肥厚型心肌病

1、肥厚型心肌病肥厚型心肌病（HCM，Hypertropic Cardiomyopathy） HCM的流行病學的流行病學 一般人群發(fā)病率0.02%0.2% HCM的第一代約有1/4發(fā)病。許多親屬癥狀輕，只有超聲心動圖檢查時才發(fā)現(xiàn)HCM的病因的病因 病因不清，多認為與遺傳有關，是常染色體顯性常染色體顯性遺傳性疾病 目前已證實HCM是由7個編碼收縮蛋白的基因突變引起的，一些非肌節(jié)基因可能也會引起HCM。由這些基因表達出的功能缺陷蛋白組裝入肌小節(jié)，導致異常的心肌纖維結構與功能 其它病因： 鈣離子異常學說，鈣離子通道增加，導致細胞間鈣離子濃度增加 異常交感刺激 異常肌間動脈說 內膜下心肌缺血HCM的病因的

2、病因 某些基因突變可引起特定的心臟形態(tài)學改變 突變類型也決定了疾病的外顯率和預后 猝死的機制可能和突變類型有關肌小節(jié)收縮蛋白肌小節(jié)收縮蛋白基因（在染色體的位置）已明確突變的舉例數(shù)目突變（在分子中的位置）臨床聯(lián)系心臟肌鈣蛋白T（TNN2）lq3211外顯率低，輕型，但預后差基本輕鏈（MYL3）3p21.2-p21.32Met129Val中央型HCM，外顯率高，預后差Arg154His中央型HCM肌球結合蛋白C（MYBPC3）11p11.221大多數(shù)突變導致了短鏈蛋白外顯率低，輕型，發(fā)病晚，預后好調節(jié)輕鏈（MYL2）12q23-q24.34Glu22Ly中央型HCM-肌球蛋白重鏈（MYH7）14q

3、11.2-q1350Arg249Gln預后差Gly256Glu（ATP區(qū)的外端）外顯率低，預后較好Arg403Gln（肌球-肌纖蛋白接口）外顯率高，預后差Arg453Cys（ATP區(qū)的外端）預后差Val606Met（50-kd交叉點）外顯率高，大多數(shù)家族預后差Arg719Trp（ELC結合點）外顯率高，預后適中Gly716Arg預后差Arg719Gln（ELC粘接口）預后差Lys847Glu（在桿上）預后良好Arg870His（在桿上）外顯率高，預后較好Leu908Val（在桿上）外顯率低，中央型HCM，預后較好-原肌球蛋白（TPM1）15q224Asp175Asn表型多變，預后較好Glu18

4、0Gly輕度左室肥厚，預后不清楚Ala63Val輕度左室肥厚，心衰，預后差Lys70Thr輕度左室肥厚，心衰，預后差心臟肌鈣蛋白I（TNN13）19p13.2-q13.26 摘自JAMA，1999；281：174652肥厚型心肌?。ǚ屎裥托募〔。℉CM）的基因多變性）的基因多變性HCM的病理學的病理學 大體解剖大體解剖 心肌重量增加，心室腔變小。左心室左心室最常受累。心房可受累擴張（左室舒張末壓增高或二尖瓣關閉不全致心房收縮期負荷過重） 部位：可發(fā)生在任何一部分，但發(fā)生在室間隔室間隔的占一半以上，其它包括全心室肥厚，間隔中部或下部肥厚，游離壁肥厚，心尖部肥厚 組織學特點組織學特點 心肌細胞異常

5、肥大，排列方向紊亂（紊亂排列的心肌超過5%，非HCM1%），結締組織與異常的細胞間基質增多，纖維化增多，甚至可見“瘢痕”樣組織，位于肥厚心肌的冠狀動脈管壁增厚，管腔減小HCM的病理生理學的病理生理學 HCM引起血液動力學障礙的原因：引起血液動力學障礙的原因： 室間隔肥厚使左室流出道（LVOT，left ventricular outflow tract）變窄， 收縮中晚期LVOT血液速度加快，產(chǎn)生Venturi forces，拖曳二尖瓣前葉移向間隔部，即二尖瓣前葉收縮期前向運動（Systolic anterior motion ，SAM）導致LVOT狹窄加重 伴有二尖瓣關閉不全。 LVOT壓差

