新專題訓練保險從業(yè)資格考試健康保險原理和經(jīng)營運作專項考練題及答案（練習提升）兩份題

1、溫故而知新，下筆如有神近3年保險從業(yè)資格考試健康保險原理和經(jīng)營運作專項試題訓練及答案1健康保險的保險責任不包括（）。A對被保險人醫(yī)療費用損失方面的經(jīng)濟補償B被保險人因疾病或傷殘而不能工作引起的收入損失的經(jīng)濟補償C對被保險人遭受意外傷害或因傷害而致殘、致死的經(jīng)濟補償D年老時所需要的護理經(jīng)濟補償（答案：C對被保險人遭受意外傷害或因傷害而致殘、致死的經(jīng)濟補償；第頁行）2健康保險對個人和家庭的積極作用明顯，以下陳述不正確的是（）。A提升自身價值B轉(zhuǎn)移醫(yī)療費用風險C提升安全感D保證生活質(zhì)量（答案：A提升自身價值；第頁行）3美國的商業(yè)健康保險在世紀初雖然得到一定的發(fā)展，但是在世紀年代經(jīng)濟大蕭條時期遭到了毀

2、滅性打擊。為滿足市場供需雙方的利益要求，一種特殊的健康保險形式藍色計劃應運而生。藍色計劃初由兩個獨立的計劃組成，一是美國醫(yī)院協(xié)會發(fā)起實施的藍盾計劃，負責住院費用保險；另一是美國醫(yī)生協(xié)會發(fā)起組織的藍十字計劃，負責醫(yī)生的門診和其他診療費用保險。（）A對B錯（答案：B錯；第頁倒數(shù)第行）4關(guān)于國外健康保險發(fā)展趨勢的陳述，不正確的是（）。A隨著保護消費者權(quán)益運動的擴張，商業(yè)健康保險的發(fā)展遇到瓶頸B適應人口和勞動變化，導致健康保險需求改變C適應市場競爭的加劇，保險公司不斷加大經(jīng)營管理和技術(shù)創(chuàng)新D健康保險業(yè)的兼并、收購與合營（答案：A隨著保護消費者權(quán)益運動的擴張，商業(yè)健康保險的發(fā)展遇到瓶頸；第至頁）5（）機

3、制是指病人就診時直接支付醫(yī)療費，然后找保險公司報銷，醫(yī)院為獲得較高利潤向病人提供各種檢查、化驗等不適當?shù)尼t(yī)療服務，而保險公司作為第三方，沒有權(quán)威性，其監(jiān)督檢查收效甚微。A事前付費B事后付費C直接付費D第三方付費（答案：D第三方付費；第頁倒數(shù)第行）61982年，經(jīng)上海市人民政府批準，原中國人民保險公司上海分公司經(jīng)辦了（），并經(jīng)1982年的試點后于1983年1月實施，這是恢復保險業(yè)務后我國個健康保險業(yè)務。A上海市郊區(qū)農(nóng)民醫(yī)療保險B上海市合資企業(yè)職工健康保險C上海市合作社職工醫(yī)療保險D母嬰安康保險（答案：C上海市合作社職工醫(yī)療保險；第頁倒數(shù)第行）7在計算商業(yè)健康保險費率時，可利用的外部資料主要是（）

4、。公開的各類意外傷害事故的概率公開的各種疾病或殘疾的發(fā)生率公開的各類疾病或損傷的平均誤工天數(shù)公開的治療各種疾病或損傷的平均住院天數(shù)或平均住院費用吸煙或飲酒等生活習慣在人群中的分布情況ABCD（答案：C；第頁倒數(shù)第行）8費率策略是保險營銷組合策略中活躍的策略，它與其他策略存在著相互依存、相互制約的關(guān)系。以下哪種不屬于保險費率策略（）。A低價策略B高價策略C競價策略D優(yōu)惠價策略（答案：C競價策略；第頁倒數(shù)第行）9醫(yī)療服務環(huán)境因素對保險公司的影響主要體現(xiàn)在以下幾個方面，其中不包括（）。A醫(yī)療服務資源的分布配置B醫(yī)療服務機構(gòu)的薪酬水平C醫(yī)療服務行為的合理性和規(guī)范性D醫(yī)療服務的可及性（答案：B醫(yī)療服務機

5、構(gòu)的薪酬水平；第頁行）10我國健康保險在起步階段（1982年1993年）主要特點是（）。國家實行公費和勞保醫(yī)療制度，由國家、企業(yè)包攬職工醫(yī)療費，故社會大眾總體對健康保險的需求不大保險公司經(jīng)驗數(shù)據(jù)匱乏，產(chǎn)品開發(fā)技術(shù)不成熟，風險控制經(jīng)驗欠缺提供的健康保險大多是費用型醫(yī)療保險產(chǎn)品只局限于在局部地區(qū)為團體提供醫(yī)療保障保險人根據(jù)被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行一定補償，責任比較簡單，保障水平有限ABCD（答案：D；第頁行）11（）產(chǎn)品的優(yōu)勢在于死亡保障始終存在，不因重大疾病保障的給付而減少死亡保障；其缺點在于保費相對昂貴，定價風險偏高，生存期的確定易招致理賠糾紛。A提前給付型重大疾病保險B回購式選擇型重大

