肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)護理配合.

1、肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)護理配合肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)護理配合 蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院手術(shù)室蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院手術(shù)室 田愛嬌田愛嬌相關(guān)背景相關(guān)背景 關(guān)節(jié)鏡：是一種觀察關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的直徑關(guān)節(jié)鏡：是一種觀察關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的直徑4-6mm的棒狀光學(xué)器械，再一根細管的端部的棒狀光學(xué)器械，再一根細管的端部裝有一個透鏡將細管插入關(guān)節(jié)內(nèi)部，關(guān)節(jié)裝有一個透鏡將細管插入關(guān)節(jié)內(nèi)部，關(guān)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)就會在監(jiān)視器上顯示出來是用內(nèi)部的結(jié)構(gòu)就會在監(jiān)視器上顯示出來是用于醫(yī)生診治關(guān)節(jié)疾病的內(nèi)鏡。對組織損傷于醫(yī)生診治關(guān)節(jié)疾病的內(nèi)鏡。對組織損傷小，合并癥少，恢復(fù)快，住院時間短，術(shù)小，合并癥少，恢復(fù)快，住院時間短，術(shù)后痛苦輕微，是一種比較安全適用的新技后痛

2、苦輕微，是一種比較安全適用的新技術(shù)。術(shù)。優(yōu)點優(yōu)點 切口小不易感染，皮膚瘢切口小不易感染，皮膚瘢痕極小痕極小 手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)安全，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)安全，可重復(fù)手術(shù)，不影響關(guān)節(jié)可重復(fù)手術(shù)，不影響關(guān)節(jié)以后做其他手術(shù)以后做其他手術(shù) 一次關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以同時一次關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以同時治療多種疾病治療多種疾病 適應(yīng)癥寬，適用于關(guān)節(jié)內(nèi)適應(yīng)癥寬，適用于關(guān)節(jié)內(nèi)的各種各樣病變的各種各樣病變 診斷明確，準確率可達診斷明確，準確率可達98，對病人經(jīng)濟有效，對病人經(jīng)濟有效禁忌癥禁忌癥 關(guān)節(jié)周圍或全身有多處感染灶患者關(guān)節(jié)周圍或全身有多處感染灶患者 嚴重的骨性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)嚴重的骨性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)間隙明

3、顯變窄者間隙明顯變窄者 關(guān)節(jié)僵硬（絕對禁忌癥）關(guān)節(jié)僵硬（絕對禁忌癥）適應(yīng)癥適應(yīng)癥 1.關(guān)節(jié)游離體關(guān)節(jié)游離體 明確診斷、摘除游離體。明確診斷、摘除游離體。 2.痛性關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（痛性關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（習(xí)慣習(xí)慣性性脫位脫位或半脫位）或半脫位） 明確明確關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)囊、盂唇損傷部位，可行修補手術(shù)。盂唇損傷部位，可行修補手術(shù)。 3.肱二頭肌斷裂肱二頭肌斷裂 了解斷裂的程度，切除斷端，減輕了解斷裂的程度，切除斷端，減輕疼痛疼痛。 4.肩袖斷裂肩袖斷裂 急性完全性肩袖損傷，由于漏液關(guān)節(jié)囊不能急性完全性肩袖損傷，由于漏液關(guān)節(jié)囊不能膨起，不宜行關(guān)節(jié)鏡檢查。對慢性肩袖斷裂可明確病變情膨起，不宜行關(guān)節(jié)鏡檢查。對慢性肩袖斷裂

4、可明確病變情況，對不完全損傷可修整斷端減輕疼痛。況，對不完全損傷可修整斷端減輕疼痛。 5.骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎 清創(chuàng)，沖洗。清創(chuàng)，沖洗。 6.肩肩化膿性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎 清理沖洗。清理沖洗。 7.肩峰撞擊綜合征肩峰撞擊綜合征 行肩峰行肩峰下關(guān)下關(guān)節(jié)鏡檢查，亦可行肩峰切節(jié)鏡檢查，亦可行肩峰切除術(shù)。除術(shù)。術(shù)前準備術(shù)前準備 1.術(shù)前應(yīng)進行詳細體征及術(shù)前應(yīng)進行詳細體征及X線等檢查，大致明確病變線等檢查，大致明確病變的部位，以便術(shù)中重點觀察。的部位，以便術(shù)中重點觀察。 2.術(shù)前用記號筆標明肩峰及肩關(guān)節(jié)周圍的骨性解剖術(shù)前用記號筆標明肩峰及肩關(guān)節(jié)周圍的骨性解剖結(jié)構(gòu)，包括喙突、肩峰、結(jié)構(gòu)，包括喙突、肩峰、鎖骨鎖

