臨床藥理考試復(fù)習(xí)要點(diǎn)

1、第一章 緒論1、臨床藥理學(xué)（clinical pharmacology）：是研究藥物在人體內(nèi)作用規(guī)律和人體與藥物間相互作用過程的一門交叉學(xué)科。它以藥理學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，闡述藥物代謝動(dòng)力學(xué)（藥動(dòng)學(xué)）、藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)（藥效學(xué)）、毒副反應(yīng)的性質(zhì)和機(jī)制以及藥物相互作用的規(guī)律的規(guī)律等，以促進(jìn)醫(yī)藥結(jié)合、基礎(chǔ)與臨床結(jié)合，指導(dǎo)臨床合理用藥。提高治療水平，推動(dòng)醫(yī)學(xué)與藥理學(xué)發(fā)展為目的。2、臨床藥理學(xué)研究內(nèi)容：藥效學(xué)研究、藥動(dòng)學(xué)與生物利用度研究、毒理學(xué)研究、臨床試驗(yàn)、藥物相互作用研究。3、我國臨床試驗(yàn)分四期：期臨床試驗(yàn)：在人體進(jìn)行新藥研究的起始期，是初步的臨床藥理學(xué)及人體安全性評(píng)價(jià)試驗(yàn)，觀察人體對(duì)新藥的耐受程度，

2、了解新藥在人體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)過程，為制定給藥方案提供依據(jù)。對(duì)象：健康人II期臨床試驗(yàn)：為隨機(jī)盲法對(duì)照臨床試驗(yàn)，對(duì)新藥的有效性、安全性作出初步評(píng)價(jià)，推薦臨床給藥劑量 對(duì)象：靶疾病的患者期臨床試驗(yàn)：是期臨床試驗(yàn)的延續(xù)，擴(kuò)大的多中心臨床試驗(yàn)。應(yīng)遵循隨機(jī)對(duì)照原則，進(jìn)一步評(píng)價(jià)有效性和安全性。期臨床試驗(yàn)：也稱新藥上市后監(jiān)測。在廣泛使用條件下考察療效和不良反應(yīng)，應(yīng)特別注意罕見不良反應(yīng)。包括擴(kuò)大臨床試驗(yàn)、特殊對(duì)象臨床試驗(yàn)、補(bǔ)充臨床試驗(yàn)。4、臨床試驗(yàn)方法學(xué)：遵循重復(fù)、隨機(jī)、對(duì)照三項(xiàng)基本原則。 （1）對(duì)照：安慰劑對(duì)照、空白對(duì)照、劑量反應(yīng)-對(duì)照、陽性藥物對(duì)照、外部對(duì)照。 （2）隨機(jī)：單純隨機(jī)、均衡隨機(jī)、均衡順序隨機(jī)。

3、（3）盲法試驗(yàn)：雙盲、單盲。 安慰劑：沒有藥理活性的物質(zhì)如乳糖、淀粉等制成與試驗(yàn)藥劑型、大小、顏色、重量、氣味及口味相同的制劑，作為臨床對(duì)照試驗(yàn)中的陰性對(duì)照物。第二章 臨床藥動(dòng)學(xué) 1、臨床藥動(dòng)學(xué)：即臨床藥物代謝動(dòng)力學(xué)，應(yīng)用動(dòng)力學(xué)原理與數(shù)學(xué)模型，定量的描述藥物的吸收、分布、代謝、排泄過程隨時(shí)間變化的動(dòng)態(tài)規(guī)律，研究體內(nèi)藥物的存在位置、數(shù)量與時(shí)間之間的關(guān)系。主要研究藥物的體內(nèi)過程及體內(nèi)藥物濃度隨時(shí)間變化的規(guī)律。藥物體內(nèi)過程包括藥物的吸收、分布、代謝、排泄，即ADME四個(gè)基本過程。ADE合稱轉(zhuǎn)運(yùn)，DME合稱處置，ME合稱消除。2、首關(guān)效應(yīng)：又稱首過消除，是指某些藥物首次通過腸壁或肝臟時(shí)被其中的酶所代謝

4、，使體循環(huán)藥量減少的現(xiàn)象（藥物在腸道吸收后，通過肝門靜脈進(jìn)入肝臟，部分藥物在通過腸黏膜及肝臟時(shí)被滅活代謝，使進(jìn)入體循環(huán)的藥量減少，藥效也隨之下降的現(xiàn)象）。3、血腦屏障：指血管壁與神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞形成的血漿與腦細(xì)胞外液間的屏障和由脈絡(luò)叢形成的血漿與腦脊液間的屏障。 此屏障能阻礙許多大分子、水溶性或解離型藥物通過，但脂溶性較高的藥物仍能以簡單擴(kuò)散的方式通過血腦屏障。4、腎排泄三種方式：腎小球?yàn)V過、腎小管主動(dòng)分泌、腎小管被動(dòng)重吸收。5、肝腸循環(huán)：由膽汁排入十二指腸的藥物可從糞便排出體外，但也有的藥物再經(jīng)腸粘膜上皮細(xì)胞吸收，經(jīng)門靜脈、肝臟重新進(jìn)體循環(huán)的反復(fù)循環(huán)過程。6、一級(jí)動(dòng)力學(xué)過程特點(diǎn)：（1） 藥物轉(zhuǎn)運(yùn)

5、呈指數(shù)衰減，每單位時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的百分比不變，即等比轉(zhuǎn)運(yùn)，但單位時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的藥物的量隨時(shí)間而下降。（2） 半衰期、總體清除率恒定，與劑量或藥物濃度無關(guān)。（3） 血藥濃度對(duì)時(shí)間曲線下的面積與所給與的單一劑量成正比。一級(jí)動(dòng)力學(xué)過程又稱線性動(dòng)力學(xué)過程。由于該過程的K、半衰期等藥動(dòng)學(xué)參數(shù)與劑量無關(guān)，故又稱劑量非依賴性速率過程。7、零級(jí)動(dòng)力學(xué)過程的特點(diǎn)：（1） 轉(zhuǎn)運(yùn)速率與劑量或濃度無關(guān)，按恒量轉(zhuǎn)運(yùn)，即等量轉(zhuǎn)運(yùn)。但每單位時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的百分比是可變的。（2） 半衰期、總體清除率不恒定，劑量加大，半衰期可超比例延長，總體清除率可超比例減小。）（3）AUC與劑量不成正比，劑量增加，其面積可超比例增加。8、米-曼速率過

6、程：低濃度一級(jí)，高濃度零級(jí)。dC/dt =-VmC/Km+C，Km表示消除速率達(dá)到Vm一般時(shí)的藥物濃度。9、主要藥動(dòng)學(xué)參數(shù)及臨床意義:（1）半衰期t1/2：血漿藥物濃度下降一半所需的時(shí)間。反映藥物消除快慢，作為臨床制訂給藥方案主要依據(jù)，有助于設(shè)計(jì)最佳給藥間隔，預(yù)計(jì)停藥后藥物從體內(nèi)消除時(shí)間以及預(yù)計(jì)連續(xù)給藥后達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度的時(shí)間。（2）表觀分布容積Vd：體內(nèi)藥物總量按血漿藥物濃度推算時(shí)所需的體液總?cè)莘e。假設(shè)體內(nèi)藥物均勻分布時(shí)，由血藥濃度推算得到的藥物分布體液容積，單位為L或L/kgVd=A(體內(nèi)總藥量)/C(血藥濃度) 可以推斷藥物在體內(nèi)的分布程度和組織中的攝取程度。 用來估算血容量及體液量：5