6、疾病保險C獨立主險型重大疾病保險D附加給付型重大疾病保險（答案：D附加給付型重大疾病保險；第頁倒數(shù)第行）12保險公司在選擇健康保險目標市場時，需要考慮目標市場的吸引力，而目標市場的吸引力主要受（）影響。同行業(yè)競爭者潛在的新競爭者替代產(chǎn)品購買者議價能力保險公司的目標和資源ABCD（答案：D；第-頁）13核保師在對被保險人的每一風險因素進行具體分析與綜合考慮之后，通過查閱健康險核保手冊或根據(jù)以往經(jīng)驗確定其風險程度，后將被保險人歸入某個適當?shù)娘L險級別，主要包括以下級別（）。優(yōu)良體次優(yōu)體標準體次標準體不保體ABCD（答案：B；第頁倒數(shù)第行）14為了降低和避免源自個人代理人銷售渠道的經(jīng)營風險，經(jīng)營健康保

7、險的保險公司必須采取有效措施進行控制，其中不適用的是（）。A建立與個人代理人的雇傭關(guān)系B建立個人代理人的職業(yè)教育培訓制度C建立針對健康保險的專業(yè)培訓制度D建立個人代理人的健康保險業(yè)務品質(zhì)管理制度（答案：A建立與個人代理人的雇傭關(guān)系；第頁第行）15企業(yè)和團體作為所有成員的集合體，其健康保障需求并不僅是個人保障需求的累加，企業(yè)和社會團體的保障需求具有與個人和家庭保障需求不同的訴求點，主要包括（）。員工健康福利保障計劃的需求企業(yè)形象和凝聚力的需求企業(yè)利益化的需求關(guān)鍵人員健康保障的需求專業(yè)管理的需求ABCD（答案：B；第頁倒數(shù)行）16在個人長期護理保險的核保中，核保師應重點注意以下風險因素，其中不包括

8、（）。A家庭組成B家族病史C職業(yè)及業(yè)余愛好D老齡化因素（答案：A家庭組成；第頁）17在實際核保工作中，出于既要控制風險又要節(jié)約成本的考慮，保險公司并不要求所有的被保險人都進行體檢，一般來說，在（）情況下需要被保險人進行體檢。A被保險人年齡較小B無理賠記錄的客戶C投保的保險金額較高D投保短期團體健康保險（答案：C投保的保險金額較高；第頁行）18商業(yè)健康保險合同通常都明確規(guī)定，合同的受益人為被保險人本人，保險人可以受理投保人或被保險人對受益人的指定及變更。（）A對B錯（答案：B錯；第頁倒數(shù)第行）第1921題為套題：投保人/被保險人：張某，女性，44歲，花卉商投保險種：個人住院定額醫(yī)療保險保單生效日

9、：2006年9月17日投保/核保信息：投保時健康告知無異常。根據(jù)公司要求于2006年9月19日在保險公司定點體檢醫(yī)院體檢（某市人民醫(yī)院），體檢項目為“普檢、心電圖、尿常規(guī)”，體檢結(jié)果為“正常”，核保結(jié)論為標準體承保。2006年12月10日，張某因“勞累后氣喘、頭暈一周，加重三天”在某市人民醫(yī)院住院治療，期間確診為“高血壓2級”。經(jīng)對癥處理后于2006年12月24日好轉(zhuǎn)出院。2006年12月28日被保險人向保險公司提出理賠申請。保險公司接案后進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)張某患“高血壓”多年，據(jù)此保險公司以故意不如實告知，拒付張某保險金。張某對此決定不服，向保險公司提起申述，認為：雖然她在投保時未向保險公司告

10、知上述病史，但公司在投保時也對她做了體檢，體檢時未查出高血壓，并以標準體承保，公司應承擔過錯責任，不得再以告知不實為理由拒付本次住院的保險金。19在商業(yè)健康保險合同中，投保人必須先履行約定的義務后才能獲取相應的權(quán)利。除了上述案例提到的如實告知義務之外，投保人還應履行的主要義務包括（）。繳納保險費義務施救保護義務及時通知義務提供有關(guān)證明和資料的義務協(xié)助追償義務ABCD（答案：D；第頁第行）20在商業(yè)健康保險合同中，為了避免逆選擇和道德風險，投保人投保健康保險時，保險人往往會就被保險人的身體健康狀況提出詢問，投保人必須如實告知，如果投保人故意不履行這項義務，保險人（）。A無權(quán)解除保險合同但只是部分

11、承擔保險金給付責任B無權(quán)解除保險合同但不承擔保險金給付責任C有權(quán)解除保險合同并不承擔保險金給付責任，同時不退還保險費D有權(quán)解除保險合同并不承擔保險金給付責任，但要退還保險費（答案：C有權(quán)解除保險合同并不承擔保險金給付責任，同時不退還保險費；第頁第行）21結(jié)合上述案例，以下分析正確的是（）。A保險公司的體檢行為不能免除投保人和被保險人的如實告知義務，故保險公司拒付有理B保險公司的體檢行為可以部分免除投保人和被保險人的如實告知義務，由保險公司承擔主要責任，必須支付大部分保險金C保險公司的體檢行為可以部分免除投保人和被保險人的如實告知義務，但由投保人和被保險人承擔主要責任，保險公司只需支付小部分保險

