿德福韋酯+耐藥監(jiān)測(cè)耐藥監(jiān)測(cè)治療流程圖治療流程圖阿德福韋酯(ADV)(ADV)：阿德福韋酯是阿德福韋酯是5 5，- -單磷酸脫氧阿糖腺苷的無(wú)環(huán)類似物。在細(xì)胞激酶的作用下被磷酸化為有單磷酸脫氧阿糖腺苷的無(wú)環(huán)類似物。在細(xì)胞激酶的作用下被磷酸化為有活性的代謝產(chǎn)物及阿德福韋酯二磷酸鹽。阿德福韋酯二磷酸鹽經(jīng)過(guò)以下兩種方式抑制活性的代謝產(chǎn)物及阿德福韋酯二磷酸鹽。阿德福韋酯二磷酸鹽經(jīng)過(guò)以下兩種方式抑制HBV DNAHBV DNA多聚酶反轉(zhuǎn)錄酶；一是與自然底物脫氧腺苷三磷酸競(jìng)爭(zhēng)，二是整合到病毒多聚酶反轉(zhuǎn)錄酶；一是與自然底物脫氧腺苷

32、三磷酸競(jìng)爭(zhēng)，二是整合到病毒DNADNA后引起后引起DNADNA鏈延伸終止。劑量：鏈延伸終止。劑量：10mg,10mg,口服，口服，1/d1/d。開(kāi)場(chǎng)阿德福韋酯治療開(kāi)場(chǎng)阿德福韋酯治療24周周HBV DNA ：初步療效預(yù)測(cè)點(diǎn)：初步療效預(yù)測(cè)點(diǎn)低度應(yīng)低度應(yīng)104拷貝拷貝/ml 2000U/ml)中度應(yīng)對(duì)中度應(yīng)對(duì)中度應(yīng)對(duì)中度應(yīng)對(duì)103-104拷貝拷貝/ml(200-2000U/ml)高度應(yīng)對(duì)高度應(yīng)對(duì)103拷貝拷貝/ml(200U/ml)建議加用拉米建議加用拉米夫定或替比夫夫定或替比夫定或恩替卡韋定或恩替卡韋直接加其他有直接加其他有效藥物，每效藥物，每3個(gè)月檢測(cè)個(gè)月檢測(cè)1次次繼續(xù)阿德福韋繼續(xù)阿德福韋酯治療

33、，每酯治療，每3個(gè)月檢測(cè)個(gè)月檢測(cè)1次次繼續(xù)阿德福韋繼續(xù)阿德福韋酯治療，每酯治療，每3個(gè)月檢測(cè)個(gè)月檢測(cè)1次次HBV DNA103拷貝拷貝/ml 200U/mlHBV DNA103拷貝拷貝/ml (200U/ml)2000U/ml)2000U/ml)繼續(xù)阿德福韋繼續(xù)阿德福韋酯治療酯治療建議加用拉米夫定或替建議加用拉米夫定或替比夫定或恩替卡韋比夫定或恩替卡韋4周周HBV DNA ：加強(qiáng)病人依從性：加強(qiáng)病人依從性48小時(shí)小時(shí) HBV DNA ：更合理的療效預(yù)測(cè)點(diǎn)：更合理的療效預(yù)測(cè)點(diǎn)治療流程圖治療流程圖 本卷須知：本卷須知： 不宜用于兒童和青少年在不宜用于兒童和青少年在6565歲以上老年人中的療效和平安

34、性尚未明確妊娠分類歲以上老年人中的療效和平安性尚未明確妊娠分類C C。恩替卡韋恩替卡韋ETVETV: :為環(huán)戊酰鳥苷類似物，在細(xì)胞內(nèi)科轉(zhuǎn)化為三磷酸鹽活性成分，與脫氧為環(huán)戊酰鳥苷類似物，在細(xì)胞內(nèi)科轉(zhuǎn)化為三磷酸鹽活性成分，與脫氧三磷酸鳥苷酸競(jìng)爭(zhēng)，抑制三磷酸鳥苷酸競(jìng)爭(zhēng)，抑制HBVHBV的復(fù)制。的復(fù)制。劑量：劑量：0.5mg,0.5mg,口服，口服，1/d1/d。運(yùn)用要點(diǎn)：運(yùn)用要點(diǎn)：每日每日ETV0.5mgETV0.5mg治療核苷初治、代償性治療核苷初治、代償性CHBCHB慢性乙型肝炎病人以其具有強(qiáng)效、低耐藥的慢性乙型肝炎病人以其具有強(qiáng)效、低耐藥的優(yōu)點(diǎn)而列入一線優(yōu)點(diǎn)而列入一線CHBCHB抗病毒治療?？?/p>

