檢驗(yàn)科危急值管理

1、檢驗(yàn)科危急值管理檢驗(yàn)科危急值管理目錄目錄l危急值的定義l危急值報(bào)告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀l如何制定危急值報(bào)告制度l危急值報(bào)告的臨床意義危急值的定義危急值的定義 危急值（critical value, panic value）: :某項(xiàng)或某類(lèi)檢驗(yàn)極度異常的結(jié)果，說(shuō)明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)。如果不給予及時(shí)有效的治療，病人將處于危險(xiǎn)的狀態(tài)；或者立即給予治療可明顯改善預(yù)后。 :和疾病的治療轉(zhuǎn)歸有緊密聯(lián)系的。 :國(guó)家重大傳染病，如H7N9。 危急值概念的發(fā)展歷程危急值概念的發(fā)展歷程危急值概念首次提出危急值臨界表1990年危急值的實(shí)踐參數(shù)1997年1972年危急值需根據(jù)臨床需要調(diào)整危急值的比較研究近幾年

2、1998年 最常見(jiàn)危急值項(xiàng)目最常見(jiàn)危急值項(xiàng)目包括pH、pCO2、pO2、Glu、K、Na、Ca、PT、APTT、WBC、PLT等 其它危急值項(xiàng)目其它危急值項(xiàng)目肌酐、尿素氮、細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本、HIV陽(yáng)性、心肌損傷標(biāo)志物、藥物濃度及特別異常其它檢驗(yàn)結(jié)果 其它部門(mén)的危急值報(bào)告其它部門(mén)的危急值報(bào)告如B超室、放射科、病理科、心電圖危急值報(bào)告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀危急值報(bào)告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀 國(guó)內(nèi)學(xué)者 對(duì)危急值的概念、危急值項(xiàng)目的設(shè)置、作用和意義等有所認(rèn)識(shí) 中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì) 2007年患者安全目標(biāo)第4點(diǎn)明確要求建立危急值報(bào)告制度危急值報(bào)告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀危急值報(bào)告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀 管理體系要求 ISO15189、美國(guó)病理家學(xué)

3、會(huì)（CAP）、JCAHO等管理體系都有明確要求 危急值應(yīng)用的復(fù)雜性 危急值報(bào)告涉及實(shí)驗(yàn)室、護(hù)理部、臨床醫(yī)生，直接關(guān)系到患者的安全問(wèn)題，越來(lái)越受到社會(huì)關(guān)注危急值報(bào)告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀危急值報(bào)告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀 快速、準(zhǔn)確是危急值報(bào)告的基本原則，但由于檢測(cè)系統(tǒng)、方法學(xué)、臨床認(rèn)知及臨床能力的差異，危急值報(bào)告程序及步驟一直未能實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化。危急值報(bào)告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀危急值報(bào)告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀 危急值報(bào)告程序(一） 工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”時(shí)，要確認(rèn)儀器設(shè)備是否正常、室內(nèi)質(zhì)控是否在控、檢驗(yàn)的操作過(guò)程是否規(guī)范、標(biāo)本的信息是否相符等。在確認(rèn)檢驗(yàn)過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下復(fù)查檢查結(jié)果，如結(jié)果無(wú)誤，立即電話通知臨床醫(yī)護(hù)人員。危

4、急值報(bào)告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀危急值報(bào)告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀 危急值報(bào)告程序（二） 檢驗(yàn)科工作人員在向臨床相關(guān)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告危急值時(shí)，應(yīng)向其了解患者病情、標(biāo)本采集、患者準(zhǔn)備等情況，如果結(jié)果與病情不符或者標(biāo)本采集有問(wèn)題，應(yīng)立即通知病人重新采集標(biāo)本再次送檢。如檢驗(yàn)結(jié)果與上次一致或誤差在允許范圍內(nèi)，應(yīng)注明“已復(fù)查”，并保留標(biāo)本備查。危急值報(bào)告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀危急值報(bào)告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀 危急值報(bào)告程序（三） 一般通過(guò)電話報(bào)告，要求接聽(tīng)者把結(jié)果重復(fù)一篇，并對(duì)“危急值”處理的過(guò)程和相關(guān)信息做詳細(xì)的記錄，包括日期、病人姓名、科室、住院號(hào)、危急值項(xiàng)目結(jié)果、臨床反饋的意見(jiàn)、接聽(tīng)電話人員姓名或工號(hào)、報(bào)告者姓名或工號(hào)、備注等。危急值報(bào)

