婦科超聲教學(xué)

1、婦科疾病的超聲診斷 第一節(jié) 盆腔器官的超聲解剖一、解剖概要：(一) 盆腔及其內(nèi)的結(jié)構(gòu)：盆腔分為前、中、后三部分： 前部：膀胱和尿道 中部：子宮和陰道，卵巢，輸卵管 后部：直腸、乙狀結(jié)腸 腹膜反折在膀胱、子宮、直腸間形成三個(gè)陷窩： 前腹膜陷窩 膀胱子宮陷窩 子宮直腸陷窩(二)女性內(nèi)生殖器官及其血液供應(yīng)女性內(nèi)生殖器官是生殖器的內(nèi)藏部分，包括陰道、子宮、輸卵管及卵巢(子宮附件)1、 陰道：陰道穹隆：陰道上端環(huán)繞子宮頸周?chē)牟糠?。后穹隆較深，其頂端與子宮直腸陷窩貼近。2、子宮： 子宮體壁由三層組織構(gòu)成：漿膜層、肌層、粘膜層（由外向內(nèi)）。子宮分為三部分：子宮底、子宮體、子宮頸子宮體與子宮頸的比例：幼童期

2、為1:2 青春期為1:1 生育期為2:1 老年期為1:13、輸卵管：輸卵管可分為四部分（由內(nèi)向外）:間質(zhì)部，為輸卵管子宮壁內(nèi)的部分，此處管腔最細(xì)。峽部，為間質(zhì)部外側(cè)的一段，管腔略變大。壺腹部，為管腔最大部分。傘部，開(kāi)口于腹腔呈漏斗狀。4、卵巢：白膜：卵巢表面一層致密的結(jié)締組織皮質(zhì)：有數(shù)以萬(wàn)計(jì)的始基卵泡及致密的結(jié)締組織髓質(zhì)：含有疏松結(jié)締組織及豐富的血管、神經(jīng)、淋巴管及少量與卵巢固有韌帶相連接的平滑肌纖維。女性內(nèi)生殖器官的血液供應(yīng) 1、 盆腔內(nèi)臟器的血液供應(yīng)主要來(lái)自髂內(nèi)動(dòng)脈的分支。但兩側(cè)卵巢動(dòng)脈起自腹主動(dòng)脈前壁2、子宮動(dòng)脈在宮內(nèi)的分支： 髂內(nèi)動(dòng)脈前干子宮動(dòng)脈 至子宮肌層內(nèi)即弓狀動(dòng)脈和放射狀分支至粘

3、膜層即為螺旋動(dòng)脈。3、子宮動(dòng)脈主干上升至子宮角時(shí)即分為三支： 一支分布于子宮底一支循輸卵管而行另一支分布至卵巢。4、卵巢具有雙重血供：腹主動(dòng)脈卵巢動(dòng)脈（與卵巢前緣平行，發(fā)出小支入卵巢實(shí)質(zhì)）子宮動(dòng)脈上升支卵巢支（自內(nèi)側(cè)緣從卵巢門(mén)進(jìn)入卵巢）二、正常子宮、輸卵管和卵巢聲像圖表現(xiàn)及正常測(cè)值1. 正常子宮的聲像圖縱切面：子宮一般呈梨形，輪廓線光滑清晰，內(nèi)部呈均勻的中等強(qiáng)度回聲，宮腔呈線狀高回聲。橫切面：子宮近宮底角部呈三角形，體部則呈橢圓形。其中心部位尚可見(jiàn)宮腔內(nèi)膜線高回聲。如何判斷子宮的位置：通過(guò)顯示子宮與宮頸的縱切面，根據(jù)宮頸與宮體的位置關(guān)系可以判斷子宮的傾屈程度，宮體與宮頸的縱軸角度小于90時(shí)，為