35、病毒治療。每日每日ETV1.0mgETV1.0mg可以治療可以治療LAMLAM失效的病人，但抗病毒療效相對(duì)于其在核苷初治失效的病人，但抗病毒療效相對(duì)于其在核苷初治CHBCHB病人中下降，病人中下降，而耐藥發(fā)生率明顯上升。而耐藥發(fā)生率明顯上升。建議盡能夠在核苷初治建議盡能夠在核苷初治CHBCHB病人中選擇病人中選擇ETVETV治療，以發(fā)揚(yáng)其最大的治療優(yōu)勢(shì)；而在治療，以發(fā)揚(yáng)其最大的治療優(yōu)勢(shì)；而在LAMLAM失效失效的病人中，如選用的病人中，如選用ETVETV治療應(yīng)思索結(jié)合沒(méi)有交叉耐藥的藥物如治療應(yīng)思索結(jié)合沒(méi)有交叉耐藥的藥物如ADVADV, ,以減少耐藥的發(fā)以減少耐藥的發(fā)生。生。ETVETV對(duì)對(duì)AD

36、VADV治療應(yīng)對(duì)不理想、沒(méi)有治療應(yīng)對(duì)不理想、沒(méi)有LAMLAM治療史的病人有良好的抗病毒療效和平安性，可以作治療史的病人有良好的抗病毒療效和平安性，可以作為這一人群的治療選擇。為這一人群的治療選擇。ETVETV符合乙肝肝硬化病人抗病毒治療的要求，可以用于有治療指征的乙肝肝硬化病人的抗符合乙肝肝硬化病人抗病毒治療的要求，可以用于有治療指征的乙肝肝硬化病人的抗病毒治療。病毒治療。替比夫定LDTLDT：是一種合成的胸腺嘧啶核苷類似物，可被細(xì)胞激酶磷酸化，轉(zhuǎn)化為具有活性的三磷酸鹽方是一種合成的胸腺嘧啶核苷類似物，可被細(xì)胞激酶磷酸化，轉(zhuǎn)化為具有活性的三磷酸鹽方式，經(jīng)過(guò)與式，經(jīng)過(guò)與HBV DNAHBV DN

37、A聚合酶反轉(zhuǎn)錄的天然底物聚合酶反轉(zhuǎn)錄的天然底物胸腺嘧啶胸腺嘧啶-5-5，- -三磷酸鹽競(jìng)爭(zhēng)，抑三磷酸鹽競(jìng)爭(zhēng)，抑制該酶活性。替比夫定制該酶活性。替比夫定-5-5，- -三磷酸鹽摻入病毒三磷酸鹽摻入病毒DNADNA可導(dǎo)致可導(dǎo)致DNADNA鏈合成終止，從而抑制鏈合成終止，從而抑制HBVHBV復(fù)制。復(fù)制。 劑量：劑量：10mg,10mg,口服，口服，1/d1/d。開(kāi)場(chǎng)替比夫定治療開(kāi)場(chǎng)替比夫定治療12周周HBV DNA:加強(qiáng)病人依從性加強(qiáng)病人依從性24周周HBV DNA:初步療效預(yù)測(cè)點(diǎn)初步療效預(yù)測(cè)點(diǎn)低度應(yīng)低度應(yīng)104拷貝拷貝/ml 2000U/ml)中度應(yīng)對(duì)中度應(yīng)對(duì)103-104拷貝拷貝/ml(200-

