咯血診療規(guī)范實用教案

1、1概 念咽部以下呼吸道任何部位的出血經(jīng)喉部口腔而咯出者稱咯血。表現(xiàn)(bioxin)可以使痰中帶血或大量咯血。第1頁/共36頁第一頁，共37頁。2少量咯血： 100ml/24h中量咯血：100-500ml/24h大量咯血：500ml/24h或一次咯血300ml-500ml注意(zh y)：咯血量的多少與受損血管的性質(zhì)及數(shù)量有直接關(guān)與病情的嚴(yán)重程度不完全一致?？┭?k xi)量的估計第2頁/共36頁第二頁，共37頁。3問診要點(yodin)1、需詳細(xì)詢問咯血量、性狀、發(fā)生和持續(xù)的時間，痰液的性狀及伴隨癥狀，以往咯血發(fā)作史。2、詢問有無吸煙史，有無導(dǎo)致肺栓塞的危險因素，結(jié)核及寄生蟲、粉塵等接觸史，以

2、及既往有無心臟病史、肺部疾患史、自身免疫病史、血液病史、酒精中毒、濫用藥物史、腦血管意外及月經(jīng)史等。3、如膿性痰伴咯血多見于支氣管炎、支氣管擴(kuò)張或肺膿腫。4、長期臥床、骨折、外傷及心臟病、口服(kuf)避孕藥者，咯血時伴胸痛、暈厥應(yīng)考慮肺栓塞。5、40歲以上男性吸煙者應(yīng)警惕是否肺癌。第3頁/共36頁第三頁，共37頁。4 6、女性患者在月經(jīng)周期或流產(chǎn)、葡萄胎后咯血應(yīng)考慮子宮內(nèi)膜異位或絨癌肺轉(zhuǎn)移。 7、兒童或少年患者長期咳嗽伴少量咯血與低色素性貧血，須注意特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥。 8、如有疫水接觸史、寒戰(zhàn)高熱、肌肉關(guān)節(jié)酸痛、眼結(jié)膜充血，應(yīng)考慮為出血型鉤端螺旋體病。 9、如皮膚、黏膜、齒齦出血提示

3、(tsh)為血液病。10、大量咯血多見于支氣管擴(kuò)張、空洞型肺結(jié)核、動脈瘤破裂等。問診要點(yodin)第4頁/共36頁第四頁，共37頁。5臨床表現(xiàn) （1）年齡：青壯年咯血多見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥與風(fēng)心病二尖瓣狹窄，40歲以上有長期大量(dling)吸煙史者，應(yīng)高度警惕肺癌。 （2）咯血量：大量(dling)咯血主要見于肺結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張癥和慢性肺膿腫，肺癌咯血特點是持續(xù)或間斷痰中帶血；慢性支氣管炎咳嗽劇烈時，可偶有血性痰。第5頁/共36頁第五頁，共37頁。6 （3）咯血的顏色和性狀因不同疾病而異 鮮紅色肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、 出血性疾病、二尖瓣狹窄等。 鐵銹色大葉性肺炎、

4、肺吸蟲病等。 磚紅色膠凍樣克雷伯桿菌肺炎 漿液(jingy)性粉紅色泡沫樣急性左心衰、肺水腫 粘稠暗紅色肺梗塞臨床表現(xiàn)第6頁/共36頁第六頁，共37頁。7伴隨(bn su)癥狀及臨床意義 注意詢問是否伴有發(fā)熱、胸痛、咳痰情況和其他部位出血傾向等。 （1）咯血伴發(fā)熱：見于( jiny)肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱等； （2）咯血伴胸痛：見于( jiny)肺炎球菌肺炎、肺梗死等； （3）咯血伴膿痰：見于( jiny)肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥、空洞性肺結(jié)核并發(fā)感染等；部分支氣管擴(kuò)張癥表現(xiàn)反復(fù)咯血而無膿痰，稱干性支氣管擴(kuò)張；第7頁/共36頁第七頁，共37頁。8 （4）咯血伴劇烈嗆咳：見于肺癌、支原體