7、L分布于血液，10-20L血漿和細(xì)胞外液，40L全身體液（3）血藥濃度-時(shí)間曲線下面積AUC：藥物從零時(shí)間至所有原形藥物全部消除這一段時(shí)間的藥-時(shí)曲線下總面積，是計(jì)算生物利用度的基礎(chǔ)數(shù)值，AUC與吸收后體循環(huán)的藥量成正比，反映進(jìn)入體循環(huán)藥物的相對(duì)量、反映藥物進(jìn)入血循環(huán)的總量。（4）生物利用度（F）：藥物活性成分從制劑釋放吸收進(jìn)入體循環(huán)的程度和速度。吸收程度用AUC表示，吸收速度用到達(dá)最高血藥濃度Cmax的時(shí)間即達(dá)峰時(shí)間Tmax表示。影響F的因素：吸收前的藥物降解 吸收后的首過消除F絕對(duì) = AUC（ev）/ AUC（iv）×100%F相對(duì) = AUC（受試）/ AUC（標(biāo)準(zhǔn)）

8、5;100%（5）總體清除率TBCL：又稱血漿清除率CL，是指體內(nèi)諸消除器官在單位時(shí)間內(nèi)清除藥物的血漿容積。單位時(shí)間內(nèi)有多少毫升血漿中所含的藥物被清除，是正確估算藥物從體內(nèi)消除速度的唯一參數(shù)。假設(shè)生物利用度完全：給藥速率 = CL×Css （6）穩(wěn)態(tài)血藥濃度Css（坪值）與平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度Css,av：屬于一級(jí)動(dòng)力學(xué)消除的藥物，在恒量恒速重復(fù)多次給藥4-5個(gè)t1/2后，給藥量與消除量達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，體內(nèi)藥物的總量不再增加而達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，曲線趨向平穩(wěn)，此時(shí)的血藥濃度稱為穩(wěn)態(tài)血藥濃度。達(dá)到Css的時(shí)間僅取決于半衰期，與劑量、給藥間隔及給藥途徑無關(guān)。Css意義 其高低與給藥總量成正比其波動(dòng)幅

9、度與給藥間隔成正比達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度的時(shí)間與t1/2成正比第3章 治療藥物監(jiān)測和給藥個(gè)體化1、治療藥物監(jiān)測（TDM）：又稱臨床藥動(dòng)學(xué)監(jiān)測（CPM），是在藥物治療過程中，測定血液或其他體液中藥物濃度，分析藥物濃度與療效及毒性間的關(guān)系，進(jìn)而設(shè)計(jì)或調(diào)整給藥方案。2、治療藥物監(jiān)測實(shí)施的臨床指征：藥物的有效血藥濃度范圍狹窄。如強(qiáng)心苷類。血藥濃度個(gè)體差異大。如三環(huán)抗抑郁藥。具有非線性藥動(dòng)學(xué)特性，尤其是非線性發(fā)生在有效血藥濃度范圍內(nèi)或小于最低有效血藥濃度時(shí)，如苯妥英鈉，茶堿，水楊酸等。肝腎功能不全或衰竭者使用主要經(jīng)肝代謝消除（利多卡因，茶堿等）或腎排泄（氨基糖苷類抗生素等）的藥物時(shí)，以及胃腸道功能不良的患者口服某

10、些藥物時(shí)。長期用藥的患者依從性下降或某些藥物長期使用后產(chǎn)生耐藥性、誘導(dǎo)（或抑制）肝藥酶的活性而引起藥效降低（或升高），以及原因不明的藥效變化。懷疑患者藥物中毒，尤其當(dāng)藥物中毒癥狀與劑量不足的癥狀類似，而臨床又不能明確辨別的時(shí)候。如普魯卡因胺、苯妥英鈉中毒。合并用藥產(chǎn)生相互作用而可能影響療效時(shí)。3、決定是否進(jìn)行TDM的原則：病人已使用了適合其病情的最佳藥物藥效不易于判斷血藥濃度與藥效間關(guān)系藥動(dòng)學(xué)參數(shù)因病人個(gè)體變異或其他干擾因素而不可預(yù)測病人在治療期間可受益于TDM血藥濃度測定結(jié)果可顯著改變臨床決策并提供更多的信息4、治療藥物監(jiān)測（1）流程：申請(qǐng)取樣測定數(shù)據(jù)處理結(jié)果的解釋（2）血藥濃度測定方法：光

11、譜法、色譜法、免疫法（最常用）、毛細(xì)管電泳法（3）測定對(duì)象：原形藥物濃度、游離藥物濃度、活性代謝物、對(duì)映體。5、給藥個(gè)體化：借助TDM手段，通過測定體液中的藥物濃度，計(jì)算出各種藥動(dòng)學(xué)參數(shù)，然后設(shè)計(jì)出針對(duì)患者個(gè)人的給藥方案，這種方式稱為給藥個(gè)體化。內(nèi)容包括：給藥劑量和劑型；給藥間隔、給藥時(shí)間和療程；預(yù)期達(dá)到的血藥濃度；藥物過量中毒的救治方法。(1)要做到給藥個(gè)體化，必須掌握以下兩點(diǎn)：明確藥物的有效血藥濃度：有效血藥濃度的范圍（又稱治療窗）通常指最小有效濃度MEC與最小中毒濃度MTC之間的范圍，應(yīng)以此作為個(gè)體化給藥的目標(biāo)值和調(diào)整血藥濃度、設(shè)計(jì)給藥方案的基本依據(jù)。掌握患者的個(gè)體化資料：年齡、體重與身

12、高；合并用藥；劑量、服藥時(shí)間和采血時(shí)間；病史、用藥史、肝腎功能、血漿蛋白含量等；病人的依從性等。(2)給藥個(gè)體化的步驟：治療決策處方及初劑量設(shè)計(jì)調(diào)劑、投藥觀察抽血血藥濃度監(jiān)測藥動(dòng)學(xué)處理按患者個(gè)體化特點(diǎn)調(diào)整給藥方案。6、用血藥濃度調(diào)整給藥方案：（1）穩(wěn)態(tài)一點(diǎn)法（2）重復(fù)一點(diǎn)法（3）Bayesian反饋法7、群體藥動(dòng)學(xué)（PPK）是將藥動(dòng)學(xué)基本原理與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法相結(jié)合，定量描述藥物體內(nèi)過程的群體平均動(dòng)力學(xué)、個(gè)體間差異和殘差（包括體內(nèi)差異、模型誤設(shè)、測量誤差）。（1）模型建立：基礎(chǔ)藥動(dòng)學(xué)模型、固定效應(yīng)模型、隨機(jī)效應(yīng)模型。（2）數(shù)據(jù)分析方法：單純聚集法、二階段法、非線性混合效應(yīng)模型法。第四章 臨床藥效學(xué)1