12、金D保險公司的體檢行為可以完全免除投保人和被保險人的如實告知義務，由保險公司承擔全部責任，必須支付全部保險金（答案：A保險公司的體檢行為不能免除投保人和被保險人的如實告知義務，故保險公司拒付有理）22營銷員核保是指營銷員在展業(yè)時對有投保意向的客戶進行篩選并收集原始信息的過程。個人健康保險營銷員核保的意義在于（）。避免委托代理問題有效防范道德風險減少逆選擇提高核保工作效率減少糾紛與誤解ABCD（答案：C；第頁行）23關(guān)于健康保險核保原則的表述不正確的是（）。A確保公司經(jīng)營安全的原則B公平、公正的原則C成本原則D利潤原則（答案：D利潤原則；第頁行）24商業(yè)健康保險合同內(nèi)容的變更主要包括保障項目、保

13、險金額、保險期限、繳費方式等內(nèi)容的變更，變更保險合同內(nèi)容的必須由（）和保險人達成一致意見。A受益人B被保險人C投保人D關(guān)系人（答案：C投保人；第頁倒數(shù)第行）25以下不屬于選擇商業(yè)健康保險銷售渠道的評價因素的是（）。A應該使銷售渠道按照市場報考和消費者傾向自主的規(guī)劃銷售行為B應該使銷售渠道領會保險公司開發(fā)健康保險產(chǎn)品的目標市場定位和客戶群定位C從制度上能夠?qū)︿N售過程產(chǎn)生的客戶群偏差情況及時糾正，建立糾偏機制，避免群體逆選擇風險D估計銷售渠道選擇的成本時，既要分析保險公司支付給銷售渠道的直接業(yè)務成本，也要分析這些銷售渠道所帶來業(yè)務的未來長期維護和服務成本（答案：A應該使銷售渠道按照市場報考和消費者

14、傾向自主的規(guī)劃銷售行為；第頁行）26商業(yè)健康保險合同的當事人包括保險人、被保險人和投保人。（）A對B錯（答案：B錯；第頁倒數(shù)第行）27根據(jù)雇用及償付醫(yī)療服務提供者的方式不同，健康維護組織（HMO）模式可分為（）。醫(yī)療機構(gòu)集團模式全職雇員模式團體模式個人醫(yī)療從業(yè)者協(xié)會模式混合模式ABCD（答案：A；第頁倒數(shù)第行）28均衡費率厘定方法通常適用于那些團體規(guī)模較小、索賠經(jīng)驗缺乏穩(wěn)定性和可靠性團體。（）A對B錯（答案：B錯；第頁第行）29使用混合費率法時，核保師需對該團體經(jīng)驗數(shù)據(jù)的可信度賦予一個權(quán)重。一般來說，團體的規(guī)模越大、以往索賠經(jīng)驗數(shù)據(jù)的可信度越高，賦予經(jīng)驗費率法的權(quán)重就越大。（）A對B錯（答案：

15、A對；第頁第行）30保險公司在建立定點醫(yī)院中會考慮多個方面的問題，其中不包括（）。A合理分布，兼顧各類醫(yī)院B醫(yī)院服務質(zhì)量較高，管理良好的醫(yī)院C收費比較低廉的醫(yī)院D屬于當?shù)厣鐣ｋU的定點醫(yī)院，得到社保機構(gòu)好評（答案：C收費比較低廉的醫(yī)院；第頁倒數(shù)第行）31合理醫(yī)療是指一般醫(yī)學界公認的標準檢查治療項目、時間和費用，是符合衛(wèi)生服務診療常規(guī)標準的內(nèi)容，下列不屬于合理醫(yī)療范疇的是（）。試驗階段的藥品治療性的營養(yǎng)品家庭病床、掛床治療保健性治療手段社會醫(yī)療保險中的自費范圍ABCD（答案：C；第頁第行）32大多數(shù)優(yōu)先醫(yī)療服務提供者組織包括一些共同要素，其中不包括（）。A服務網(wǎng)內(nèi)的醫(yī)療服務提供者的數(shù)目是有限的B

16、加入者不能使用該組織外的門診醫(yī)療服務提供者C事先協(xié)商好的收費標準D醫(yī)藥服務使用審核（答案：B加入者不能使用該組織外的門診醫(yī)療服務提供者；第頁第行）33關(guān)于健康保險保單變更中年齡變更的處理，若變更后被保險人年齡不在條款要求的投保年齡范圍內(nèi)的，不論合同生效多久，保險公司均可以解除合同，并無息退還全部所交保險費。（）A對B錯（答案：B錯；第頁倒數(shù)第行）34健康保險附加值服務的種類包括（）。健康咨詢與講座健康檢查與評估健康檔案的建立與管理健康保單的變更設計個性化的健康計劃ABCD（答案：D；第至頁）35以下關(guān)于商業(yè)健康保險直接客戶服務方式的特點的陳述，不正確的是（）。A服務面小B針對性強C反饋情況慢D

17、單位成本較高（答案：C反饋情況慢；第頁倒數(shù)第行）36通常用來確定長期健康保險費率的方法是（）。A自然費率法B分段費率法C平準費率法D經(jīng)驗費率法（答案：C平準費率法；第頁倒數(shù)第行）第3739題為套題：高額醫(yī)療費用保險是為補償被保險人在基本醫(yī)療保險支付限額以上的花費而設計的一類健康保險產(chǎn)品。高額醫(yī)療費用保險的投保人是已有基本醫(yī)療保險保障的單位或職工，被保險人是職工個人，保險人可以是社會醫(yī)療保險管理機構(gòu)或商業(yè)保險公司。37當投保起付線為2.5萬元，給付上限為10萬元時，請利用上表數(shù)據(jù)計算2006年某企業(yè)起付線與給付上限之間的費用總額。（）A180.25萬元B179.25萬元C70.25萬元D69.2

