第三章第二節(jié)心力衰竭

1、第二節(jié)第二節(jié) 心力衰竭心力衰竭 指在靜脈回流正常的情況下，由指在靜脈回流正常的情況下，由于心肌收縮力下降，心室舒張功于心肌收縮力下降，心室舒張功能受損，排血受阻，使心排血量能受損，排血受阻，使心排血量不足以維持機(jī)體代謝需要的一組不足以維持機(jī)體代謝需要的一組臨床綜合征。臨床綜合征。以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血以及組織灌注不足為主要血以及組織灌注不足為主要臨床特征，是心臟疾病的終末臨床特征，是心臟疾病的終末階段。階段。請(qǐng)思考：高血壓導(dǎo)致什么心力衰竭？肺心病請(qǐng)思考：高血壓導(dǎo)致什么心力衰竭？肺心病 導(dǎo)致什么心力衰竭？導(dǎo)致什么心力衰竭？慢性心力衰竭慢性心力衰竭 病人，女，病人，女，

2、3939歲，有風(fēng)濕性心臟病歲，有風(fēng)濕性心臟病6 6年，年，活動(dòng)后心悸、氣促活動(dòng)后心悸、氣促3 3年。不能平臥、水腫、年。不能平臥、水腫、尿少一周，現(xiàn)安靜狀態(tài)下亦有心悸、呼吸尿少一周，現(xiàn)安靜狀態(tài)下亦有心悸、呼吸困難。體檢：困難。體檢：T37T37，P110P110次分，次分，R24R24次次分，分，BP110BP11070mmHg70mmHg，紫紺，頸靜脈怒張，紫紺，頸靜脈怒張，兩肺底可聞及濕兩肺底可聞及濕啰啰音，并隨體位改變，心音，并隨體位改變，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，肝肋下界向兩側(cè)擴(kuò)大，肝肋下3cm3cm。初步診斷：風(fēng)濕性心臟病、慢性全心衰竭。初步診斷：風(fēng)濕性心臟病、慢性全心衰竭。 病例導(dǎo)入見案例視

3、頻7 病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：1.有哪些癥狀及陽(yáng)性體征？有哪些癥狀及陽(yáng)性體征？2.為什么診斷為慢性全心衰竭？為什么診斷為慢性全心衰竭？3.心功能怎么分級(jí)？心功能怎么分級(jí)？4.該病人心衰可能的病因是什么？該病人心衰可能的病因是什么？ 一一. .病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制2 2、心臟負(fù)荷過(guò)重、心臟負(fù)荷過(guò)重思考：思考：二尖瓣狹窄是心衰的誘因還是病因？二尖瓣狹窄是心衰的誘因還是病因？（三）發(fā)病機(jī)制（三）發(fā)病機(jī)制各各種種病病因因心肌收縮心肌收縮力下降力下降心臟負(fù)擔(dān)心臟負(fù)擔(dān)增加增加心肌肥厚心肌肥厚心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大神經(jīng)內(nèi)分泌變化神經(jīng)內(nèi)分泌變化心功能心功能正常正常心力心力

4、衰竭衰竭心功能代償方式心功能代償方式左心壓力增高左心壓力增高 肺循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血 心排量減少心排量減少見動(dòng)畫14右心壓力增高右心壓力增高 體循環(huán)淤血體循環(huán)淤血見動(dòng)畫12二二. . 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （二）右心衰竭（二）右心衰竭1 1、癥狀：、癥狀：消化道癥狀消化道癥狀2 2、體征：、體征： 一般體征：一般體征：水腫、頸靜脈征、肝腫大和壓水腫、頸靜脈征、肝腫大和壓痛、發(fā)紺、痛、發(fā)紺、 心臟體征：心臟體征：心率增快，右心增大，心前區(qū)心率增快，右心增大，心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)，胸骨左緣第抬舉性搏動(dòng)，胸骨左緣第3 3、4 4肋間可聞及肋間可聞及舒張期奔馬律。舒張期奔馬律?；仡櫡涡牟◇w征回顧肺心病體征頸靜脈

5、征：頸靜脈征：頸靜脈充盈、怒張，頸靜脈充盈、怒張，搏動(dòng)增強(qiáng)；肝頸返搏動(dòng)增強(qiáng)；肝頸返流征陽(yáng)性。流征陽(yáng)性。（三）全心衰竭（三）全心衰竭 左心衰表現(xiàn)左心衰表現(xiàn)+右心衰表現(xiàn)右心衰表現(xiàn)I級(jí)級(jí)II級(jí)級(jí)III級(jí)級(jí)IV級(jí)級(jí)（四）心功能分級(jí)（四）心功能分級(jí)三、檢查及診斷三、檢查及診斷 （一）檢查（一）檢查 1 1、影像學(xué)檢查、影像學(xué)檢查 心臟大，左心衰肺淤血。心臟大，左心衰肺淤血。 2 2、創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)提示心功能提示心功能下降。下降。 3 3、心電圖、心電圖 心室（房）電壓增高，電軸心室（房）電壓增高，電軸偏，提示心臟大，或心肌肥厚勞損。偏，提示心臟大，或心肌肥厚勞損。 肺循環(huán)瘀血

