射頻消融并發(fā)癥的預(yù)防診斷及處理

1、北京大學(xué)第一醫(yī)院丁燕生據(jù)國內(nèi)國際文獻(xiàn)報(bào)道并發(fā)癥為2%-5%死亡率1由于介入治療在多方面的效益，開展單位增加，手術(shù)人員受訓(xùn)練程度不等，總體并發(fā)癥并未減少，且有增多趨勢。提高介入手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，減少并發(fā)癥，及時(shí)準(zhǔn)確處理減少并發(fā)癥的致殘、致死率是當(dāng)前重要的課題。動(dòng)脈系統(tǒng)并發(fā)癥l動(dòng)脈出血外出血、皮下出血、腹腔內(nèi)出血l動(dòng)脈栓塞肢體栓塞、腦栓塞l誤穿鎖骨下、頸內(nèi)動(dòng)脈l動(dòng)脈痙攣l動(dòng)靜脈瘺靜脈系統(tǒng)并發(fā)癥l靜脈血栓l靜脈出血l肺栓塞致死的嚴(yán)重并發(fā)癥介入治療后肺栓塞尚無流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)不明原因的猝死與肺栓塞有關(guān)肺栓塞：內(nèi)源性或外源性栓子堵塞 肺動(dòng)脈肺梗死：PE發(fā)生肺出血或壞死大塊肺栓塞：栓塞2個(gè)肺葉或以上者，或小于2

2、個(gè)肺葉伴血壓下降者非大塊肺栓塞與次大塊肺栓塞肺動(dòng)脈血栓形成呼吸困難，稍活動(dòng)后加重胸痛、易誤診為心絞痛咳嗽、咯血暈厥、猝死ECG超聲心動(dòng)圖核素肺灌注掃描血?dú)鈾z查胸片較輕的對(duì)癥處理栓塞面積較大者抗休克、抗心律失常，抗感染溶栓治療溶栓的時(shí)間窗為癥狀發(fā)作后14天大塊PE(超過2個(gè)肺葉血管)PE伴休克原有肺心疾病次大塊PE致循環(huán)衰竭美國FDA-PE溶栓方案SK負(fù)荷量25000/30分鐘，繼100000/h 維持24hUK負(fù)荷量4400u/kg/10分鐘，繼4400u/kg/h維持24ht-PA100mg/2h或100mg/2-4h持續(xù)靜脈點(diǎn)滴預(yù)防及處理l熟練掌握穿刺解剖部位及方法l強(qiáng)調(diào)肝素化l動(dòng)靜脈造影

3、證實(shí)出血部位l熟悉各種處理方案發(fā)生率1%-2%20%以上可自行吸收50%以上閉式胸腔引流預(yù)防熟悉解剖部位及穿刺方法表現(xiàn)出現(xiàn)與呼吸有關(guān)的疼痛類似迷走神經(jīng)反射表現(xiàn)咯出鮮紅色血塊術(shù)中與插管及放電部位有關(guān)術(shù)后即刻撥管綜合癥術(shù)后回病房后出現(xiàn)迷走反射面色蒼白、大汗心率減慢、血壓降低意識(shí)淡漠、休克前狀態(tài)除外心包填塞等其它嚴(yán)重并發(fā)癥進(jìn)食、補(bǔ)充體液保證血容量操作輕柔、避免重力壓迫動(dòng)脈阿托品拮抗迷走神經(jīng)多巴胺沖擊提升血壓快速被液高危病人撥管前先局部麻醉急性填塞 術(shù)中發(fā)生較兇險(xiǎn)慢性填塞 術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)為并發(fā)癥中主要致死原因冠狀竇靜脈破裂房間隔穿刺所致心肌穿孔導(dǎo)管轉(zhuǎn)硬導(dǎo)管張力過大放電功率過大操作粗暴少量填塞密切觀察

4、不處理填塞癥狀加重行心冠引流留置引流管在引流基礎(chǔ)上開胸處理極個(gè)別患者過敏可導(dǎo)致喉頭痙攣過敏性休克碘過敏試驗(yàn)普魯卡因試驗(yàn)地塞米松預(yù)防性應(yīng)用大量氫考藥物沖擊金屬電極脫落鋼絲進(jìn)入體內(nèi)電極導(dǎo)管打結(jié)、纏繞鞘管斷入體內(nèi)減少復(fù)用應(yīng)用前檢查異物鉗抓取外科手術(shù)提取非降解材料不影響血運(yùn)永存體內(nèi)房室結(jié)改良所致AVB術(shù)中快速消融AVB 10%-19%慢性消融AVB 50次/分可不暫植入起搏器隨診觀察心率在45次/分之間應(yīng)盡早植入，預(yù)防發(fā)生心臟猝死總發(fā)生率 3-11%右前間隔 3%右中間隔 10%右后間隔 1%左后間隔旁路左中間隔旁路左后間隔室速放電損傷房室結(jié)動(dòng)脈主動(dòng)脈瓣上誤放電在易發(fā)部位保持高度警惕l在心動(dòng)過速中消融

5、l在竇性心律下消融l多角度透視瓣識(shí)希氏束部位l小功率能量遞增消融l嚴(yán)禁在起搏發(fā)生下消融瓣膜處穿孔腱索斷裂，瓣膜反流發(fā)生率0.3%-0.6%l導(dǎo)管機(jī)械刺激l超速起搏誘發(fā)、始止心動(dòng)過速l儀器漏電l快速不良室速演變?cè)龆鄉(xiāng)導(dǎo)管室兩臺(tái)除顫器備用l專人使用操作除顫器l避免心室刺激頻率過速正常心肌 200ms/s1s1 缺血心肌 250ms/s1s1l不良室速及時(shí)藥物或電復(fù)律消融電極誤入冠狀動(dòng)脈內(nèi)放電在靠近冠脈處放電誘發(fā)冠脈痙攣(如中心靜脈，左室流出道)血栓脫落引起心梗熟悉冠脈解剖及形態(tài)危險(xiǎn)部位小能量放電出現(xiàn)胸疼、心電圖改變及時(shí)處理并發(fā)癥致死致殘導(dǎo)致嚴(yán)重醫(yī)療糾紛學(xué)習(xí)曲線中的術(shù)者并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于學(xué)習(xí)曲線后的術(shù)者100例100例 P成功率 96.1 93.90.025復(fù)發(fā)率 2.3 3.70.005并發(fā)癥 1.5 2.9500例 P#醫(yī)院數(shù)(家) 715112 -治療病例數(shù)(例)2 52710 73411 082 -成功率(%) 97.2 96.5 97.5*0.000復(fù)發(fā)率(%) 3.7 3.1 3.00.308并發(fā)癥發(fā)生率(%) 1.7* 1.0 0.7*0.000死亡率(%) 0.04 0.01 0.020.557# 為三組間比較； 與101-