18、5萬元（答案：D69.25萬元）38如果將職工年度醫(yī)療費用超過2.5萬元、低于10萬元的實際發(fā)生頻率和實際費用作為給付概率和平均給付額的預期值，醫(yī)療費用增加系數(shù)為25%，職工自擔比例為10%，根據(jù)公式：年人均經(jīng)驗保費=基線年度職工醫(yī)療費在起付線和賠付上限間的費用總和基線期參?？?cè)藬?shù)醫(yī)藥費年增加系數(shù)補償比例，計算年人均經(jīng)驗保費為（）。A24.95元B24.60元C4.92元D2.77元（答案：B24.60元）39若根據(jù)一般人群平均風險水平計算出的標準簡單純保費為38.38元，權(quán)重為0.2，安全附加系數(shù)為1.3，費用率為總保費的25%，則投保上述保險計劃的人均總保費（由標準簡單純保費和經(jīng)驗保費組成

19、）為（）。A20.13元B44.45元C47.41元D47.90元（答案：C47.41元）40在健康維護組織與排他性醫(yī)療服務提供者組織中，其計劃加入者只能使用其服務網(wǎng)絡內(nèi)的醫(yī)療服務提供者，才有資格享受到應有的福利，否則就要負擔全部的實際醫(yī)療費用。（）A對B錯（答案：A對；第頁第行）41健康保險的客戶服務工作非常重要，嚴格說來，它包括售前的產(chǎn)品介紹和需求分析、售中的投保和承保以及售后服務三個階段。具體到健康保險的售后服務，它主要包括（）。理賠服務保單服務續(xù)期和續(xù)保收費服務咨詢和投訴服務附加值服務ABCD（答案：D；第頁行）42在管理式醫(yī)療組織對醫(yī)療服務提供者進行監(jiān)管過程中，有關(guān)醫(yī)療服務合同終止的

20、監(jiān)管不正確的是（）。A允許醫(yī)療服務提供者有按照規(guī)定的投訴程序就合同的終止提出質(zhì)疑的機會B須通知被終止合同的醫(yī)療服務提供者的病人C允許醫(yī)療服務提供者有改正缺陷的機會D允許管理式醫(yī)療組織因為醫(yī)療服務提供者為其病人申辯而終止醫(yī)療服務合同（答案：D；第頁倒數(shù)第行）43管理式醫(yī)療組織在制定費率的過程中，需考慮以下幾個主要因素（）。年齡和性別行業(yè)教育程度成員所選擇的醫(yī)療服務方案法律上對費率制定方法的限制ABCD（答案：B；第頁行）44關(guān)于失能保險保險金額的陳述不正確的是（）。A保險金額限額的設定可以由保險人設定一個固定的額度B保險金額限額的設定可以根據(jù)被保險人傷殘前的收入水平來確定C失能保險只能在被保險人

21、全殘時才給付保險金D失能保險所提供的保險金一般都低于被保險人在傷殘以前的正常收入水平（答案：C失能保險只能在被保險人全殘時才給付保險金；第頁倒數(shù)第行）45關(guān)于失能保險免責期間的陳述正確的是（）。免責期間的保險金可延遲領取抑制道德風險和減少小額理賠降低保險人的理賠成本和管理費用除外一些短期失能的疾病或受傷免責期間允許中斷，如被保險人在短暫恢復后再度失能，可將兩段失能期間合并計算免責期ABCD（答案：A；第頁第行）46根據(jù)我國保險相關(guān)法規(guī)規(guī)定，我國商業(yè)健康保險的經(jīng)營主體不包括以下哪種（）。A人壽保險公司B財產(chǎn)保險公司C健康保險公司D農(nóng)業(yè)保險公司（答案：D農(nóng)業(yè)保險公司；第頁倒數(shù)第行）47保險公司在現(xiàn)

22、有價格基礎上，根據(jù)銷售需要給予投保人折扣費率的策略，主要包括（）。統(tǒng)保優(yōu)惠續(xù)保優(yōu)惠躉交保費優(yōu)惠對提前繳納保費的投保人給予優(yōu)惠對注意健康保健的投保人給予優(yōu)惠ABCD（答案：D；第頁行）48管理式醫(yī)療，是一種集醫(yī)療服務提供和經(jīng)費管理為一體的醫(yī)療保險模式，關(guān)鍵在于保險人直接參與醫(yī)療服務體系的管理。它必須具備幾個要素，其中表述不正確的是（）。A根據(jù)明確的選擇標準來挑選醫(yī)療服務提供者（醫(yī)院、診所、醫(yī)生），然后將挑選出的醫(yī)療服務提供者組織起來，為被保險人提供醫(yī)療服務。B根據(jù)醫(yī)療服務需求者的要求，挑選他滿意的醫(yī)療服務提供者為其服務，但是整個醫(yī)療服務過程保險人有權(quán)監(jiān)督并提出意見。C有正式的規(guī)定以保證服務質(zhì)量，