5、告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀危急值報(bào)告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀 通過(guò)信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)發(fā)送到終端計(jì)算機(jī)報(bào)警提示以及短信發(fā)送到醫(yī)務(wù)人員并需要確認(rèn)回復(fù)的方式。危急值網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的使用，不僅縮短信息傳遞時(shí)間，也有效避免了錯(cuò)報(bào)、錯(cuò)記，提高了報(bào)告的準(zhǔn)確性 。危急值報(bào)告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀危急值報(bào)告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀 危急值主要來(lái)自住院患者，約占80%，住院患者的危急值報(bào)告一般通知醫(yī)生。 門(mén)診患者的危急值報(bào)告是個(gè)難點(diǎn)，因?yàn)殚T(mén)診患者流動(dòng)性強(qiáng)，通常等實(shí)驗(yàn)室結(jié)果出來(lái)，報(bào)告給醫(yī)生或護(hù)士時(shí)，往往很難找到患者，也可能會(huì)遇到門(mén)診已經(jīng)關(guān)閉等情況。危急值報(bào)告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀危急值報(bào)告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀 具備條件的實(shí)驗(yàn)室可通過(guò)信息系統(tǒng)查詢(xún)門(mén)診患者聯(lián)系方式，通知患者及時(shí)復(fù)診

6、，以保證患者的安全。 過(guò)多的危急值報(bào)告會(huì)影響到實(shí)驗(yàn)室和臨床的工作效率，增加成本；危急值的界限設(shè)置過(guò)窄又會(huì)耽誤病人的治療。如何制定危急值報(bào)告制度如何制定危急值報(bào)告制度如何設(shè)置危急值？ 如何評(píng)估危急值？ 如何調(diào)整危急值？如何設(shè)置危急值如何設(shè)置危急值 標(biāo)準(zhǔn)指南 CAP關(guān)于危急值項(xiàng)目及危急值范圍標(biāo)準(zhǔn)指南和調(diào)查報(bào)告；ASCP發(fā)布“危急值實(shí)用參數(shù)”，列出了常用危急值報(bào)告項(xiàng)目?？勺鳛榕R床實(shí)驗(yàn)室設(shè)置和調(diào)整危急值項(xiàng)目的參考依據(jù)。危急值項(xiàng)目的選擇危急值項(xiàng)目的選擇凡是滿足“結(jié)果的異常偏離可提示患者生命處于危險(xiǎn)狀態(tài)”這一條件的檢驗(yàn)項(xiàng)目均可選擇為危急值報(bào)告項(xiàng)目；以衛(wèi)生計(jì)生委臨床檢驗(yàn)中心組織的全國(guó)性的現(xiàn)況調(diào)查為基礎(chǔ)，建立

7、危急值項(xiàng)目；危急值項(xiàng)目的選擇危急值項(xiàng)目的選擇公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)、資料等中推薦的危急值項(xiàng)目；患者安全目標(biāo)要求開(kāi)展的危急值項(xiàng)目；根據(jù)具體醫(yī)院臨床科室的特點(diǎn)建立危急值項(xiàng)目；由醫(yī)院行政管理部門(mén)組織相關(guān)科室協(xié)商確定。危急值界限的確定危急值界限的確定(1)根據(jù)年齡、種族、性別等人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特點(diǎn)來(lái)設(shè)置不同亞組的界限值；(2)基于醫(yī)學(xué)決定水平，提出可能危急值界限(3)基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同專(zhuān)業(yè)科室的臨床救治能力提出可能危急值界限；(4)危急值界限確認(rèn)時(shí)應(yīng)考慮基于本單位檢測(cè)系統(tǒng)的生物參考區(qū)間；危急值界限的確定危急值界限的確定(5)以原衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心組織的全國(guó)性的現(xiàn)況調(diào)查為基礎(chǔ)，建立危急值界限數(shù)據(jù)庫(kù)，并按照統(tǒng)計(jì)結(jié)果制定

8、界限值；(6)可參考公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)及循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)；(7)由醫(yī)院行政管理部門(mén)組織相關(guān)科室協(xié)商確定，并經(jīng)醫(yī)院行政管理部門(mén)簽字認(rèn)可并發(fā)布(8)周期性地評(píng)估危急值界限，根據(jù)危急值發(fā)生頻率及臨床救治效果來(lái)調(diào)整界限值。項(xiàng)目項(xiàng)目危急值范圍危急值范圍項(xiàng)目項(xiàng)目危急值范圍危急值范圍K K 2.8 mmol/L 2.8 mmol/L 6.5 mmol/L6.5 mmol/LPHPH 7.15 7.15 7.65 7.65 NaNa120 mmol/L 120 mmol/L 170 mmol/L 170 mmol/L PCOPCO2 220mmHg 20mmHg 60mmHg60mmHgClCl 80 mmol/L

