乙狀結(jié)腸冗長癥手術(shù)療效評價(jià)ppt課件

1、乙狀結(jié)腸冗長癥的手術(shù)治療效果評價(jià)附13例報(bào)告 乙狀結(jié)腸冗長癥和由此引起的一系列病癥在臨床并不少見，但國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道卻較少?？偨Y(jié)我院近20年中13例具有較嚴(yán)重臨床病癥并進(jìn)展外科手術(shù)治療的患者進(jìn)展分析，報(bào)告如下。1.1 年齡與性別 ：13 例中男9例，年齡24歲74歲，平均46歲；女4例，年齡32歲58歲，平均42歲。1.2 病癥； 本組病例均有排便前腹脹、腹痛、排便困難及便秘等病癥。排便間隔時間3天12天，平均5.6天。多數(shù)患者有服用硫酸鎂、果導(dǎo)片、番瀉葉等瀉劑病史，而且療效逐漸變差。 發(fā)病病癥:慢性腹脹、便前腹痛及排便困難等。其病癥隨發(fā)病年限的延伸而逐漸加重。有4例患者在術(shù)前檢查為左下腹活動性

2、腫塊，5例伴有急性不全性結(jié)腸改動，保守治療后緩解。 1.3 診斷及類型： 本組患者均在術(shù)前經(jīng)鋇灌腸檢查診斷為乙狀結(jié)腸冗長癥，并在術(shù)中確診為乙狀結(jié)腸冗長，其中2例同時合并橫結(jié)腸冗長。13例中單純乙狀結(jié)腸冗長11例，合并有橫結(jié)腸冗長者2例。 1.4 檢查方法： 術(shù)前根據(jù)鋇劑灌腸X片丈量自左髂嵴至第三骶椎處乙狀結(jié)腸的長度。術(shù)中丈量髂脊平面至第三骶椎上緣中點(diǎn)乙狀結(jié)腸縱軸的長度；同時丈量乙狀結(jié)腸游離處系膜緣至第三骶椎前面附著點(diǎn)的系膜長度及兩端附著點(diǎn)的寬度。參考 1.5手術(shù)方式及病理結(jié)果： 13例中行全乙狀結(jié)腸切除術(shù)2例；部分乙狀結(jié)腸切除術(shù)11例。病理結(jié)果：乙狀結(jié)腸粘膜慢性炎癥伴腸壁肌層肥厚9例；乙狀結(jié)腸

3、粘膜慢性炎癥伴腸壁肌間神經(jīng)節(jié)細(xì)胞部分退變3例；乙狀結(jié)腸粘膜慢性炎癥合并結(jié)腸息肉1例。 1.6治療結(jié)果： 本組病例平均住院時間16天。均未出現(xiàn)手術(shù)合并癥。有5例術(shù)后3個月內(nèi)復(fù)查表現(xiàn)有便頻，每日排便24次不等，此病癥隨時間延續(xù)逐漸恢復(fù)正常。其他8例術(shù)后短期預(yù)后良好。13例中延續(xù)隨訪1.52年者11例。隨訪病例均在術(shù)后停用瀉劑和一切助便藥。腹脹、腹痛、排便困難及便秘等病癥消逝。2 討論討論2.1 乙狀結(jié)腸的解剖乙狀結(jié)腸的解剖1： 乙狀結(jié)腸位于降結(jié)腸和直乙狀結(jié)腸位于降結(jié)腸和直腸之間，其上端多在左髂嵴腸之間，其上端多在左髂嵴程度面上下程度面上下0.5范圍內(nèi)。下范圍內(nèi)。下端位置最高在骶岬平面，最端位置最高

4、在骶岬平面，最低在第三骶椎上緣，最多在低在第三骶椎上緣，最多在1、2骶椎之間范圍內(nèi)。骶椎之間范圍內(nèi)。乙狀結(jié)腸的解剖2： 乙狀結(jié)腸長度平均為38厘米，最短1013厘米，最長可達(dá)60厘米以上。腸腔為4.2厘米，是結(jié)腸中最窄的一段。其外形不定，多為乙狀形。在第3骶椎高度延續(xù)為直腸。乙狀結(jié)腸的解剖3： 乙狀結(jié)腸全部包有腹膜，并構(gòu)成系膜。系膜平均長度為89厘米，呈“人字形。乙狀結(jié)腸與降結(jié)腸和直腸相連處固定而不能挪動，中部活動較大。在小兒乙狀結(jié)腸系膜較長，易發(fā)腸改動。過長的乙狀結(jié)腸是構(gòu)成便秘的緣由之一。乙狀結(jié)腸的解剖4： 結(jié)腸過長臨床較多見，Drysnt經(jīng)過242例尸檢統(tǒng)計(jì)，有14%患本癥。又據(jù)X線檢查1