13、、量反應(yīng)量效曲線：最小有效量：即閾劑量，指藥物劑量逐增到剛能產(chǎn)生效應(yīng)時(shí)的劑量最大效應(yīng)：即效能，藥物效應(yīng)達(dá)到最大，繼續(xù)增大劑量但效應(yīng)不再增大。與藥物內(nèi)在活性有關(guān)，反映藥物激動(dòng)受體的能力。效價(jià)強(qiáng)度：藥物產(chǎn)生一定效應(yīng)時(shí)所需要的劑量。達(dá)到同樣效應(yīng)，劑量越小者效價(jià)強(qiáng)度越大。與藥物的親和力有關(guān)，反映藥物與受體結(jié)合的能力。2、質(zhì)反應(yīng)量效曲線：半數(shù)有效量：能使群體中半數(shù)個(gè)體出現(xiàn)某一效應(yīng)時(shí)的劑量，稱半數(shù)有效量（ED50）。如效應(yīng)為中毒或死亡，則稱半數(shù)中毒量（TD50）或半數(shù)致死量LD50治療指數(shù)TI：即LD50/ED50，用以衡量藥物的安全性，TI越大，藥物越安全。3、時(shí)效曲線：一次用藥后，藥物作用隨時(shí)間的推移

14、發(fā)生動(dòng)態(tài)變化，相隔不同時(shí)間測定藥物效應(yīng)，以時(shí)間為橫坐標(biāo)、藥物效應(yīng)強(qiáng)度為縱坐標(biāo)作圖，即得到藥時(shí)曲線?？傻萌缦滦畔ⅲ浩鹦r(shí)間、最大效應(yīng)時(shí)間、療效維持時(shí)間、作用殘留時(shí)間。4、受體：是一類存在于細(xì)胞膜、胞質(zhì)或細(xì)胞核內(nèi)，具有識(shí)別和結(jié)合細(xì)胞外特定化學(xué)物質(zhì)（配體)、介導(dǎo)細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)并產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)的的功能蛋白質(zhì)。（1）受體激動(dòng)藥：既有親和力又有內(nèi)在活性的藥物，能與受體結(jié)合并激動(dòng)受體產(chǎn)生效應(yīng)。（2）受體拮抗藥：有親和力但無內(nèi)在活性的藥物，與受體結(jié)合但不能產(chǎn)生效應(yīng)，反而妨礙受體激動(dòng)藥的作用。共分兩類：競爭性受體拮抗藥 指拮抗藥和激動(dòng)藥與同一受體呈可逆性結(jié)合，其效應(yīng)取決于兩者的濃度與親和力，激動(dòng)藥在拮抗藥的作用下

15、，量-效曲線平行右移，但最大效應(yīng)不變。非競爭性受體拮抗藥 是指拮抗藥與受體以共價(jià)鍵結(jié)合，呈不可逆狀態(tài)，或者雖不是共價(jià)鍵，但結(jié)合后竭力很慢，這兩種情況均使激動(dòng)藥的量-效曲線非平行右移，最大效應(yīng)降低。（3）部分激動(dòng)藥：有親和力但內(nèi)在活性弱。當(dāng)沒有強(qiáng)激動(dòng)藥存在時(shí)，可與受體結(jié)合激發(fā)弱的生理效應(yīng)，起激動(dòng)作用；當(dāng)有強(qiáng)激動(dòng)藥存在時(shí)，這些藥與受體結(jié)合反而妨礙了強(qiáng)激動(dòng)藥的作用，起到受體拮抗藥作用個(gè)。（4）反向激動(dòng)藥：與受體結(jié)合后可以引起受體的構(gòu)型改變，引起與原來激動(dòng)藥相反的效應(yīng)（5）受體脫敏 是指機(jī)體在長期使用一種激動(dòng)藥后，受體的敏感性逐漸下降的現(xiàn)象。機(jī)制可能是受體發(fā)生可逆性的修飾或構(gòu)象變化、膜上受體數(shù)目減少、

16、受體數(shù)量下調(diào)、G蛋白減少。（6）受體增敏 是與受體脫敏相反的一種現(xiàn)象，長期使用一種拮抗藥會(huì)導(dǎo)致受體對(duì)激動(dòng)藥的敏感性增高。5、影響藥物作用的因素：（1）藥物方面的因素：給藥方案（藥物劑量、給藥途徑、給藥時(shí)間和間隔時(shí)間）、藥物劑型、制藥工藝、藥物相互作用。（2）機(jī)體方面的因素：年齡、性別、營養(yǎng)狀態(tài)、精神因素、疾病因素、遺傳因素、生物節(jié)律。（3）其他方面：生活習(xí)慣（食物、吸煙、嗜酒）、環(huán)境污染。6、合理用藥的原則：明確診斷，確定用藥目的；制定詳細(xì)用藥方案；及時(shí)完善用藥方案；少而精和個(gè)體化。第五章 藥物的臨床研究1、藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范GCP：是臨床試驗(yàn)全過程的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。包括方案設(shè)計(jì)、組織實(shí)施、稽

17、查、記錄、總結(jié)和報(bào)告。制定GCP的目在于保證臨床試驗(yàn)過程的規(guī)范，結(jié)果科學(xué)可靠，保護(hù)受試者的權(quán)益和安全。藥物臨床研究包括藥物的、期臨床試驗(yàn)的藥物生物等效性試驗(yàn)。2、臨床試驗(yàn)：指任何在人體（志愿者或病人）進(jìn)行藥物的系統(tǒng)性研究，以證實(shí)或揭示試驗(yàn)藥物的作用、不良反應(yīng)及或試驗(yàn)藥物的吸收、分布、代謝和排泄，目的是確定試驗(yàn)藥物的療效與安全性。倫理委員會(huì)與知情同意書是保障受試者權(quán)益的主要措施。3、期臨床試驗(yàn)：初步的臨床藥理學(xué)及人體安全性評(píng)價(jià)試驗(yàn)。觀察人體對(duì)新藥的耐受程度和藥物動(dòng)力學(xué)，為制定給藥方案提供依據(jù)。是新藥人體試驗(yàn)的起始階段。內(nèi)容：藥物耐受性試驗(yàn)與藥物動(dòng)力學(xué)研究。單次給藥的藥動(dòng)學(xué)研究多次給藥的藥動(dòng)學(xué)研究

18、新藥如為口服劑，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)食對(duì)藥物吸收影響的研究人體內(nèi)、外藥物血漿蛋白結(jié)合率的研究如果新藥為前提藥物或藥物在人體內(nèi)主要以代謝方式進(jìn)行消除，并產(chǎn)生大量具有藥理活性代謝物者，則需進(jìn)行新藥的代謝途徑、代謝物的結(jié)構(gòu)及其藥動(dòng)學(xué)的研究。目的：在健康志愿者中研究人體對(duì)藥物的耐受程度并通過藥物動(dòng)力學(xué)研究了解藥物在人體內(nèi)的吸收、分布、消除的規(guī)律，為期臨床試驗(yàn)提供安全有效的合理試驗(yàn)方案。觀察單次給藥的耐受性，單次給藥的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)、連續(xù)給藥的藥動(dòng)學(xué)與耐受性。耐受性試驗(yàn)分組：從初試最小劑量到最大劑量之間分為若干組。組間距視藥物毒性大小和研究者的經(jīng)驗(yàn)而定，毒性較小且研究者有豐富經(jīng)驗(yàn)，可少設(shè)計(jì)組。凡作用較強(qiáng)、毒性較大的藥物

