心血管病常用藥物的合理治療

1、心血管病常用藥物的合理治心血管病常用藥物的合理治療療用藥中應(yīng)注意的問(wèn)題用藥中應(yīng)注意的問(wèn)題 藥物治療的同時(shí)應(yīng)重視非藥物治療的作用 掌握藥物治療的時(shí)機(jī)，減少不必要的用藥 兼顧合并癥的藥物治療，起到“一石二鳥(niǎo)”的作用 盡量選用循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)有效、安全的藥物 慢性病的藥物治療，應(yīng)考慮其長(zhǎng)期使用的療效、安全性、以及經(jīng)濟(jì)上的可接受性 心血管藥物的治療指數(shù)低降血壓藥物的合理應(yīng)用降血壓藥物的合理應(yīng)用ESH - ESC Guidelines, J Hypertens 2003-控制血壓控制血壓 所有高血壓患者所有高血壓患者: BP 140/90 mmHg 合并糖尿病或腎病的患者合并糖尿病或腎病的患者: BP0

2、.50.5的藥物，每日給藥一次已提高治療的依從性的藥物，每日給藥一次已提高治療的依從性l 對(duì)對(duì)T/PT/P比值比值0.50.5的藥物，應(yīng)的藥物，應(yīng)q12hq12h或或q8hq8h給藥，以保證對(duì)給藥，以保證對(duì)2424小時(shí)血壓的控制小時(shí)血壓的控制1.Donnelly R, et al. Clin Pharmacol Ther, 1993,54:3032.Vaur L, et al. Cardiovasc Pharmacol, 1995,26:1273.Fogari R,et al, Curr Ther Res, 1999,60:165DBP0.30.50.60.70.490.68 依那普利代文 氨

3、氯地平動(dòng)脈血壓T / P比值阿替洛爾0.40.40雷米普利氯沙坦0.520.650.50低低 T/ P高高 T/ P中中 T/ P強(qiáng)適應(yīng)癥用藥（強(qiáng)適應(yīng)癥用藥（JNC-7）利尿劑BsACEIARBCCB醛固酮拮抗劑心力衰竭*心肌梗死*？*CHD高危因素*？*糖尿病*慢性腎病*預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)*ASCOT-BPLA: 新發(fā)糖尿病新發(fā)糖尿病 Number at riskAmlodipine perindopril 96399383 9165 89668726 7618Atenolol thiazide 96189295 9014 87358455 73190.01.02.03.04.05.0Years0

4、.02.04.06.08.010.0氨氯地平氨氯地平 培哚普利培哚普利(No. of events = 567)阿替洛爾阿替洛爾 噻嗪類噻嗪類(No. of events = 799)HR = 0.70 (0.63-0.78)p 0.0001%糖尿病高血壓的降壓治療糖尿病高血壓的降壓治療以以ACEI為基礎(chǔ)的治療模式為基礎(chǔ)的治療模式 所有糖尿病高血壓患者應(yīng)接受包括所有糖尿病高血壓患者應(yīng)接受包括ACEI或或ARB的降血壓的降血壓方案治療（不能耐受可相互替代）。方案治療（不能耐受可相互替代）。(E) 如需降至血壓目標(biāo)值，可加用噻嗪類利尿劑如需降至血壓目標(biāo)值，可加用噻嗪類利尿劑(E) 使用使用ACEI

5、或或ARB后，需監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀后，需監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀(E) 血壓為血壓為130139/8089mmHg的患者，非藥物治療的患者，非藥物治療3個(gè)個(gè)月后血壓仍不達(dá)標(biāo)，加用阻斷月后血壓仍不達(dá)標(biāo)，加用阻斷RAAS的藥物的藥物(E)ADA指南指南2004Diabetes Care 2004;27:S15-S35糖尿病腎病（糖尿病腎?。―NDN）的高血壓患者降壓藥物選擇）的高血壓患者降壓藥物選擇以以ACEI/ARBACEI/ARB為基礎(chǔ)的治療模式為基礎(chǔ)的治療模式 1 1型糖尿病高血壓合并蛋白尿患者：型糖尿病高血壓合并蛋白尿患者：ACEIACEI可延緩腎病進(jìn)展可延緩腎病進(jìn)展(A)(A) 2 2型糖尿病高血