5、614例，約占16%有結(jié)腸過長。過長的結(jié)腸多為左側(cè)結(jié)腸，其次為橫結(jié)腸。生理過長可無病癥。2.2 乙狀結(jié)腸冗長癥 發(fā)病機(jī)理討論(1)： 結(jié)腸冗長的病因是結(jié)腸在發(fā)育過程中因基因再復(fù)制而生長過長所致。 乙狀結(jié)腸冗長癥可與其它結(jié)腸冗長同時存在，也可單獨(dú)發(fā)生。臨床上以乙狀結(jié)腸冗長最為常見。 l發(fā)病機(jī)理討論(2)：#本病病癥的發(fā)生與乙狀結(jié)腸系膜過長和其附著點(diǎn)的寬度變窄有關(guān)。由于乙狀結(jié)腸段腸管過長，兩端附著點(diǎn)的寬度相對變窄，使乙狀結(jié)腸系膜變長，致使該段腸管容易扭曲折疊。l發(fā)病機(jī)理討論(3)： 另外從解剖上看，該段結(jié)腸依托Lane結(jié)腸膜Lane“始和末紐結(jié)把乙狀結(jié)腸的髂部和盆部交界處縛于盆緣，據(jù)Lane以為乙

6、狀結(jié)腸部分的梗阻病癥經(jīng)常是由此引起的。也就是說，在此部兩端附著點(diǎn)固定的越結(jié)實(shí)引起臨床病癥的時機(jī)就越大。 l發(fā)病機(jī)理討論(3)： 另外，乙狀結(jié)腸的生理功能主要是吸收水份和儲存糞便，其規(guī)律性蠕動功能遠(yuǎn)較其它腸道差，致使此段結(jié)腸潴留大量糞便貯藏器。是原發(fā)性便秘的要素之一。l發(fā)病機(jī)理討論(3)： 年年排便習(xí)慣不當(dāng)可呵斥乙狀結(jié)腸腸壁增厚、肌層神經(jīng)結(jié)細(xì)胞變性、腸段冗長加重。冗長的腸管又可使便秘的病癥加重，如此惡性循環(huán)的結(jié)果常呵斥“頑固性慢性傳輸型便秘或混合型便秘，因此又加重了此病的臨床病癥。l發(fā)病機(jī)理討論(4)： 乙狀結(jié)腸大部切除術(shù)由于切除了過長的，“動力低下的結(jié)腸腸管，縮短了結(jié)腸長度，并改動了乙狀結(jié)腸系

7、膜附著點(diǎn)的間隔，因此可獲得良好的臨床效果。 2.3 乙狀結(jié)腸冗長癥的 臨床診斷：l解剖學(xué)診斷： 乙狀結(jié)腸起于降結(jié)腸下端，向下在第三骶椎前方正中線左側(cè)與直腸上端相連。乙狀結(jié)腸的長短和游離度不同，最短的為10cm，最長的可達(dá)90cm，普通為2540cm，平均長度4045cm 。解剖學(xué)診斷2： 而乙狀結(jié)腸的游離度那么取決于系膜的長短和附著點(diǎn)固定部位的寬窄。其活動范圍在左下腹1/4區(qū)域內(nèi)。影像學(xué)診斷： 乙狀結(jié)腸冗長，往往是根據(jù)鋇劑灌腸的X光片所丈量腸管的長度超越正常平均長度的最高值而確定的。 通常以為乙狀結(jié)腸腸管長度超越45cm，或鋇灌腸X光片顯示乙狀結(jié)腸腸管迂曲挪動，其活動范圍到達(dá)右下腹或上腹部即可