38、2000U/ml)高度應(yīng)對(duì)高度應(yīng)對(duì)103拷貝拷貝/ml(200U/ml)建議加用阿德福建議加用阿德福韋酯或其它有效韋酯或其它有效藥物藥物直接加用阿德福韋直接加用阿德福韋酯，每酯，每3個(gè)月檢測(cè)個(gè)月檢測(cè)1次次繼續(xù)替比夫定治繼續(xù)替比夫定治療，每三個(gè)月檢療，每三個(gè)月檢測(cè)一次測(cè)一次繼續(xù)替比夫定治療繼續(xù)替比夫定治療，每，每3個(gè)月檢測(cè)個(gè)月檢測(cè)1次次52周時(shí)，周時(shí)，HBV DNA103拷貝拷貝/ml(200U/ml)52周時(shí)周時(shí)HBV DNA103拷貝拷貝/ml(200U/ml)200U/ml)建議加用阿德福韋酯建議加用阿德福韋酯并進(jìn)展耐藥監(jiān)測(cè)并進(jìn)展耐藥監(jiān)測(cè)24周周HBV DNA:更合理的療效預(yù)測(cè)點(diǎn)更合理的療

39、效預(yù)測(cè)點(diǎn)繼續(xù)替比夫定繼續(xù)替比夫定單藥治療單藥治療替比夫定治療流程圖替比夫定治療流程圖核苷類似物的選擇原那么：應(yīng)盡量選用抗病毒作用強(qiáng)、耐藥變異發(fā)生率低的核苷酸類似物；同時(shí)，要了解既往抗應(yīng)盡量選用抗病毒作用強(qiáng)、耐藥變異發(fā)生率低的核苷酸類似物；同時(shí)，要了解既往抗病毒治療情況：核苷酸類似物運(yùn)用情況、治療應(yīng)對(duì)情況及耐藥變異情況，以便選病毒治療情況：核苷酸類似物運(yùn)用情況、治療應(yīng)對(duì)情況及耐藥變異情況，以便選擇無(wú)交叉耐藥的藥物治療。擇無(wú)交叉耐藥的藥物治療。ETVETV對(duì)對(duì)ADVADV治療應(yīng)對(duì)不理想、沒(méi)有治療應(yīng)對(duì)不理想、沒(méi)有LAMLAM治療史的病人有良好的抗病毒療效和平安性，可以作治療史的病人有良好的抗病毒療效

40、和平安性，可以作為者一人群的治療選擇。為者一人群的治療選擇。ETVETV符合乙肝肝硬化病人抗病毒治療的要求，能符合乙肝肝硬化病人抗病毒治療的要求，能用于有治療指征的乙肝肝硬化病人的抗病毒治療。用于有治療指征的乙肝肝硬化病人的抗病毒治療。替比夫定LDTLDT：是一種合成的胸腺嘧啶核苷類似物，可被細(xì)胞激酶磷酸化，轉(zhuǎn)化為具有活性的三磷酸鹽是一種合成的胸腺嘧啶核苷類似物，可被細(xì)胞激酶磷酸化，轉(zhuǎn)化為具有活性的三磷酸鹽方式，經(jīng)過(guò)與方式，經(jīng)過(guò)與HBV DNAHBV DNA聚合酶反轉(zhuǎn)錄的天然底物聚合酶反轉(zhuǎn)錄的天然底物胸腺嘧啶胸腺嘧啶-5-5，- -三磷酸鹽競(jìng)爭(zhēng)，三磷酸鹽競(jìng)爭(zhēng)，抑制該酶活性。替比夫定抑制該酶活性

41、。替比夫定-5-5，- -三磷酸鹽摻入病毒三磷酸鹽摻入病毒DNADNA可導(dǎo)致可導(dǎo)致DNADNA鏈合成終止，從而抑鏈合成終止，從而抑制制HBVHBV復(fù)制。復(fù)制。 劑量：劑量：10mg,10mg,口服，口服，1/d1/d。 開(kāi)場(chǎng)替比夫定治療開(kāi)場(chǎng)替比夫定治療12周周HBV DNA:加強(qiáng)病人依從性加強(qiáng)病人依從性24周周HBV DNA:初步療效預(yù)測(cè)點(diǎn)初步療效預(yù)測(cè)點(diǎn)低度應(yīng)低度應(yīng)104拷貝拷貝/ml 2000U/ml)中度應(yīng)對(duì)中度應(yīng)對(duì)103-104拷貝拷貝/ml(200-2000U/ml)高度應(yīng)對(duì)高度應(yīng)對(duì)103拷貝拷貝/ml(200U/ml)建議加用阿德福建議加用阿德福韋酯或其它有效韋酯或其它有效藥物藥物直

