B受體阻滯劑在心血管病的應用實用教案

1、 - -受體阻滯劑的發(fā)現(xiàn)和臨床應用，是受體阻滯劑的發(fā)現(xiàn)和臨床應用，是2020世紀世紀(shj)(shj)藥理學和藥物治療學上重大進展的里藥理學和藥物治療學上重大進展的里程碑之一程碑之一第1頁/共42頁第一頁，共43頁。 - -受體阻滯劑有減慢受體阻滯劑有減慢(jin mn)(jin mn)心率和降低心肌心率和降低心肌耗氧量的作用耗氧量的作用 早期用于治療心絞痛、心肌梗塞、高血壓、心律失常早期用于治療心絞痛、心肌梗塞、高血壓、心律失常(xn l sh (xn l sh chnchn) )； 還用于治療偏頭痛、青光眼等；還用于治療偏頭痛、青光眼等； 近近2020年來，隨著循證醫(yī)學的廣泛開展，在實踐

2、中還發(fā)現(xiàn)年來，隨著循證醫(yī)學的廣泛開展，在實踐中還發(fā)現(xiàn) - -受體阻滯劑對受體阻滯劑對慢性充血性心力衰竭在心功能和臨床癥狀的改善方面有著確切的療效，并能明慢性充血性心力衰竭在心功能和臨床癥狀的改善方面有著確切的療效，并能明顯降低發(fā)病率和死亡率。顯降低發(fā)病率和死亡率。第2頁/共42頁第二頁，共43頁。 由此，沖破了過去治療充血性心力衰竭的模式，由“改善血流動力學”轉向“神經體液綜合調控”，使該類藥在心衰的治療方面由禁忌癥變?yōu)檫m應癥的觀念更新，是20世紀末期及本世紀初期心血管治療史上重要(zhngyo)的進展之一第3頁/共42頁第三頁，共43頁。 近年來，又有許多新型的-受體阻滯劑相繼問世： 在一些

3、新的藥物中，除了對-受體有阻斷(z dun)外，還兼有1 受體阻斷(z dun)作用，使一種藥既能減慢心率、減少心肌耗氧外，還能擴張外周血管，以利心衰改善； 此外，在受體阻斷(z dun)方面有超強選擇性阻斷(z dun)1受體及長效制劑的劑型，使臨床醫(yī)師在應用受體阻滯劑時有了充分的選擇余地第4頁/共42頁第四頁，共43頁。 人體心臟、腎臟近腎小球的細胞和腦都有1和2受體，但以1受體占優(yōu)勢；肺、胰臟及橫紋肌的血管則以2受體占優(yōu)勢。如人的心室1受體的分布占80%，心房占74%，僅有少量的2受體；但肺組織中1 ：2受體為30：70。 受體組滯劑在心血管病領域的臨床應用隨著時間的推移，還在不斷的進展

4、，有些領域內隨著循證醫(yī)學的深入開展，在爭論(zhngln)中得到進一步的更新和發(fā)展。 第5頁/共42頁第五頁，共43頁。一、受體阻滯劑在高血壓方面(fngmin)(fngmin)的應用第6頁/共42頁第六頁，共43頁。 受體阻滯劑在降壓方面的地位非常鞏固，是繼利尿劑后的一種傳統(tǒng)的降壓藥，已被幾十年來的臨床實踐證實，在中國高血壓防治指南（2004年修訂版）中列為一線(yxin)藥物之一； 非選擇性受體阻滯劑和選擇性1受體阻滯劑均可降壓，而2受體阻滯劑基本無降壓作用，表明阻斷1受體與降壓藥密切相關；第7頁/共42頁第七頁，共43頁。受體阻滯劑的降壓機制可能是多方面的，不是單一的降壓機制： 阻斷(z

5、 dun)(z dun)心臟受體減少心排出量； 阻斷(z dun)(z dun)中樞受體，減少交感神經纖維的神經傳導； 阻斷(z dun)(z dun)突觸前膜的22受體，減少NENE的釋放； 阻斷(z dun)(z dun)腎小球旁細胞受體，減少腎素- -血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)對血壓的影響，抑制腎素的釋放； 增加心鈉素和前列環(huán)素的舒張血管作用； 壓力感受體的再建等；第8頁/共42頁第八頁，共43頁。 親水性的受體阻滯劑（如阿替洛爾）降壓效果較強，由于不易(b y)通過血腦屏障，所以腦組織含量較少，故發(fā)生中樞神經系統(tǒng)的不良反應較低，尤其是老年人較適用； 如需發(fā)揮受體的中樞作用，則應選用親脂