19、，劑距應(yīng)縮小，以免出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。各個(gè)實(shí)驗(yàn)組劑量由小到大逐組進(jìn)行，每組812人，不得在同一受試者中進(jìn)行劑量遞增的連續(xù)耐受性試驗(yàn)。確定最小初試劑量：一般可用同類藥物臨床治療劑量的1/10開始確定最大試驗(yàn)劑量;同類藥物臨床單次給藥劑量4、期臨床試驗(yàn)：是隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)，對(duì)新藥的有效性安全性做出初步評(píng)價(jià)，推薦臨床給藥劑量。期試驗(yàn)設(shè)計(jì)原則：代表性、重復(fù)性、隨機(jī)性、合理性期試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)：對(duì)照試驗(yàn)：平行對(duì)照、交叉對(duì)照隨機(jī)化盲法試驗(yàn)：單盲、雙盲、三盲安慰劑：安慰劑效應(yīng)、安慰劑對(duì)照藥物的編盲與盲底保存應(yīng)急信件與緊急揭盲揭盲規(guī)定病例選擇與淘汰標(biāo)準(zhǔn)藥效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：無效、改善、進(jìn)步、明顯進(jìn)步。有效率=（改善+進(jìn)

20、步+明顯進(jìn)步）病例數(shù)/總病例數(shù)×100%病人依從性臨床試驗(yàn)病例數(shù)確定安全性評(píng)估藥效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 我國臨床療效評(píng)價(jià)（assessment of response）一般采用四級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):無效：綜合評(píng)估指數(shù)改善不足30%；改善：綜合評(píng)估改善30%50%（包括30%不含50%）；進(jìn)步：綜合評(píng)估指數(shù)改善50%75%（含50%和75%）；明顯進(jìn)步：綜合評(píng)估指數(shù)改善75%以上。有效率=（改善+進(jìn)步+明顯進(jìn)步）病例數(shù)/總病例數(shù)×100.5、期臨床試驗(yàn)：是擴(kuò)大的多中心臨床試驗(yàn)，進(jìn)一步評(píng)價(jià)新藥的有效性和安全性。是治療作用確證階段。實(shí)驗(yàn)一般應(yīng)為具有足夠樣本量的隨機(jī)盲法對(duì)照試驗(yàn)。其目的是進(jìn)一步驗(yàn)證藥物

21、對(duì)目標(biāo)適應(yīng)證患者的治療作用和安全性，評(píng)價(jià)利益與風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系，最終為藥物注冊(cè)申請(qǐng)獲得批準(zhǔn)提供充分依據(jù)。6、期臨床試驗(yàn)：上市后臨床試驗(yàn)，又稱上市后監(jiān)察，是新藥上市后申辦者自主進(jìn)行的應(yīng)用研究階段。內(nèi)容：在廣泛使用的條件下觀察療效和不良反應(yīng)。是針對(duì)某個(gè)具體新藥來進(jìn)行的。包括：擴(kuò)大臨床試驗(yàn)特殊對(duì)象臨床試驗(yàn)補(bǔ)充臨床試驗(yàn)不良反應(yīng)考察目的：考察在廣泛使用條件下的藥物療效和不良反應(yīng)，評(píng)價(jià)在普通或特殊人群中使用的利益與風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系，改進(jìn)給藥劑量。根據(jù)進(jìn)一步了解藥療效、適應(yīng)證與不良反應(yīng)情況，指導(dǎo)臨床合理用藥。7、藥物的生物等效性試驗(yàn)：是指利用生物利用度的方法以藥動(dòng)學(xué)為指標(biāo)，比較同一種藥物的相同劑型或不同劑型在相同的實(shí)驗(yàn)條件

22、下其活性成分的吸收程度和速度有無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別的人體試驗(yàn)。AUC 、Cmax和Tmax三個(gè)動(dòng)力學(xué)參數(shù)構(gòu)成了生物利用度、生物等效性評(píng)價(jià)的最重要的指標(biāo)。8、單劑量給藥的人體生物等效性試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1、選擇健康成年志愿者2、隨機(jī)交叉試驗(yàn)3、標(biāo)準(zhǔn)參比制劑4、應(yīng)在空腹?fàn)顟B(tài)下給予待測藥物和標(biāo)準(zhǔn)制劑5、服藥劑量選擇6、取樣時(shí)間長度7、血樣采取的頻度8、清洗器9、實(shí)驗(yàn)過程第七章 妊娠期和哺乳期婦女用藥1、（1）妊娠312周期間，是胎兒被藥物導(dǎo)致某些系統(tǒng)和器官畸形最敏感時(shí)期。（2）神經(jīng)系統(tǒng)在整個(gè)妊娠期間持續(xù)分化、發(fā)育，古藥物的損害一直存在。（3）哌替啶是常用的分娩鎮(zhèn)痛藥，為使對(duì)胎兒呼吸抑制降至最低一般在

23、胎兒娩出前1-4h使用較為恰當(dāng)。用于引產(chǎn)和促進(jìn)分娩常以縮宮素靜滴。硫酸鎂是目前預(yù)防和控制子癇發(fā)作的首選藥。（4）胎盤屏障就是由合體細(xì)胞、合體細(xì)胞基底膜、絨毛間質(zhì)、毛細(xì)血管基底膜和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞組成的5層血管合體膜，其厚度與藥物轉(zhuǎn)運(yùn)呈負(fù)相關(guān)，與絨毛膜表面積呈正相關(guān)。胎盤轉(zhuǎn)是藥物吸收的主要方式。2、美國食品藥品管理局根據(jù)動(dòng)物試驗(yàn)和臨床用藥經(jīng)驗(yàn)以及對(duì)胎兒致畸相關(guān)影響，將藥物分類：A類：最安全，妊娠初3個(gè)月用藥，未發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒有損害，隨后也未發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒有損害如甲狀腺球蛋白B類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有危險(xiǎn)性，人體試驗(yàn)未證實(shí)。如青霉素C類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有損害，缺乏臨床對(duì)照觀察資料。如氯霉素、異丙腎上腺素、吡嗪酰胺D類：臨

24、床試驗(yàn)有損害。如四環(huán)素、苯妥英鈉、氯磺丙脲X類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)對(duì)胎兒危險(xiǎn)性大，孕婦應(yīng)禁用。如沙利度胺、利巴韋林、乙烯雌酚。丙戊酸鈉、甲氨蝶呤、香豆素、氯喹、碳酸鋰、丙硫氧嘧啶等也可致畸。3、哺乳期婦女用藥：母體血藥濃度：導(dǎo)致藥物由母體血液向乳汁轉(zhuǎn)運(yùn)的最重要的決定因素藥物分子量大?。盒∮?00易擴(kuò)散進(jìn)入乳汁，600以上不易藥物的解離度和脂溶性：脂溶性高易從血液轉(zhuǎn)運(yùn)至乳汁，弱堿性藥物易進(jìn)入乳汁藥物的蛋白結(jié)合率：游離型藥物才能通過血乳屏障，高結(jié)合率藥物乳汁中量少新生兒直腸給藥具有簡便易行和避免服藥嘔吐的優(yōu)點(diǎn)，不主張肌內(nèi)或皮下注射，對(duì)于急癥危重病情的新生兒，宜從頭皮或四肢靜脈滴注。新生兒體液量大。

25、第八章 新生兒及兒童用藥1、新生兒及兒童用藥注意事項(xiàng)：（1） 明確診斷，合理用藥（2） 防止抗生素、糖皮質(zhì)激素的濫用： 不能凡是發(fā)燒即使用糖皮質(zhì)激素，只能在大于 40.5高燒伴明顯中毒癥狀或中毒休克時(shí)才是最佳的用藥指征。（3） 選擇適宜的藥物劑型及給藥途徑（4） 嚴(yán)格掌握用藥劑量（5） 注意給藥時(shí)間和間隔（6） 重視用藥的依從性第九章 老年人用藥1、老年人用藥的一般原則：（1） 用藥應(yīng)利大于弊（2） 用藥方案簡明（3） 小劑量應(yīng)用（4） 據(jù)時(shí)辰藥理學(xué)適時(shí)用藥（5） 療程適當(dāng)與及時(shí)停藥（6） 嗜好控制與飲食合理（7） 提高用藥的依從性第十二章 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測與藥物警戒1、藥物不良反應(yīng)(ADRs