5、骨、肩鎖關(guān)節(jié)等肩關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)等肩關(guān)節(jié)骨性標志和手術(shù)入口后方軟點為關(guān)節(jié)鏡入口，前方骨性標志和手術(shù)入口后方軟點為關(guān)節(jié)鏡入口，前方入口在喙突前外側(cè)。入口在喙突前外側(cè)。 3.手術(shù)器械與設(shè)備多采用直徑手術(shù)器械與設(shè)備多采用直徑4.0cm 30廣角關(guān)節(jié)鏡、廣角關(guān)節(jié)鏡、冷光冷光源、攝像成像源、攝像成像系統(tǒng)系統(tǒng)、監(jiān)視器，手動器械、射頻、監(jiān)視器，手動器械、射頻氣化氣化儀和計算機視頻成像捕捉采集系統(tǒng)。儀和計算機視頻成像捕捉采集系統(tǒng)。 4.生理鹽水生理鹽水3000ml1 1 00腎上腺素腎上腺素1ml，懸吊于懸吊于距離手術(shù)床高距離手術(shù)床高150cm處進行灌洗。處進行灌洗。麻醉和體位麻醉和體位 采用全身麻醉。采用全身

6、麻醉。 全麻全麻下協(xié)助病人下協(xié)助病人側(cè)臥位側(cè)臥位，患側(cè)向上，軀體向后患側(cè)向上，軀體向后傾斜傾斜2030，上臂，上臂外展外展1015，維持，維持上臂位置，進行懸吊上臂位置，進行懸吊牽引，其方向與肱骨牽引，其方向與肱骨縱軸平行?？v軸平行。用物準備用物準備 一般用物：剖腹包、普骨大包、手套、吸一般用物：剖腹包、普骨大包、手套、吸引器、引器、8*20三角針、三角針、3-0慕絲線、慕絲線、11號刀片、號刀片、皮膚拉鉤、清創(chuàng)包、手術(shù)貼膜、皮膚拉鉤、清創(chuàng)包、手術(shù)貼膜、3000ml生生理鹽水、鹽酸腎上腺素理鹽水、鹽酸腎上腺素 特殊用物：關(guān)節(jié)鏡器械、刨削刀系統(tǒng)、塑特殊用物：關(guān)節(jié)鏡器械、刨削刀系統(tǒng)、塑料保護膜、冷

7、光源、射頻刀頭料保護膜、冷光源、射頻刀頭手術(shù)步驟手術(shù)步驟 常規(guī)消毒皮膚，鋪單常規(guī)消毒皮膚，鋪單 連接鏡頭、光源、刨削刀系統(tǒng)、吸引器、連接鏡頭、光源、刨削刀系統(tǒng)、吸引器、沖洗管并固定沖洗管并固定手術(shù)步驟手術(shù)步驟 1.在肩峰前后緣、肩胛岡在肩峰前后緣、肩胛岡外嵴、鎖骨外端、喙突及外嵴、鎖骨外端、喙突及肱骨頭劃出骨性標志。用肱骨頭劃出骨性標志。用示指觸著喙突，示指觸著喙突，拇指拇指置于置于肩峰后外角，旋轉(zhuǎn)肩峰后外角，旋轉(zhuǎn)活動活動上上臂可臂可感覺感覺到肱骨頭在指下到肱骨頭在指下活動，在肩峰后外角下方活動，在肩峰后外角下方一拇指寬的位置即為一拇指寬的位置即為肩后肩后側(cè)入路點。用側(cè)入路點。用長針長針頭沿拇

8、頭沿拇指邊緣向前內(nèi)方向（即喙指邊緣向前內(nèi)方向（即喙突的位置）刺入突的位置）刺入關(guān)節(jié)腔關(guān)節(jié)腔，向腔內(nèi)注入等滲鹽水向腔內(nèi)注入等滲鹽水3550ml直到液體可將針栓推直到液體可將針栓推出為止，將關(guān)節(jié)囊膨起，出為止，將關(guān)節(jié)囊膨起，拔拔出針出針頭頭手術(shù)步驟手術(shù)步驟2.牽引患肢，插入肩關(guān)節(jié)鏡牽引患肢，插入肩關(guān)節(jié)鏡 助助手位于術(shù)者對面病人腳側(cè)牽引手位于術(shù)者對面病人腳側(cè)牽引上肢，使肩部前屈上肢，使肩部前屈20并內(nèi)旋并內(nèi)旋肱骨。在肱骨。在進針進針處做處做皮膚皮膚小小切口切口，用銳套筒針沿原穿用銳套筒針沿原穿刺針刺針方向刺方向刺入，經(jīng)過三角肌及后旋肌群進入，經(jīng)過三角肌及后旋肌群進入關(guān)節(jié)腔，有液體由套筒出水入關(guān)節(jié)腔，