6、（LVOT pressure gradient，LVOTPG）不一定存在于所有HCM中，靜息時LVOTPG30mmHg為有意義的梗阻 無論HCM是否存在LVOTPG及無論有無臨床癥狀，均存在心肌舒張功能異常HCM的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)多樣，絕大多數(shù)無癥狀或癥狀較輕，在常規(guī)體檢或因為家屬成員發(fā)病要求體檢時才發(fā)現(xiàn) 年齡：30-40歲 性別：男性較女性發(fā)病率略高 心肌肥厚程度與臨床癥狀平行，但并非完全如此。不能將引起癥狀的原因只局限于肥厚心肌一個因素上 HCM的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn) 左室肥厚瓣下梗阻 舒張功能異常LVSPBPLVEP舒張期冠狀動脈小血管異常心肌缺血-Maron BJ，N Eng

7、l J Med 1987 Mar 26;316(13):780-789 HCM的癥狀的癥狀 氣短：氣短：最常見的癥狀，由舒張功能不全所致 心絞痛：心絞痛：3/4的病人 乏力：乏力：機體供血不足 暈厥及暈厥前驅癥狀，暈厥及暈厥前驅癥狀，由于瓣下狹窄及回心血量減少使心輸出量不足所致，心律失常及用力等因素可加重之。兒童與青少年發(fā)生暈厥與暈厥前驅癥狀多預示猝死危險增加 其它：其它：心悸，陣發(fā)性夜間呼吸困難，充血性心衰，眩暈HCM的體征的體征 部分無癥狀患者心臟聽診可完全正常。明顯的體征主要見于有LVOTPG的患者。視診：視診：心前區(qū)異常的心尖部抬舉樣搏動并彌散。左室舒張功能受限，心室收縮期前心房強有力

8、的收縮，由于明顯的a波可能見到雙重心尖搏動。觸診：觸診：心尖部抬舉樣搏動且彌散。心尖部、胸骨左緣、4肋間觸及震顫叩診：叩診： 心界正常 向左側擴大（左室后壁及心尖肥厚） 向左下擴大（發(fā)生心衰時）HCM的體征的體征聽診聽診聽診：聽診： 心音：嚴重左室流出道狹窄的病人可能發(fā)生逆分裂。第三心音較常見 心臟雜音：第一心音后，呈粗糙遞增-遞減性的收縮期雜音，心尖及胸骨左緣之間最清晰，可傳導至胸骨下緣、腋下及心底部 心臟雜音由兩種成分組成： 來源于LOVT狹窄，收縮中期粗糙的向胸骨下緣傳導 來源于二尖瓣關閉不全，吹風樣向心尖、腋下傳導 在不存在LVOTPG時亦可聞及收縮期雜音，除繼發(fā)性二尖瓣關閉不全外，其

9、原因還可能為IVS肥厚致RVOTPG。強有力的左室收縮。左室結構異常HCM的體征的體征聽診聽診聽診：聽診： 明顯二尖瓣關閉不全的病人由于相對的二尖瓣狹窄（過多的血流在心室舒張期近入心室），可聞及舒張期隆隆樣雜音 超聲心動圖檢查中會發(fā)現(xiàn)約有1/3的病人合并輕度主動脈瓣關閉不全，但主動脈瓣關閉不全的雜音很少能聽到HCM的體征的體征聽診聽診 收縮力減弱，前、后負荷增加的措施均會使PG減小，雜音減弱 收縮力增強，前、后負荷減少的措施會增加PG及雜音 若有多重因素影響，應優(yōu)先考慮心肌收縮心肌收縮力力HCM的體征的體征聽診聽診收縮性 前負荷 后負荷 增加增加PG和雜音和雜音 valsalua 動作 (用力

10、中) 站立 早搏后 異丙腎 硝酸甘油 運動 心動過速 低血容量 減少減少PG和雜音和雜音 valsalva 動作后 蹲踞 酚妥拉明 -腎上素阻斷劑 全麻 HCM的輔助檢查的輔助檢查心電圖心電圖 85%有壓力階差的患者心電圖異常 局限性左室肥厚患者的ECG可正常 最常見的改變?yōu)樽笫曳蚀蟀槔^發(fā)性ST-T改變。QRS波多在胸前過渡導聯(lián)（V、V4）最高 病理性Q波：占20-50%，常見導聯(lián)為、AVF和/或V4-V6，系由間隔病理性心肌細胞異常除極或間隔梗塞所致 其它改變 電軸偏移（左偏為主） 左前分支阻滯 旁道（房室） 房室傳導異常（短P-R間期） QRS波幅漸減?。赡芴崾拘募》屎窕蚶w維化的進展）