5、肺炎； （5）咯血伴皮膚黏膜出血(ch xi)：應(yīng)考慮血液病、流行性出血(ch xi)熱、肺型鉤端螺旋體病、肺血管炎等； （6）咯血伴黃疸：除鉤端螺旋體病外，需注意肺炎球菌肺炎、肺梗死。伴隨(bn su)癥狀及臨床意義第8頁/共36頁第八頁，共37頁。9 窒息：大咯血過程中咯血突然減少(jinsho)或中止，繼之氣促、胸悶、煩躁不安、大汗淋漓、顏面青紫。 肺不張：咯血后出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣急、發(fā)紺，呼吸音減弱或消失。 繼發(fā)感染：咯血后發(fā)熱、體溫持續(xù)不減、咳嗽加劇，伴肺部干濕羅音。 失血性休克：大咯血后出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、四肢厥冷、尿量減少(jinsho)、脈搏細(xì)速、血壓下降等。并發(fā)癥第9

6、頁/共36頁第九頁，共37頁。10體格檢查 1）咯血開始時患側(cè)呼吸音常減弱，或可聞及濕羅音 2）局限性聞及支氣管哮鳴音，常提示支氣管腔內(nèi)病變，如肺癌或異物 3）鎖骨上及前斜角肌淋巴結(jié)腫大支持肺轉(zhuǎn)移癌 4）肺內(nèi)血管性雜音支持動靜脈畸形( jxng) 5）杵狀指多見于支氣管擴(kuò)張，肺膿腫和肺癌 6）心臟聽診如聞及二尖瓣舒張期雜音有利于風(fēng)濕性心臟病的診斷。第10頁/共36頁第十頁，共37頁。11病因（呼吸系統(tǒng)(h x x tn)疾?。┲夤芗膊。撼Ｒ?chn jin)于支氣管擴(kuò)張 、支氣肺癌 支氣管結(jié)核、支氣管粘膜非特異 性炎癥等。肺 部 疾 ?。撼Ｒ?chn jin)有肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫。出血機(jī)制

7、：炎癥或腫瘤等損害支氣管粘膜或病灶處 的毛細(xì)血管使其通透性增高，或粘膜血 管破裂所致。第11頁/共36頁第十一頁，共37頁。12二尖瓣狹窄（風(fēng)心病）：少量咯血或血痰。因肺淤血致肺泡(fipo)壁壓力或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂 所致。若支氣管粘膜下支氣管靜脈曲張破裂 大咯血。 急性肺水腫（急性左心衰）：咳漿液性粉紅色泡沫樣痰。 肺梗塞（劇烈胸痛、咯血、休克）： 咳粘稠暗紅色血痰。 先天性心臟?。ǚ块g隔缺損，動脈導(dǎo)管未閉等）： 因肺動脈高壓咯血；有明顯的病理性心臟雜音病因(bngyn)（心血管疾?。┑?2頁/共36頁第十二頁，共37頁。13 血液系統(tǒng)疾?。貉“鍦p少性紫癜、白血病、 再生(zishn

8、g)障礙性貧血、血友病等. 急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、肺出血型鉤端螺 旋體病等. 風(fēng)濕性疾病：結(jié)節(jié)性動脈周圍炎、白塞氏病等 其它：氣管或支氣管子宮內(nèi)膜異位癥病因(bngyn)（全身性疾病）第13頁/共36頁第十三頁，共37頁。14急診或常規(guī)(chnggu)檢查 1、痰液的性狀及細(xì)菌(xjn)、真菌和細(xì)胞學(xué)檢查。 2、血常規(guī)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間和凝血活酶時間測定。 3、胸片。第14頁/共36頁第十四頁，共37頁。15備選(bi xun)檢查1、胸部CT、磁共振 胸部CT可發(fā)現(xiàn)出血灶，局部小病灶，特別是與心臟、肺門血管重疊的病灶，支氣管外的結(jié)節(jié)病灶，結(jié)石等。有時臨床高度懷疑支氣管擴(kuò)張，患者有

