病例分析及答案

1、1. 高血壓性心臟病病例分析病例摘要男性，61歲，漸進(jìn)性活動(dòng)后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個(gè)月五年前，因登山時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時(shí)稍有緩解。以后自覺(jué)體力日漸下降，稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶，夜間時(shí)有憋醒，無(wú)心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為"心律不整"，服藥療效不好。一個(gè)月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來(lái)院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（170/100mmHg）未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無(wú)結(jié)核、肝炎病史，無(wú)長(zhǎng)期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。查體：T37.1°C,P72次/分，R20次/分，Bp

2、160/96mmHg,神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無(wú)黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞III/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm,有壓痛，肝頸靜脈反流征（+）,脾未及，移動(dòng)濁音（-）,腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫?；?yàn)：血常規(guī)Hb129g/L，WBC6.7X109/L，尿蛋白（+）,比重1.016,鏡檢（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT56u/L，TBIL：19.6umol/L.分析一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷1高血壓性心臟?。盒呐K擴(kuò)大，心

3、房纖顫，心功能IV級(jí)2高血壓病III期（2級(jí)，極高危險(xiǎn)組）3.肺部感染二）診斷依據(jù)1. 高血壓性性心臟?。焊哐獕翰∈烽L(zhǎng)，未治療；左心功能不全（夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全（頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率脈率2. 高血壓病111期（2級(jí)，極高危險(xiǎn)組）二十余年血壓高（170/100mmHg）；現(xiàn)在Bpl60/100mmHg；心功能IV級(jí)3. 肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音二、鑒別診斷（5分）1. 冠心病2. 擴(kuò)張性心肌病3. 風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全2：左側(cè)肺炎病例分析病例摘要男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天患者五天前洗澡受涼

4、后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)40°C，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色粘痰。無(wú)胸痛，無(wú)痰中帶血，無(wú)咽痛及關(guān)節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38C到40C之間波動(dòng)。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。體檢：T38.5C,P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清,無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無(wú)充血，扁桃體不大，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，胸廓無(wú)畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞濕性羅音，心界不大，心率100次/分，律齊，無(wú)雜音，腹軟，肝脾未及。化驗(yàn)：Hbl30g/L,WBC11.7?1

5、09/L,分葉79%,嗜酸1%，淋巴20%,pit210?109/L,尿常規(guī)（-），便常規(guī)（-）分析一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷左側(cè)肺炎（肺炎球菌性可能性大）（二）診斷依據(jù)1. 發(fā)病急,寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰2. 左上肺叩濁,語(yǔ)顫增強(qiáng),可聞及濕性羅音3. 化驗(yàn)血WBC數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高二、鑒別診斷（5分）1. 其他類型肺炎：干酪性肺炎,革蘭陰性桿菌肺炎,葡萄球菌肺炎等2. 急性肺膿腫3. 肺癌急性心肌梗死糖尿病2型病例分析病例摘要男性,65歲,持續(xù)心前區(qū)痛4小時(shí)。4小時(shí)前即午飯后突感心前區(qū)痛,伴左肩臂酸脹,自含硝酸甘油1片未見(jiàn)好轉(zhuǎn),伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病

6、史6年，最高血壓160/100mmHg,未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。查體：T37°C,P100次/分，R24次/分，Bpl50/90mmHg，半臥位，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，口唇稍發(fā)紺，未見(jiàn)頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部II/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細(xì)小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫?；?yàn)：Hb134g/L，WBC9.6X109/L，分類：中性分葉粒72%，淋巴26%,單核2%,pit250X109/L，尿蛋白微量，尿糖（+）,尿酮體（-），

7、鏡檢（-）分析一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷1. 冠心病急性心肌梗死心不大心律齊急性左心衰竭2高血壓病III期（1級(jí)，極高危險(xiǎn)組）3.糖尿病2型（二）診斷依據(jù)1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時(shí)不緩解，口服硝酸甘油無(wú)效2. 有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細(xì)小濕羅音3高血壓病III期（1級(jí)、極高危險(xiǎn)組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險(xiǎn)因素二、鑒別診斷（5分）1. 心絞痛2. 高血壓心臟病3. 夾層動(dòng)脈瘤7：胃癌病例分析病例摘要男性，52歲，上腹部隱痛不適2月2月前開(kāi)始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無(wú)明顯惡心、嘔吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按"胃炎"進(jìn)行