9、有液體由套筒出水接頭處流出后，拔除銳性針芯，接頭處流出后，拔除銳性針芯，換用鈍換用鈍頭針頭針芯將套筒伸入關(guān)節(jié)芯將套筒伸入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。去掉針芯，插入腔內(nèi)。去掉針芯，插入46mm直徑的直徑的30關(guān)節(jié)鏡（圖關(guān)節(jié)鏡（圖3.18.4-8）。有時關(guān)節(jié)攣縮則需用）。有時關(guān)節(jié)攣縮則需用3.8mm套筒，套筒，2.7mm關(guān)節(jié)鏡。關(guān)節(jié)鏡。30關(guān)節(jié)鏡可檢查肩關(guān)節(jié)大部關(guān)節(jié)鏡可檢查肩關(guān)節(jié)大部分，分，70關(guān)節(jié)鏡可觀察關(guān)節(jié)腔關(guān)節(jié)鏡可觀察關(guān)節(jié)腔的后部結(jié)構(gòu)。的后部結(jié)構(gòu)。手術(shù)步驟手術(shù)步驟 3.肩前肩前側(cè)入路側(cè)入路 位于喙突到位于喙突到肩峰前外側(cè)緣連線的中點肩峰前外側(cè)緣連線的中點處。用長針頭由此點向后處。用長針頭由此點向后方穿刺關(guān)節(jié)囊

10、，并由進入方穿刺關(guān)節(jié)囊，并由進入后側(cè)入路的關(guān)節(jié)鏡觀察進后側(cè)入路的關(guān)節(jié)鏡觀察進針點位置，針頭最好由肱針點位置，針頭最好由肱二頭肌肌腱的內(nèi)側(cè)穿入關(guān)二頭肌肌腱的內(nèi)側(cè)穿入關(guān)節(jié)囊。用后側(cè)入路進入的節(jié)囊。用后側(cè)入路進入的同樣方法，按照穿刺針頭同樣方法，按照穿刺針頭的方向，插入套筒。套筒的方向，插入套筒。套筒連接進水管，連接進水管，保持保持關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)囊膨脹。同樣方法穿針由肱膨脹。同樣方法穿針由肱二頭肌外側(cè)進入關(guān)節(jié)囊，二頭肌外側(cè)進入關(guān)節(jié)囊，可再建立一前側(cè)入路，置可再建立一前側(cè)入路，置入探針等手術(shù)器械入探針等手術(shù)器械手術(shù)步驟手術(shù)步驟 4.肩關(guān)節(jié)鏡檢查肩關(guān)節(jié)鏡檢查 應(yīng)按應(yīng)按順序檢查關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)順序檢查關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)并

11、了解其解剖關(guān)系。構(gòu)并了解其解剖關(guān)系。檢查順序一般為肱二檢查順序一般為肱二頭肌肌腱，肱骨頭關(guān)頭肌肌腱，肱骨頭關(guān)節(jié)軟骨，節(jié)軟骨，前關(guān)前關(guān)節(jié)盂唇，節(jié)盂唇，盂肱盂肱韌帶韌帶，肩胛下肌，肩胛下肌腱及隱窩，肩袖深面，腱及隱窩，肩袖深面，盂上隱窩，后側(cè)關(guān)節(jié)盂上隱窩，后側(cè)關(guān)節(jié)盂唇盂唇手術(shù)步驟手術(shù)步驟（1）肱二頭肌長頭：這是定）肱二頭肌長頭：這是定位標法。肱二頭肌近端與關(guān)位標法。肱二頭肌近端與關(guān)節(jié)盂上方相連，肌腱進入肱節(jié)盂上方相連，肌腱進入肱骨頭的二頭肌腱溝（圖骨頭的二頭肌腱溝（圖3.18.4-11），頂端為肩袖，表面），頂端為肩袖，表面有滑膜覆蓋。旋轉(zhuǎn)肱骨頭有有滑膜覆蓋。旋轉(zhuǎn)肱骨頭有助于肱二頭肌腱的觀察。以助