9、 80 mmol/L 125 mmol/L 125 mmol/L POPO2 240mmHg 40mmHg CaCa 1.5 mmol/L 1.5 mmol/L 3.50 mmol/L 3.50 mmol/LGLUGLU女性及嬰兒女性及嬰兒22.2mmol/ L22.2mmol/ L男性：男性： 22.2 mmol/L22.2 mmol/L新生兒：新生兒： 16.6 mmol/L 16.6 mmol/L WBCWBC2.02.010109 9/L /L 303010109 9/L/LHBHB成人成人： 50 g/L 50 g/L 200 g/L200 g/L新生兒新生兒: : 95 g/L 9

10、5 g/L 220 g/L220 g/LBUNBUN 36 mmol/L36 mmol/LPLTPLT303010109 9/L /L 1000100010109 9/L/LCrCr 1000 mmol/L 1000 mmol/L 透病人透病人2000 mmol/L2000 mmol/LPTPT5050秒秒抗凝治療者抗凝治療者INR INR 6.06.0ALTALT 800 U/L800 U/LAPTTAPTT8080秒秒CHECHE 1200 U/L1200 U/LD-D-二聚體二聚體6.0 mg/L6.0 mg/LAMYAMY 800 U/L800 U/LCK-MBCK-MB30ng/ml

11、30ng/ml血培養(yǎng)血培養(yǎng)陽(yáng)性陽(yáng)性TNTTNT500pg/ml 500pg/ml 呼吸內(nèi)科呼吸內(nèi)科300pg/ml 300pg/ml 無(wú)菌體液培無(wú)菌體液培養(yǎng)或涂片養(yǎng)或涂片陽(yáng)性陽(yáng)性PCTPCT20ng/ml20ng/ml檢驗(yàn)科危急值項(xiàng)目表檢驗(yàn)科危急值項(xiàng)目表如何評(píng)估危急值報(bào)告制度如何評(píng)估危急值報(bào)告制度 危急值發(fā)生率 危急值發(fā)生頻度天內(nèi)分布 危急值發(fā)生頻度周內(nèi)分布 危急值發(fā)生頻度部門(mén)分布 危急值項(xiàng)目周轉(zhuǎn)時(shí)間 危急值記錄率及完整性 危急值發(fā)生率危急值發(fā)生率 危急值的構(gòu)成比 D-二聚體白細(xì)胞血小板血糖血鉀降鈣素原 血紅蛋白 肌酐 APTT尿素氮危急值發(fā)生率危急值發(fā)生率 我院2015年數(shù)據(jù)顯示 - 危急值

12、數(shù)平均約占該項(xiàng)目的1.5%，危 急值數(shù)量尚可接受 - D-二聚體是危急值數(shù)量最多的項(xiàng)目 - 血糖也是占了很大的比例，其中大部分血糖低的標(biāo)本是與采血后放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)危急值發(fā)生頻度天內(nèi)分布危急值發(fā)生頻度天內(nèi)分布危急值發(fā)生頻度周內(nèi)分布危急值發(fā)生頻度周內(nèi)分布危急值數(shù)日二一三四五六星期危急值分布特點(diǎn)分析危急值分布特點(diǎn)分析天內(nèi)分布特點(diǎn)天內(nèi)分布特點(diǎn) 主要集中在上午和中午，以急診、病房為主，這些和醫(yī)院的工作習(xí)慣、臨床醫(yī)療特色等有關(guān)。 周內(nèi)分布特點(diǎn)周內(nèi)分布特點(diǎn) 危急值數(shù)在周二出現(xiàn)高峰，與醫(yī)院周末專(zhuān)科門(mén)診關(guān)閉，多個(gè)科室在周一組織主任大查房，較多病人集中在周二做檢驗(yàn)。危急值分布特點(diǎn)分析危急值分布特點(diǎn)分析部門(mén)分布特

13、點(diǎn)分析部門(mén)分布特點(diǎn)分析 主要與不同科室負(fù)責(zé)不同的病種有相關(guān)。比如：消化內(nèi)科的危急值絕大部分是病人血紅蛋白低；心內(nèi)科的危急值大部分是心肌酶過(guò)高；呼吸內(nèi)科的危急值是血?dú)夥治龅腜CO2過(guò)高、PCT高占了較高的比例。危急值項(xiàng)目周轉(zhuǎn)時(shí)間危急值項(xiàng)目周轉(zhuǎn)時(shí)間周轉(zhuǎn)時(shí)間危急值項(xiàng)目周轉(zhuǎn)時(shí)間危急值項(xiàng)目周轉(zhuǎn)時(shí)間 標(biāo)本周轉(zhuǎn)時(shí)間 縮短周轉(zhuǎn)時(shí)間是一項(xiàng)復(fù)雜工作，涉及教育培訓(xùn)、儀器設(shè)備、工作流程等，從項(xiàng)目申請(qǐng)到發(fā)布報(bào)告每一個(gè)步驟都可能影響周轉(zhuǎn)時(shí)間 危急值項(xiàng)目周轉(zhuǎn)時(shí)間 急診標(biāo)本，白天或晚上，絕大部分危急值項(xiàng)目的實(shí)驗(yàn)室周轉(zhuǎn)時(shí)間在1小時(shí)以?xún)?nèi)，是否符合臨床和患者的需要？危急值項(xiàng)目周轉(zhuǎn)時(shí)間危急值項(xiàng)目周轉(zhuǎn)時(shí)間 血糖周轉(zhuǎn)時(shí)間 血糖的周轉(zhuǎn)時(shí)間

