糖尿病概論石

1、糖糖 尿尿 病病安徽省中醫(yī)院 石國(guó)斌概述 糖尿?。―iabetes Mellitus）是由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂 高血糖是由于胰島素分泌或作用的缺陷，或者兩者同時(shí)存在而引起 久病可引起多系統(tǒng)或組織如眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等的慢性進(jìn)行性損害，導(dǎo)致其功能缺陷及衰竭 病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生惡性代謝紊亂，例如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等病因 遺傳、自身免疫和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。 胰島B細(xì)胞合成和分泌胰島素 血液循環(huán) 各組織器官的靶細(xì)胞 與受體結(jié)合引發(fā)細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)代謝 任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生變異均可致糖尿病任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生變異均可致糖尿病2010年3月25日新英格蘭雜志公布中國(guó)現(xiàn)已成為全球

2、糖尿病第一大國(guó).6年內(nèi)，糖尿病患者翻了兩番多！我國(guó)以上人群2005年衛(wèi)生部及WHO發(fā)布：未來(lái)十年，若無(wú)強(qiáng)有力的干預(yù)措施，糖尿病死亡率將增加50%，成為所有慢病之首！Chart Title in here2002200930DM患者患者9200萬(wàn)萬(wàn)糖尿病前期糖尿病前期1.48億億DM患者患者2000萬(wàn)萬(wàn)流行病學(xué)Wenying Yang, Juming Lu, et al. Prevalence of diabetes among men and women in China. N Engl J Med 2010;362:1090-1101. 患病率增加的原因 種族與遺傳：遺傳易感性“節(jié)約基因”

3、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人民生活水平提高： 不同經(jīng)濟(jì)水平國(guó)家間患病率不同 同一民族生活在不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展地區(qū)患病率不同 生活方式改變： 飲食結(jié)構(gòu)變化高脂高蛋白低碳 運(yùn)動(dòng)量減少不常運(yùn)動(dòng)者患病率是常運(yùn)動(dòng)者的6倍 人口老齡化： 50歲以上 60歲以上 1980年 4.13% 4.27% 1996年 7.09% 11.32%糖尿病的分類(lèi)病因?qū)W分類(lèi)： 1型糖尿病 速發(fā)1型,遲發(fā)1型(LADA) 2型糖尿病 特殊類(lèi)型糖尿病 妊娠期糖尿病(GDM)正常人靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌q 第一時(shí)相：快速分泌相第一時(shí)相：快速分泌相qB細(xì)胞接受葡萄糖刺激細(xì)胞接受葡萄糖刺激,在在0.5-1.0分鐘的潛伏期分鐘的潛伏期后后,出現(xiàn)快速

4、分泌峰出現(xiàn)快速分泌峰, 持持續(xù)續(xù)5-10分鐘后減弱分鐘后減弱, 反映反映B細(xì)胞存儲(chǔ)顆粒中胰島細(xì)胞存儲(chǔ)顆粒中胰島素的分泌素的分泌q 第二時(shí)相：延遲分泌相第二時(shí)相：延遲分泌相q快速分泌相后出現(xiàn)二的緩慢但持久的分泌峰快速分泌相后出現(xiàn)二的緩慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激其峰值位于刺激后后30分鐘左右分鐘左右, 反映新合成的胰島素及胰島素原等的分泌反映新合成的胰島素及胰島素原等的分泌30020010000 20 40 60 80 時(shí)間時(shí)間( (分鐘分鐘) )血血 漿漿 胰胰 島島 素素第一第一時(shí)相時(shí)相第二第二時(shí)相時(shí)相葡萄糖葡萄糖= 7.9mmolpmmol/LPratley et al,JAGS:I