6、的臨床表現(xiàn)肺循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn) 器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病 體循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn)體循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn)左心左心衰竭衰竭右心右心衰竭衰竭（二）診斷要點(diǎn)（二）診斷要點(diǎn)四、治療要點(diǎn)四、治療要點(diǎn) （一）病因治療（一）病因治療 治療原發(fā)病治療原發(fā)病 去除誘因去除誘因( (二）藥物治療二）藥物治療 強(qiáng)心、利尿、強(qiáng)心、利尿、ACEIACEI等等請(qǐng)思考：請(qǐng)思考：為何選用此類藥物？為何選用此類藥物？ 1 1、強(qiáng)心、強(qiáng)心 靜脈用西地蘭靜脈用西地蘭0.4mg/0.4mg/支支 （1 1）洋地黃）洋地黃 口服用地高辛口服用地高辛0.25mg/0.25mg/片片 （2 2）非洋地黃正性肌力藥：）非洋地黃正性肌力藥：多巴胺等

7、多巴胺等2 2、利尿：、利尿：排鉀（速尿）排鉀（速尿） 保鉀（氨苯碟啶、安體舒通）保鉀（氨苯碟啶、安體舒通）3 3、應(yīng)用、應(yīng)用ACEIACEI4 4、其他、其他五、護(hù)理診斷五、護(hù)理診斷/問(wèn)題問(wèn)題 （一）護(hù)理診斷（一）護(hù)理診斷1 1氣體交換受損與肺瘀血有關(guān)。氣體交換受損與肺瘀血有關(guān)。2 2體液過(guò)多與水鈉潴留、體循環(huán)瘀血體液過(guò)多與水鈉潴留、體循環(huán)瘀血有關(guān)。有關(guān)。3 3活動(dòng)無(wú)耐力與心排血量降低有關(guān)。活動(dòng)無(wú)耐力與心排血量降低有關(guān)。4 4潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、水電解質(zhì)潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、水電解質(zhì)紊亂。紊亂。 六、護(hù)理措施六、護(hù)理措施 1 1、休息與活動(dòng)、休息與活動(dòng)（二）護(hù)理措施（二）護(hù)理措施心功能

8、心功能級(jí)：級(jí)：病人有心臟病人有心臟病，但體力活動(dòng)不受限。病，但體力活動(dòng)不受限。要要避免劇烈活動(dòng)和重體力避免劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。勞動(dòng)。心功能心功能級(jí)：級(jí)：體力活動(dòng)輕度體力活動(dòng)輕度受限。要受限。要限制活動(dòng)，增加休限制活動(dòng)，增加休息時(shí)間。息時(shí)間。心功能心功能級(jí)：級(jí)：體力活體力活動(dòng)明顯受限。要?jiǎng)用黠@受限。要嚴(yán)格嚴(yán)格限制活動(dòng)，增加臥床限制活動(dòng)，增加臥床休息時(shí)間。夜間睡眠休息時(shí)間。夜間睡眠給予高枕。給予高枕。心功能心功能IVIV級(jí)：級(jí)：病人不能病人不能從事任何體力活動(dòng)，休從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)病人亦有上述癥狀息時(shí)病人亦有上述癥狀絕對(duì)臥床休息。（擺什絕對(duì)臥床休息。（擺什么體位？）么體位？）（1 1）限鹽

9、限水飲食）限鹽限水飲食 （鹽（鹽 5g/ 5g/日水日水 1.5-2 L/ 1.5-2 L/日）日）（2 2）少食多餐、避免過(guò)飽）少食多餐、避免過(guò)飽（3 3）飲食清淡、易消化、有營(yíng)養(yǎng)）飲食清淡、易消化、有營(yíng)養(yǎng)（4 4）多食蔬菜、水果）多食蔬菜、水果（5 5）戒煙、酒）戒煙、酒應(yīng)注意觀察哪些內(nèi)容？應(yīng)注意觀察哪些內(nèi)容？ （1 1）洋地黃類用藥護(hù)理）洋地黃類用藥護(hù)理 有效：有效： 中毒：中毒： 6 6、用藥護(hù)理、用藥護(hù)理洋地黃類洋地黃類中毒誘因：中毒誘因：* 心臟本身的因素：心臟極度擴(kuò)大等。心臟本身的因素：心臟極度擴(kuò)大等。* 水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。尤其是水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。尤其是* 肝、腎