26、)：合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。是藥品固有特性所引起。2、藥物不良事件(ADE)：患者在藥物治療期間所發(fā)生的任何不利的醫(yī)學(xué)事件，但該事件不一定與該藥有因果關(guān)系。3、藥品不良反應(yīng)按性質(zhì)分類：（1）副作用：藥品按正常用法用量使用時(shí)所出現(xiàn)的與藥品的藥理學(xué)活性相關(guān)，但與用藥目的無關(guān)的反應(yīng)。（2）毒性作用：由于患者個(gè)體差異、病理狀態(tài)或合用其他藥物引起敏感性增加，在治療量時(shí)造成某種功能或器質(zhì)性損害。過度作用：使用推薦劑量時(shí)出現(xiàn)過強(qiáng)的藥理作用。（3）后遺效應(yīng)：停藥后血藥濃度已降至最低有效濃度以下時(shí)殘存的生物學(xué)效應(yīng)。（4）首劑效應(yīng)：一些患者在初服某藥時(shí)，由于機(jī)體對(duì)藥物作用尚

27、未適應(yīng)而引起不可耐受的強(qiáng)烈反應(yīng)。（5）繼發(fā)反應(yīng)（secondary effect）：由于藥品的治療作用所引起的不良后果，又稱治療矛盾。不是藥品本身的效應(yīng)，藥品主要作用的間接后果。（6）變態(tài)反應(yīng)：又稱過敏反應(yīng)，是致敏患者對(duì)某種藥物的特殊反應(yīng)。藥物或藥物在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物作為抗原與機(jī)體特異抗體反應(yīng)或激發(fā)致敏淋巴細(xì)胞而造成組織損傷或生理功能紊亂。（7）特異質(zhì)反應(yīng)：也稱特異性反應(yīng)，因先天性遺傳異常，少數(shù)患者用藥后發(fā)生與藥物本身藥理作用無關(guān)的有害反應(yīng)。（8）藥物依賴性（drug dependence）：是反復(fù)的(周期性或連續(xù)性)用藥所引起的人體心理或生理上或二者兼有的對(duì)藥物的依賴狀態(tài)。（9）停藥綜合癥（d

28、rug-withdrawal syndrome）：長期應(yīng)用某藥，機(jī)體對(duì)藥物產(chǎn)生適應(yīng)性，若突然停藥或減量過快易使機(jī)體調(diào)節(jié)功能失調(diào)而發(fā)生功能紊亂，導(dǎo)致病情或臨床癥狀的一系列反跳回升現(xiàn)象和疾病加重等。高血壓藥停藥血壓反跳，出現(xiàn)心悸（10）特殊毒性 致癌：化學(xué)物質(zhì)誘發(fā)惡性腫瘤的作用。 致突變： 致畸：藥物影響胚胎發(fā)育而形成畸胎的作用。妊娠38周（器官形成期）是致畸作用敏感期。4、藥品不良反應(yīng)的新分類A類（augmented）反應(yīng)即擴(kuò)大的反應(yīng)，是藥物對(duì)人體呈劑量相關(guān)的反應(yīng)，可根據(jù)藥物或賦形劑的藥理學(xué)作用模式來預(yù)知。是不良反應(yīng)中最常見類型、。 B類（bugs反應(yīng)）反應(yīng)即過度反應(yīng)或微生物反應(yīng)，由促進(jìn)某些微生

29、物生長引起的不良反應(yīng)。該類反應(yīng)在藥理學(xué)上是可預(yù)測的，但與A類反應(yīng)不同的是其直接的和主要的藥理作用是針對(duì)微生物體而不是人體。 C類（chemical）反應(yīng)即化學(xué)的反應(yīng)，許多不良反應(yīng)取決于藥物或賦形劑的化學(xué)性質(zhì)而不是藥理學(xué)作用。它們以化學(xué)刺激為基本形式，致使大多數(shù)患者在使用某制劑時(shí)會(huì)出現(xiàn)相似的反應(yīng)。 D類（delivery）反應(yīng)即給藥反應(yīng)，許多不良反應(yīng)是因藥物特定的給藥方式而引起的。這些反應(yīng)不依賴于制劑成分的化學(xué)或藥理性質(zhì)，而是劑型的物理性質(zhì)和（或）給藥方式而發(fā)生。共同特點(diǎn)是若改變給藥方式，不良反應(yīng)即可停止發(fā)生。 E類（exit）反應(yīng)即撤藥反應(yīng)，通常所說的撤藥反應(yīng)是生理依賴的表現(xiàn)。它們只發(fā)生在停止

30、給藥或劑量突然減小后，該藥再次使用時(shí)，可使癥狀得到改善。反應(yīng)的可能性更多與給藥時(shí)程而不是劑量有關(guān)。 F類（familial）反應(yīng)即家族性反應(yīng)，某些不良反應(yīng)僅發(fā)生在那些由遺傳因子決定的代謝障礙的敏感個(gè)體中。 G類（genetotoxcity）反應(yīng)即基因毒性反應(yīng)，一些藥物能引起人類的基因損傷。值得注意的是，有些是潛在的致癌物或遺傳毒物，有些（并非全部）致畸物在胎兒期即可導(dǎo)致遺傳物質(zhì)受損。 H類（hyPersensitivity）反應(yīng)即過敏反應(yīng)，可能是繼A類反應(yīng)后最常見的不良反應(yīng)、類別很多，均涉及免疫應(yīng)答的活化。不是藥理學(xué)上可預(yù)測的也不是劑量相關(guān)的。因此，減少劑量通常不會(huì)改善癥狀，必須停藥。如過敏反

31、應(yīng)，過敏性皮疹，光變應(yīng)性，急性血管性水腫，過敏性膽汁阻塞。 U類（unclassified）反應(yīng)即未分類反應(yīng)，為機(jī)制不明的反應(yīng)，如藥源性味覺障礙，辛伐他汀的肌肉反應(yīng)和吸入性麻醉藥物的惡心嘔吐。5、藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測是指藥品不良反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、評(píng)價(jià)和控制的過程。（1）方法：自愿報(bào)告制度（SRS）；處方事件監(jiān)測（PEM）；醫(yī)院集中監(jiān)測系統(tǒng)；藥物流行病學(xué)研究；計(jì)算機(jī)監(jiān)測。6、藥品不良反應(yīng)因果關(guān)系：(1)評(píng)定依據(jù)：時(shí)間相關(guān)性；文獻(xiàn)合理性；撤藥結(jié)果；再次用藥結(jié)果；影響因素甄別。(2)評(píng)定方法：微觀評(píng)價(jià)方法（肯定、很可能、可能、條件、可疑）7、藥源性疾?。╠rug-induced disease,D