14、較長(zhǎng)，需4 h左右，主要是因?yàn)樽≡翰繉?shí)驗(yàn)室的血糖檢測(cè)經(jīng)常是按平診來(lái)處理，急診血糖基本上是用床邊快速檢測(cè)。 實(shí)驗(yàn)室外周轉(zhuǎn)時(shí)間 危急值標(biāo)本的實(shí)驗(yàn)室外周轉(zhuǎn)時(shí)間可能會(huì)比較長(zhǎng)，要縮短周轉(zhuǎn)時(shí)間，可采取不同的策略來(lái)進(jìn)行，如通過(guò)完善的質(zhì)量保證體系，來(lái)改進(jìn)限速的步驟或流程。如何調(diào)整危急值如何調(diào)整危急值 三大依據(jù) 危急值項(xiàng)目的高低值結(jié)果分布圖 結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道 咨詢(xún)臨床專(zhuān)家 為什么要調(diào)整 太少不安全，太多不當(dāng)回事 在不影響患者安全的前提下，保證實(shí)驗(yàn)室、臨床工作效率，減少電話報(bào)告數(shù)量如何調(diào)整危急值如何調(diào)整危急值 危急值調(diào)整的原則 慎重慎重：每一次危急值范圍的調(diào)整均應(yīng)慎重，是實(shí)驗(yàn)室與臨床協(xié)作的一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)、持續(xù)不斷的過(guò)程 危

15、急危急：目的是讓真正的危急值危急起來(lái)，并盡可能地減少不必要的危急值 觀察觀察：調(diào)整后在一定期限內(nèi)進(jìn)行臨床隨訪，以提高工作效率，促進(jìn)患者安全如何調(diào)整危急值如何調(diào)整危急值 調(diào)整的程序 發(fā)現(xiàn)危急值報(bào)告制度在實(shí)施中存在問(wèn)題 臨床及醫(yī)技科室提出更改意見(jiàn)及理由 提交醫(yī)院行政管理部門(mén)審批危急值范圍調(diào)整范例危急值范圍調(diào)整范例血鉀危急值范圍的結(jié)果分布圖血鉀危急值低限的調(diào)整血鉀危急值低限的調(diào)整 血鉀的危急值主要集中在2.93.0mmol/L 咨詢(xún)各相關(guān)科室專(zhuān)家后，認(rèn)為此時(shí)患者可能會(huì)有一些臨床癥狀，但極少引起生命危險(xiǎn) 多篇文獻(xiàn)報(bào)道鉀的危急值低限是2.8mmol/L，包 括全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程(第三版) 根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)

16、療條件，嘗試將鉀的危急值低限從 3.0mmol/L調(diào)整為2.8mmol/L。血鉀危急值的調(diào)整過(guò)程血鉀危急值的調(diào)整過(guò)程 在正式調(diào)整之前二個(gè)月，K在2.83.0mmol/L報(bào)告給臨床時(shí)，詢(xún)問(wèn)患者情況，觀察患者的臨床癥狀，探討其安全性 癥狀評(píng)估：重點(diǎn)回顧了近500份低鉀患者的病歷資料，結(jié)果顯示患者是安全的 正式調(diào)整 以后資料表明，可以把K的危急值低限正式調(diào)整為2.8mmol/L危急值項(xiàng)目危急值范圍調(diào)整范例危急值項(xiàng)目危急值范圍調(diào)整范例 我院腎內(nèi)科反映肌酐1000mmol/L對(duì)其科室病人來(lái)說(shuō)并不算危急值。標(biāo)本都是血透前抽的，病人經(jīng)過(guò)血透后肌酐都會(huì)降下來(lái)，我科報(bào)告給其科室的“危急值”并不危急，只會(huì)增加雙方的工作量，降低工作效率。統(tǒng)計(jì)了過(guò)去一年肌酐結(jié)果1000mmol/L的病例一共288個(gè)，其中260個(gè)是血透病人，占了90.3%的比例。而且病人也確實(shí)沒(méi)有如這“危急值”提示出現(xiàn)危險(xiǎn)狀況。經(jīng)過(guò)評(píng)估最后將腎內(nèi)科病人的肌酐危急值定為2000mmol/L。危急值報(bào)告的臨床意義危急值報(bào)告的臨床