6、性受體阻滯劑第9頁/共42頁第九頁，共43頁。 應用受體阻滯劑應從小劑量開始，治療(zhlio)藥物劑量及藥物次數應個體化，注意不要突然停藥，以免血壓反跳； 非選擇性受體阻滯劑減慢心率的效果比選擇性1受體阻滯劑更明顯，而選擇性1受體阻滯劑對脂代謝的影響較非選擇性阻滯劑小，即1選擇性越高，對脂代謝影響越??； 在控制運動狀態(tài)下血壓方面，受體阻滯劑優(yōu)于其他類降壓藥；第10頁/共42頁第十頁，共43頁。 總之， 受體阻滯劑治療高血壓有很強的適應證，這類藥物相對副作用少、安全(nqun)、價廉有效，可作為單一用藥或與其他類型降壓藥聯(lián)合應用。尤其在高血壓合并動脈夾層血腫， 受體阻滯劑可減輕夾層撕裂，與硝普

7、鈉合用是理想的選擇。第11頁/共42頁第十一頁，共43頁。用于降壓(jin y)的常用受體阻滯劑：阿替洛爾（選擇性1阻斷，親水性）倍他樂克（選擇性1阻斷，親脂性）康可（強選擇性1阻斷、長效藥，親脂性）卡維地洛（阻斷1和1 ，長效藥）第12頁/共42頁第十二頁，共43頁。二、受體阻滯劑在冠心病方面(fngmin)的應用第13頁/共42頁第十三頁，共43頁。1.抗心絞痛的應用(yngyng) 受體阻滯劑是抗心肌缺血防治心絞痛的一類基本藥物：除變異型心絞痛外的心絞痛都有效，尤其是穩(wěn)定型心絞痛療效確切；對靜息型或嚴重勞力型心絞痛，不宜用ISA的受體阻滯劑； 受體阻滯劑減慢心率，可延長舒張期冠狀動脈的供

8、血時間，增加心肌氧的供應。尤其在運動時，減低心肌需氧量，從而延遲缺血性心絞痛的發(fā)生； 有報道受體阻滯劑有收縮冠脈的作用，可能(knng)由于受體的阻斷，受體在內源性兒茶酚胺作用下，冠狀動脈的受體相對占優(yōu)勢所致；第14頁/共42頁第十四頁，共43頁。 但近有報道，在典型的心絞痛病人用受體阻滯劑治療過程中，冠脈造影發(fā)現(xiàn)(fxin)：不論正?；颡M窄的冠狀動脈無明顯收縮，反而能起到防止因運動促使狹窄冠脈收縮的效果第15頁/共42頁第十五頁，共43頁。 受體阻滯劑能通過改善缺血區(qū)供血，加強其抗心肌(xnj)缺血的作用。因受體阻滯劑能減少心肌(xnj)耗氧，使非缺血區(qū)血管收縮，而缺血區(qū)的冠脈處于代償舒張，

9、致使缺血區(qū)血流注入增加，改善心肌(xnj)缺血。第16頁/共42頁第十六頁，共43頁。 受體阻滯劑使心肌收縮力減弱，心臟容積擴大，室壁張力增加及冠脈受體興奮性增加是耗氧量增加的不利(bl)因素，為抵消這一不良作用， 受體阻滯劑常與硝酸酯類合用，互相抵消不利(bl)作用，增強有利于抗心肌缺血的作用； 另外硝酸酯類作用間歇期的“反跳性”缺血，也可有受體阻滯劑阻斷，因此兩藥聯(lián)用抗心絞痛起協(xié)同作用。第17頁/共42頁第十七頁，共43頁。 臨床上受體阻滯劑防治穩(wěn)定型與非穩(wěn)定型心絞痛都有效，特別有利于因體力或精神應激引起的心絞痛發(fā)作，能改善生活質量(zhling)與工作能力，對反復發(fā)作的心肌缺血可防止發(fā)生

