最新二甲醫(yī)院復(fù)審標(biāo)準(zhǔn)解讀_檢驗(yàn)

1、二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)（2012版）Your site hereLOGO評審表述方式評審表述方式Y(jié)our site hereLOGO標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目分類標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目分類一一. . 基本標(biāo)準(zhǔn)基本標(biāo)準(zhǔn) 適用于所有二級綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）。適用于所有二級綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）。二二. . 核心條核心條款款 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為求

2、，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款核心條款”，帶有，帶有標(biāo)志。標(biāo)志。三三. . 可選項(xiàng)目可選項(xiàng)目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。開展的項(xiàng)目。Your site hereLOGO評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符、布局、設(shè)備設(shè)施符合合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供2424小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。小

3、時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。1.Your site hereLOGO評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)1.1臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要【C】按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法的要求，全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。開展檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要。檢驗(yàn)項(xiàng)目具有前沿性，能夠保證疑難疾病的診斷。檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)覆蓋醫(yī)院各臨床科室所診治的病種。對本院臨床診療臨時(shí)需要，而不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可委托其他三級甲等醫(yī)院提供服務(wù)，或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，必須有室內(nèi)與室間質(zhì)量控制及結(jié)果回報(bào)時(shí)限等保證條款。 Your site hereLOGO評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)【B】符合“C”，并【A】符合“B”，并 每年根據(jù)臨床科室需

4、求，經(jīng)論證后及時(shí)推出新項(xiàng)目 。 微生物檢驗(yàn)及其藥敏試驗(yàn)項(xiàng)目對院內(nèi)感染控制及合理用藥提供充分支持。 以書面或網(wǎng)絡(luò)形式定期（至少每季）向臨床科室通報(bào)細(xì)菌耐藥情況。 至少每半年一次向臨床征求對項(xiàng)目設(shè)置合理性意見，持續(xù)改進(jìn)，確保檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需求。Your site hereLOGO評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)1.2能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)【C】 能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。 急診項(xiàng)目設(shè)置充分征求臨床科室意見，使檢驗(yàn)項(xiàng)目既能滿足危急情況下診斷治療的需要，又不過度浪費(fèi)急診資源。 明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目2小時(shí)出報(bào)告。Your site hereLOGO評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)【B】符

5、合“C”，并 檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足危機(jī)情況下診療需要，開展必須的常規(guī)檢查。 急診檢驗(yàn)項(xiàng)目在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)告。【A】符合“B”，并 開展急診心肌損傷標(biāo)志物、凝血功能和感染等指標(biāo)的測定。 臨床各科對開展急診檢驗(yàn)服務(wù)滿意度高。Your site hereLOGO評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑管理符合現(xiàn)行法律 法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。1.3【C】 檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍。 檢驗(yàn)儀器、試劑三證齊全，符合國家有關(guān)部門標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入范圍。 檢驗(yàn)收費(fèi)經(jīng)過物價(jià)部門核準(zhǔn)。 能開展分子診斷項(xiàng)目，并具有一定的針對突發(fā)傳染病等公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急檢測能力和技術(shù)儲備。 相關(guān)人員知曉履職要求。Your site he

6、reLOGO評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)【B】符合“C”，并 主管部門定期對開展項(xiàng)目和儀器、試劑管理進(jìn)行監(jiān)督檢查，對存在問題及時(shí)改進(jìn)。 進(jìn)行恰當(dāng)?shù)姆椒▽W(xué)驗(yàn)證以保證準(zhǔn)確度、精密度、靈敏度、線性范圍、干擾及參考范圍設(shè)定等各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)均能符合臨床使用需求?！続】符合“B”，并 儀器、試劑三證均在有效期內(nèi)。 項(xiàng)目收費(fèi)規(guī)范，無違規(guī)收費(fèi)。Your site hereLOGO評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)1.4有新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程【C】 有新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程。 新項(xiàng)目開展應(yīng)至少包括以下幾個(gè)步驟： （1）新項(xiàng)目開展前應(yīng)收集相關(guān)的檢驗(yàn)資料。 （2）征求相關(guān)臨床科室專家意見。 （3）評估新項(xiàng)目開展的意義。 （4）評估開展該檢驗(yàn)項(xiàng)目所需