9、不宜做支氣管造影著，CT或磁共振往往可提供支氣管擴(kuò)張的參考性依據(jù)。2、支氣管鏡檢查 對大咯血病因診斷不清，或經(jīng)內(nèi)科保守治療止血效果不佳者，目前多主張在咯血期間及早( jzo)施行支氣管鏡檢查。第15頁/共36頁第十五頁，共37頁。16 3、血管造影 選擇性支氣管動脈造影 不僅可以明確出血的準(zhǔn)確(zhnqu)部位，同時還能夠發(fā)現(xiàn)支氣管動脈的異常擴(kuò)張、扭曲變形、動脈瘤形成以及體循環(huán)-肺循環(huán)交通支的存在，從而為支氣管動脈栓塞治療提供依據(jù)。 肺動脈造影 對空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等疾患所引起的頑固性大咯血，以及懷疑有侵蝕性假動脈瘤、肺動脈畸形存在者，應(yīng)在作選擇性支氣管動脈造影的同時，行肺動脈造影備選(bi

10、 xun)檢查第16頁/共36頁第十六頁，共37頁。17咯血(k xi)與嘔血鑒別咯血咯血嘔血嘔血病因病因肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺炎、肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟肺膿腫、肺癌、心臟病等病等 消化性潰瘍、肝硬化、消化性潰瘍、肝硬化、 急性糜爛出血性胃炎急性糜爛出血性胃炎出血前癥狀出血前癥狀 喉部癢感、胸悶、咳喉部癢感、胸悶、咳嗽嗽上腹不適、惡心、嘔上腹不適、惡心、嘔吐吐出血方式出血方式 咯血咯血 嘔出，可為噴射狀嘔出，可為噴射狀血色血色鮮血鮮血棕黑、暗紅、有時鮮棕黑、暗紅、有時鮮紅紅血中混有物血中混有物 痰、泡沫痰、泡沫 食物殘渣、胃液食物殘渣、胃液反應(yīng)反應(yīng) 堿性堿性酸性酸性黑便黑便 除非咽下

11、，否則沒有除非咽下，否則沒有 有，可為柏油樣便有，可為柏油樣便出血后痰性狀出血后痰性狀 常有血痰數(shù)日常有血痰數(shù)日 無痰無痰第17頁/共36頁第十七頁，共37頁。18病情判斷 臨床上出現(xiàn)以下表現(xiàn)，提示病情危重：1 患者咯血量大，一次咯血量超過200ml。呈持續(xù)性，用一般止血(zh xu)措施不能控制的大咯血。2 患者很快出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)。3 患者出現(xiàn)精神極度緊張，呼吸困難，胸悶，有窒息先兆者。4 胸部X線示空洞，疑有假性動脈瘤破裂者。治療和處置措施(cush)與流程第18頁/共36頁第十八頁，共37頁。19大咯血應(yīng)采取綜合治療措施，即迅速有效(yuxio)止血，保持呼吸通暢，否則可能窒息致死。

12、一、預(yù)防大咯血致窒息 窒息是大咯血主要致死原因之一，大咯血患者常精神緊張，甚至可誘發(fā)喉頭痙攣，如果患者體弱，咳嗽反射弱，肺功能較差則易因咯血而窒息。患者窒息的先兆為面色蒼白、冷汗、悶氣、煩躁、發(fā)紺、喉頭嚕嚕作響，甚至神志不清，隨之大口咯血。遇此情況，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷采取措施。治療(zhlio)和處置措施與流程第19頁/共36頁第十九頁，共37頁。20 1 保持氣道通暢 抱起患者使其頭朝下，上身與床沿垂直或略傾斜，助手托起下頜，咽喉與主支氣管之間盡可能減少彎曲，使氣道內(nèi)的血盡可能“倒出來”。同時將口撬開，取下義齒，清理口腔、咽喉積血，然后用粗導(dǎo)管通過鼻腔伸入24-27cm吸出積血?？┭云椒€(wěn)后取頭低腳