10、心肌梗塞； 對變異型心絞痛不宜單獨應用受體阻滯劑；對有心動過緩或傳導障礙者忌用；久用后突然停藥會產生“反跳”加重心肌缺血。第18頁/共42頁第十八頁，共43頁。受體阻滯劑在急性心肌梗塞(xn j n s)的應用 急性心肌梗塞應用受體阻滯劑的好處是： 受體阻滯劑通過(tnggu)減慢心率、降低血壓和心肌收縮力，從而減少心肌耗氧、減輕患者的胸痛及減少鎮(zhèn)痛劑的應用；阻滯兒茶酚胺的致心律失常及其對心肌細胞代謝的毒性作用；提高室顫的致顫閾值和有利的血流重新分布，達到降低耗氧的目的；有直接但較弱的抗血小板聚集作用和可能的抗血栓形成作用，這些作用可縮小心肌梗塞面積、降低死亡率和再梗死的危險性。第19頁/共4

11、2頁第十九頁，共43頁。 受體阻滯劑更是急性心肌梗塞后長期治療的有效藥物。 長期口服治療，由于減慢心率、降低(jingd)心肌收縮力和血壓以減少耗氧，達到“節(jié)能”作用，且有抗心律失常等作用，因此起到延長壽命、減少死亡率的作用。第20頁/共42頁第二十頁，共43頁。 急性心肌梗塞早期，尤其是危重的病人，使用受體阻滯劑的爭論很大。 2005年美國ACC科學年會上，中國CCS2在大會上發(fā)表了這方面的資料，認為(rnwi)美多心安15mg靜注和200mg/天口服序貫療法不宜在AMI中國人群中推廣。第21頁/共42頁第二十一頁，共43頁。 中國CCS2試驗明確證實：早期靜注受體阻滯劑然后口服的療法并不安

12、全，尤其是癥狀開始后12小時內病情并不穩(wěn)定。迅速(xn s)強效的受體阻滯劑增加了心源性休克的危險，抵消了其減少再梗及室顫等心律失常的益處。 受體阻滯劑的負性肌力作用可能將一部分心衰推到休克的深淵。 建議應該等待病人病情穩(wěn)定后逐漸開始口服受體阻滯劑，而不采用大劑量靜脈注射。第22頁/共42頁第二十二頁，共43頁。三、受體阻滯劑在抗心律失常方面(fngmin)的作用第23頁/共42頁第二十三頁，共43頁。 受體阻滯劑是預防和治療快速型心律失常普遍使用的藥物，對室上性及室性快速性心律失常均有效(yuxio)，尤其在交感神經張力增強及心肌缺血的情況下或其他抗心律失常藥物聯(lián)合應用，其效果更明顯。第24

13、頁/共42頁第二十四頁，共43頁。 受體阻滯劑對室上性心律失常（包括竇性心動過速、室上性異位早搏、陣發(fā)性室上速、心房撲動及心房顫動）和室性心律失常（包括室性早搏、室性心動過速及室顫）都有作用； 室性心動過速并非首選此類藥物來終止，但有預防(yfng)室速再發(fā)的療效，尤其是兒茶酚胺為室速促發(fā)因素是更為明顯，對運動誘發(fā)的室速的預防(yfng)作用更為突出。 為了治療或預防(yfng)室速需要受體阻滯劑與其他抗心律失常藥物（利多卡因、可達龍等）聯(lián)合應用，在缺血性心臟病更是如此。第25頁/共42頁第二十五頁，共43頁。其他方面(fngmin)的應用 長QT間期綜合征：此病有發(fā)生扭轉型室速或室顫猝死的高

14、度(god)危險，常常表現(xiàn)為交感神經異常激活，因此用受體阻滯劑是最有效的藥物，能縮短Q-T、減少暈厥預防猝死； 二尖瓣脫垂綜合征：此病常有室早等室性心律失常，其原因多與自主神經功能障礙有關，多呈交感神經張力增強表現(xiàn)，因此受體阻滯劑有很好的療效，可為首選。第26頁/共42頁第二十六頁，共43頁。 受體阻滯劑抗心律失常(xn l sh chn)中注意事項 受體阻滯劑具有負性變應力作用，因此在心力衰竭中抗心律失常要從小劑量開始，依據病人反應而逐漸緩慢(hunmn)增加劑量并達到靶劑量； 對有阻塞性肺病或支氣管哮喘病人，應選用高選擇性受體阻滯劑，并注意防止誘發(fā)支氣管痙攣；第27頁/共42頁第二十七頁，