6、壓患者：型糖尿病高血壓患者： 微量蛋白尿時(shí)：微量蛋白尿時(shí)：ACEIACEI和和ARBARB均可延緩進(jìn)展至大量蛋白尿均可延緩進(jìn)展至大量蛋白尿(A)(A) 大量蛋白尿時(shí)：大量蛋白尿時(shí)：ARBARB可延緩腎病進(jìn)展可延緩腎病進(jìn)展(A)(A) 一種藥物不能耐受時(shí)，可以換用另一種藥物一種藥物不能耐受時(shí)，可以換用另一種藥物(B)(B) 對(duì)于延緩腎臟疾病的進(jìn)展，對(duì)于延緩腎臟疾病的進(jìn)展，ACEI/ARBACEI/ARB優(yōu)于優(yōu)于DCCBs(E)DCCBs(E)ADA指南指南2004Diabetes Care 2004;27:S15-S35心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療應(yīng)用洋地黃的注意事項(xiàng)應(yīng)用洋地黃的注意事項(xiàng)

7、 不用于無(wú)癥狀患者（房顫除外）不用于無(wú)癥狀患者（房顫除外） 不主張?jiān)缙趹?yīng)用，應(yīng)與不主張?jiān)缙趹?yīng)用，應(yīng)與ACEI、利尿劑合用、利尿劑合用 避免采用較大劑量給藥，一般耐受良好避免采用較大劑量給藥，一般耐受良好 應(yīng)根據(jù)年齡、腎功能、合并用藥調(diào)整劑量應(yīng)根據(jù)年齡、腎功能、合并用藥調(diào)整劑量 注意觀察心率變化，尤其與注意觀察心率變化，尤其與阻滯劑合用時(shí)阻滯劑合用時(shí) 定期復(fù)查電解質(zhì)定期復(fù)查電解質(zhì)ESC心力衰竭診斷和治療指南心力衰竭診斷和治療指南-2005血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）用于所有LVEF降低（40-45%）的患者，以改善存活、癥狀、減少住院次數(shù)（1A）對(duì)沒(méi)有液體潴留的患者，可以作為起始用藥，對(duì)液

8、體潴留患者，ACEI應(yīng)與利尿劑合用（1A）采用ACEI有效劑量治療（1A），不能根據(jù)癥狀改善與否確定用藥劑量ESC心力衰竭診斷和治療指南心力衰竭診斷和治療指南-2005血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）在不能耐受ACEI的有癥狀患者，ARB可作為ACEI的替代藥物以改善患病率和病死率（1B）在仍有癥狀的患者，ARB可以與ACEI合用ESC心力衰竭診斷和治療指南心力衰竭診斷和治療指南-2005受體阻滯劑推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，用于所有穩(wěn)定的、輕中重度（NYHA II-IV） 、缺血性或非缺血性心力衰竭患者，除非有禁忌癥（1A）推薦比索洛爾、卡維地洛、美托洛爾琥珀酸鹽和奈比洛爾 (nebivolo

9、l) 用于心力衰竭治療 (1A）ESC心力衰竭診斷和治療指南心力衰竭診斷和治療指南-2005 受體阻滯劑用于抗心律失常治療受體阻滯劑減少心力衰竭的猝死（1A）在持續(xù)或非持續(xù)性室性快速心律失常的治療中，受體阻滯劑可以單用，或與胺碘酮或非藥物治療聯(lián)合使用（IIa, C）阻滯劑治療心衰注意事項(xiàng)阻滯劑治療心衰注意事項(xiàng) 心功能相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)其它禁忌癥 無(wú)明顯液體潴留的證據(jù) 利尿劑 地高辛，不必要在ACEI調(diào)整完畢后使用 極低劑量開(kāi)始，每24周劑量倍增，調(diào)整合并用藥。b 阻滯劑的耐受性為8090% 病情穩(wěn)定的心功能IV級(jí)患者，在有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生指導(dǎo)下用藥 以靶劑量或最大耐受量長(zhǎng)期維持治療早期必須觀察的內(nèi)容治

10、療早期必須觀察的內(nèi)容 癥狀和體征 血壓 心率和心律 體重必須牢記必須牢記 Get the patient to dry weight before treatment Keep the patient at dry weight during treatment 阻滯劑的起效時(shí)間0臨床改善臨床惡化12345678910 1112月調(diào)脂藥物的合理應(yīng)用調(diào)脂藥物的合理應(yīng)用ATP III補(bǔ)充報(bào)告首次提出補(bǔ)充報(bào)告首次提出“極高危極高?！?- PROVE IT的證據(jù)的證據(jù)危險(xiǎn)分層（二）極高危 (Very high risk) 存在確立的心血管病，加以 (1)多種重要危險(xiǎn)因子，尤其糖尿病 (2)嚴(yán)重和控制不