42、接加用阿德福韋直接加用阿德福韋酯，每酯，每3個(gè)月檢測(cè)個(gè)月檢測(cè)1次次繼續(xù)替比夫定治繼續(xù)替比夫定治療，每三個(gè)月檢療，每三個(gè)月檢測(cè)一次測(cè)一次繼續(xù)替比夫定治療繼續(xù)替比夫定治療，每，每3個(gè)月檢測(cè)個(gè)月檢測(cè)1次次52周時(shí)，周時(shí)，HBV DNA103拷貝拷貝/ml(200U/ml)52周時(shí)周時(shí)HBV DNA103拷貝拷貝/ml(200U/ml)200U/ml)建議加用阿德福韋酯建議加用阿德福韋酯并進(jìn)展耐藥監(jiān)測(cè)并進(jìn)展耐藥監(jiān)測(cè)24周周HBV DNA:更合理的療效預(yù)測(cè)點(diǎn)更合理的療效預(yù)測(cè)點(diǎn)繼續(xù)替比夫定繼續(xù)替比夫定單藥治療單藥治療替比夫定治療流程圖替比夫定治療流程圖核苷類似物的選擇原那么：應(yīng)盡量選用抗病毒作用強(qiáng)、耐藥變

43、異發(fā)生率低的核苷酸類核苷類似物的選擇原那么：應(yīng)盡量選用抗病毒作用強(qiáng)、耐藥變異發(fā)生率低的核苷酸類似物；同時(shí)，要了解既往抗病毒治療情況：核苷酸類似物運(yùn)用情況、治療應(yīng)對(duì)情似物；同時(shí)，要了解既往抗病毒治療情況：核苷酸類似物運(yùn)用情況、治療應(yīng)對(duì)情況及耐藥變異情況，以便選擇無(wú)交叉耐藥的藥物治療。況及耐藥變異情況，以便選擇無(wú)交叉耐藥的藥物治療。“慢性乙型肝炎防治指南抗病毒治療的引薦意見(jiàn)慢性慢性HBVHBV攜帶者和非活動(dòng)性攜帶者和非活動(dòng)性HBsAgHBsAg攜帶者：對(duì)慢性攜帶者：對(duì)慢性HBVHBV攜帶者，應(yīng)發(fā)動(dòng)其做肝組織學(xué)檢查，攜帶者，應(yīng)發(fā)動(dòng)其做肝組織學(xué)檢查，如肝組織學(xué)檢查示如肝組織學(xué)檢查示KnodellHAI

44、KnodellHAI：44或或G2G2炎癥壞死者、需行抗病毒治療。對(duì)肝炎病變炎癥壞死者、需行抗病毒治療。對(duì)肝炎病變不明顯或未行肝組織檢查者，建議暫不進(jìn)展治療。非活動(dòng)性不明顯或未行肝組織檢查者，建議暫不進(jìn)展治療。非活動(dòng)性HBsAgHBsAg攜帶者普通不需求治攜帶者普通不需求治療。上述兩類攜帶者均應(yīng)每療。上述兩類攜帶者均應(yīng)每3-63-6個(gè)月行化學(xué)、病毒學(xué)、個(gè)月行化學(xué)、病毒學(xué)、AFPAFP和影像學(xué)檢查。一旦出現(xiàn)和影像學(xué)檢查。一旦出現(xiàn)ALT2xULNALT2xULN且且HBV DNAHBV DNA陽(yáng)性，可以陽(yáng)性，可以IFNaIFNa或核苷酸類似物治療。或核苷酸類似物治療。HBeAgHBeAg陽(yáng)性慢性乙

45、型肝炎病人：對(duì)于陽(yáng)性慢性乙型肝炎病人：對(duì)于HBV DNAHBV DNA定量定量1x1051x105拷貝拷貝/ml/ml，ALTALT程度程度2xULN2xULN者，者，ALTALT2xULN2xULN但肝組織學(xué)檢查示但肝組織學(xué)檢查示KnodellHAIKnodellHAI：44或或G2G2炎癥壞死者，應(yīng)行抗病毒治療。炎癥壞死者，應(yīng)行抗病毒治療?？筛鶕?jù)詳細(xì)情況和病人志愿，選用可根據(jù)詳細(xì)情況和病人志愿，選用IFNa(ALTIFNa(ALT程度應(yīng)程度應(yīng)10 xULN)10 xULN)或核苷酸類似物治療?；蚝塑账犷愃莆镏委?。對(duì)對(duì)HBV DNAHBV DNA陽(yáng)性但低于陽(yáng)性但低于1x1051x105拷貝拷