7、人力、設(shè)備及空間資源。 （5）核定該項(xiàng)目開展所需儀器、試劑的三證是否齊全。 （6）核定該項(xiàng)目的收費(fèi)情況或在衛(wèi)生與物價(jià)行政部門備案情況。Your site hereLOGO評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)【B】符合“C”，并 有新項(xiàng)目實(shí)施后的跟蹤，聽取臨床對新項(xiàng)目設(shè)置合理性的意見，改進(jìn)項(xiàng)目管理。 有職能部門監(jiān)管記錄?！続】符合“B”，并 新項(xiàng)目開展符合規(guī)范，審批資料完整，為提高診療質(zhì)量提供支持。Your site hereLOGO評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)有實(shí)驗(yàn)室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。2.Your site hereLOGO評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)2.1有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程【C】 科主任為實(shí)驗(yàn)

8、室安全責(zé)任人。 有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。嚴(yán)格規(guī)定各個(gè)場所，各工作流程及不同工作性質(zhì)人員的安全準(zhǔn)則。 保存完整的安全記錄。 開展安全制度與流程管理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。Your site hereLOGO評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)【B】符合“C”，并 各實(shí)驗(yàn)室設(shè)置安全員，負(fù)責(zé)各個(gè)場所的安全。 保存完整的各項(xiàng)安全相關(guān)活動記錄。【A】符合“B”，并 嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程，定期進(jìn)行安全檢查，定期研究安全管理，保障實(shí)驗(yàn)室安全，各項(xiàng)記錄完整。Your site hereLOGO評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。2.2【C】 實(shí)驗(yàn)室生物安全分區(qū)合理，有明確的實(shí)驗(yàn)室生

9、物安全等級標(biāo)志。 合理設(shè)計(jì)工作流程，以避免交叉污染。Your site hereLOGO評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)【B】符合“C”，并 若設(shè)置有實(shí)驗(yàn)室，就應(yīng)有門禁識別裝置。 有職能部門監(jiān)督檢查?！続】符合“B”，并 若設(shè)置有結(jié)核檢測實(shí)驗(yàn)室，應(yīng)至少達(dá)到P2實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)。（可選） 無違規(guī)情況。Your site hereLOGO評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)2.3實(shí)驗(yàn)室配置充分的安全防護(hù)設(shè)施?！綜】根據(jù)工作人員的不同工作性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范進(jìn)行充分的個(gè)人防護(hù)。配備洗眼器、沖淋裝置及其他急救設(shè)施及耗材，并保證以上設(shè)施可正常工作。設(shè)立適當(dāng)?shù)木緲?biāo)時(shí)，對生物安全、防火防爆安全、化學(xué)安全等做出充分警示。如開展放射免疫分析和其他使用放

10、射性同位素的檢測，保證使用放射性同位素時(shí)患者和工作人員的安全性。（可選）對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。Your site hereLOGO評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)【B】符合“C”，并 根據(jù)實(shí)驗(yàn)等級設(shè)置個(gè)人防護(hù)，能執(zhí)行。 實(shí)驗(yàn)室出口處設(shè)有專用手部消毒設(shè)備。 各種設(shè)施定期維護(hù)，保障正常?！続】符合“B”，并 實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)到位，有實(shí)驗(yàn)室工作人員健康檔案管理。Your site hereLOGO評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)2.4有消防安全保障【C】 建立易燃、易爆物品的儲存使用制度。 設(shè)置專門的儲藏室、儲藏柜。 指定專門人員負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室的消防安全。 定期檢查滅火器的有效期。 保持安全通道暢通。Your site hereLOGO評