15、共43頁。 對病態(tài)竇房結綜合征、房室傳導阻滯（尤其高度房室傳導阻滯）不宜應用； 臨床應選用脂溶性受體阻滯劑如普奈洛爾、美多心安、卡維地洛及比索洛爾（具有水溶性和脂溶性各50%），因為它們不僅(bjn)有良好的外周受體阻斷作用，而且能較迅速地通過血腦屏障、達到中樞系統(tǒng)受體阻斷效應，以發(fā)揮更好的抗心律失常作用。第28頁/共42頁第二十八頁，共43頁。四、受體阻滯劑在心力衰竭方面(fngmin)的作用第29頁/共42頁第二十九頁，共43頁。 以往在充血性心力衰竭使用受體阻滯劑是禁忌癥。 自從1975年報道受體阻滯劑治療擴張型心肌病心衰取得良好效果以來(yli)，關于受體阻滯劑治療心衰的研究越來越多，

16、取得了令人矚目的良好效果。第30頁/共42頁第三十頁，共43頁。1. 受體阻滯劑治療心力衰竭(xn l shui ji)的機理 心衰時患者交感神經系統(tǒng)過度激活，兒茶酚胺分泌增高，心率增快，增加能量消耗，從而使心臟舒張期縮短，充盈減少，心肌供血不足，能量缺乏。由于(yuy)心肌細胞膜受高濃度的兒茶酚胺作用， 受體敏感性下降，或受體密度下調。第31頁/共42頁第三十一頁，共43頁。受體阻滯劑治療心力衰竭，主要通過以下機制改善(gishn)患者的心功能：降低心率，減少能量消耗，改善心肌(xnj)舒張期弛張充盈和順應性，從而改善由于心率增快引起的心肌(xnj)缺血和能量匱乏狀態(tài)； 緩解由于交感神經功能

17、亢進引起冠脈痙攣，改善心肌(xnj)缺血缺氧； 抑制交感神經過度興奮，防止心肌(xnj)細胞內鈣超載，避免高濃度兒茶酚胺對心肌(xnj)細胞的損傷；第32頁/共42頁第三十二頁，共43頁。 防止由于交感神經過度激活引起室性心律失常； 阻斷由受體和/或1受體介導的心肌細胞凋亡； 解除受體的可逆性下調，使移位的受體回復(huf)原位，密度上調，恢復受體的功能； 減少內皮素生成，保護心肌細胞，防止心衰惡化第33頁/共42頁第三十三頁，共43頁。2. 受體阻滯劑治療心衰的臨床(ln chun)應用第34頁/共42頁第三十四頁，共43頁。 第一代受體阻滯劑以普萘洛爾為代表，為非選擇性受體阻滯劑，主要用于

18、抗缺血和抗心律失常治療(zhlio)，用于心衰時，因其耐受性差，使臨床應用受限第35頁/共42頁第三十五頁，共43頁。 第二代受體阻滯劑以美多心安為代表，選擇性阻斷1受體，拮抗其正性肌力和頻率(pnl)作用，對2受體影響甚少，故副作用相對少，用于心衰效果明顯優(yōu)于第一代藥物。因其負性肌力作用仍突出，故應用時應謹慎第36頁/共42頁第三十六頁，共43頁。 第三代受體阻滯劑以卡維地洛為代表，更適用于心衰的治療。它選擇性阻斷1受體，同時阻斷1受體，使周圍血管阻力下降，對心力衰竭有明顯(mngxin)的治療作用。 臨床大量統(tǒng)計證明，應用第二代、第三代受體阻滯劑能顯著降低心力衰竭的病死率。第37頁/共42頁第三十七頁，共43頁。臨床應用受體阻滯劑應遵循以下(yxi)原則 心衰時在應用強心劑、利尿劑、血管(xugun)擴張劑（ACEI等）常規(guī)治療心衰措施基礎上加用受體阻滯劑 應從小劑量開始，視患者反應情況緩慢加量； 療效取得是一個緩慢的的過程，至少在三個月以上。這也可能與受體密度上調，功能恢復是一個長期、緩性的調控過程有關；第38頁/共42頁第三十八頁，共43頁