13、高位。 2 迅速建立輸液通道，使用(shyng)止血藥、及補(bǔ)充血容量，糾正休克。治療和處置措施(cush)與流程第20頁/共36頁第二十頁，共37頁。21 3 鎮(zhèn)靜 可予以少量鎮(zhèn)靜劑和地西泮、氯丙嗪等。 4 絕對臥床 胸部放置冰袋(bngdi)，床旁監(jiān)測血壓、心率、呼吸及血氧飽和度，并注意有無新鮮出血，鼓勵患者將氣道積血咳出。 5 作好輸血準(zhǔn)備。 6 備好氣管插管及呼吸機(jī)。如大咯血致使窒息再度發(fā)生時，為挽救生命則應(yīng)予氣管插管，人工輔助通氣。治療和處置(chzh)措施與流程第21頁/共36頁第二十一頁，共37頁。22治療(zhlio)和處置措施與流程二、止血二、止血(zh xu)(zh xu)藥

14、物的應(yīng)用藥物的應(yīng)用 1) 1) 垂體后葉素垂體后葉素 2) 2) 止血止血(zh xu)(zh xu)芳酸芳酸 3) 6- 3) 6-氨基已酸氨基已酸 4) 4) 立止血立止血(zh xu) 5) (zh xu) 5) 止血止血(zh xu)(zh xu)敏敏 6) 6) 維生素維生素K K 7) 7) 魚精蛋白注射液魚精蛋白注射液 8) 8) 酚妥拉明酚妥拉明 9) 9)云南白藥云南白藥第22頁/共36頁第二十二頁，共37頁。23 1) 垂體后葉素 有降低肺循環(huán)壓力的作用，可使肺小動脈收縮，減少肺內(nèi)血流量，從而(cng r)有利于肺血管破裂處血凝塊的形成，達(dá)到止血的目的，因此對大咯血者療效迅

15、速而顯著。止血(zh xu)藥物的應(yīng)用第23頁/共36頁第二十三頁，共37頁。241）大咯血時以腦垂體后葉素5-10U加入50%葡萄液20-40ml中，緩慢靜脈推注（持續(xù)10-15min），每日可用2次，必要時間隔4-8h可重復(fù)應(yīng)用?？┭掷m(xù)或短期內(nèi)反復(fù)咯血者以垂體后葉素10-20U加入5%-10%葡萄糖液500ml中，緩慢靜滴，1-2h內(nèi)滴完；大咯血控制后，仍可維持用1-2d，每次5-10U，肌注，以控制殘余的小量出血。2）副作用 注射過快可引起頭痛、面色蒼白、心悸、惡心( xn)、出汗、胸悶、腹痛、排便感覺和血壓升高等，應(yīng)緩慢注射速度，甚至停用。3）禁忌證 本藥有強(qiáng)烈的收縮冠狀動脈和子宮作

16、用，對高血壓、冠心病、肺心病、心力衰竭和孕婦忌用，以往對本藥有較明顯副反應(yīng)者，應(yīng)慎用。垂體(chut)后葉素使用方法第24頁/共36頁第二十四頁，共37頁。25 2) 止血芳酸 本藥有很強(qiáng)的抗血纖維蛋白溶解作用(zuyng)，適用于纖維蛋白溶解亢進(jìn)所引起的肺出血。本藥不易形成血栓，毒性比較低。用法：加入10%葡萄糖液20-40ml中緩慢靜脈注射，2-3次/d，最大劑量小于。止血藥物(yow)的應(yīng)用第25頁/共36頁第二十五頁，共37頁。26 3) 6-氨基已酸 本藥對纖溶酶原激活因子產(chǎn)生競爭性抑制，阻止纖維蛋白溶酶的形成，從而(cng r)抑制纖維的溶解，達(dá)到止血目的。在濃度高達(dá)100ug/m