46、貝/ml/ml者，經(jīng)監(jiān)測(cè)病情者，經(jīng)監(jiān)測(cè)病情3 3個(gè)月，個(gè)月，HBV DNAHBV DNA仍未轉(zhuǎn)陰，且仍未轉(zhuǎn)陰，且ALTALT異常，那么應(yīng)行抗病毒治療。異常，那么應(yīng)行抗病毒治療。表表HEAG陽(yáng)性慢性乙型肝炎陽(yáng)性慢性乙型肝炎病人抗病毒治療病人抗病毒治療藥物藥物 劑量劑量 頻次頻次 療程療程普通干擾素普通干擾素 5MU(可適當(dāng)調(diào)整可適當(dāng)調(diào)整)， 每周每周3次次 6個(gè)月個(gè)月皮下或肌內(nèi)注射皮下或肌內(nèi)注射 或隔日或隔日1次次 如有應(yīng)答，可延長(zhǎng)至如有應(yīng)答，可延長(zhǎng)至1年年或更長(zhǎng)，如無(wú)應(yīng)答，可改用其他抗病毒藥或更長(zhǎng)，如無(wú)應(yīng)答，可改用其他抗病毒藥 PEG-IFNa2a 180g,皮下注射皮下注射 每周每周1次次

47、1年年拉米夫定拉米夫定 100mg,口服口服 每日每日1次次 治療治療1年時(shí)，如年時(shí)，如HBVDNA檢測(cè)不到或低于檢測(cè)下限，檢測(cè)不到或低于檢測(cè)下限，ALT恢復(fù)正常水平，恢復(fù)正常水平，HBeAg轉(zhuǎn)陰但未出現(xiàn)抗轉(zhuǎn)陰但未出現(xiàn)抗-HBe者，建議者，建議繼續(xù)用藥，直至繼續(xù)用藥，直至HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，經(jīng)監(jiān)測(cè)血清學(xué)轉(zhuǎn)換，經(jīng)監(jiān)測(cè)2次（每次至少間隔次（每次至少間隔6個(gè)月），仍保持不變個(gè)月），仍保持不變者可停藥者可停藥阿德福韋酯阿德福韋酯 10mg,口服口服 每日每日1次次 療程可參照拉米夫定療程可參照拉米夫定恩替卡韋恩替卡韋 0.5mg (LAM耐藥耐藥 每日每日1次口服次口服 療程可參照拉米夫定療程可參照

48、拉米夫定病人為病人為1mg) HBeAgHBeAg陰性性慢性乙型肝炎病人：陰性性慢性乙型肝炎病人：HBV DNAHBV DNA定量定量1x1041x104拷貝拷貝/ml,ALT/ml,ALT程度程度2xULN2xULN者或者或2xULN2xULN，但肝組織學(xué)檢查，但肝組織學(xué)檢查KnodellHAIKnodellHAI：44或或G2G2炎癥壞死者，應(yīng)行抗病毒治療。炎癥壞死者，應(yīng)行抗病毒治療。由于難以確定的治療終點(diǎn)，因此應(yīng)治療至檢測(cè)不到由于難以確定的治療終點(diǎn)，因此應(yīng)治療至檢測(cè)不到HBV DNA(PCRHBV DNA(PCR法法) )，ALTALT恢復(fù)正常程度。此恢復(fù)正常程度。此類病人復(fù)發(fā)率高，療程