23、并經(jīng)常復查醫(yī)療服務的使用狀況。D被保險人按規(guī)定程序找指定的醫(yī)療服務提供者治病時，可享受經(jīng)濟上的優(yōu)惠。（答案：B；第頁倒數(shù)第行）49關(guān)于保險公司以收購、參與股權(quán)形式或者建立新的醫(yī)療機構(gòu)直接介入醫(yī)療機構(gòu)的陳述正確的是（）。A這種合作模式在法律上沒有限制B保戶對保險公司如何保持公平和客觀性方面不存在質(zhì)疑C保險公司能夠有效控制被保險人的逆選擇和道德風險D保險公司參與醫(yī)療機構(gòu)管理的模式不受數(shù)量和規(guī)模限制（答案：C保險公司能夠有效控制被保險人的逆選擇和道德風險；第頁行）50一個科學、規(guī)范的健康保險理賠管理系統(tǒng)，是通過一整套成型、規(guī)范、科學的理賠管理制度和與之相適應的理賠處理技術(shù)來實現(xiàn)的。健康保險的理賠管理

24、一般包括（）。理賠的人員管理理賠的信息管理理賠的資金管理理賠的價值管理理賠的業(yè)務技術(shù)管理ABCD（答案：D；第頁倒數(shù)第行）51在商業(yè)健康保險合同中，被保險人是（）。與保險人訂立保險合同的人承擔支付保險費義務的人保險合同所保障的人保險事故發(fā)生時遭受損害的人享有保險金請求權(quán)的人ABCD（答案：A；第頁倒數(shù)頁）52觀察期條款規(guī)定了健康保險合同中有無觀察期及觀察期的長短，在觀察內(nèi)發(fā)生保險事故，保險公司（）。A履行保險責任B部分履行保險責任C不履行保險責任D與被保險人協(xié)商是否履行保險責任（答案：C不履行保險責任；第頁倒數(shù)第行）53商業(yè)健康保險合同的當事人可以自行約定當投保人在支付首期保險費后，未按合同規(guī)

25、定繳付分期保險費情況下的其他補救措施，其中不正確的是（）。A保險費自動墊交B約定保險費繳付寬限期的時間，寬限期屆滿時保險合同中止C減少保險金額D終止保險合同，全額退還保險費（答案：D終止保險合同，全額退還保險費；第頁第行）54由于重大疾病保險的保險責任是圍繞保險條款中特指的數(shù)種或數(shù)十種重大疾病進行賠付的，因此核保師在核保該類保險時，要特別注意那些與重大疾病發(fā)生密切相關(guān)的危險因素，主要包括（）。與重大疾病相關(guān)的現(xiàn)病癥和既往癥與重大疾病相關(guān)的家族病史與重大疾病相關(guān)的職業(yè)因素吸煙與飲酒等特殊嗜好配偶子女的身體狀況ABCD（答案：B；第頁倒數(shù)第行）55對于健康保險經(jīng)營風險，在其條款設計時采取的風險控制

26、方式主要有（）。免賠額比例共付保險金給付限額除外責任等待期ABCD（答案：A；第至頁）562002年，中國人壽保險公司在（）進行的以大病為主的農(nóng)村醫(yī)療保障試點的（），為政府提供了以商業(yè)保險形式介入農(nóng)村合作醫(yī)療保險體制的成功范例。A江蘇江陰；江陰模式B福建廈門；廈門模式C廣東云??；云浮模式D江西九江；九江模式（答案：C廣東云浮；云浮模式；第頁第行）57關(guān)于商業(yè)健康保險保單復效的說法，不正確的是（）。A申請復效的保單要經(jīng)過核保審核，評估被保險人的身體狀況是否符合承保條件B若被保險人風險明顯增大且超出保險公司的承保范圍，保險公司可以拒絕辦理保單復效C一般定期或長期健康保險產(chǎn)品約定，效力中止后一定期限

27、內(nèi)（通常為兩年），只要投保人補繳了應繳而未繳保費后，可以恢復原保單的效力D為了防止逆選擇，對于復效后的商業(yè)健康保險保單，被保險人還要經(jīng)過保險條款中約定的等待期后才能享受全部的保險保障（答案：C；第頁第行）58以下關(guān)于委托管理式團體健康保險的陳述，不正確的是（）。A保險公司作為其提供者要承擔委托管理項目的服務責任和保障方案本身的風險責任B保險公司作為其提供者有利于形成整合的風險控制優(yōu)勢，也利于規(guī)避健康險經(jīng)營風險C主要為團體組織提供包括保障方案設計規(guī)劃、團體成員就醫(yī)服務安排、賠付管理、健康檔案管理、健康咨詢教育等內(nèi)容的管理服務D團體組織通過委托保險人管理其成員的健康保險計劃，能夠有效降低管理成本，

28、實現(xiàn)社會資源的有效利用（答案：A；第頁行）59當客戶告知既往曾經(jīng)因某種疾病或病癥接受過檢查或治療時，核保師一般會要求提供或者調(diào)閱被保險人病歷和相關(guān)檢查報告，以作為風險評估的依據(jù)，因此病歷資料在健康保險的核保中具有非常獨特的作用，這具體體現(xiàn)在（）。調(diào)閱病歷資料是防范逆選擇的一種有效手段調(diào)閱病歷資料可以詳細掌握被保險人的私人信息，利于保險公司制訂相應格式合同以控制被保險人行為調(diào)閱病歷資料可以發(fā)現(xiàn)體檢中未能發(fā)現(xiàn)的某些隱蔽性疾病對于某些在健康告知中已經(jīng)告知或在體檢中已被發(fā)現(xiàn)的疾病來說，調(diào)閱病歷可以使核保師對被保險人的患病情況有更深入的了解某些疾病往往需要借助常規(guī)體檢項目以外的特殊檢查才能確診或加以評價