5、press病因、發(fā)病機(jī)制和自然史一、1型糖尿病 第一期：遺傳性、易感性 與HLA有關(guān) 易感基因：1DDM1 染色體6P21 HLA-DQB57 天門(mén)冬氨酸：拮抗 丙氨酸，纈氨酸：易感 HLA-DQA52 精氨酸：易感 非精氨酸：拮抗 1DDM2 染色體 11P15 第二期：?jiǎn)?dòng)自身免疫反應(yīng) 病毒感染 胰島B細(xì)胞 啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)損傷損傷損傷損傷病因、發(fā)病機(jī)制和自然史 第三期：免疫學(xué)異常 胰島細(xì)胞自身抗體(ICA)陽(yáng)性率80% 6個(gè)月3年后逐漸消失 胰島素自身抗體(IAA)陽(yáng)性率4050% 非特異 谷氨酸脫羧酶自身抗體(GAD)陽(yáng)性率6090% 敏感特異 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 第四期：進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能

6、喪失 第五期：臨床糖尿病 胰島B細(xì)胞殘存量占10%左右 第六期：胰島B細(xì)胞完全破壞，胰島素極低病因、發(fā)病機(jī)制和自然史二、2型糖尿病 危險(xiǎn)因素：老齡化，環(huán)境因素（西化的生 活方式 肥胖） 遺傳易感性更強(qiáng)更復(fù)雜 高胰島素血癥和（或）胰島素抵抗 糖耐量減低(IGT)或(和)空腹血糖異常(IFG) 臨床糖尿病Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988 2型糖尿病患者型糖尿病患者(n=16)8006am時(shí)時(shí) 間間 10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100 健康對(duì)照者健康對(duì)照者(n=14)胰胰島島素素分分泌泌速速率率pmol/

7、min2型糖尿病患者的胰島素分泌模式病因、發(fā)病機(jī)制和自然史三、特殊類(lèi)型糖尿病 1.B細(xì)胞功能遺傳性缺陷 2.胰島素作用遺傳性缺陷 3.胰腺外分泌疾病 4.內(nèi)分泌病 5.藥物或化學(xué)品所致糖尿病 6.感染 7.不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)糖尿病 8.其他可能與糖尿病相關(guān)的遺傳性綜合征病因、發(fā)病機(jī)制和自然史四、妊娠期糖尿病 指妊娠過(guò)程中初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者(糖尿病合并妊娠) 妊娠期糖尿病患者中可能存在其他類(lèi)型的糖尿病，只是在妊娠中顯現(xiàn)而已，所以要求產(chǎn)后6周以上重新按常規(guī)診斷標(biāo)準(zhǔn)確定其歸屬臨床表現(xiàn) 代謝紊亂癥候群 “三多一少”，糖、脂、蛋白質(zhì)代謝紊亂 并發(fā)癥和（或）伴發(fā)癥

8、反應(yīng)性低血糖 在圍手術(shù)期發(fā)現(xiàn)高血糖 并無(wú)癥狀，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖臨床表現(xiàn) 或因以下疾病就診時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖：診斷和鑒別診斷一、診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl)或 2 空腹血漿葡萄糖（FPG）水平 7.0mmol/l(126mg/dl)或 3 OGTT 試驗(yàn)中，2hPG 水平 11.1mmol/l(200ng/dl) 另：另：HbA1c6.5%診斷和鑒別診斷注意事項(xiàng)： 所采用的血糖值均為靜脈血葡萄糖值 在急性感染、外傷、及其他應(yīng)激情況時(shí)，嚴(yán)重高血糖可能是暫時(shí)的，不能作為DM的診斷依據(jù) 對(duì)無(wú)癥狀的患者而言，必須有兩次血糖異常才能作為診斷診斷和鑒別

9、診斷二、鑒別診斷 其他原因所致的尿糖陽(yáng)性 藥物對(duì)糖耐量的影響 繼發(fā)性DM并發(fā)癥一、急性并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒 高滲性非酮癥糖尿病昏迷 感染 乳酸性酸中毒 低血糖昏迷并發(fā)癥二、慢性并發(fā)癥 大血管病變：冠脈 腦血管 腎動(dòng)脈硬化 肢體動(dòng)脈硬化 微血管病變：神經(jīng)病變 糖尿病腎病 糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病心肌病糖尿病足糖尿病足實(shí)驗(yàn)室檢查 尿糖測(cè) 腎糖閾 假陽(yáng)性 藥物 假陰性 腎小球硬化，濾過(guò)率 腎糖閾 血葡萄糖 OGTT HbA1c 血漿胰島素和C肽測(cè)定 免疫學(xué)檢查(ICA、IAA、GAD) 其他(血脂、腎功能、血酮、電解質(zhì))妊娠腎性糖尿治療“五駕馬車(chē)五駕馬車(chē)”： 健康教育及心理療法 飲食療法 運(yùn)動(dòng)療