11、ST段動態(tài)衍變（心肌缺血或梗死所致） HCM的輔助檢查的輔助檢查動態(tài)動態(tài)心電圖心電圖 動態(tài)心電圖可發(fā)現(xiàn)3/4以上HCM患者合并室性心律失常 1/4的人存在室性心動過速，室性心動過速在間隔肥厚明顯的病人中發(fā)作更為頻繁 室上速見于1/4-1/2的病人 房顫見于5-15%的病人HCM的輔助檢查的輔助檢查電生理檢查電生理檢查HOCM患者電生理 異常81%竇房功能異常66%持續(xù)室速43%希氏-浦氏纖維異常38%旁路5%HCM的輔助檢查的輔助檢查胸片、胸片、ECTECT胸片：胸片：左室正?；驍U大；左房增大常見放射性核素掃描放射性核素掃描 ： Tl201心肌顯像：可顯示心肌缺血范圍及程度。部分病人冠脈造影正

12、常，而心肌顯像有心肌缺血改變；某些收縮功能障礙的病人，可發(fā)現(xiàn)固定的心肌灌注缺損。 心血池：射血分數(shù)明顯增高（80-90%）HCM的輔助檢查的輔助檢查超聲心動圖超聲心動圖 診斷HCM的主要手段 HCM超聲分型： 室間隔肥厚型，約占90%以上 心室中部肥厚型約占1% 室間隔后部和或左室側壁肥厚型約占1% 心尖肥厚型少見 對稱肥厚型少見 右室肥厚型罕見 HCM的輔助檢查的輔助檢查超聲心動圖超聲心動圖超聲心動圖典型特點：超聲心動圖典型特點： 非對稱性室間隔肥厚12mm，室間隔與左室后壁厚度之比1.0-1.3 二尖瓣葉前向運動，即SAM現(xiàn)象 LVOT變窄 左室腔一般小于56mm FS35%，EF65%

13、室間隔收縮乏力 二尖瓣關閉不全。HCM的輔助檢查的輔助檢查超聲心動圖超聲心動圖 UCG診斷HCM時應注意： ASH并非并非HCM獨有獨有 運動員的生理性心肌肥厚，法魯氏聯(lián)征，原發(fā)性肺動脈高壓、高血壓，主動脈狹窄 SAM現(xiàn)象也并非現(xiàn)象也并非HCM所獨有所獨有 典型的SAM現(xiàn)象是：二尖瓣葉在收縮期明顯移向間隔，在舒張期前立即回到正常位置。前向運動的瓣葉可以是前瓣或/和后瓣也可是腱索部分?？梢娪诖笱芤莆唬鲃用}瓣關閉不全，低血容量休克，高血壓等 假性SAM現(xiàn)象：左室后壁高動力的疾病如房間隔缺損，心包滲出，二尖瓣脫垂 M超所見的SAM發(fā)生在腱索水平而非二尖瓣葉，也非真正的SAM，此種情況見于非梗阻性

14、肥厚性心肌病，高血壓，二尖瓣脫垂及正常心臟 HOCM超聲心動圖（術前）超聲心動圖（術前）HCM的輔助檢查的輔助檢查心導管心導管心室造影：心室造影： 心室腔變小，心室收縮期末期呈狹長線樣，射血分數(shù)多大于70% 乳頭肌肥大，在收縮末期，左室腔被肥大的乳頭肌所充填 伴有二尖瓣關閉不全所致的造影劑向左房返流 5%的病人可能有舒張及收縮期容積增加，主要見于嚴重的心衰 若為心尖肥厚的HCM，左室造影呈“鏟子樣” 左前斜有助于了解室間隔的厚度、形狀和結構，能鑒別室間隔左側是否平坦或突入左室流出道，突入在中部還是較低的部位，以及是否間隔肥厚突向右室側 HCM的輔助檢查的輔助檢查心導管心導管冠狀動脈造影：冠狀動