32、ID ）又稱藥物誘發(fā)性疾病，是醫(yī)源性疾病的主要組成部分。是指人們?cè)趹?yīng)用藥物預(yù)防、治療和診斷疾病時(shí)，因藥物本身的固有作用、藥物之間的相互作用以及藥物的不合理使用，而導(dǎo)致機(jī)體組織器官發(fā)生功能性或器質(zhì)性損害，并具有一系列臨床癥狀和體征的疾病。不僅包括藥物在正常用法情況下所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，而且包括由于超量、誤服、錯(cuò)用以及不正常使用藥物而引起的疾病，一般不包括藥物逾量導(dǎo)致的急性中毒。8、藥物警戒：是指發(fā)現(xiàn)、評(píng)價(jià)、認(rèn)識(shí)及預(yù)防藥品不良反應(yīng)或其他可能與藥物有關(guān)問題的科學(xué)研究與活動(dòng)。9、藥物警戒與藥品不良發(fā)應(yīng)監(jiān)測的主要區(qū)別：1、 藥物警戒不等于藥品不良反應(yīng)監(jiān)測 由藥物警戒的定義可知，藥品不良反應(yīng)監(jiān)測只是藥物警戒

33、中的一項(xiàng)主要的工作內(nèi)容。藥物警戒工作不僅涉及不良反應(yīng)監(jiān)測，還涉及與藥物相關(guān)的其他問題。（1）監(jiān)測對(duì)象不盡相同：藥品不良反應(yīng)監(jiān)測的對(duì)象是質(zhì)量合格的藥品，而藥物警戒涉及除質(zhì)量合格之外的其他藥品，如低于法定標(biāo)準(zhǔn)的藥品，藥物與化合物，藥物與食物的相互作用等等。（2）工作內(nèi)容不盡相同：藥物警戒工作包括藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作以及其它工作，例如用藥失誤，缺乏療效的報(bào)告，藥品用于無充分科學(xué)依據(jù)并未經(jīng)核準(zhǔn)的適應(yīng)癥；急性與慢性中毒病例報(bào)告；藥物相關(guān)死亡率的評(píng)價(jià)；藥物濫用與誤用。2、 藥物警戒與藥品不良發(fā)應(yīng)監(jiān)測的本質(zhì)工作不同 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作集中在藥品不良信息的收集、分析與監(jiān)測等方面，是一種相對(duì)被動(dòng)的手段。而藥物

34、警戒則是積極主動(dòng)的開展藥物安全性相關(guān)的各項(xiàng)評(píng)價(jià)工作。藥物警戒是對(duì)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測的進(jìn)一步完善，也是藥學(xué)監(jiān)護(hù)更前沿的工作。警戒就是要使醫(yī)務(wù)工作者對(duì)嚴(yán)重不良反應(yīng)更敏感，從而更迅速的采取有力措施。藥物警戒提出之前，藥品不良反應(yīng)監(jiān)測起著藥物警戒作用。藥物警戒是人們開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測之后，對(duì)藥物安全性日益重視，進(jìn)而提出的比藥品不良反應(yīng)監(jiān)測更系統(tǒng)、更全面、更科學(xué)的概念。第十三章 藥物相互作用1、藥物的相互作用：指兩種或兩種以上的藥物合并或先后序貫使用時(shí)，所引起的藥物作用和效應(yīng)的變化。注意：一般所謂的藥物相互作用是指兩藥在人體內(nèi)相遇而產(chǎn)生的不良反應(yīng)藥物相互作用三種方式：體外藥物相互作用：在患者用藥之前，藥

35、物相互間發(fā)生化學(xué)或物理性相互作用，使藥性發(fā)生變化，即物理化學(xué)性相互作用，一般稱物理或化學(xué)配伍禁忌。 多發(fā)生于液體制劑，如在靜脈輸液中或注射器內(nèi)。藥動(dòng)學(xué)方面藥物相互作用：是指一種藥物使另一種合用的藥物發(fā)生藥代動(dòng)力學(xué)的改變，從而使后一種藥物的血漿濃度發(fā)生改變藥效學(xué)方面藥物相互作用：是指一種藥物增強(qiáng)或減弱另一種藥物的藥理學(xué)效應(yīng)，而對(duì)藥物血藥濃度無明顯影響。2、聯(lián)合用藥：是指同時(shí)或間隔一段時(shí)間內(nèi)使用兩種或兩種以上的藥物。 意義：提高藥物療效減少藥物的不良反應(yīng)延緩機(jī)體耐受性或病原體耐藥性的產(chǎn)生，可縮短療程，提高療效。3、協(xié)同作用：藥理效應(yīng)相同或相似的藥物，如同時(shí)合用可能發(fā)生協(xié)同作用，表現(xiàn)為聯(lián)合用藥的效果

36、等于或大于單用效果之和。 藥物的主要作用及副作用均可相加。4、拮抗作用：兩種或兩種以上藥物作用相反，或發(fā)生競爭性或生理性拮抗作用，表現(xiàn)為聯(lián)合用藥時(shí)的效果小于單用效果之和。 第十四章 藥物濫用與藥物依賴性1、藥物濫用：指非醫(yī)療目的地使用具有致依賴性潛能的精神活性物質(zhì)的行為。2、藥物依賴性：是精神活性藥物的一種特殊毒性，指在這類藥物濫用的條件下，藥物與機(jī)體相互作用所形成的一種特殊精神狀態(tài)和身體狀態(tài)。身體依賴性：生理依賴性，藥物濫用造成機(jī)體對(duì)所濫用藥物的適應(yīng)狀態(tài)。是一種藥理學(xué)反應(yīng)。藥物戒斷綜合征。精神依賴型：心理依賴性，由于濫用致依賴性藥物對(duì)腦內(nèi)“獎(jiǎng)賞中樞”產(chǎn)生反復(fù)的非生理性刺激所致的一種特殊精神狀

37、態(tài)。精神依賴性先于身體依賴性發(fā)生，是一種以反復(fù)發(fā)作為特征的慢性腦病。（3）交叉依賴性3、藥物耐受性（drug tolerance ）指人體在重復(fù)用藥條件下形成的一種對(duì)藥物的反應(yīng)性逐漸減弱的狀態(tài)。4、致依賴性藥物分類：麻醉藥品：阿片類、可待因類、大麻類精神藥品：鎮(zhèn)靜催眠和抗焦慮藥、中樞興奮藥、致幻藥其他：煙草、酒及揮發(fā)性有機(jī)溶劑5、 藥物濫用的療法：（1）脫毒：替代、遞減療法；其他類型藥物；直接停藥或拮抗劑；綜合療法 （2）預(yù)防復(fù)吸 （3）重返社會(huì)第十六章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床用藥1、（1）苯妥英鈉為治療癲癇大發(fā)作的首選藥。（2）苯巴比妥對(duì)癲癇大發(fā)作和單純局限性發(fā)作有良好的療效，對(duì)失神小發(fā)作效果差

38、，也可用于癲癇持續(xù)狀態(tài)，仍是治療大發(fā)作首選藥。（3）卡馬西平是一種高效廣譜抗癲癇藥，尤其對(duì)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作、大發(fā)作和單純部分性發(fā)作療效較好，為肝藥酶誘導(dǎo)劑。（4）乙琥胺是防治小發(fā)作的首選藥。地西泮是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥。（5）左旋多巴臨床應(yīng)用：抗帕金森病；治療肝性腦病；不宜和維生素B6合用第十八章 心血管系統(tǒng)疾病臨床用藥1、抗高血壓藥物分類：（1）腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥1）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）常用藥物：卡托普利、依那普利、雷米普利2）血管緊張素受體阻斷藥（ARB）分類及代表藥 二苯四咪唑類氯沙坦 ；非雜環(huán)類纈沙坦（Valsartan）3）腎素抑制藥：瑞米吉侖、依那吉侖、阿利