49、宜長(zhǎng)至少為類病人復(fù)發(fā)率高，療程宜長(zhǎng)至少為1 1年。年。因需求較長(zhǎng)期的治療，最好選用因需求較長(zhǎng)期的治療，最好選用IFNaIFNaALTALT程度應(yīng)程度應(yīng)10 xULN10 xULN或阿德福韋酯或恩替卡韋等耐或阿德福韋酯或恩替卡韋等耐藥發(fā)生率低的核苷酸類似物治療。藥發(fā)生率低的核苷酸類似物治療。對(duì)達(dá)不到上述引薦治療規(guī)范者，應(yīng)監(jiān)測(cè)病情變化，如繼續(xù)對(duì)達(dá)不到上述引薦治療規(guī)范者，應(yīng)監(jiān)測(cè)病情變化，如繼續(xù)HBV DNAHBV DNA陽(yáng)性，且陽(yáng)性，且ALTALT程度異常，程度異常，也應(yīng)思索抗病毒治療。也應(yīng)思索抗病毒治療。HEAG陰性性慢性乙型肝炎病人抗病毒治療陰性性慢性乙型肝炎病人抗病毒治療藥物藥物 劑量劑量 頻

50、次頻次 療程療程普通干擾素普通干擾素 5MU(可適當(dāng)調(diào)整可適當(dāng)調(diào)整)， 每周每周3次次 療程至少療程至少1年年皮下或肌內(nèi)注射皮下或肌內(nèi)注射 或隔日或隔日1次次 PEG-IFNa2a 180g,皮下注射皮下注射 每周每周1次次 療程至少療程至少1年年拉米夫定拉米夫定 100mg,口服口服 每日每日1次次 療程至少療程至少1年，當(dāng)監(jiān)測(cè)年，當(dāng)監(jiān)測(cè)3次（每次至少間隔次（每次至少間隔6個(gè)月）個(gè)月）HBVDNA檢測(cè)不檢測(cè)不到或低于檢測(cè)下限和到或低于檢測(cè)下限和ALT恢復(fù)正常水平時(shí)可停藥恢復(fù)正常水平時(shí)可停藥阿德福韋酯阿德福韋酯 10mg,口服口服 每日每日1次次 療程可參照拉米夫定療程可參照拉米夫定恩替卡韋恩

51、替卡韋 0.5mg (LAM耐藥耐藥 每日每日1次口服次口服 療程可參照拉米夫定療程可參照拉米夫定病人為病人為1mg) 表表代償期乙型肝炎肝硬化病人：HBeAgHBeAg陽(yáng)性者的治療指征為陽(yáng)性者的治療指征為HBV DNA105HBV DNA105拷貝拷貝/ml,ALT/ml,ALT程度正常或升高。治療目的是延緩和程度正?；蛏摺Ｖ委熌康氖茄泳徍徒档透喂δ苁Т鷥斊诤徒档透喂δ苁Т鷥斊诤虷CCHCC的發(fā)生。的發(fā)生。藥物藥物 劑量劑量 頻次頻次 療程療程拉米夫定拉米夫定 100mg,口服口服 每日每日1次次 無(wú)固定療程，需長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)固定療程，需長(zhǎng)期應(yīng)用阿德福韋酯阿德福韋酯 10mg,口服口服 每日每

52、日1次次 無(wú)固定療程，需長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)固定療程，需長(zhǎng)期應(yīng)用IFN 因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥發(fā)生的可能，應(yīng)十分慎重。如認(rèn)因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥發(fā)生的可能，應(yīng)十分慎重。如認(rèn)為有必要，宜從小劑量開(kāi)始，根據(jù)病人的耐受情況逐漸增加至為有必要，宜從小劑量開(kāi)始，根據(jù)病人的耐受情況逐漸增加至預(yù)定的治療劑量預(yù)定的治療劑量代償期乙型肝炎肝硬化病人抗病毒治療代償期乙型肝炎肝硬化病人抗病毒治療失代償期乙型肝炎肝硬化病人：治療指證為失代償期乙型肝炎肝硬化病人：治療指證為HBV DNAHBV DNA陽(yáng)性，陽(yáng)性，ALTALT程度正常或升高。治療目的程度正?；蛏?。治療目的是經(jīng)過(guò)抑制病毒復(fù)制，改善肝功能，以延緩或減