29、，如果有既往病歷，便可以調(diào)查被保險人是否曾經(jīng)做過這些特殊檢查，這將大大提高核保工作的效率，并節(jié)省體檢費用ABCD（答案：B；第頁行）60個人代理人是健康保險重要的銷售渠道，也是健康保險風險控制過程的重要環(huán)節(jié)，其原因不包括以下哪項（）。A個人代理人的忠誠度較高，欺詐行為較少B個人代理人直接接觸潛在的購買者，了解這些潛在購買者的信息較為真實C個人代理人在風險控制過程中的地位和角色是保險公司內(nèi)部風險管控人員所無法完全替代的D在承輔導程完成以后，個人代理人對健康保險購買者風險信息的變化情況能夠進行具體的了解（答案：A個人代理人的忠誠度較高，欺詐行為較少；第頁倒數(shù)第行）61管理式醫(yī)療組織尋求以盡可能低的

30、成本提供盡可能高質(zhì)量的服務，因此管理式醫(yī)療組織通常采用以下措施來保證醫(yī)療服務質(zhì)量（）。通過選擇合適的醫(yī)療服務提供者來保證醫(yī)療質(zhì)量通過掌握醫(yī)院治療特權(quán)來保證醫(yī)療質(zhì)量通過部分薪金的暫押來保證醫(yī)療質(zhì)量通過對服務質(zhì)量高、有效率的醫(yī)生給予獎勵來保證醫(yī)療質(zhì)量通過對醫(yī)療服務使用的審核來保證醫(yī)療質(zhì)量ABCD（答案：D；第頁）62關(guān)于健康保險的特征表述不正確的是（）。A健康保險無論是醫(yī)療保險、失能保險，還是護理保險，都是為自身提供經(jīng)濟補償。B由于疾病或意外傷害事故隨時可能發(fā)生，這都可能導致醫(yī)療費用損失，都可能導致失能，都可能需要護理，因此，保未來是健康保險的重要特征。C健康保險是以人的身體為保險標的，不論是醫(yī)療

31、保險、失能保險，還是護理保險，都是為了保障自己的身體，使自己的身體更健康。D絕大多數(shù)健康保險都不需要指定受益人。（答案：B；第至頁）63在商業(yè)健康保險產(chǎn)品定價的基本原則中，保險公司針對某一種商業(yè)健康保險產(chǎn)品制訂的價格不能明顯高于其他公司的同類產(chǎn)品，這是指（）。A相對穩(wěn)定原則B保費合理原則C保費公平原則D保費競爭性原則（答案：D保費競爭性原則；第頁行）64長期健康保險產(chǎn)品與短期健康保險產(chǎn)品相比較，其定價時的精算假定有所不同，主要表現(xiàn)在（）。死亡率假定疾病率假定利率假定退保率假定利潤假定ABCD（答案：A；第頁倒數(shù)第行）65保險合同從性質(zhì)上分有補償性合同和給付性合同兩種。一般說來，人壽保險合同屬于

32、給付性合同，而財產(chǎn)保險合同屬于補償性合同，盡管健康保險與人壽保險都歸屬于人身保險，但是大多數(shù)健康保險合同卻屬于補償性合同。（）A對B錯（答案：A對；第頁倒數(shù)第行）66對于件均保險費相對較低的健康保險，一般采用銀行自動轉(zhuǎn)賬的續(xù)期保費收取方式，這是因為（）。銀行轉(zhuǎn)賬方便、安全、快捷銀行轉(zhuǎn)賬繳費客戶可享受優(yōu)惠銀行轉(zhuǎn)賬繳費保險公司利潤更高銀行轉(zhuǎn)賬可防止客戶因為遺忘交費而中斷保險保障對保險公司而言，銀行轉(zhuǎn)賬較其他方式更容易管理、成本更低ABCD（答案：D；第頁第行）67關(guān)于個人和團體健康保險的陳述不正確的是（）。A團體的逆選擇風險遠低于個人，因此，通常情況下團體保險的費率低于個人保險的費率B保險公司承保

33、團體保險時，只關(guān)心整個團體的可保性，而不計較團體中的個人是否可保C團體健康保險的保單所有人與被保險人均是投保團體的員工D個人健康保險往往只有一個被保險人或同屬一個家庭的多個被保險人，而團體健康保險則是保險公司和投保團體只簽訂一份保險合同（答案：C團體健康保險的保單所有人與被保險人均是投保團體的員工；第頁倒數(shù)第行）68職業(yè)變更條款規(guī)定被保險人變更職業(yè)后，當職業(yè)的變更影響到被保險人的實際風險狀況時，不正確的是（）。A如果被保險人改變的職業(yè)較原來的職業(yè)更為安全，保險人將退還保險費差額B如果被保險人改變的職業(yè)較原來的職業(yè)更為安全，保險人將從中獲利C如果被保險人改變的職業(yè)比原來的職業(yè)更具危險性，保險人將