39、吉侖（2）鈣通道阻滯劑（CCB）1）作用機(jī)制：選擇性阻止Ca2+經(jīng)細(xì)胞膜上的電壓依賴性鈣通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)Ca2+2）常用藥物分類 二氫吡啶類：硝苯地平、尼群地平、氨氯地平非二氫吡啶類 苯硫氮卓類：地爾硫卓（3）交感神經(jīng)阻斷藥1） 中樞性抗高血壓藥：可樂定，-甲基多巴2） 神經(jīng)節(jié)阻斷藥：美卡拉明，樟磺咪芬3） 抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥：利血平，胍乙啶4） 腎上腺素受體阻斷藥a） 受體阻滯劑 ：美托洛爾、普萘洛爾b） 1受體阻斷藥：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪c） 、受體阻滯藥 ：拉貝洛爾、卡維地洛（4）利尿藥：氫氯噻嗪，吲達(dá)帕胺，呋塞米，螺內(nèi)酯（5）血管舒張藥1）直接舒張血管藥：肼屈嗪；硝普

40、鈉2）鉀通道開放藥：二氮嗪；吡那地爾；米諾地爾卡托普利最突出的不良反應(yīng)是使緩激肽降解受阻而造成緩激肽含量升高并作用于呼吸道引起咳嗽。 受體阻斷藥可引起嚴(yán)重心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯，誘發(fā)急性心衰或支氣管哮喘，雷諾現(xiàn)象。1受體阻斷藥可發(fā)生嚴(yán)重直立性低血壓，單獨(dú)長期還易導(dǎo)致水鈉潴留而降低療效硝酸酯類的主要急性不良反應(yīng)有直立性低血壓，心動(dòng)過速，頭痛；耐受性。2、抗心律失常藥物的分類（1）I類： 鈉通道阻滯藥1）A類適度抑制鈉通道以奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺為代表，用于治療室上性及室性心律失常，屬廣譜抗心律失常藥。2） B類輕度抑制鈉通道代表藥有利多卡因、苯妥英鈉、美西律、妥卡尼，適用于治療室性心律失常。

41、3）C類明顯阻滯鈉通道以普羅帕酮、氟卡尼、莫雷西嗪為代表。適用于治療室上性及室性心律失常。 （2）類：-腎上腺素受體阻斷藥：代表藥有普奈洛爾、醋丁洛爾，適用于室上性及室性心律失常。（3）類：延長動(dòng)作電位時(shí)程（APD）的藥物代表藥有胺碘酮、索他洛爾，適用于治療室上性和室性心律失常。 （4）類：鈣拮抗藥代表藥有維拉帕米和地爾硫卓。適用于治療室上性心律失常。 奎尼丁用藥時(shí)間長可以引起“金雞納反應(yīng)”：出現(xiàn)頭痛，頭暈，眩暈，失聽，惡心，視力模糊等。利多卡因主要用于室性心律失常的治療，是急性心肌梗死患者的室性期前收縮、室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng)的首選藥。苯妥英鈉是洋地黃類藥物引起心律失常的首選藥。維拉帕米是治

42、療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的首選藥。3、 治療心力衰竭的藥物分類：（1） 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制藥 1）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥 2）血管緊張素受體阻斷藥 3）醛固酮受體拮抗藥：螺內(nèi)酯、依普利酮（2） 利尿藥：噻嗪類、呋塞米（3） -腎上腺素受體阻斷藥（4） 強(qiáng)心苷（5） 血管擴(kuò)張藥：硝酸酯類、肼屈嗪（6） 其他藥第十九章 血液系統(tǒng)疾病的臨床用藥1、抗貧血藥：（1）缺鐵性貧血：鐵劑（2）巨幼細(xì)胞貧血：葉酸、維生素B12（3）其他：重組人促紅素、氯化鈷、雄激素類2、促進(jìn)白細(xì)胞增生的藥物：重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）、重組人粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）3、

43、促凝血藥：維生素K、纖溶抑制藥（氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸）、凝血因子制劑4、抗凝血藥：（1）抗凝血藥：肝素、香豆素類口服抗凝藥（華法林、雙香豆素）、抗凝血酶（2）纖維蛋白溶解藥：鏈激酶（SK）、尿激酶（UK）、組織型纖溶酶原激活物（3）抗血小板藥： 1）環(huán)氧化酶抑制藥：阿司匹林 2）腺苷二磷酸受體拮抗藥：氯吡格雷、噻氯匹定 3）磷酸二酯酶抑制藥：雙嘧達(dá)莫、西洛他唑、奧扎格雷 4）血小板糖蛋白a/b受體拮抗藥：阿昔單抗、依替巴肽、替羅非班、利伐沙班第二十章 內(nèi)分泌及代謝性疾病的臨床用藥1、胰島素的藥理作用：胰島素是調(diào)節(jié)血糖濃度和促進(jìn)合成代謝的主要激素。（1）糖代謝：1）促進(jìn)肌肉、脂肪組織等的

44、細(xì)胞膜葡萄糖載體將葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞，促進(jìn)組織對(duì)糖的轉(zhuǎn)運(yùn)與攝取2）加速糖元合成，抑制分解 。通過增強(qiáng)磷酸二酯酶的活性，降低cAMP水平，從而使糖原合成酶增強(qiáng)，磷酸化酶活性降低3）加速葡萄糖的氧化。通過激活丙酮酸脫氫酶磷酸酶而使丙酮酸脫氫酶激活，加速丙酮酸氧化成乙酰CoA4）抑制糖元異生。抑制磷酸烯醇式丙酮酸激酶的合成以及促進(jìn)氨基酸進(jìn)入肌肉組織合成蛋白質(zhì)，減少肝糖原異生原料（2）脂肪代謝：促進(jìn)合成、貯存、轉(zhuǎn)化；減少脂肪分解和酮體生成（3）蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，抑制分解促進(jìn)氨基酸通過膜的轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入細(xì)胞；加快復(fù)制和轉(zhuǎn)錄過程，增加DNA和RNA的生成；作用于核糖體，加速翻譯過程。（4）適應(yīng)癥：1型糖

45、尿病 糖尿病急性并發(fā)癥 糖尿病急性應(yīng)激狀態(tài)：手術(shù)、麻醉、創(chuàng)傷、嚴(yán)重、感染等 2型糖尿病經(jīng)飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法和口服降糖藥物治療無效者 2型糖尿病伴重慢性并發(fā)癥者 繼發(fā)性糖尿病 合并肺結(jié)核 難以分型的消瘦糖尿病患者，作為一線治療藥物 妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠者（5）副作用：低血糖反應(yīng)（最嚴(yán)重）、過敏反應(yīng)（全身/局部反應(yīng)）、注射部位皮下脂肪萎縮或肥厚、胰島素性水腫、屈光不正2、口服降糖藥（1）促胰島素分泌劑 1）磺脲類藥物（SUs）：格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪適應(yīng)癥：大部分2型糖尿病病人，尤其是體重正常或輕度消瘦的病人，應(yīng)首選磺脲類 2）格列奈類：瑞格列奈、那格列奈適應(yīng)癥：餐后血糖增高為