53、少肝移植的需求。是經(jīng)過(guò)抑制病毒復(fù)制，改善肝功能，以延緩或減少肝移植的需求?？共《局委熤荒苎泳徏膊∵M(jìn)展，但本身不能改動(dòng)終末期肝硬化的最終結(jié)局?？共《局委熤荒苎泳徏膊∵M(jìn)展，但本身不能改動(dòng)終末期肝硬化的最終結(jié)局。IFNIFN治療可導(dǎo)致治療可導(dǎo)致肝衰竭，因此屬忌諱癥。肝衰竭，因此屬忌諱癥。對(duì)于病毒復(fù)制活潑和炎癥活動(dòng)的失代償期肝硬化病人，在其知情贊同的根底上，可給予拉對(duì)于病毒復(fù)制活潑和炎癥活動(dòng)的失代償期肝硬化病人，在其知情贊同的根底上，可給予拉米夫定治療，以改善肝功能，但不可隨意停藥。一旦發(fā)生耐藥變異，應(yīng)及時(shí)加用其他已米夫定治療，以改善肝功能，但不可隨意停藥。一旦發(fā)生耐藥變異，應(yīng)及時(shí)加用其他已同意的能治

54、療耐藥變異的核苷酸類似物。同意的能治療耐藥變異的核苷酸類似物。運(yùn)用化療和免疫抑制藥治療的病人：對(duì)于因其他疾病而接受化療、免疫抑制藥特別是腎運(yùn)用化療和免疫抑制藥治療的病人：對(duì)于因其他疾病而接受化療、免疫抑制藥特別是腎上腺糖皮質(zhì)激素治療的上腺糖皮質(zhì)激素治療的HBsAgHBsAg陽(yáng)性者，即使陽(yáng)性者，即使HBV DNAHBV DNA陰性和陰性和ALTALT程度正常，也應(yīng)在治療程度正常，也應(yīng)在治療前前1 1周開(kāi)場(chǎng)服用拉米夫定周開(kāi)場(chǎng)服用拉米夫定100mg/d100mg/d，化療和免疫抑制治療停頓后，應(yīng)根據(jù)病人病情決議，化療和免疫抑制治療停頓后，應(yīng)根據(jù)病人病情決議拉米夫定停藥時(shí)間。拉米夫定耐藥者可改用其他已

55、同意的能治療耐藥變異的核苷酸拉米夫定停藥時(shí)間。拉米夫定耐藥者可改用其他已同意的能治療耐藥變異的核苷酸類似物。核苷酸類似物停用后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，甚至病情惡化，應(yīng)非常留意。類似物。核苷酸類似物停用后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，甚至病情惡化，應(yīng)非常留意。肝移植病人：對(duì)于擬接受肝移植手術(shù)的肝移植病人：對(duì)于擬接受肝移植手術(shù)的HBVHBV感染相關(guān)疾病病人，應(yīng)于肝移植術(shù)前感染相關(guān)疾病病人，應(yīng)于肝移植術(shù)前1-31-3個(gè)月開(kāi)個(gè)月開(kāi)場(chǎng)服用拉米夫定，場(chǎng)服用拉米夫定，100mg/d100mg/d口服，術(shù)中無(wú)肝期加用口服，術(shù)中無(wú)肝期加用HBIgHBIg，術(shù)后長(zhǎng)期運(yùn)用拉米夫定和小劑，術(shù)后長(zhǎng)期運(yùn)用拉米夫定和小劑量量HBIgHBIg第第1 1周

56、每日周每日800U800U, ,并根據(jù)抗并根據(jù)抗-HBsAg-HBsAg程度調(diào)整程度調(diào)整HBIgHBIg劑量和用藥間隔普通抗劑量和用藥間隔普通抗- -HBsHBs谷值濃度至少谷值濃度至少100-150MU/ml,100-150MU/ml,術(shù)后半年內(nèi)最好術(shù)后半年內(nèi)最好500MU/ml500MU/ml, ,但理想的療程有待進(jìn)但理想的療程有待進(jìn)一步確定。一步確定。兒童病人：兒童病人：1212歲以上慢性乙型肝炎患兒，其普通歲以上慢性乙型肝炎患兒，其普通IFNaIFNa治療的順應(yīng)癥、療效和平安性與成人治療的順應(yīng)癥、療效和平安性與成人類似，劑量為類似，劑量為3-6MU/m2,3-6MU/m2,最大劑量不超