8、以為是乙狀結(jié)腸冗長。 本組13例術(shù)前均經(jīng)過鋇劑灌腸檢查診斷為乙狀結(jié)腸冗長癥。并在術(shù)中丈量了乙狀結(jié)腸的長度和兩端附著點(diǎn)的寬度。平均長度55cm，平均寬度9.8cm。部分病例乙狀結(jié)腸移位于右下腹和上腹部，符合乙狀結(jié)腸冗長癥的解剖學(xué)診斷規(guī)范。2.4 乙狀結(jié)腸冗長癥的 臨床診斷： 值得提出的是，目前對乙狀結(jié)腸冗長癥的診斷規(guī)范依然模糊，文獻(xiàn)上亦無詳盡描畫。臨床主要根據(jù)鋇劑灌腸影像丈量的腸管長度和位置，并結(jié)合患者慢性腹痛、慢性腹脹及慢性便秘等臨床表現(xiàn)，以及在術(shù)中估計(jì)冗長腸管的長度來做出的。現(xiàn)實(shí)往往不是這樣，許多外科醫(yī)生常因患者其它疾病行腹、盆腔、腸道手術(shù)時，而發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸超越正常平均長度，有的甚至到達(dá)60

9、70cm并游離出左下腹腔，而患者并不具備乙狀結(jié)腸冗長的上述病癥。這提示乙狀結(jié)腸冗長的發(fā)病機(jī)理不僅僅與腸管的長度有關(guān)，亦和乙狀結(jié)腸腸管兩側(cè)附著點(diǎn)的固定位置異常親密相關(guān)。 乙狀結(jié)腸為腹膜內(nèi)位器官，具有較長的系膜，系膜長度平均8.0cm，在腸管中部系膜較長，向遠(yuǎn)近兩端延伸系膜逐漸變短而消逝固定。 本組13例在術(shù)中測得乙狀結(jié)腸系膜平均長度為15.5cm，最短為12cm，最長為21cm。在第三骶椎上緣測得乙狀結(jié)腸系膜兩端附著點(diǎn)的寬度平均為9.8cm，其中兩側(cè)多為點(diǎn)狀附著。且固定較緊。關(guān)于乙狀結(jié)腸系膜盆部和髂部附著點(diǎn)的寬度未在文獻(xiàn)中查到。但本組病例所測出的系膜寬度似乎低于在其它手術(shù)中所見正常乙狀結(jié)腸系膜附

10、著點(diǎn)的間隔。 過長的系膜和附著點(diǎn)寬度的變窄使乙狀結(jié)腸系膜扇形構(gòu)造的銳角變小，半徑加長，致使乙狀結(jié)腸腸管的活動范圍擴(kuò)展，腸管扭曲、改動或折疊的時機(jī)添加，因此出現(xiàn)臨床病癥。 此點(diǎn)似乎可以闡明為什么有人乙狀結(jié)腸過長而不發(fā)病的緣由。 糞便在冗長成角的腸管內(nèi)運(yùn)轉(zhuǎn)速度減緩，因此表現(xiàn)出反復(fù)發(fā)作的慢性腹脹、慢性腹痛及排便困難等病癥?；颊咭虿】喑⑸钯|(zhì)量下降而積極要求治療。這一點(diǎn)在乙狀結(jié)腸冗長癥手術(shù)后患者的康復(fù)即可闡明。2.4乙狀結(jié)腸冗長癥的 治療：保守治療： 對無病癥的單純乙狀結(jié)腸冗長和發(fā)病時間短、年齡小、僅有便秘和輕度腹脹的乙狀結(jié)腸冗長癥患者可采用保守治療或不治療。手術(shù)治療1： 手術(shù)順應(yīng)癥應(yīng)該嚴(yán)厲掌握。領(lǐng)會：病史在2年以上；保守治療無效；因便秘、腹脹、腹痛而影響正常生活和任務(wù)的患者應(yīng)思索手術(shù)治療。另，手術(shù)順應(yīng)癥必需是，病人苦楚大、生活和任務(wù)質(zhì)量下降、具有劇烈的手術(shù)愿望；并且術(shù)前各項(xiàng)檢查證明是乙狀結(jié)腸冗長者。 手術(shù)治療2：臨床常用術(shù)式主要有乙狀結(jié)腸固定術(shù)、全乙狀結(jié)腸切除術(shù)，部分乙狀結(jié)腸切除術(shù)，以及左半結(jié)腸切除術(shù)等。 手術(shù)治療3： 無論采取哪種術(shù)式，其手術(shù)的目的是切除冗長的腸段，使迂曲過長的結(jié)腸不再發(fā)生旋轉(zhuǎn)、扭曲和折疊，處置相應(yīng)并發(fā)癥。 對伴有降結(jié)腸冗長者，手術(shù)時應(yīng)將降-乙結(jié)腸交界處充分