10、法 藥物治療 血糖檢測(cè)確定每日所需總熱量步驟第一步： 確定理想體重理想體重（kg）= 身高（cm） - 105第二步： 確定肥胖度 BMI=體重(kg)/身高2(m2)第三步： 確定每日所需總熱量總熱量=理想體重 每公斤體重所需熱卡數(shù) 成人每日每公斤體重所需熱卡數(shù)舉例： 某患者體重60kg，BMI 22，輕度體力勞動(dòng) 總熱量=60kg 30 kcal/kg/d=1800kcal/d體型極輕勞動(dòng)kcal/kg/d輕度勞動(dòng)kcal/kg/d中度勞動(dòng)kcal/kg/d重度勞動(dòng)kcal/kg/d消瘦正常肥胖合理均衡各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)合理均衡各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)飲食中三大營(yíng)養(yǎng)素的合理比例飲食中三大營(yíng)養(yǎng)素的合理比例u碳

11、水化合物碳水化合物 55%-60%55%-60%u脂肪和油脂肪和油 20%-30% 20%-30% u蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 15%-20%15%-20%不是不吃、不是少吃、不是瞎吃！不是不吃、不是少吃、不是瞎吃！運(yùn)動(dòng)生理生化骨骼肌的能量來(lái)源 休息時(shí)：1% Glu氧化，8590% FFA， 12% AA 運(yùn)動(dòng)時(shí)：胰島素分泌受抑制,肝增加Glu輸出 葡萄糖攝取不依賴(lài)胰島素 糖原被耗竭，脂肪FFA運(yùn)動(dòng)生理生化 運(yùn)動(dòng)能夠加強(qiáng)肌肉細(xì)胞對(duì)能量的利用 運(yùn)動(dòng)開(kāi)始階段，細(xì)胞的能量來(lái)自血液循環(huán)中的葡萄糖和肌糖原 運(yùn)動(dòng)開(kāi)始15分鐘之后，人體開(kāi)始利用肝糖原、以及氨基酸糖異生所產(chǎn)生的糖； 運(yùn)動(dòng)開(kāi)始30分鐘后脂肪酸成為另一能量來(lái)

12、源； 繼續(xù)運(yùn)動(dòng)，脂肪供能的比例不斷增加，運(yùn)動(dòng)40分鐘的時(shí)候占35%左右，運(yùn)動(dòng)4小時(shí)的時(shí)候占70%。運(yùn)動(dòng)生理生化 1型糖尿病 靜息、空腹?fàn)顟B(tài)：近45%的Glu來(lái)源于糖異生 運(yùn)動(dòng)中：胰島素水平不會(huì)降低(外源性胰島素) 不出現(xiàn)糖原分解和糖異生增加 短時(shí)-高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)后：血糖水平增高并持續(xù)2小時(shí)左右-與拮抗激素分泌增加有關(guān)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 以病人在運(yùn)動(dòng)后的最大心率來(lái)表示：最大脈率=220年齡 可通過(guò)查表法：Vo2max脈率=安靜時(shí)脈率(運(yùn)動(dòng)最大脈率安靜時(shí)脈率)強(qiáng)度 簡(jiǎn)易公式計(jì)算法：運(yùn)動(dòng)后最大心率以達(dá)到：A.170-年齡；B.（220-年齡）的60%70%為宜。運(yùn)動(dòng)頻率 1型糖尿病患者：最好每天在固定時(shí)間運(yùn)動(dòng)，一