15、脈造影： 冠狀動脈多粗大、迂曲，間隔支增粗，有時呈掃帚狀 心肌橋的發(fā)生率在60%左右，主要累及LAD及S，有時右冠狀動脈亦可見心肌橋 45歲的病人可能合并冠心病心肌活檢：心肌活檢： 一般不做為常規(guī)檢查。因紊亂排列的心肌呈散在分布，取得的標本不一定代表病變心肌HCM的輔助檢查的輔助檢查心導管心導管左室流出道壓力階差：左室流出道壓力階差： 左室舒張末壓通常增高 約半數(shù)病人靜息時存在左室流出道壓力階差，另有15-20%應激后出現(xiàn) 約1/4的病人壓差30mmHg測定壓力階差的方法：測定壓力階差的方法： 豬尾導管在左心室主動脈連續(xù)測壓 端孔導管或右冠導管連續(xù)測壓 端孔導管或右冠導管置入左室，或穿刺房間隔

16、通過左房進入左室測壓，可同步顯示左室內壓力與主動脈內壓力兩條曲線HCM的自然轉歸及預后的自然轉歸及預后 HCM的年病死率約為1.4%，其中猝死0.7%，心衰0.5%，中風0.2% HCM的轉歸，預后不一 可無癥狀，持續(xù)處于穩(wěn)定狀態(tài) 5到10年內迅速惡化 部分會有臨床癥狀好轉 10%的HCM可發(fā)展至左室擴張、心功能不全 臨床癥狀的程度隨年齡增加而加重，與肥厚程度及LVOTPG不相關 出現(xiàn)房顫可加重臨床癥狀 對妊娠有較好的耐受性HCM的自然轉歸及預后的自然轉歸及預后猝死：猝死： HCM死亡的最常見原因，約占50%。 猝死可為HCM的首發(fā)表現(xiàn)。猝死也可發(fā)生在疾病平穩(wěn)期 發(fā)生機制 心律失常所致，通常被

17、認為是最常見原因 機械性梗阻所致低心排血量 雖然大部分猝死發(fā)生于青少年，但猝死并不局限于青少年，猝死會持續(xù)在所有年齡組中發(fā)生HCM的自然轉歸及預后的自然轉歸及預后猝死的危險因素猝死的危險因素: 持續(xù)室速 家族性猝死史 不良基因表型（如：-MHC基因的第13對外顯子Arg403-Gln的家系） 暈厥史 反復發(fā)作的非持續(xù)性室速 左室肥厚（室壁35mm）。HCM的自然轉歸及預后的自然轉歸及預后心力衰竭心力衰竭 HCM死亡的第二原因，占36% 原因多為房顫所致，也可能為廣泛的心肌壞死中風中風 占HCM死亡病例的13%，多見于老年人及合并慢性或陣發(fā)性房顫的病人，其中女性更常見 HCM的治療的治療 藥物治

18、療藥物治療 -受體阻滯劑 鈣離子拮抗劑 乙胺碘呋酮 手術治療手術治療 室間隔切開-切除術 二尖瓣置換術 雙腔起搏器治療雙腔起搏器治療 經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌消融術經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌消融術 HCM的治療的治療藥物治療藥物治療 -受體阻滯劑：受體阻滯劑： 緩解心絞痛，減少暈厥及暈厥前驅癥狀 機制：-受體阻滯劑減少因運動所致的左室流出道梗阻，減少心肌耗氧量以及潛在的抗心律失常作用 尚無證據(jù)表明能減少HCM病人的猝死 關于-受體阻滯劑療效的報道差異很大，約有1/3至2/3的病人癥狀改善HCM的治療的治療藥物治療藥物治療鈣離子拮抗劑：鈣離子拮抗劑： 主要有異搏定，硝苯吡啶和硫氮卓酮 治療機制為：減少肥厚心肌細胞

19、內的鈣離子超負荷狀態(tài)，減輕收縮功能及舒張功能異常，提高舒張期心室充盈量及充盈壓 某些-受體阻滯劑無效的病人改用異搏定后可使癥狀得到改善，初始劑量為240-360mg/天，可增至480mg/天。但異搏定可使竇性心律受抑，阻斷房室傳導，舒張血管，負性肌力作用，從而使血壓下降，肺水腫并導致死亡 硝苯吡啶較異搏定抑制房室傳導功能弱，且能改善胸痛癥狀 硫氮卓酮可提高左室舒張功能，使肥厚心肌消退HCM的治療的治療手術治療手術治療室間隔切開室間隔切開-切除術切除術 適應于藥物治療無效，癥狀明顯，左室流出道壓差在靜息時50mmHg或應激后壓差100mmHg，伴間隔極厚者二尖瓣置換術二尖瓣置換術 通過消除二尖瓣