34、酌情增加保險費D如果被保險人改變的職業(yè)比原來的職業(yè)更具危險性，保險人將對保險金的給付加以限制（答案：B如果被保險人改變的職業(yè)較原來的職業(yè)更為安全，保險人將從中獲利；第頁第行）69管理式醫(yī)療有多種組織形式，一般都具有如下共同特征（）。嚴格的醫(yī)藥使用審核由保險公司來管理病人對醫(yī)生醫(yī)療行為的監(jiān)督與分析制定改善醫(yī)療服務質(zhì)量的計劃建立對醫(yī)生、醫(yī)院及其它醫(yī)療服務提供者的報銷制度以使其在經(jīng)濟上對醫(yī)療服務的成本和質(zhì)量負責ABCD（答案：D；第頁行）70根據(jù)保險法第22條第2款：“被保險人是指其財產(chǎn)或者人身受保險合同保障，享有保險金請求權(quán)的人。”在健康保險中，被保險人只能是自然人。（）A對B錯（答案：A對；第頁

35、倒數(shù)第行）71保險公司要想對險種組合作出決策，首先要對保險商品進行分析，其內(nèi)容包括（）。未來主要的保險商品目前主要險種狀況可能成為主要盈利來源的險種銷路尚未完全失去，仍可繼續(xù)經(jīng)營的險種已經(jīng)失去銷路或者銷路未打開就衰退的險種ABCD（答案：A；第頁倒數(shù)第行）72分項限額費用住院醫(yī)療保險，其主要特點是將醫(yī)療費用細分為若干項，每一項醫(yī)療費用對應相應的保險金額，即單項醫(yī)療費用的給付以其保險金額為限。由于對醫(yī)療費用進行細分且限定各項費用的給付限額，因此該類產(chǎn)品一般不設免賠額。（）A對B錯（答案：A對；第頁行）73在多種控制費用的醫(yī)療服務補償方式中，按病種付費是一種較為行之有效的手段，以下陳述不正確的是（

36、）。A該方式可以促使醫(yī)療機構(gòu)節(jié)省醫(yī)療費用，提高服務質(zhì)量B當被保險人在醫(yī)療機構(gòu)接受服務后，保險公司按該病種的標準費用向醫(yī)院支付費用C病人治療過程中的花費如有節(jié)余，則節(jié)余部分歸醫(yī)院所有，超支部分也由醫(yī)院自行承擔D由于每種疾病的支付標準很難確定，保險公司一般只針對部分容易確定支付標準的病種采用該方式（答案：A該方式可以促使醫(yī)療機構(gòu)節(jié)省醫(yī)療費用，提高服務質(zhì)量；第頁第行）74商業(yè)健康保險作為社會醫(yī)療保險的補充或附加形式，其覆蓋范圍包括（）。補充社會醫(yī)療保險不覆蓋的醫(yī)療服務覆蓋社會醫(yī)療保險中起付線以下部分覆蓋社會醫(yī)療保險中個人共付段部分覆蓋社會醫(yī)療保險中封頂線以上部分提供與社會醫(yī)療保險覆蓋不同質(zhì)量或檔次的

37、醫(yī)療服務ABCD（答案：A；第頁行）75商業(yè)健康保險合同成立是保險人與投保人就保險合同的條款內(nèi)容達成一致的意思表示，因此，一旦保險合同成立，保險人就要承擔賠償或給付保險金的義務。（）A對B錯（答案：B錯；第頁第行）76在團體健康保險的核保中，無論團體的規(guī)模大小，核保師都不會對每個被保險人進行單獨的核保。（）A對B錯（答案：B錯；第頁倒數(shù)第8行）77理賠人員依據(jù)健康保險合同約定的保障內(nèi)容，考慮已經(jīng)確認的保險責任，按各個項目進行理賠結(jié)算，其終的理賠決定類型通常不包括（）。超額給付正常給付通融給付部分給付全額拒付ABCD（答案：C；第頁倒數(shù)第行）78管理式醫(yī)療與傳統(tǒng)健康保險一樣，不僅被保險人和保險公

38、司要承擔風險，而且其醫(yī)療機構(gòu)也要承擔風險。（）A對B錯（答案：B錯；第頁第行）79除了通過理賠過程中的嚴格審核來防范被保險人的欺詐行為外，保險公司越來越意識到，必須對醫(yī)療服務過程進行嚴格的監(jiān)控，才能真正實現(xiàn)對醫(yī)療費用的控制，終降低給付成本。對醫(yī)療服務過程的控制主要包括（）。醫(yī)療服務監(jiān)測醫(yī)療服務利用審查醫(yī)療服務數(shù)據(jù)全國共享主治外科醫(yī)生手術(shù)意見醫(yī)療服務價格的協(xié)商確定ABCD（答案：D；第頁）80健康保險索賠申請方式多樣，常見于國外具備管理式醫(yī)療保險特點的經(jīng)營模式的方式是（）。A投保人索賠申請方式B投保人授權(quán)下的索賠申請方式C被保險人直接索賠的申請方式D被保險人授權(quán)下的直接索賠申請方式（答案：D被保