10、功能不全。肝、腎功能不全。* 藥物間的相互作用：如胺碘酮、維拉帕藥物間的相互作用：如胺碘酮、維拉帕米等。米等。 監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)： 使用洋地黃前、中、后，問(wèn)癥狀、使用洋地黃前、中、后，問(wèn)癥狀、數(shù)心率。數(shù)心率。 處理：處理： 若若，或有洋地黃中毒，或有洋地黃中毒癥狀，癥狀， 立即停用洋地黃。立即停用洋地黃。通知醫(yī)通知醫(yī)生。生。做做EKGEKG。必要時(shí)補(bǔ)鉀，糾正心必要時(shí)補(bǔ)鉀，糾正心律失常律失常 ，禁電復(fù)律。，禁電復(fù)律。（2 2）利尿劑類用藥護(hù)理）利尿劑類用藥護(hù)理給藥時(shí)間：給藥時(shí)間：盡量白天。盡量白天。觀察：觀察： * 記錄記錄2424小時(shí)出入量（尿量）。小時(shí)出入量（尿量）。* 有無(wú)有無(wú)* 有無(wú)高尿酸等。

11、有無(wú)高尿酸等。* 體重是否減輕。體重是否減輕。尿量較多時(shí)：尿量較多時(shí)：* 補(bǔ)充含鉀豐富食物補(bǔ)充含鉀豐富食物（深色蔬菜、瓜果、紅棗、蘑菇等）（深色蔬菜、瓜果、紅棗、蘑菇等）7.7.心理支持心理支持 8.8.健康指導(dǎo)：健康指導(dǎo)： 避免誘因；用藥指導(dǎo)；門診隨訪指導(dǎo)。避免誘因；用藥指導(dǎo)；門診隨訪指導(dǎo)。 病例分析1 1診斷分析診斷分析 病人有心臟病史；安靜狀態(tài)心悸、氣病人有心臟病史；安靜狀態(tài)心悸、氣促、不能平臥，兩肺底可聞及濕促、不能平臥，兩肺底可聞及濕啰啰音，音，啰啰音隨體位改變，符合左心衰竭診斷；水腫、音隨體位改變，符合左心衰竭診斷；水腫、頸靜脈怒張、肝大，符合右心衰竭診斷；頸靜脈怒張、肝大，符合右

12、心衰竭診斷；心率快、尿少是心衰證據(jù)。病人左右心衰心率快、尿少是心衰證據(jù)。病人左右心衰竭，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，提示全心衰竭。竭，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，提示全心衰竭。初步診斷：風(fēng)濕性心臟病、慢性全心衰竭。初步診斷：風(fēng)濕性心臟病、慢性全心衰竭。2 2、護(hù)理分析、護(hù)理分析 病例分析 病例分析 課堂小結(jié)課堂小結(jié)急性心力衰竭急性心力衰竭 護(hù)士夜間巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)一位護(hù)士夜間巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)一位7272歲男病人突然坐起，氣喘、呼吸困難、歲男病人突然坐起，氣喘、呼吸困難、大汗淋漓、煩躁不安、咳嗽、咳粉紅色大汗淋漓、煩躁不安、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰。檢查：兩肺布滿濕泡沫樣痰。檢查：兩肺布滿濕啰啰音、哮音、哮鳴音，心率鳴音

13、，心率136136次次/ /分，呼吸分，呼吸3434次次/ /分，心分，心尖部聞及舒張期奔馬律，可觸及交替脈。尖部聞及舒張期奔馬律，可觸及交替脈。 初步診斷為：急性左心衰竭。初步診斷為：急性左心衰竭。 病例導(dǎo)入見案例視頻6 病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：1 1、 思考：最常見的急性心衰是左心衰還思考：最常見的急性心衰是左心衰還是右心衰？是右心衰？一一. .病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 1 1急性彌漫性心肌損害急性彌漫性心肌損害2 2急性而嚴(yán)重的心臟負(fù)荷增加急性而嚴(yán)重的心臟負(fù)荷增加 3 3嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重心律失常心排血量急劇下降心排血量急劇下降肺毛細(xì)血管壓力突然增高

14、肺毛細(xì)血管壓力突然增高肺毛細(xì)血管內(nèi)液體大量滲出肺毛細(xì)血管內(nèi)液體大量滲出急性肺水腫急性肺水腫二二. . 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 心率快，心率快， 有舒張期奔馬律。有舒張期奔馬律。三、檢查及診斷三、檢查及診斷 （一）檢查（一）檢查 1.1.影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 雙側(cè)肺門可見蝶形大片云雙側(cè)肺門可見蝶形大片云霧陰影霧陰影 。 2.2.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 肺毛細(xì)血管嵌壓增高。肺毛細(xì)血管嵌壓增高。 3.3.動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?動(dòng)脈血氧分壓動(dòng)脈血氧分壓(PaO(PaO2 2) )降低。降低。 1.1.突發(fā)極度呼吸困難，咳大量白色或粉紅色突發(fā)極度呼吸困難，咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰。泡沫樣痰。2.2.端坐位，兩肺布滿濕端坐位，兩肺布滿濕啰啰音、哮鳴音。音、哮鳴音。（二）診斷（二）診斷四、搶救與護(hù)理四、搶救與護(hù)理 思考：為什么采取上述措