4、高度前屈或后屈。 (1)子宮縱徑： 宮體長(zhǎng)度：宮底部至宮頸內(nèi)口的距離 宮頸長(zhǎng)度：宮頸內(nèi)口至宮頸外口的距離(2)子宮前后徑： 縱向掃查時(shí)，測(cè)量與宮體縱軸相垂直的最大 前后距離。(3)子宮橫徑：在兩側(cè)宮角下緣的子宮橫斷面呈橢圓形，測(cè)其最大橫徑。 不同發(fā)育階段婦女正常子宮測(cè)值(cm) 縱徑 前后徑 橫 徑青春后期 7 4 4絕經(jīng)期 3.5-6.5 1.2-1.8 1.2-1.8 正常生育過(guò)的子宮三徑之和為1518cm未生育過(guò)的子宮三徑之和為1215cm注意：子宮大小的判斷應(yīng)重點(diǎn)參考三徑之和，因個(gè)體差異，?？梢?jiàn)單純某個(gè)徑線增大，如無(wú)臨床癥狀，不能認(rèn)為是異常。成年婦女正常子宮的參考值為：(cm) 縱徑

5、前后徑 橫徑 子宮頸長(zhǎng) 2.輸卵管及卵巢聲像圖和正常值：正常輸卵管一般不易顯示。正常卵巢切面聲像圖呈杏仁形。成年女子的卵巢約4cm3cmlcm，絕經(jīng)期后卵巢萎縮變小。 3.月經(jīng)周期中子宮內(nèi)膜的變化 （分為三期）：月經(jīng)期(第14日)：黃體素及雌激素突然下降，內(nèi)膜壞死脫落；超聲：內(nèi)膜模糊不清或見(jiàn)小暗區(qū)。增殖期(第514日)：卵巢以分泌雌激素為主， 內(nèi)膜發(fā)生增殖性變化；超聲：多呈線狀回聲，厚約14mm。分泌期(第1528日)：黃體分泌黃體素，同時(shí)也有雌激素的分泌，內(nèi)膜發(fā)生分泌性變化；超聲：增厚，達(dá)510mm，呈梭形或橢圓形，周?chē)兴p的暈。 ： 直接反映卵泡形態(tài)學(xué)改變判斷有無(wú)卵泡發(fā)育以及是否成熟和排

6、卵 對(duì)不孕癥的治療和人類(lèi)生殖工程的研究具有重要價(jià)值。卵泡發(fā)育始基卵泡生長(zhǎng)卵泡成熟卵泡血體黃體白體(1)成熟卵泡的特點(diǎn)： 卵泡最大直徑范圍為1724mm。 卵泡外形飽滿呈圓形或橢圓形，內(nèi)壁薄而清晰。 卵泡位置移向卵巢表面，且一側(cè)無(wú)卵巢組織覆蓋，并向外突出。(2)已排卵的指征(即進(jìn)入黃體期) 卵泡外形消失或縮小，內(nèi)壁塌陷。 縮小的卵泡腔內(nèi)有細(xì)弱的光點(diǎn)回聲。 陶氏腔內(nèi)可有少量液性無(wú)回聲區(qū)。第二節(jié) 婦科器官的超聲檢查方法一、儀器和檢查技術(shù)(一)儀器：一般選用常規(guī)B型超聲儀，經(jīng)陰道專(zhuān)用腔內(nèi)探頭的應(yīng)用已成為婦產(chǎn)科超聲檢查重要手段之一。經(jīng)陰道專(zhuān)用腔內(nèi)探頭分扇掃和線陣二類(lèi)：*最大掃查角度：可達(dá)240*用法：探

7、頭套上避孕套放人陰道內(nèi)，緊貼穹窿(二)檢查技術(shù) 1、經(jīng)腹體表檢查（1)檢查前準(zhǔn)備：使膀胱適度充盈，標(biāo)準(zhǔn)為以能顯示子宮底部時(shí)為宜。(2)掃查方法：常規(guī)取平臥位，在下腹部探頭作縱向、橫向和多種角度的掃查。2、經(jīng)陰道超聲檢查 (1)檢查前的準(zhǔn)備：毋須充盈膀胱，或使膀胱少量充盈以利于檢查時(shí)子宮的定位。(2)檢查方法：體位：膀胱截石位。方法：先將消毒的膠料套或避孕套內(nèi)放人適量的耦合劑后，套入陰道探頭，然后在其表面涂以耦合劑。將探頭插入陰道內(nèi)，可縱向、橫向及多方向掃查。如探測(cè)臟器部位較高時(shí)： 左手可在腹壁加壓，使盆腔器官接近探頭。 墊高臀部。優(yōu)點(diǎn)：盆腔器官處于聲束近區(qū)，故盆腔器官顯示清晰。 不需充盈膀胱不