8、治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺(jué)乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來(lái)我院就診，查2次大便潛血（+），查血Hb96g/L，為進(jìn)一步診治收入院。既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于"消化道腫瘤".查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無(wú)黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見(jiàn)異常，腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無(wú)肌緊張，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見(jiàn)約2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見(jiàn)肝異常，胃腸部分檢查不滿意。分析一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）

9、診斷胃癌（二）診斷依據(jù)1. 腹痛、食欲下降、乏力、消瘦2. 結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛3. 上消化道造影所見(jiàn)4. 便潛血2次（+）二、鑒別診斷（5分）1. 胃潰瘍2. 胃炎8：急性前壁心肌梗死病例分析病例摘要男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí)患者于2小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過(guò)兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無(wú)高血壓和心絞痛病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙20余年，每天1包查體：T36.8°C,P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg,急性痛苦病容，平臥位，無(wú)皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不

10、黃，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無(wú)羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。分析一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷：冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心功能I級(jí)（二）診斷依據(jù)：1. 典型心絞痛而持續(xù)2小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸甘油均無(wú)效，有吸煙史（危險(xiǎn)因素）2. 心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮3. 查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4二、鑒別診斷（5分）1. 夾層動(dòng)脈瘤2. 心絞痛3. 急性心包炎10：肺結(jié)核病倒分析病例摘要女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年

11、，加重伴咯血2個(gè)月?；颊?年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個(gè)月后癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為"浸潤(rùn)型肺結(jié)核"，肌注鏈霉素1個(gè)月，口服利福平、雷米封3個(gè)月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再?gòu)?fù)查胸片。2個(gè)月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來(lái)診。病后進(jìn)食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過(guò)降糖藥，無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：T37.4°C,P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg,般稍弱，無(wú)皮診，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音

12、，心叩不大，心率94次/分，律齊，無(wú)雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫?；?yàn)：血HbllOg/L,WBC4.5?109/L,N53%,L47%,plt210?109/L,ESR35mm/h,空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（一），尿糖（+）分析一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷1.肺結(jié)核（浸潤(rùn)型?慢性纖維空洞型?）2. 糖尿病2型（二）診斷依據(jù)1.5年結(jié)核病史,治療不徹底,近2個(gè)月來(lái)加重伴咯血,血沉快2. 查體,有低熱,兩肺上部有異常體征3. 有糖尿病史,現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正常,尿糖（+）二、鑒別診斷（5分）1. 支氣管擴(kuò)張2. 肺膿腫3. 肺癌11：不穩(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型）高血壓

13、病3級(jí)病例分析病例摘要男性,60歲,心前區(qū)痛一周,加重二天一周前開(kāi)始在騎車上坡時(shí)感心前區(qū)痛,并向左肩放射,經(jīng)休息可緩解,二天來(lái)走路快時(shí)亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來(lái)診，發(fā)病以來(lái)進(jìn)食好，二便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無(wú)冠心病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史。查體：T36.5°C,P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，般情況好，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無(wú)雜音，肺叩清，無(wú)羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不

14、腫。分析一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷1. 冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型）心界不大竇性心律心功能I級(jí)2高血壓病III期（3級(jí)，極高危險(xiǎn)組）（二）診斷依據(jù)1. 冠心病：典型心絞痛發(fā)作，既往無(wú)心絞痛史，在一個(gè)月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動(dòng)所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解查體：心界不大，心律齊，無(wú)心力衰竭表現(xiàn)2. 高血壓病III期（3級(jí)，極高危險(xiǎn)組）血壓達(dá)到3級(jí)，高血壓標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓±180mmHg）而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛二、鑒別診斷（5分）1. 急性心肌梗死2. 反流性食管炎3. 心肌炎、心包炎4. 夾層動(dòng)脈瘤14：胃潰瘍，合并出血病例分析病例摘要男性，75歲，間斷上

15、腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時(shí)10余年前開(kāi)始無(wú)明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時(shí)明顯，持續(xù)2-3小時(shí)，可自行緩解。2周來(lái)加重，納差，服中藥后無(wú)效。6小時(shí)前突覺(jué)上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml,此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來(lái)無(wú)眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺(jué)近期體重略下降。既往30年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無(wú)手術(shù)、外傷和藥物過(guò)敏史，無(wú)煙酒嗜好查體：T36.7°C,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無(wú)出血點(diǎn)和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染