11、良的危險(xiǎn)因子,尤其是繼續(xù)吸煙 (3)代謝綜合征的多種危險(xiǎn)因子 （尤其是TG 200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C40mg/dL) (4) 急性冠脈綜合征 LDL-C 70mg/dL作為可選擇的治療目標(biāo) NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39對(duì)高危對(duì)高危 (冠心病及其等危癥冠心病及其等危癥)人群的治療策略：人群的治療策略： LDL-C目標(biāo)值為目標(biāo)值為 100mg/dl（LDL-C下降至少下降至少3040）（對(duì)極高?；颊撸▽?duì)極高?；颊週DL-C 70mg/dl為可選擇的治療為可選擇的治療目標(biāo)目標(biāo) ） 如果如果LDL-C100mg/d

12、l，降，降LDL-C藥物與生活方式藥物與生活方式改變同時(shí)進(jìn)行；改變同時(shí)進(jìn)行； 如果如果LDL-C100mg/dl，在很高危患者可考慮應(yīng)用，在很高危患者可考慮應(yīng)用降降LDLC藥物藥物以達(dá)到以達(dá)到LDL-CCK正常上限正常上限5 5倍應(yīng)停藥。倍應(yīng)停藥?？顾ㄋ幬锏暮侠響?yīng)用抗栓藥物的合理應(yīng)用NSTE ACS NSTE ACS 急性期治急性期治療療 對(duì)于所有對(duì)于所有 NSTE ACSNSTE ACS患者，如果沒(méi)有明確的阿患者，如果沒(méi)有明確的阿司匹林過(guò)敏史，建議即刻司匹林過(guò)敏史，建議即刻7575325mg325mg口服，隨后口服，隨后每日每日7575162mg162mg口服（口服（1A1A級(jí)）級(jí)） NST

13、E ACS NSTE ACS 急性期治療急性期治療NSTE ACS NSTE ACS 急性期治療急性期治療 對(duì)阿司匹林過(guò)敏的NSTE ACS患者，即刻應(yīng)用氯吡格雷治療，口服300mg負(fù)荷量之后，繼而以75mg/天無(wú)限期服用（1A級(jí)） （該建議將預(yù)防MI置于重視程度相對(duì)更高的地位，而將避免嚴(yán)重出血置于重視程度相對(duì)較低的位置） LMWH急性期急性期,LMWHs優(yōu)于優(yōu)于UFH(Grade 1B) LMWHs治療不需常規(guī)監(jiān)測(cè)治療不需常規(guī)監(jiān)測(cè)(Grade 1C)已用已用LMWHs，PCI中繼續(xù)應(yīng)用中繼續(xù)應(yīng)用LMWHs(Grade 2C)應(yīng)用應(yīng)用GP IIb/IIIa受體拮抗劑者，受體拮抗劑者，LMWH安

14、全性優(yōu)于安全性優(yōu)于UFH(Grade 2B)NSTE ACS 治療建議治療建議PCIPCI中的抗栓治療中的抗栓治療 對(duì)于即將行PCI手術(shù)的病人，建議術(shù)前服用阿司匹林75325mg（1級(jí)） 對(duì)于PCI術(shù)后的長(zhǎng)期治療，建議每日服用阿司匹林75-162mg（1A級(jí)） 對(duì)于接受氯吡格雷或華法令等抗栓藥物治療的患者，作為PCI術(shù)后的長(zhǎng)期治療，推薦使用小劑量阿司匹林 ，75-100mg/d（1C+級(jí)）阿司匹林阿司匹林PCI抗栓治療抗栓治療 PCI后，阿司匹林后，阿司匹林+氯吡格雷（氯吡格雷（75mg/d）至少）至少 9-12個(gè)月（個(gè)月（Grade 1A） 血栓風(fēng)險(xiǎn)低的患者，如孤立性冠狀動(dòng)脈病變血栓風(fēng)險(xiǎn)低的