11、審要點(diǎn)評審要點(diǎn)【B】符合“C”，并 定期檢查各種電器，電路是否存在安全隱患。 對消防安全檢查發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)整改?！続】符合“B”，并 有關(guān)人員掌握消防安全知識與基本技能，進(jìn)行消防演習(xí)并持續(xù)改進(jìn)。Your site hereLOGO評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過程。2.5【C】制訂各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案。相關(guān)人員知曉職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處置流程。【B】符合“C”，并 對實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練，并作相關(guān)記錄?！続】符合“B”，并 有職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，有根據(jù)其案例分析改進(jìn)管理。Your site hereLOGO評審要點(diǎn)評

12、審要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。2.6【C】 制定針對不同情況的消毒措施并實(shí)施。 定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。 有標(biāo)本溢灑處理流程。 相關(guān)人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用。Your site hereLOGO評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)【B】符合“C”，并 保留各種消毒記錄，記錄完整。 定期對消毒用品的有效期進(jìn)行監(jiān)測。 主管部門定期檢查、分析、反饋、整改?！続】符合“B”，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)消毒管理。Your site hereLOGO評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)2.7 實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處置符合要求。【C】 根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求制定實(shí)驗(yàn)室廢棄物

13、、廢水的處理流程并落實(shí)?！綛】符合“C”，并有明確的責(zé)任人，定期檢查整改，以保證對人員及環(huán)境的危害降至最低。主管部門有監(jiān)管記錄，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并 實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理登記資料完整，處理規(guī)范，無污染事件發(fā)生。Your site hereLOGO評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定，并安排專人進(jìn)行監(jiān)督。(可選，縣醫(yī)院必選)2.8【C】 建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程。 微生物實(shí)驗(yàn)室有專人負(fù)責(zé)菌（毒）種管理。Your site hereLOGO評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)【B】符合“C”，并 樣品收集、取用有相應(yīng)的過程記錄。 有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。 職能部門有監(jiān)管記錄，有改

14、進(jìn)措施。【A】符合“B”，并 實(shí)驗(yàn)室微生物菌種、毒株收集、取用、處理記錄完整，無意外事件發(fā)生。Your site hereLOGO評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)2.9實(shí)驗(yàn)室建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度?！綜】 建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度。 建立化學(xué)危險(xiǎn)品清單和安全數(shù)據(jù)表。 指定專門的儲存地點(diǎn)，專人管理，對使用情況做詳細(xì)記錄。 有化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案。 相關(guān)人員對制度和預(yù)案的知曉率95%。Your site hereLOGO評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)【B】符合“C”，并有職能部門監(jiān)管的記錄?！続】符合“B”，并針對監(jiān)管情況，持續(xù)改進(jìn)危險(xiǎn)品管理工作。Your site hereLOGO評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)由具備臨床檢驗(yàn)專

15、業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。3.Your site hereLOGO評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)3.1有明確的臨床檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)要求?！綜】 醫(yī)院明確規(guī)定臨床檢驗(yàn)工作人員的資質(zhì)與能力要求。 醫(yī)院若設(shè)置有“分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室等”，則檢驗(yàn)人員經(jīng)培訓(xùn)考核后持衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的上崗證方可獨(dú)立工作。（可選） 大型生化分析儀操作人員必須持證上崗。Your site hereLOGO評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)【B】符合“C”，并 醫(yī)院若設(shè)置有“分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室等”，則60%員工持證上崗。（可選） 生化室80%的員工持衛(wèi)生部核發(fā)的大型生化分析儀上崗證。【A】符合“B”

16、，并科室負(fù)責(zé)人具備檢驗(yàn)專業(yè)副高級及以上技術(shù)職稱。Your site hereLOGO評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)不同實(shí)驗(yàn)室組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對通過考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。3.2【C】 不同實(shí)驗(yàn)室應(yīng)組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對通過考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。 選擇并授權(quán)具有相關(guān)資質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)豐富及較高技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力的人員負(fù)責(zé)檢驗(yàn)全程質(zhì)量控制工作及結(jié)果解釋工作。Your site hereLOGO評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)【B】符合“C”，并【A】符合“B”，并 對授權(quán)工作實(shí)行動態(tài)管理。 有職能部門監(jiān)督檢查，評價(jià)培訓(xùn)效果。 培訓(xùn)及考核記錄完整，有授權(quán)人員的定期評價(jià)，工作人員無超權(quán)限范