8、受肥胖的限制對(duì)婦科介入超聲的應(yīng)用提供一條較為理想的途徑缺點(diǎn)：掃查范圍較局限，體積較大的盆腔腫塊則不適于作經(jīng)陰道超聲檢查； 同時(shí)，對(duì)未婚婦女、月經(jīng)期、陰道畸形、炎癥時(shí)不應(yīng)使用本法3.經(jīng)宮腔超聲探測(cè)： 經(jīng)宮腔探頭進(jìn)入宮腔，可清晰顯示子宮內(nèi)膜和肌層情況4.子宮、輸卵管超聲造影檢查： 由于造影劑在宮腔內(nèi)或輸卵管產(chǎn)生的微氣泡，在聲像圖上呈明顯強(qiáng)回聲，易于識(shí)別造影劑到達(dá)的部位，以鑒別腫塊與子宮腔的關(guān)系和了解輸卵管通暢的情況。二、圖像分析方法1.判別腫塊形態(tài)輪廓 2.確定腫塊內(nèi)部結(jié)構(gòu) (1)腫塊的物理性質(zhì) (2)分析腫塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)的細(xì)節(jié)(3)腫塊后方回聲特征5.腫塊對(duì)周鄰和遠(yuǎn)隔臟器有無(wú)影響 7.彩色多普勒超聲

9、有助于對(duì)病變血供特點(diǎn)和血流動(dòng)力學(xué)研究。注意事項(xiàng) 1.經(jīng)腹壁探測(cè)子宮時(shí)，須使膀胱充盈其界達(dá)到子宮底部。 2.經(jīng)腹壁直接掃查時(shí)，受檢者應(yīng)腹壁放松，有時(shí)需用內(nèi)診配合檢查。 3.探頭壓力應(yīng)適度，做多角度掃查。 4.使用陰道內(nèi)探頭時(shí)，必須掌握適應(yīng)證，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格注意消毒。第三節(jié) 子宮疾患：一、子宮肌瘤(一)子宮肌瘤病理：1、子宮肌瘤由子宮平滑肌細(xì)胞增生而成，其中含少量結(jié)締組織纖維。2、假包膜：周?chē)邮軌汉蠖纬梢粚邮杷删W(wǎng)隙區(qū)域。3、絕大多數(shù)發(fā)生在子宮體部。4、根據(jù)腫瘤所在的位置分為：粘膜下、肌壁間、漿膜下。5、子宮肌瘤的變性：玻璃樣變、脂肪變、囊性變、鈣化、紅色樣變、肉瘤樣變等。(二)臨床表現(xiàn)：常伴有癥

10、狀：1. 子宮出血：月經(jīng)量過(guò)多或月經(jīng)延長(zhǎng)2. 腹部腫塊3. 不孕或壓迫感(三)超聲檢查：1、子宮肌瘤的聲像圖表現(xiàn)：(1)壁間肌瘤：子宮增大單發(fā)肌瘤多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀弱回聲。多發(fā)肌瘤常表現(xiàn)為宮體形態(tài)失常，宮體 表面凸凹不平，宮區(qū)出現(xiàn)多結(jié)節(jié)回聲 如肌瘤壓迫宮腔，可見(jiàn)宮腔線狀反射偏移或消失。(2)漿膜下肌瘤： 子宮形體不規(guī)則，表面有球狀或結(jié)節(jié)狀突出，呈弱或中等回聲。 常與壁間肌瘤同時(shí)存在。(3)粘膜下肌瘤： 子宮腔內(nèi)見(jiàn)中等或弱回聲團(tuán)塊，即杯內(nèi)球狀。 可有“宮腔分離征”。宮腔線多扭曲不規(guī)則。 如肌瘤脫入頸管及陰道，宮頸管內(nèi)及陰道可見(jiàn)腫瘤團(tuán)塊2、子宮肌瘤變性的聲像圖表現(xiàn)(1)玻璃樣變：是肌瘤缺乏血液供應(yīng)的結(jié)