16、，心肺無(wú)異常。腹平軟，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無(wú)肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征（-），腸鳴音10次/分，雙下肢不腫?；?yàn)：Hb：82g/L，WBC5.5X109/L，分類N69%,L28%，M3%，pit：300X109/L，大便隱血強(qiáng)陽(yáng)性。分析一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷1. 胃潰瘍，合并出血2. 失血性貧血，休克早期二）診斷依據(jù)1. 周期性、節(jié)律性上腹痛2. 嘔血、黑便，大便隱血陽(yáng)性3. 查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小4. Hb82g/L（120g/L）二、鑒別診斷（5分）1. 胃癌2. 肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血3. 出血性胃炎17：慢性腎盂腎

17、炎急性發(fā)作病例分析病例摘要男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱32年，再發(fā)加重2天32年前因騎跨傷后"下尿路狹窄"，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時(shí)伴腰痛、發(fā)熱，經(jīng)抗炎和對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn),平均每年發(fā)作1-2次。入院前2天無(wú)明顯誘因發(fā)熱達(dá)38°C-39°C,無(wú)寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無(wú)肉眼血尿，無(wú)浮腫，自服氟哌酸無(wú)效，為進(jìn)一步診治入院。發(fā)病來(lái)飲食可,大便正常,睡眠好,體重?zé)o明顯變化。既往47年前患"十二指腸潰瘍",經(jīng)治療已愈,無(wú)結(jié)核病密切接觸史,無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：T38.9C,P120次/分，R20次/分，Bpl20/8

18、0mmHg，急性熱病容，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及,鞏膜不黃,眼瞼不腫,心肺無(wú)異常,腹平軟,下腹部輕壓痛,無(wú)肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛（+），雙下肢不腫?；?yàn)：血Hb132g/L，WBC28.9X109/L,中性分葉86%,桿狀5%,淋巴9%，尿蛋白（+），WBC多數(shù)/高倍，可見(jiàn)膿球和白細(xì)胞管型，RBC5-10/高倍。分析一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷慢性腎盂腎炎急性發(fā)作（二）診斷依據(jù)1. 反復(fù)發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。本次發(fā)病急劇，有下尿路引流不暢因素2. 下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛（+）3. 血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高，尿蛋白（+）,尿WBC多數(shù)，可見(jiàn)

19、膿球和WBC管型二、鑒別診斷（5分）1. 下尿路感染2. 腎、尿路結(jié)核3. 尿道綜合征4. 慢性腎小球腎炎20：急性闌尾炎病例分析病例摘要女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時(shí)于2001年3月12日入院患者于入院前24小時(shí)，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對(duì)癥治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無(wú)膿血，體溫37-38.5°C，來(lái)我院急診，查便常規(guī)陰性，按急性胃腸炎予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6C，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來(lái)就診，查血象WBC21X109/L，急收入院。既

20、往體健，無(wú)肝腎病史，無(wú)結(jié)核及疫水接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。月經(jīng)史13（1/27-28），末次月經(jīng)2001.2.25.查體：T38.7C，P120次/分，BP100/70mmHg，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，全身皮膚無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無(wú)包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍為著，無(wú)明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。輔助檢查：Hb162g/L，WBC24.6X109/L，中性分葉86%,桿狀8%，尿常規(guī)（-）,大便常規(guī)：稀水樣便，WBC35/高倍，RBC02/

21、高倍，肝功能正常。分析一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷急性闌尾炎（化膿性）（二）診斷依據(jù)1. 轉(zhuǎn)移性右下腹痛2. 右下腹固定壓痛、反跳痛3. 發(fā)熱，白細(xì)胞增高二、鑒別診斷（5分）1. 急性胃腸炎、菌痢2. 尿路結(jié)石感染3. 急性盆腔炎23：右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎病例分析病例摘要男性，30歲，低熱伴右側(cè)胸痛一周患者一周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5°C，夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深呼吸時(shí)明顯，不放射，與活動(dòng)無(wú)關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來(lái)醫(yī)院檢查，發(fā)病來(lái)進(jìn)食無(wú)變化，二便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化既往體健，否認(rèn)有結(jié)核病密切接觸史，吸

22、煙10年。查體：T37.4C,P84次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，一般情況可，無(wú)皮診，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽（-），頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺（-），右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語(yǔ)顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齊，無(wú)雜音，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未及，下肢不腫。分析一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大（二）診斷依據(jù)1低熱、盜汗，由開(kāi)始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液后的胸痛減輕，ESR快2. 右側(cè)胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語(yǔ)顫減弱，叩濁，呼吸減低至消失二、鑒別診斷（5分