57、越最大劑量不超越10MU/m2.10MU/m2.在知情贊同的根底上，也可按成人的在知情贊同的根底上，也可按成人的劑量和療程以拉米夫定治療。劑量和療程以拉米夫定治療。停用核苷酸類似物后復(fù)發(fā)者的治療：如停藥前無(wú)拉米夫定耐藥，可再用拉米夫定治療停用核苷酸類似物后復(fù)發(fā)者的治療：如停藥前無(wú)拉米夫定耐藥，可再用拉米夫定治療或其它核苷酸類似物治療。如無(wú)忌諱癥，亦可用或其它核苷酸類似物治療。如無(wú)忌諱癥，亦可用IFNaIFNa治療。治療。育齡婦女抗病毒治療戰(zhàn)略：育齡婦女抗病毒治療戰(zhàn)略：HBVHBV攜帶和慢性乙型肝炎的育齡婦女抗病毒治療尚無(wú)一致規(guī)范，攜帶和慢性乙型肝炎的育齡婦女抗病毒治療尚無(wú)一致規(guī)范，應(yīng)根據(jù)詳細(xì)情

58、況實(shí)施，需求強(qiáng)調(diào)的是在抗病毒前一定與病人及其家人進(jìn)展充分溝通。應(yīng)根據(jù)詳細(xì)情況實(shí)施，需求強(qiáng)調(diào)的是在抗病毒前一定與病人及其家人進(jìn)展充分溝通。就在妊娠期間運(yùn)用藥物的平安性而言，美國(guó)就在妊娠期間運(yùn)用藥物的平安性而言，美國(guó)FDAFDA將拉米夫定、替比夫定、恩曲他濱、替諾將拉米夫定、替比夫定、恩曲他濱、替諾福韋歸入福韋歸入B B類。恩替卡韋、阿德福韋酯類。恩替卡韋、阿德福韋酯C C類。我國(guó)對(duì)這些藥物尚無(wú)評(píng)判。見(jiàn)表：類。我國(guó)對(duì)這些藥物尚無(wú)評(píng)判。見(jiàn)表：表：表：分類 意義 A類 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察未發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒有損害 B類 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)對(duì)胚胎無(wú)損害，但臨床研究未能證實(shí)或無(wú)臨床驗(yàn)證資料 C類 僅在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)胚胎有致

59、畸或殺胚胎作用，但對(duì)人類缺乏研究資料證實(shí) D類 臨床資料證實(shí)對(duì)胎兒有危害，但治療孕婦疾病的療效肯定，又無(wú)代替藥物 X類 證實(shí)對(duì)胎兒有危害，妊娠期禁用 北京地壇醫(yī)院蔡晧東等提出了育齡婦女抗病毒治療的戰(zhàn)略如下，可供參考。北京地壇醫(yī)院蔡晧東等提出了育齡婦女抗病毒治療的戰(zhàn)略如下，可供參考。HBVHBV攜帶的育齡婦女孕前抗病毒戰(zhàn)略：嚴(yán)厲掌握順應(yīng)癥，防止不該抗病毒治療而用藥。攜帶的育齡婦女孕前抗病毒戰(zhàn)略：嚴(yán)厲掌握順應(yīng)癥，防止不該抗病毒治療而用藥。HBVHBV攜帶的育齡期婦女孕中抗病毒戰(zhàn)略：對(duì)攜帶的育齡期婦女孕中抗病毒戰(zhàn)略：對(duì)DNA107DNA107拷貝拷貝/ml/ml者，出于阻斷母嬰傳播的目的，者，出于阻

60、斷母嬰傳播的目的，在感染者及家人充分知情的情況下，可于妊娠在感染者及家人充分知情的情況下，可于妊娠2828周以后加用拉米夫定周以后加用拉米夫定100mg,1/d100mg,1/d或替比或替比夫定夫定600mg,1/d,600mg,1/d,于分娩后于分娩后1 1個(gè)月內(nèi)停用或繼續(xù)治療，但要告知病人及家人停藥的風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)月內(nèi)停用或繼續(xù)治療，但要告知病人及家人停藥的風(fēng)險(xiǎn)，服藥期間制止哺乳。服藥期間制止哺乳。慢性乙型肝炎育齡期婦女孕前抗病毒測(cè)略：符合抗病毒的規(guī)范，但近期不方案妊娠者，可慢性乙型肝炎育齡期婦女孕前抗病毒測(cè)略：符合抗病毒的規(guī)范，但近期不方案妊娠者，可運(yùn)用阿德福韋酯和干擾素治療；符合抗病毒的規(guī)范