12、于肱二頭肌腱的觀察。以往做過手術(shù)的病人肱二頭肌往做過手術(shù)的病人肱二頭肌與肩袖間有粘連。在與肩袖間有粘連。在骨關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病病例中可見肱二頭肌腱撕裂例中可見肱二頭肌腱撕裂或廣泛粘連。肱二頭肌腱位或廣泛粘連。肱二頭肌腱位置偏前，表面滑膜增厚、置偏前，表面滑膜增厚、纖纖維維化，則應(yīng)考慮有肱二頭肌化，則應(yīng)考慮有肱二頭肌腱脫位。腱脫位。手術(shù)步驟手術(shù)步驟 （2）肱骨頭：內(nèi)外旋轉(zhuǎn)肱骨頭可看見大部）肱骨頭：內(nèi)外旋轉(zhuǎn)肱骨頭可看見大部分肱骨頭表面軟骨，應(yīng)注意觀察如肱骨后分肱骨頭表面軟骨，應(yīng)注意觀察如肱骨后上方軟骨有缺損，要懷疑有過肩關(guān)節(jié)脫位上方軟骨有缺損，要懷疑有過肩關(guān)節(jié)脫位史。骨關(guān)節(jié)病人軟骨面可有侵蝕現(xiàn)象。史。骨

13、關(guān)節(jié)病人軟骨面可有侵蝕現(xiàn)象。 （3）肩袖：肩袖再肱二頭肌腱上方，表面）肩袖：肩袖再肱二頭肌腱上方，表面有滑膜覆蓋。肩袖可于接近肱骨頭關(guān)節(jié)面有滑膜覆蓋。肩袖可于接近肱骨頭關(guān)節(jié)面處撕裂，此處應(yīng)注意觀察處撕裂，此處應(yīng)注意觀察手術(shù)步驟手術(shù)步驟 （4）關(guān)節(jié)盂：將關(guān)節(jié)鏡）關(guān)節(jié)盂：將關(guān)節(jié)鏡伸到肱二頭肌腱下方，牽伸到肱二頭肌腱下方，牽引上肢使關(guān)節(jié)間隙增寬，引上肢使關(guān)節(jié)間隙增寬，觀察前側(cè)關(guān)節(jié)盂唇及盂的觀察前側(cè)關(guān)節(jié)盂唇及盂的下緣，正常前側(cè)關(guān)節(jié)盂唇下緣，正常前側(cè)關(guān)節(jié)盂唇與肱二頭肌的止點相連與肱二頭肌的止點相連（圖（圖3.18.4-12）。用探針）。用探針由前側(cè)入路檢查關(guān)節(jié)盂唇，由前側(cè)入路檢查關(guān)節(jié)盂唇，如前下方關(guān)節(jié)盂

14、唇有撕裂，如前下方關(guān)節(jié)盂唇有撕裂，周圍關(guān)節(jié)囊增厚，下盂肱周圍關(guān)節(jié)囊增厚，下盂肱韌帶連同撕裂的盂唇一起韌帶連同撕裂的盂唇一起離開，應(yīng)考慮有習(xí)慣性肩離開，應(yīng)考慮有習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位。關(guān)節(jié)脫位。手術(shù)步驟手術(shù)步驟 在關(guān)節(jié)前方可見肩胛在關(guān)節(jié)前方可見肩胛下肌腱及肩胛下滑囊，下肌腱及肩胛下滑囊，肩胛下肌腱下方關(guān)節(jié)肩胛下肌腱下方關(guān)節(jié)囊增厚處為中盂肱韌囊增厚處為中盂肱韌帶的位置帶的位置手術(shù)步驟手術(shù)步驟 慢慢將關(guān)節(jié)鏡后撤，慢慢將關(guān)節(jié)鏡后撤，啊、察肱骨頭后外側(cè)啊、察肱骨頭后外側(cè)關(guān)節(jié)面。關(guān)節(jié)面。 再緩慢旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)鏡可再緩慢旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)鏡可看到盂下隱窩，該處看到盂下隱窩，該處有時可看到游離體，有時可看到游離體，也可由此處進行滑

15、膜也可由此處進行滑膜組織采取組織采取手術(shù)步驟手術(shù)步驟5.肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 肩關(guān)節(jié)手術(shù)肩關(guān)節(jié)手術(shù)需要需要有有經(jīng)驗經(jīng)驗的醫(yī)生進行。年輕病人的醫(yī)生進行。年輕病人肩關(guān)節(jié)較松弛，比較容易進入關(guān)節(jié)。而老年病人尤其有肩關(guān)節(jié)較松弛，比較容易進入關(guān)節(jié)。而老年病人尤其有“凍肩凍肩”史者，則進入關(guān)節(jié)相當(dāng)困難。史者，則進入關(guān)節(jié)相當(dāng)困難。（1）游離體取出：小的游離體可吸出。大的游離體多位于下）游離體取出：小的游離體可吸出。大的游離體多位于下隱窩或肩胛下肌隱窩，由后路進入關(guān)節(jié)鏡，前路隱窩或肩胛下肌隱窩，由后路進入關(guān)節(jié)鏡，前路插入器插入器械，用械，用三角技術(shù)將游離體取出。三角技術(shù)將游離體取出。（2）肩袖撕裂清理：在