17、l時對纖維蛋白溶解有直接作用，適用于肺疾患、血液病引起的咯血，偶有副作用，一般不嚴(yán)重。用法：加入10%葡萄糖液或生理鹽水100-250ml中靜脈滴注，15-30min滴完，然后以維持12-24h或更長時間。止血(zh xu)藥物的應(yīng)用第26頁/共36頁第二十六頁，共37頁。274) 立止血 可用1-2U靜脈注射或肌肉注射，每日1- 2次5) 止血敏 能促使血小板循環(huán)量增加，增強(qiáng)血小板功能及血小板粘附性，增強(qiáng)毛細(xì)管抵抗力，縮短凝血時間。用法：肌肉注射或靜脈注射，2-3次/d，靜脈注射速度不可(bk)過快，以免發(fā)生休克止血(zh xu)藥物的應(yīng)用第27頁/共36頁第二十七頁，共37頁。28 6)

18、維生素K 本藥能促進(jìn)肝臟合成凝血酶原，促進(jìn)血液凝固(nngg)。用法：維生素K1，每次10mg肌內(nèi)注射或緩慢靜脈注射，1-2次/d；維生素K3，每次4-8mg，肌內(nèi)注射或口服，2-3次/d止血(zh xu)藥物的應(yīng)用第28頁/共36頁第二十八頁，共37頁。29 7) 魚精蛋白注射液 本藥為肝素(n s)拮抗劑，使肝素(n s)迅速失效，喪失抗凝力，并使組織中的凝血活酶形成凝血酶，加速凝血過程，可用于凝血功能障礙和肝功能不全的咯血者。用法;魚精蛋白50-100mg加入50%葡萄糖液40ml緩慢靜注，每日1-2次，部分患者可出現(xiàn)過敏反應(yīng)，宜慎用。止血(zh xu)藥物的應(yīng)用第29頁/共36頁第二十

19、九頁，共37頁。30 8) 酚妥拉明 止血機(jī)理(j l)可能是阻斷受體，直接擴(kuò)張血管平滑肌，使肺血管阻力降低，肺動靜脈壓降低，肺淤血減輕而使咯血停止。用法：10-20mg加入5%葡萄糖液500ml靜脈滴注，滴速為5-8ml/min，1次/d，連用5-7d。使用本藥后可產(chǎn)生心動過速，直接性低血壓，與其他血管擴(kuò)張劑合用更易增加低血壓的危險。 9)云南白藥 每次口服，3次/d。止血藥物(yow)的應(yīng)用第30頁/共36頁第三十頁，共37頁。31 三、輸血 持續(xù)大咯血出現(xiàn)循環(huán)血容量不足現(xiàn)象，如收縮壓降至100mmHg以下(yxi)應(yīng)及時補(bǔ)充血容量，宜少量多次輸新鮮血除能補(bǔ)充血容量外，尚有止血作用。治療(

20、zhlio)和處置措施與流程第31頁/共36頁第三十一頁，共37頁。32 四、手術(shù)治療 對于出血部位(bwi)明確、而無手術(shù)禁忌的大咯血患者及時恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)有時可挽救生命。 指征 肺部病變引起的致死性大咯血經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科各種治療無效者； 可能引起氣道阻塞和窒息； 考慮為結(jié)核性或非結(jié)核性支氣管擴(kuò)張、結(jié)核性空洞內(nèi)動脈瘤破裂、肺膿腫和肺癌等大咯血，可行肺段和肺葉切除術(shù) 禁忌證 兩肺病變廣泛、兩肺周圍病灶、支氣管癌轉(zhuǎn)移或咯血部位(bwi)未能確定； 肺功能不全； 全身情況太差； 凝血功能障礙； 肺切除術(shù)后再咯血治療和處置(chzh)措施與流程第32頁/共36頁第三十二頁，共37頁。33 五、支氣管鏡止血 在大咯血間歇期，可使用纖支鏡檢查明確出血部位，并在局部噴灑藥物止血。止血藥物可先用0.1%腎上腺素或去甲腎上腺素0.3-0.