11、果。變性區(qū)沒(méi)有漩渦狀及條紋狀結(jié)構(gòu)，質(zhì)地較軟。超聲表現(xiàn)：出現(xiàn)相應(yīng)的弱回聲區(qū)域，后壁回聲略增強(qiáng)。(2)液化或囊性變：是玻璃樣變進(jìn)一步發(fā)展而來(lái)。超聲表現(xiàn)：肌瘤內(nèi)出現(xiàn)液性無(wú)回聲區(qū)，邊界往往不規(guī)則。(3)鈣化：常見(jiàn)于絕經(jīng)后婦女的子宮肌瘤，亦可發(fā)生在玻璃樣變或壞死之后。由于肌瘤血液循環(huán)障礙，鈣鹽被其組織成分以及其它變性的物質(zhì)所吸收而沉積，即成“營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化”。超聲表現(xiàn)：包膜鈣化呈光環(huán)樣，亦可表現(xiàn)為散在的光點(diǎn)或光斑。如鈣化形成“子宮石”，表現(xiàn)為弧形強(qiáng)回聲帶伴后方高度衰減。(4)脂肪樣變：瘤體內(nèi)可見(jiàn)區(qū)域性強(qiáng)回聲，界限清楚，有時(shí)整個(gè)瘤體呈強(qiáng)回聲團(tuán)。(四)鑒別診斷：1、卵巢腫瘤：漿膜下肌瘤需與卵巢腫瘤鑒別 漿膜

12、下肌瘤往往形態(tài)規(guī)則，有的可發(fā)現(xiàn)蒂部。彩色多普勒可探及肌瘤與宮體血管上的連接。 肌瘤的外側(cè)能發(fā)現(xiàn)正常的卵巢。 2、子宮內(nèi)膜息肉：粘膜下肌瘤需與子宮內(nèi)膜息肉鑒別形態(tài)：粘膜下肌瘤多呈球形；子宮內(nèi)膜息肉形態(tài)較扁平?；芈暎赫臣』芈曂^低；息肉回聲較高，有的內(nèi)部可見(jiàn)擴(kuò)張的小腺體形成的囊腔。血供：彩色多普勒顯示肌瘤內(nèi)血供較息肉豐富。3、子宮腺肌瘤： 子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層,稱(chēng)為子宮內(nèi)膜異位癥；也可局限于肌層內(nèi),稱(chēng)為子宮腺肌瘤。 病史：腺肌瘤有痛經(jīng)史。 聲像圖特征：在子宮切面內(nèi)顯示一局限性回聲異常區(qū)，內(nèi)有小的無(wú)回聲區(qū)。腫塊邊緣欠規(guī)則，無(wú)包膜回聲，子宮可呈局限性隆起，呈非對(duì)稱(chēng)性增大，且以后壁居多。聲像圖在月經(jīng)前

13、后有變化 鑒別難點(diǎn)：約10%的肌瘤可合并子宮腺肌瘤 4、子宮畸形：雙子宮及雙角子宮：主要觀察是否有子宮內(nèi)膜存在二、子宮體癌(一) 子宮體癌病理：子宮體癌又稱(chēng)子宮內(nèi)膜癌，初期病變可局限于局部子宮內(nèi)膜，病變逐漸波及全部?jī)?nèi)膜并向周?chē)?rùn)，侵犯整個(gè)子宮病變的肉眼檢查可分為三種類(lèi)型彌漫型：癌瘤累及整個(gè)子宮內(nèi)膜，使之顯著增厚，并可有不規(guī)則的乳頭狀突起。局限型：腫瘤累及部分子宮內(nèi)膜。息肉型：子宮腔內(nèi)有突出的息肉樣癌瘤。(二) 臨床表現(xiàn)：子宮內(nèi)膜癌多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女（1）子宮不規(guī)則出血（2）陰道分泌物（3）下腹痛，多發(fā)生在晚期(三) 超聲檢查：早期子宮體癌，可無(wú)異常所見(jiàn)。早期很難與子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)鑒別，須結(jié)合