15、患者，如孤立性冠狀動(dòng)脈病變 裸金屬支架后應(yīng)用氯吡格雷至少裸金屬支架后應(yīng)用氯吡格雷至少2周周(Grade 1A) 雷帕霉素涂層支架后應(yīng)用雷帕霉素涂層支架后應(yīng)用2-3月（月（Grade 1C+） 紫杉醇涂層支架后紫杉醇涂層支架后6個(gè)月（個(gè)月（Grade 1C）抗血小板治療療程：抗血小板治療療程：年齡75歲：華法林(INR2.0-3.0）證據(jù)級(jí)別： 1A 心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)抗栓治療心房撲動(dòng)抗栓治療危險(xiǎn)因素卒中病史TIA或栓塞病史年齡75歲中度或重度左室 功能受損和/或 充血性心力衰竭高血壓病史糖尿病有危險(xiǎn)因素華法林（INR2.0-3.0）證據(jù)級(jí)別：1A無(wú)危險(xiǎn)因素年齡6575歲：阿司匹林(32

16、5mg/d)或華法林(INR2.0-3.0） 證據(jù)級(jí)別： 1A 年齡2.0并且穩(wěn)定，中斷肝素治療（并且穩(wěn)定，中斷肝素治療（1A）嚴(yán)重腎功能衰竭LMWH優(yōu)于UFH （2C）大多少患者不要進(jìn)行溶栓、抽吸術(shù)或手術(shù)切除，僅用于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，證實(shí)為非大塊肺栓塞證實(shí)為非大塊肺栓塞高度懷疑診斷性檢查同時(shí)抗凝治療（1C）UFH優(yōu)于LMWH（2C）抗心律失常藥物的合理應(yīng)用抗心律失常藥物的合理應(yīng)用抗心律失常藥物的副作用n負(fù)性變時(shí)、變傳導(dǎo)作用n負(fù)性變力作用n臟器毒性作用n 胺碘酮（肺纖維化、甲狀腺功能異常）n致心律失常作用（proarrhythmia）n I類抗心律失常藥物 （奎尼?。?良性室性心律失常的

17、治療對(duì)策n多無(wú)直接相關(guān)的癥狀n一般不必使用抗心律失常藥物或射頻n充分向病人說(shuō)明預(yù)后良好，解除心理緊張。n癥狀明顯時(shí)，應(yīng)在解釋的基礎(chǔ)上首選阻滯劑，也可用心律平、慢心律、莫雷西嗪等n一般不宜使用有臟器毒性或不良反應(yīng)的藥物，如奎尼丁、索它洛爾和胺碘酮。n治療后果的評(píng)價(jià)以癥狀減輕或消失為判斷標(biāo)準(zhǔn)室性心律失常的治療對(duì)策室性心律失常的治療對(duì)策急性心肌梗死：早期預(yù)防性使用利多卡因可增加總死亡率；對(duì)于導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的頻發(fā)室早或非持續(xù)性室速，可臨時(shí)靜脈應(yīng)用利多卡因；再灌注時(shí)出現(xiàn)的室性早搏和加速性室性自主心律大多為一過(guò)性，一般不必使用抗心律失常藥物；室性心律失常的治療對(duì)策nI類：顯著增加器質(zhì)性心臟病病人的死

18、亡風(fēng)險(xiǎn)。nII類：降低MI后和CHF病人的猝死和總死亡率，為惡性室律失常一級(jí)預(yù)防的首選藥物。用于先天性長(zhǎng)QT病人的扭轉(zhuǎn)性室速或室顫，常與起搏聯(lián)合使用nIV類：維拉帕米可用于QT正常、由配對(duì)間期短的室性早搏起始的多形性室速、左室特發(fā)性室速或右室流出道室速胺碘酮可減少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)所有原因死亡的降低不顯著，胺碘酮是阻滯劑之外唯一能夠減少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人猝死風(fēng)險(xiǎn)的抗心律失常藥物。胺碘酮和索他洛爾可作為無(wú)條件接受ICD惡性室性心律失常二級(jí)預(yù)防的藥物對(duì)心功能差的老年病人首選胺碘酮，心功能好的年輕病人可用索他洛爾。III類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物胺碘酮用于心力衰竭胺碘酮用于心力衰竭有效治療室上性和室性早搏（I/A）臨床上唯一的無(wú)負(fù)性肌力作用的抗心律失常藥物，在心衰和AF患者，即使左房增大，也可以恢復(fù)并維持竇性心律?？梢蕴峁╇姀?fù)律的成功率心力衰竭患者