23、）1. 腫瘤性胸腔積液2. 心力衰竭致胸腔積液3. 低蛋白血癥致胸腔積液4其他疾?。ㄈ鏢LE）致胸腔積液37：肝癌（原發(fā)性，肝細(xì)胞性）病例分析病例摘要男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時(shí)向右肩背部放射，無(wú)惡心嘔吐，自服去痛片緩解。一月來(lái)，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺(jué)右上腹飽滿，有包塊伴腹脹、納差、惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進(jìn)一步明確診治，轉(zhuǎn)我院?；颊甙l(fā)病來(lái)，無(wú)嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱（體溫最高37.8°C）大小便正常，體重下降約5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)藥物過(guò)

24、敏史，家族史中無(wú)遺傳性疾病及類似疾病史。查體：T36.7C、P78次/分，R18次/分，Bpll0/70mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神清合作，全身皮膚無(wú)黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺（-）。腹平軟，右上腹飽滿，無(wú)腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無(wú)肌緊張，肝臟腫大肋下5cm,邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾未及Mruphyssign（-），腹叩鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝區(qū)叩痛，聽(tīng)診腸鳴音8次/分，肛門指診未及異常輔助檢查:Hb89g/L，WBC5.6X109/L，ALT84IU/L，AST78IU/L，TBIL30口mol/L，DBIL10口mol/L，ALP188IU

25、/L，GGT64IU/L，A-FP880ng/ml，CEA24mg/ml.B超：肝右葉實(shí)質(zhì)性占位性病變，8cm，肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張。分析、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷肝癌（原發(fā)性，肝細(xì)胞性）（二）診斷依據(jù)1. 右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降2. 乙型肝炎病史3鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升4. B超所見(jiàn)二、鑒別診斷（5分）1. 轉(zhuǎn)移性肝癌2肝內(nèi)其它占位病變：血管瘤，腺瘤等38：上消化道出血病例分析病例摘要男性，45歲，反復(fù)黑便三周，嘔血一天三周前，自覺(jué)上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑次數(shù)大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，

26、進(jìn)食辣椒及烤饅頭后，覺(jué)上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當(dāng)即暈倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。發(fā)病以來(lái)乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無(wú)發(fā)熱。70年代在農(nóng)村插隊(duì)，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg（+），有胃潰瘍史10年，常用制酸劑。否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)結(jié)核史，藥物過(guò)敏史。查體：T37°C,P120次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無(wú)出血點(diǎn)，面頰可見(jiàn)蜘蛛痣2個(gè)，淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無(wú)異常，腹飽滿，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，全腹無(wú)壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm

27、，并過(guò)正中線2cm，質(zhì)硬，肝濁音界第肋間，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音3-5次/分分析一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷1. 上消化道出血：2. 食管靜脈曲張破裂出血可能性大3. 肝硬化門脈高壓、腹水（二）診斷依據(jù)1. 有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2. 出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便3. 腹部移動(dòng)性濁音（+）二、鑒別診斷（5分）1. 胃十二指腸潰瘍2. 胃癌3. 肝癌4. 膽道出血39：結(jié)腸癌病例分析病例摘要女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個(gè)月3月前無(wú)明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6次/天，不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無(wú)明顯腹脹及惡心嘔吐。無(wú)發(fā)熱，進(jìn)食可。近來(lái)明顯乏力，

28、體重下降約4kg.為進(jìn)一步診治收入院。既往體健，家族中無(wú)類似疾病患者。查體：T37.2°C,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般狀況稍差，皮膚無(wú)黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無(wú)明確病變。腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4X8cm2質(zhì)韌包塊，可推動(dòng)，邊界不清，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。輔助檢查：大便潛血（+），血WBC4.6X109/：,Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL.分析一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷結(jié)腸癌（二）診斷依據(jù)1. 排便習(xí)慣改變，便次增加2. 暗紅色血便