46、主的老年2型糖尿病，正常體重2型糖尿病患者（2）胰島素增敏劑 1）雙胍類藥物適應(yīng)癥：單用飲食控制無效的輕度、中度2型糖尿病患者，尤其是肥胖或超重的2型糖尿病病人的一線藥物 2）噻唑烷二酮類（TZD）：羅格列酮、吡格列酮（3）延緩葡萄糖吸收的藥物：- 糖苷酶抑制劑 (AGI)：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇；尤使用于肥胖型，以餐后高血糖升高為主的早期2型糖尿病患者（4）胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1）：艾塞那肽（5）二肽基肽酶-抑制劑（DPP-抑制劑）：西格列汀3、治療骨質(zhì)疏松癥（OP）的藥物分為三類：骨吸收抑制劑：抑制破骨細(xì)胞活性從而抑制骨吸收的藥物，如雙磷酸鹽，雌激素，依普黃酮，降

47、鈣素等。骨形成促進(jìn)劑：促進(jìn)成骨細(xì)胞活性從而刺激骨形成的藥物，如氟化物，合成類固醇激素，甲狀旁腺激素等；骨礦化物，如鈣制劑和維生素D等。4、甲亢的臨床用藥：（1）硫脲類硫氧嘧啶類：甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶（PTU）咪唑類：甲巰咪唑，卡比馬唑（2）碘及碘化物：碘化鉀、復(fù)方碘溶液（50gI2、100gKI/1000ml） 小劑量碘：甲狀腺素原料，可預(yù)防單純性甲狀腺腫大劑量碘：主要抑制甲狀腺激素的釋放所需的谷胱甘肽還原酶，有抗甲狀腺作用，快而迅速（3）放射性碘:碘131b破壞大部分甲狀腺組織，特別是敏感的增生細(xì)胞（4）受體阻斷藥適用于不宜用抗甲狀腺藥、不宜手術(shù)、和不宜131I治療的患者甲狀腺危象時(shí)，注射

48、給藥可使病人度過危險(xiǎn)期甲亢病人緊急手術(shù)時(shí)保護(hù)病人（5） 鋰制劑（6） 地塞米松（7） 甲狀腺制劑第二十一章 呼吸系統(tǒng)疾病的臨床用藥1、平喘藥（1）氣道擴(kuò)張藥 1）受體激動(dòng)藥：哮喘的首選對(duì)癥治療藥 非選擇性受體激動(dòng)藥：異丙腎上腺素，腎上腺素 選擇性2受體激動(dòng)藥：沙丁胺醇2） 茶堿類：氨茶堿3） 抗膽堿藥：異丙托溴胺（2）抗炎平喘藥1）糖皮質(zhì)激素類：是目前治療支氣管哮喘最有效的抗炎藥，也是哮喘持續(xù)狀態(tài)和危重發(fā)作的急救藥，吸入型是哮喘治療的第一線藥物。2）抗白三烯類：炎癥介質(zhì)抑制劑。扎魯司特、孟魯司特、齊留通。3）抗過敏平喘藥：肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定藥。色甘酸鈉主要用于過敏性支氣管哮喘的預(yù)防性治療。2、祛痰

49、藥按其作用機(jī)制可分為惡心性祛痰藥、刺激性祛痰藥、黏痰溶解藥。第二十二章 消化系統(tǒng)疾病的臨床用藥1、 抗酸藥：特點(diǎn)是作用時(shí)間短，服藥次數(shù)多，容易發(fā)生便秘和腹瀉等副作用。氫氧化鋁、氧化鎂、三硅酸鎂、碳酸鈣 2、 抑酸藥：（1）H2受體拮抗藥（首選藥）不良反應(yīng)較輕，發(fā)生率低，有輕度抗雄激素作用。西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（2）質(zhì)子泵抑制劑PPI：質(zhì)子泵是H+-K+-ATP酶，可講壁細(xì)胞內(nèi)的H+泵至胃腔同時(shí)將細(xì)胞外的K+泵入細(xì)胞內(nèi)。奧美拉唑、蘭索拉唑。3、 保護(hù)胃黏膜的藥物治療：枸櫞酸鉍鉀：對(duì)難治性及復(fù)發(fā)性潰瘍的治療具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)；米索前列醇是目前預(yù)防和治療NASID類藥物所致胃和十二指腸粘膜損傷最

50、有效的藥；硫糖鋁。4、根除幽門螺桿菌的藥物治療：三聯(lián)療法：鉍劑+兩種抗生素四聯(lián)療法：PPI+鉍劑+兩種抗生素5、潰瘍性結(jié)腸炎的藥物治療：（1）氨基水楊酸類：柳氮磺吡啶（SASP或SSZ）：對(duì)炎癥性腸病的治療作用主要在于5-ASA（5-氨基水楊酸），而黃吡啶主要起載體作用。其不良反應(yīng)分為兩類，一類是與劑量相關(guān)的，另一類為特異性變態(tài)反應(yīng)。（2）腎上腺皮質(zhì)激素類（3）免疫抑制劑（4）抗生素第二十四章 抗菌藥的合理應(yīng)用1、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則（1）診斷為細(xì)菌或真菌感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥（2）根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥（3）按照藥物的抗菌作用、適應(yīng)證、體內(nèi)特點(diǎn)和不良反應(yīng)選擇用

51、藥（4）綜合患者生理、病理狀況制訂抗菌藥治療方案（5）抗菌藥的使用應(yīng)嚴(yán)加控制或盡量避免的情況（6）選用適當(dāng)?shù)慕o藥方案和療程（7）應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性2、青霉素根據(jù)抗菌譜和抗菌作用的特點(diǎn)：（1）天然青霉素類：芐青霉素、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V等（2）耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、萘夫西林、苯唑西林等（3）廣譜青霉素類：氨芐西林、阿莫西林等（4）對(duì)銅綠假單胞菌有活性的青霉素類：羧芐西林、替卡西林哌拉西林等（5）主要作用于G-菌的青霉素類：美西林及其口服前體藥匹美西林3、頭孢菌素類抗菌作用特點(diǎn)：（1）第一代：主要作用于需氧G+和某些G-，對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，可被許多G-產(chǎn)生的內(nèi)酰胺酶破壞。注

52、射（頭孢拉定、頭孢唑林）有一定腎毒性、口服（頭孢拉定、頭孢氨芐）。（2）第二代：抗菌譜亦較廣，對(duì)G-桿菌作用較第一代強(qiáng)。對(duì)多數(shù)內(nèi)酰胺酶較第一代穩(wěn)定。有輕度或無腎毒性。注射（頭孢呋辛、頭孢替安），口服（頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯）（3）第三代：對(duì)多數(shù)G-產(chǎn)生的內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但可為G-桿菌產(chǎn)生的超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBLs）和染色體介導(dǎo)的頭孢菌素酶（AmpC）所水解。對(duì)G-桿菌有強(qiáng)大抗菌活性，某些品種對(duì)銅綠假單胞菌有良好抗菌活性，但對(duì)葡萄球菌屬的作用不及第一、二代。無腎毒性。注射（頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢唑肟、頭孢匹胺、頭孢哌酮、頭孢他啶）后兩者對(duì)銅綠假單胞菌和其他假單胞菌屬有良好抗菌活性，口服(頭孢克肟、頭孢泊肟、頭孢地尼)（4）第四代：抗菌譜和抗菌活性與第三代品種基本相仿，但對(duì)葡萄球菌屬作用較第三代強(qiáng)，對(duì)產(chǎn)AmpC的細(xì)菌如腸桿菌屬、檸檬酸桿菌屬等亦有良好作用。頭孢匹羅、頭孢吡肟?？筂RSA（金葡菌）頭孢菌素如頭孢羅膦對(duì)多重耐藥G+如MRSA、MRC