14、病史和診斷性刮宮對(duì)于絕經(jīng)后婦女，其內(nèi)膜厚度(兩層之和)大于56mm，內(nèi)膜血供增多，應(yīng)考慮子宮內(nèi)膜癌的可能中、晚期子宮體癌的聲像圖表現(xiàn)有：子宮體積增大。宮腔內(nèi)為雜亂回聲團(tuán)，邊界模糊。宮腔內(nèi)有積液、積膿時(shí)可見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)。三、子宮發(fā)育異常(一) 病因及分類(lèi)： 先天性子宮發(fā)育異常是由胚胎期副中腎管不同階段發(fā)育障礙而形成。根據(jù)發(fā)育障礙的不同，子宮和陰道發(fā)育異?？煞譃樗念?lèi)：I、副中腎管停止發(fā)育：有幼稚子宮、先天性無(wú)子宮和單角單頸子宮；、兩側(cè)副中腎管會(huì)合不良：有雙子宮、雙角雙頸子宮、雙角單頸子宮和弓形子宮；、中隔未完全退化：有縱隔子宮；、混合缺陷。(二) 臨床表現(xiàn)：先天性無(wú)子宮或始基子宮患者：無(wú)月經(jīng)。幼稚型子

15、宮患者：可以無(wú)月經(jīng)，亦可有月經(jīng)過(guò)少。雙子宮、雙角子宮患者常：可出現(xiàn)月經(jīng)量過(guò)多及經(jīng)期持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。子宮發(fā)育異常也常常是不孕、流產(chǎn)或難產(chǎn)的主要原因。(三) 超聲檢查1.先天性無(wú)子宮：看不到子宮影像，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)兩側(cè)卵巢。常合并先天性無(wú)陰道2.始基子宮：子宮很小中央無(wú)宮腔內(nèi)膜回聲可有卵巢3.幼稚子宮：宮體小，其前后徑2cm4.雙子宮：盆腔內(nèi)見(jiàn)兩個(gè)左右對(duì)稱(chēng)宮體，兩個(gè)子宮內(nèi)分別可看到宮腔內(nèi)膜回聲，宮頸橫斷像可見(jiàn)宮頸較正常橫寬5.雙角子宮：橫切面見(jiàn)靠宮底部回合不全,形成左右各一角,呈羊角形,內(nèi)膜回聲呈“蝶翅”樣表現(xiàn)6. 縱隔子宮：子宮形態(tài)正常，橫切面見(jiàn)子宮內(nèi)膜分隔成兩團(tuán)(四) 鑒別診斷：（1）漿膜下子宮肌瘤（2）附件炎性腫塊等鑒別四、子宮積液(一) 病因：子宮積液系子宮積血和積膿的總稱(chēng)。*積血多為處女膜閉鎖所致。*積膿則是宮腔積液、積血、癌灶壞死感染而引起，常見(jiàn)于子宮體癌、宮頸癌放療后。(二) 臨床表現(xiàn)：處女膜閉鎖的臨床表現(xiàn)：青春期后月經(jīng)不來(lái)潮，出現(xiàn)逐漸加重的周期性下腹痛，處女膜部膨隆，透紫。子宮積膿的臨床表現(xiàn)：陰道排出膿樣分泌物，有臭味。子宮呈球狀增大，柔軟，有壓痛。(三)超聲檢查：1.子宮積血(處女膜閉鎖)：盆腔內(nèi)見(jiàn)葫蘆狀液性包塊，上端厚壁性液性區(qū)為子宮積血，下端膨大部分為陰道積血。2.子宮積膿：子宮呈球形增大，宮腔