29、，便潛血（+）3. 右下腹腫塊4. 伴消瘦、乏力二、鑒別診斷（5分）1. 炎癥性腸病2. 回盲部結(jié)核3. 阿米巴痢疾42：化膿性腦膜炎病例分析病例摘要男性，4個(gè)月，反復(fù)發(fā)熱伴嘔吐13天患兒于13天前無(wú)明顯原因發(fā)熱達(dá)39°C，伴輕咳，曾嘔吐數(shù)次，吐出胃內(nèi)容物，非噴射性，無(wú)驚厥，曾驗(yàn)血WBC14X109/L，中性81%，住院按上感治療好轉(zhuǎn)出院，但于2天前又發(fā)熱達(dá)39C以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐2次，以發(fā)熱嘔吐待查收入院。病后患兒精神尚可，近2天來(lái)精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往體健，第1胎第1產(chǎn)，足月自然分娩，生后母乳喂養(yǎng)。查體：T38.4C，P140次/分，R44次/分，Bp80/6

30、5mmHg，體重7.8kg，身長(zhǎng)66cm，頭圍41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8?0.8cm2，張力稍高，眼神欠靈活，鞏膜無(wú)黃染，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，頸項(xiàng)稍有抵抗，心率140次/分，律齊，肺及腹部無(wú)異常，克氏征（+），巴氏征（-）化驗(yàn)：血Hb：112g/L，WBC：29.6X109/L，分葉77%,淋巴20%,單核3%,plt：150X109/L，大便常規(guī)（-），腰穿：滴速62滴/分，血性微混濁，常規(guī)：細(xì)胞總數(shù)：5760X106/L,白細(xì)胞數(shù)：360X106/L,多形核：86%,生化：糖：2.5mmol/L，蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L.分析一、診斷及診

31、斷依據(jù)（8分）（一）診斷化膿性腦膜炎（肺炎球菌性可能性大）4分二）診斷依據(jù)1. 起病較急，先有咳嗽和嘔吐等上感和消化道癥狀，主要有高熱、易激惹。2. 查體：精神稍差，易激惹，前囟張力高，頸有抵抗，克氏征（+）3腦脊液化驗(yàn)符合化膿性腦膜炎變化，腰穿顱壓增高，血WBC數(shù)和中性比例增高二、鑒別診斷（5分）1. 病毒性腦膜炎2分2結(jié)核性腦膜炎1分3. 新型隱球菌性腦膜炎1分4. Mollaret腦膜炎1分43：支氣管肺炎心力衰竭病例分析病例摘要男性，4個(gè)月，咳嗽35天，氣喘12天。患兒35天前無(wú)明顯誘因咳嗽，無(wú)發(fā)熱，靜點(diǎn)頭孢唑啉等治療無(wú)效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地

32、黃強(qiáng)心治療，病情時(shí)輕時(shí)重，近2天咳喘加重。發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，體重增加1kg，平素有夜驚，多汗史。既往體健，第2胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，未添加魚(yú)肝油、鈣劑及輔食。查體：T37.2°C,P186次/分，R70次/分，Bp80/50mmHg，體重8kg，身長(zhǎng)63cm，頭圍40cm，胸圍39cm，前囪2X2cm，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性重病容，煩躁，自動(dòng)體位，皮膚略蒼白，無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，皮下脂肪充盈，分布均勻，全身淺表淋巴結(jié)未觸及頭顱外形正常，枕禿（+），眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，咽充血，口周發(fā)紺，呼吸急促，鼻扇（+），三

33、凹征（+），胸廓無(wú)畸形，雙肺可聞及喘鳴音及中細(xì)濕羅音。皮膚無(wú)發(fā)花，心界不大，心率186次/分，律齊，腹平軟，肝肋下3cm，無(wú)壓痛，脾及邊，腸鳴音正常，雙下肢輕度可凹性水腫，布氏征（-），雙巴氏征（-）化驗(yàn)：血常規(guī)：Hb91g/L,RBC：4.23X1012/L,WBC11.0X109/L,分葉65%，淋巴35%,pltl35X109/L.尿糞常規(guī)正常分析一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷支氣管肺炎：心力衰竭（二）診斷依據(jù)1. 先有上感表現(xiàn)咳嗽等,以喘憋、煩燥、呼吸急促、發(fā)熱為主要表現(xiàn)2. 查體：口周發(fā)紺,鼻扇征（+）,三凹征（+）,兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音,有心衰體征：呼吸增快60次/分,心率明顯增快（180次/分）,心音低鈍,肝大,雙下肢水腫3. 化驗(yàn)血WBC數(shù)及中性分葉粒細(xì)胞增高二、鑒別診斷（5分）1. 病毒性肺炎2. 葡萄球菌肺炎3. 支原體肺炎47：急性黃疸型肝炎病例分析病例摘要男性,15歲,因發(fā)熱、食欲減退、惡心2周,皮