20、前葉同向運動來消除左室流出道壓差 手術死亡率已由早期的5-10%降至1-2%，10年生存率為88%，20-26年生存率為72% McCully報道圍術期死亡率2%，成功率80%HCM的治療的治療手術治療手術治療手術并發(fā)癥手術并發(fā)癥 束支阻滯，并有達5%的病人因完全性房室傳導阻滯，需安裝永久性心臟起搏器。還有室間隔穿孔，主動脈瓣關閉不全，心律失常、左室心功能惡化等 需要相當熟練的手術技巧及經(jīng)驗，且創(chuàng)傷較大，病人接受性差。少數(shù)病人可能需再次手術 對于各種治療無效者，可選心臟移植手術HCM的治療的治療雙腔起搏器治療雙腔起搏器治療 機制為心尖及心臟基底部收縮的不同步性，使得在收縮期二尖瓣水平的LVOT

21、增寬。亦即右室心尖起搏引起室間隔的異常運動（收縮期向右室移動）減輕了流出道的梗阻 Nishimura報道19例DDD治療的HOCM病人63% LVOT壓差明顯降低，癥狀改善，31%的病人癥狀無改善，5%的病人癥狀反而惡化40%的病人在起搏器關閉的情況下仍感覺癥狀緩解 M-PATHY 顯示48例中LVOTG下降者占57%，無變化者占43%。除在大于65歲的年齡組中DDD起搏治療顯示出療效外，其它病人的療效與安慰劑一致，且長期主觀癥狀改善并不伴有客觀指標改善HCM的治療的治療PTSMAPTSMA臨床依據(jù)：臨床依據(jù)：1994年Gietzen等發(fā)現(xiàn)暫時阻斷LAD發(fā)出的第一間隔支可緩解HOCM的LVOT

22、梗阻，用常規(guī)PTCA球囊暫時阻斷第一間隔支，室間隔局部有缺血改變，同時壓力階差明顯下降，而在恢復間隔支供血后，壓力階差增高。 英國醫(yī)生Sigwart于1995年首次應用于臨床；1997年Kuhn等在10例病人中證實名稱：名稱：（Percutaneous transluminal septal myocardial ablation，PTSMA），亦稱（Transcoronary ablation of septal hypertrophy，TASH）或稱（Nonsurgical septal reduction therapy，NSRT） HCM的治療的治療PTSMAPTSMA適應證：適應證：

23、 有明顯的臨床癥狀，例如暈厥，心絞痛或勞累性氣急（心功能或級合并猝死危險因素） 藥物治療效果不佳 超聲提示，有明顯主動脈瓣下梗阻，SAM陽性 導管測壓顯示靜息時LVOTG50mmHg，或應激時70mmHg 血管解剖允許行PTSMA HCM的治療的治療PTSMAPTSMA非適應證：非適應證： 非梗阻性心肌病 合并需要外科手術同時解決的其它心臟疾患，例如：瓣膜病，需要搭橋手術的冠心病 合并嚴重的二尖瓣病變 不能確定靶間隔支及球囊在間隔支固定不確切HCM的治療的治療PTSMAPTSMA 臨時起搏器臨時起搏器 左室左室-主動脈同步測壓主動脈同步測壓 冠脈造影冠脈造影 心肌聲學造影心肌聲學造影 心肌消融心肌消融左室壓力主動脈壓力術前壓力圖術后壓力圖PTSMA (TEE) before 10 days 8 months 4 years術前（水平長軸）術后（水平長軸）術前（短軸）術后（短軸）HCM的治療的治療PTSMAPTSMA LVOTG n % 消失 56 23 減少50% 129 54 減少20-49% 30 13 無變化 8 3 未行PTSMA 18 7 PTSMAPTSMA治療治療HOCMHOCM血液動力學結果，血液動力學結果，n=241n=241HCM的治療的治療PTSMAPTSMAPTSMA治療HOCH 2年隨