17、圍操作。Your site hereLOGO評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。4.Your site hereLOGO評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)4.1保證每一項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性?！綜】 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)采用量值溯源，校準(zhǔn)驗(yàn)證，能力驗(yàn)證或室間質(zhì)評，實(shí)驗(yàn)室間的比對等方式充分保證每一項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。Your site hereLOGO評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)【A】符合“B”，并【B】符合“C”，并開展室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評，保障檢驗(yàn)質(zhì)量。室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評結(jié)果達(dá)到質(zhì)量控制目標(biāo)。Your site hereLOGO評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)4.2嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度?！綜】 嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度（急診除

18、外）。 指定經(jīng)營豐富，技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力較高的人員負(fù)責(zé)檢驗(yàn)報(bào)告的審核。Your site hereLOGO評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)【A】符合“B”，并【B】符合“C”，并 審核重點(diǎn)識別分析前階段，由于標(biāo)本不規(guī)范所帶來的結(jié)果錯(cuò)誤。 對于識別出的分析前不合格標(biāo)本，應(yīng)保留相關(guān)記錄。 制定復(fù)檢制度并保留相關(guān)的復(fù)檢記錄。 有根據(jù)審核結(jié)果進(jìn)行整改的措施，持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量。Your site hereLOGO評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間能夠滿足臨床診療的需求。4.3【C】 嚴(yán)格遵守國家或地方衛(wèi)生行政管理部門的相關(guān)規(guī)定，制定明確的檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限（TAT）。 定期評估檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間。 明確規(guī)定“特殊項(xiàng)目”清

19、單。特殊項(xiàng)目的檢測，原則上不應(yīng)超過1周時(shí)間；提供預(yù)約檢測。Your site hereLOGO評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)【A】符合“B”，并【B】符合“C”，并 臨檢常規(guī)項(xiàng)目30分鐘出報(bào)告。 生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目 1個(gè)工作日出報(bào)告。 微生物常規(guī)項(xiàng)目 4個(gè)工作日。 時(shí)限符合率90%。對存在問題持續(xù)改進(jìn)有成效。Your site hereLOGO評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)4.4 檢驗(yàn)報(bào)告格式規(guī)范、統(tǒng)一?！綜】 檢驗(yàn)報(bào)告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度。 報(bào)告單提供中文或中英文對照的檢測項(xiàng)目名稱，項(xiàng)目名稱符合相關(guān)規(guī)定。 檢驗(yàn)報(bào)告采用國際單位或權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)推薦單位，并提供參考范圍。 檢驗(yàn)報(bào)告單包含充分的患者信息，標(biāo)本類型、樣本

20、采集時(shí)間、標(biāo)本接收時(shí)間和結(jié)果報(bào)告時(shí)間。 有雙簽字。Your site hereLOGO評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)【A】符合“B”，并【B】符合“C”，并 科室有專門人員定期自查、反饋、整改。 有職能部門監(jiān)督檢查、反饋、落實(shí)整改措施。檢驗(yàn)報(bào)告合格率95%。Your site hereLOGO評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)4.5 實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式?！綜】 實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效溝通機(jī)制，通過多種形式和途徑（如電話或網(wǎng)絡(luò)等），及時(shí)接受臨床咨詢。 實(shí)驗(yàn)室通過有效的途徑（如參與臨床查房、現(xiàn)場宣講、提供網(wǎng)絡(luò)資料等）宣傳新項(xiàng)目的用途，解答臨床對結(jié)果的疑問。Your site hereLOGO評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)【A】符合“