16、后入路置入）肩袖撕裂清理：在后入路置入30關(guān)節(jié)鏡，前側(cè)入路進關(guān)節(jié)鏡，前側(cè)入路進水，由第水，由第3入路用電動刨刀進行清理。入路用電動刨刀進行清理。（3）肱二頭肌撕裂清理：與肩袖）肱二頭肌撕裂清理：與肩袖撕裂傷撕裂傷的手術(shù)方法的手術(shù)方法相似相似。（4）盂唇撕裂切除：由后入路插入）盂唇撕裂切除：由后入路插入30關(guān)節(jié)鏡，前入路為進關(guān)節(jié)鏡，前入路為進水通水通道，由前側(cè)另做一入路，用刀將撕道，由前側(cè)另做一入路，用刀將撕裂片裂片的兩端切斷，將撕的兩端切斷，將撕裂片取出，電動刨刀修整殘端。裂片取出，電動刨刀修整殘端。器械護士配合器械護士配合 協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒鋪單，提前協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒鋪單，提前15min洗手上

17、臺洗手上臺 根據(jù)器械種類、手術(shù)步驟分類擺放器械，以便術(shù)根據(jù)器械種類、手術(shù)步驟分類擺放器械，以便術(shù)中快速傳遞，節(jié)省手術(shù)時間，減少出血和并發(fā)癥中快速傳遞，節(jié)省手術(shù)時間，減少出血和并發(fā)癥 將消毒好的各種導(dǎo)線管道遞于巡回護士分別連接將消毒好的各種導(dǎo)線管道遞于巡回護士分別連接 依次遞穿刺針、手術(shù)刀、血管鉗、關(guān)節(jié)鏡等器械依次遞穿刺針、手術(shù)刀、血管鉗、關(guān)節(jié)鏡等器械配合手術(shù)配合手術(shù) 密切觀察手術(shù)進程，術(shù)中準確傳遞器械，注意動密切觀察手術(shù)進程，術(shù)中準確傳遞器械，注意動作輕柔作輕柔巡回護士配合巡回護士配合 術(shù)前術(shù)前1d訪視病人，向患者及家屬講述手術(shù)目的和基本操作訪視病人，向患者及家屬講述手術(shù)目的和基本操作過程，時

18、使患者對手術(shù)有足夠的認識，消除負性心理，增過程，時使患者對手術(shù)有足夠的認識，消除負性心理，增強手術(shù)治療的信心強手術(shù)治療的信心. 術(shù)前確認儀器設(shè)備完好，連接電源，將顯示屏放在主刀對術(shù)前確認儀器設(shè)備完好，連接電源，將顯示屏放在主刀對側(cè)側(cè) 病人入室后在下肢開放靜脈通道，并配合麻醉，協(xié)助手術(shù)病人入室后在下肢開放靜脈通道，并配合麻醉，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生擺放手術(shù)體位醫(yī)生擺放手術(shù)體位 配合醫(yī)生上臺，連接各導(dǎo)線、管道配合醫(yī)生上臺，連接各導(dǎo)線、管道 術(shù)前遵醫(yī)囑配置沖洗液，沖洗液不足時及時添加術(shù)前遵醫(yī)囑配置沖洗液，沖洗液不足時及時添加 術(shù)中密切觀察手術(shù)進展及病人生命體征變化，及時供應(yīng)臺術(shù)中密切觀察手術(shù)進展及病人生命體征變化，及時供應(yīng)臺上所需物品。確保手術(shù)順利進行上所需物品。確保手術(shù)順利進行 術(shù)畢，觀察病人生命體征，平穩(wěn)后送回病房術(shù)畢，觀察病人生命體征，平穩(wěn)后送回病房術(shù)中注意要點術(shù)中注意要點 牽引上肢時要適度，否則有引起臂叢神經(jīng)牽引上肢時要適度，否則有引起臂叢神經(jīng)損傷的危險損傷的危險 肩關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織較膝關(guān)節(jié)厚，穿刺肩關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織較膝關(guān)節(jié)厚，穿刺時不宜過猛，一面?zhèn)瓣P(guān)節(jié)軟骨面時不宜過猛，一面?zhèn)瓣P(guān)節(jié)軟骨面 肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)較困難，技術(shù)不熟練會傷及肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)較困難，技術(shù)不