13、周至少三次，每次30分鐘，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為最大心跳數(shù)的60至70； 2型糖尿病患者每周應(yīng)至少運(yùn)動(dòng)5次，每次30至60分鐘，以增加熱量消耗并幫助減輕體重，因其運(yùn)動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)，故強(qiáng)度可略低，達(dá)到最大心跳數(shù)的60左右。 自我感覺(jué)：周身發(fā)熱、出汗，但不是大汗淋漓 運(yùn)動(dòng)鍛煉不應(yīng)間斷，若運(yùn)動(dòng)間歇超過(guò)34天，則效果及蓄積作用將減弱口服藥物（一）促泌劑磺脲類(lèi)（Sulfonylureas,SUs） 第一代：甲苯磺丁脲(D860)、氯磺丙脲 第二代：格列本脲(優(yōu)降糖)、格列吡嗪、格列齊 特、格列美脲、格列喹酮格列奈類(lèi) 瑞格列奈 那格列奈口服藥物（二）雙胍類(lèi) 甲福明(二甲雙胍)、本乙雙胍(降糖靈)（三）葡萄糖苷酶抑制劑 阿

14、卡波糖（四）噻唑脘二酮類(lèi) 羅格列酮 吡格列酮胰島素 (一)適應(yīng)癥 (二)制劑類(lèi)型 1.速（短）效 2.中效 NPH、Lente insulin 3.長(zhǎng)效 PZZ、ultralente insulin胰島素（三）使用原則和劑量調(diào)節(jié) 黎明現(xiàn)象：夜間血糖控制良好，也無(wú)低血糖發(fā)生，僅于黎明一段時(shí)間出現(xiàn)高血糖 Somogyi現(xiàn)象：夜間有低血糖，因在睡眠中未被察覺(jué)，而繼而發(fā)生低血糖后的反應(yīng)性高血糖（四）胰島素抵抗和副作用中國(guó)大慶糖尿病預(yù)防研究及后續(xù)研究“十一五”糖尿病前期中醫(yī)綜合治療方案研究國(guó)內(nèi)國(guó)內(nèi)國(guó)外國(guó)外DPP研究DPS研究STOP-NIDDM研究DREAM研究預(yù)防目前，國(guó)內(nèi)外以有一系列糖尿病相關(guān)大型臨

15、床研究，提供了成熟的、可借鑒的研究模式。Title in hereTitle in hereTitle in here防治Title in here轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)糖尿病前期糖尿病前期糖尿病期糖尿病期并發(fā)癥期并發(fā)癥期發(fā)揮中醫(yī)藥發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，優(yōu)勢(shì)，降低降低IGTIGT進(jìn)展為糖尿病的轉(zhuǎn)化率。進(jìn)展為糖尿病的轉(zhuǎn)化率。以以為基為基礎(chǔ)，提高中醫(yī)藥治療礎(chǔ)，提高中醫(yī)藥治療的療效。的療效。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念符合中醫(yī)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念符合中醫(yī)的發(fā)展規(guī)律，的發(fā)展規(guī)律，充分利用中醫(yī)藥防治糖尿病的優(yōu)勢(shì)，可減輕社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)充分利用中醫(yī)藥防治糖尿病的優(yōu)勢(shì)，可減輕社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)Identity三級(jí)網(wǎng)絡(luò)三級(jí)網(wǎng)絡(luò)三級(jí)防控三級(jí)防控三級(jí)干預(yù)三級(jí)干預(yù)糖尿病中醫(yī)藥防治體系建設(shè)糖尿病中醫(yī)藥防治體系建設(shè)糖尿病前期糖尿病前期糖尿病期糖尿病期并發(fā)癥期并發(fā)癥期中醫(yī)教育、食療、運(yùn)動(dòng)中醫(yī)教育、食療、運(yùn)動(dòng)中醫(yī)適宜技術(shù)干預(yù)中醫(yī)適宜技術(shù)干預(yù)中藥干預(yù)中藥干預(yù)臨床基地臨床基地三級(jí)