21、B”，并【B】符合“C”，并 定期對咨詢情況和溝通信息進(jìn)行總結(jié)分析，針對共性問題，開展培訓(xùn)。 建立檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會議制度，每年12次，共同改進(jìn)檢驗(yàn)工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。 Your site hereLOGO評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法。5.Your site hereLOGO評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)【C】【B】符合“C”，并 有試劑與校準(zhǔn)品管理的相關(guān)制度。 專人管理，有明確的崗位職責(zé)。 試劑與校準(zhǔn)品全部符合法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。 醫(yī)院統(tǒng)一采購，途徑合法。 有使用登記制度。Your site hereLOGO評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)【A】符合“B”，并 試劑全部符合國家標(biāo)準(zhǔn)，獲得相

22、應(yīng)的批準(zhǔn)文號。 無因試劑和校準(zhǔn)品管理問題影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性的情況發(fā)生。Your site hereLOGO評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評；對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對和質(zhì)量控制。6.Your site hereLOGO評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。6.1【C】由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，組成人員結(jié)構(gòu)合理，可覆蓋各實(shí)驗(yàn)室，有明確

23、的職責(zé)。有質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并組織實(shí)施。建立質(zhì)量體系文件，包括質(zhì)量手冊、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和記錄表格等。有質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，并定期進(jìn)行量化評估。相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。Your site hereLOGO評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)【A】符合“B”，并【B】符合“C”，并 質(zhì)量體系完整，質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)覆蓋全面，能監(jiān)控分析前、中、后關(guān)鍵流程。有質(zhì)量與安全管理完整資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。Your site hereLOGO評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)【C】有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南，交接規(guī)范，檢驗(yàn)回報(bào)時(shí)間控制等相關(guān)制度。6.2實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染控制部門共同制定完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南，臨床相關(guān)工作人

24、員可以方便獲取。實(shí)驗(yàn)室有明確的標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程，保留標(biāo)本接收和拒收的記錄。對標(biāo)本能全程跟蹤，檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間（TAT）明確可查。標(biāo)本處理和保存專人負(fù)責(zé)，標(biāo)本廢棄有記錄，儲存標(biāo)本冰箱有溫度24小時(shí)監(jiān)控。對臨床相關(guān)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)。Your site hereLOGO評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)【A】符合“B”，并【B】符合“C”，并 實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與記錄。 根據(jù)監(jiān)管情況，針對存在問題落實(shí)整改措施。 標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)范，標(biāo)本合格率95%。 標(biāo)本交接記錄完整，標(biāo)本保存符合規(guī)范。Your site hereLOGO評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)【C】6.3常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控。室內(nèi)質(zhì)控覆蓋實(shí)驗(yàn)室

25、全部檢測項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型。保證每檢測批次至少有1次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。制定實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。室內(nèi)質(zhì)控報(bào)告有負(fù)責(zé)人簽字。室內(nèi)質(zhì)控重點(diǎn)項(xiàng)目： （1）臨床化學(xué)、免疫學(xué)、血液學(xué)和凝血試驗(yàn)的質(zhì)量控制流程。 （2）血涂片評價(jià)和分類計(jì)數(shù)的質(zhì)量控制流程。 （3）細(xì)菌、分枝桿菌和真菌檢測的質(zhì)量控制流程。 Your site hereLOGO評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)【A】符合“B”，并【B】符合“C”，并（4）尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程。（5）采用質(zhì)量控制鑒別病毒鑒定試驗(yàn)中的錯(cuò)誤檢驗(yàn)結(jié)果。（6）病毒鑒定的實(shí)驗(yàn)室需保留相關(guān)記錄。（7）對未知標(biāo)本進(jìn)行血清學(xué)檢測時(shí)，需同時(shí)進(jìn)行已知滴度血清陽性和陰性質(zhì)控。定期評估室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)參數(shù)及失控率。有效處理失控，應(yīng)詳細(xì)分析失控原因，處理方法及評估臨床影響，提出預(yù)防措施。 室內(nèi)質(zhì)控文件齊全，記錄完整，根據(jù)失控原因分析，持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)質(zhì)量。Your site hereLOGO評審要點(diǎn)