39、險人授權(quán)下的直接索賠申請方式；第頁倒數(shù)第行）第8182題為套題：被保險人：王某，男性，19歲，學生投保人：李某，王某母親投保險種：學生平安意外傷害保險與學生團體疾病住院醫(yī)療保險保單生效日：2006年9月1日投保/核保信息：家長自愿投保，未體檢，保險公司以標準體承保。2006年12月3日，王某在學校被打傷，前往醫(yī)院治療，經(jīng)對癥治療，2006年12月10日好轉(zhuǎn)出院。出院后，2006年12月22日，李某持保險憑證（卡單）等材料向保險公司提出理賠申請。經(jīng)過審核，理賠人員發(fā)現(xiàn)被保險人多處受傷是在學校參與群毆所致，派出所出具了有當事人簽字的詢問筆錄。保險公司依據(jù)保險合同條款規(guī)定“被保險人因打架、斗毆造成傷

40、害而發(fā)生的醫(yī)療費用不屬于保險責任”作出拒付決定。李某對拒付決定提出異議，抗辯稱其為王某投保時只獲得保險憑證，未獲得保險合同，且保險憑證上的責任免除中沒有上述條款，只有“未盡事宜詳見保險合同”，故要求保險公司全額賠償。81以下關(guān)于保險憑證的說法不正確的是（）。A鑒于團體保險的特殊性，通常是在一份團體保險合同下，給每一個參加保險的人簽發(fā)一張單獨的保險憑證B保險憑證又稱小保單，它與保險單一樣，是由保險人向被保險人開具的證明保險合同已經(jīng)有效成立的文件，但它不具有與保險單同樣的法律效力C在保險憑證的內(nèi)容與保險單的相應內(nèi)容相矛盾或者相抵觸時，如果保險憑證是對保險合同的全面陳述，那么保險憑證應當優(yōu)于保險單D

41、凡是保險憑證上沒有列明的，均以同類的保險單為準（答案：B）82結(jié)合上述案例，以下分析正確的是（）。A保險憑證是保險合同的一部分，在投保人只獲得保險憑證的情況下，只能以保險憑證作為理賠依據(jù)，因此保險公司應承擔全部保險賠償責任B盡管投保人只獲得了保險憑證，未獲得保險合同，但問題不是保險公司單方面原因?qū)е碌?，因此保險公司只需承擔部分保險賠償責任C由于保險憑證上明確說明“未盡事宜詳見保險合同”字樣，因此李某對保險條款的不知情屬于自身的疏忽大意，保險公司保險公司不承擔保險賠償責任D由于保險合同條款規(guī)定“被保險人因打架、斗毆造成傷害而發(fā)生的醫(yī)療費用不屬于保險責任”，因此保險公司不承擔保險賠償責任（答案：A

42、）83對醫(yī)療服務使用的審核是控制醫(yī)療費用并保障醫(yī)療服務質(zhì)量的重要手段，審核標準是所提供的服務在醫(yī)療上是必須的和所提供的醫(yī)療服務水平是恰當?shù)?。這些審核主要包括（）。對病例管理的審核提供醫(yī)療服務之前的審核住院期間的審核對醫(yī)療服務合同的審核對出院計劃和對已發(fā)生費用的審核ABCD（答案：C；第頁倒數(shù)第行）84據(jù)保險法相關(guān)規(guī)定，商業(yè)健康保險合同的保險人可以解除合同的法定情形主要有（）。投保人不履行如實告知義務的被保險人謊稱發(fā)生保險事故的被保險人健康狀況發(fā)生變化投保人、被保險人故意制造保險事故的合同效力中止二年內(nèi)雙方當事人未達成復效協(xié)議的ABCD（答案：C；第頁倒數(shù)第行）85團體健康保險的計劃建議書通常不

43、包括（）。A市場發(fā)展趨勢B客戶需求分析C可行的保障項目D初步的保障費率（答案：A市場發(fā)展趨勢；第頁倒數(shù)第行）86投保單是投保人提出的投保要約，是健康保險合同的重要組成部分。在實務操作中，一般都由保險公司提供已經(jīng)印制好的統(tǒng)一格式的投保單給客戶填寫，其內(nèi)容一般不包括（）。A保險計劃B繳費方式C健康狀況聲明書D財務及保險經(jīng)歷告知（答案：C健康狀況聲明書；第129頁第10行）87以下關(guān)于健康保險條款中的職業(yè)與工種變更約定正確的是（）。在本合同有效期內(nèi)，被保險人職業(yè)或工種變更時，應及時以書面形式通知保險人自職業(yè)或工種變更日算起，剩余有效期內(nèi)投保人實付保險費多于應付保險費的，保險人應將多收的保險費在扣除手

44、續(xù)費后無息退還投保人自職業(yè)或工種變更日算起，剩余有效期內(nèi)投保人實付保險費少于應付保險費的，保險人有權(quán)更正并要求投保人加繳保險費自職業(yè)或工種變更日算起，剩余有效期內(nèi)投保人實付保險費少于應付保險費的，保險人在給付保險金時按照職業(yè)變更日后實付保險費與應付保險費差額的水平支付被保險人變更后的職業(yè)或工種不屬于保險人承保范圍內(nèi)的，保險人對職業(yè)變更后發(fā)生的保險事故不承擔給付保險金的責任，但在扣除手續(xù)費后退還未滿期凈保費，本合同責任終止ABCD（答案：B；第頁倒數(shù)行）88根據(jù)健康保險管理辦法有關(guān)規(guī)定，健康保險產(chǎn)品中能夠進行費率浮動的是（）。A短期個人健康保險產(chǎn)品B長期個人健康保險產(chǎn)品C短期團體健康保險產(chǎn)品D長期團體健康保險產(chǎn)品（答案：A短期個人健康保險產(chǎn)品；健康保險管理辦