肥胖低通氣診治進(jìn)展.

1、鄭大一附院老年呼吸科鄭大一附院老年呼吸科邱亞娟邱亞娟肥胖肥胖很早以前人們就開始認(rèn)識(shí)到很早以前人們就開始認(rèn)識(shí)到肥胖肥胖與與嗜睡癥嗜睡癥之間的關(guān)系之間的關(guān)系肥胖低通氣綜合征作為一個(gè)單獨(dú)疾病首先肥胖低通氣綜合征作為一個(gè)單獨(dú)疾病首先在在1969年被描述，它的認(rèn)識(shí)過(guò)程比年被描述，它的認(rèn)識(shí)過(guò)程比OSA更早更早又叫又叫Pickwickian syndrome肥胖低通氣綜合征（肥胖低通氣綜合征（Obesity hypoventilation syndrome，OHS）：）：肥胖肥胖（BMI30Kg/m2）和和清醒時(shí)的二氧化碳潴留清醒時(shí)的二氧化碳潴留（PaCO2 45mmHg），同時(shí)存在），同時(shí)存在睡眠呼吸疾患

2、睡眠呼吸疾患。在在OHS中，大約中，大約90%的病人同時(shí)存在的病人同時(shí)存在OSA（AHI5，有或沒(méi)有睡眠低通氣綜合征）；而，有或沒(méi)有睡眠低通氣綜合征）；而10%的病人則伴有睡眠低通氣綜合征（的病人則伴有睡眠低通氣綜合征（AHI5）睡眠低通氣綜合征睡眠低通氣綜合征的特點(diǎn)為睡眠的特點(diǎn)為睡眠PaCO2較清醒時(shí)較清醒時(shí)的增加的增加10mmHg，而同時(shí)存在氧飽和度持續(xù)減，而同時(shí)存在氧飽和度持續(xù)減低不能用阻塞性呼吸暫停和低通氣事件解釋低不能用阻塞性呼吸暫停和低通氣事件解釋重要的是，重要的是，還還必須認(rèn)識(shí)到必須認(rèn)識(shí)到OHS是一個(gè)是一個(gè)排除排除性診斷性診斷，它需要排除其他疾病引起的高碳，它需要排除其他疾病引起

3、的高碳酸血癥，酸血癥，包括包括無(wú)嚴(yán)重的阻塞性氣道疾病、無(wú)嚴(yán)重的阻塞性氣道疾病、間質(zhì)性肺疾病、胸壁疾病、甲狀腺功能減間質(zhì)性肺疾病、胸壁疾病、甲狀腺功能減低、神經(jīng)肌肉疾病和先天性中樞性肺泡低低、神經(jīng)肌肉疾病和先天性中樞性肺泡低通氣綜合征。通氣綜合征。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)：正常：正常：18.5-24.9 超重：超重：25-29.9 肥胖：大于肥胖：大于30中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)： 正常：正常：18.5-23.5 超重：超重：24-27.9 肥胖：大于肥胖：大于28 肥胖的判斷標(biāo)準(zhǔn)肥胖的判斷標(biāo)準(zhǔn)隨者肥胖人群的增加，隨者肥胖人群的增加，OHS的發(fā)病率也在的發(fā)病率也在逐漸上升逐漸上升OHS在普通人群中的準(zhǔn)確發(fā)病率不

4、清楚，在普通人群中的準(zhǔn)確發(fā)病率不清楚，約約0.15%-0.3%OSA中中OHS的的發(fā)病率大約為發(fā)病率大約為10%20%OHS中中OSA的發(fā)病率為的發(fā)病率為90%臨床上，臨床上，OHS患者有患者有OSA的典型表現(xiàn)，如打鼾、的典型表現(xiàn)，如打鼾、夜間窒息夜間窒息、嗜睡、乏力嗜睡、乏力、晨起頭痛晨起頭痛也有也有OSA所沒(méi)有的呼吸困難、下肢水腫和清醒時(shí)所沒(méi)有的呼吸困難、下肢水腫和清醒時(shí)的低氧血癥的低氧血癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞呼吸驅(qū)動(dòng)降低中樞呼吸驅(qū)動(dòng)降低氣道氣道阻力增加阻力增加阻塞性睡眠呼吸暫停阻塞性睡眠呼吸暫停心血管心血管冠脈疾病冠脈疾病充血性心衰充血性心衰呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)限制性胸廓限制性胸廓肺

5、動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓低氧血癥低氧血癥/高碳酸血癥高碳酸血癥其他其他血流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué)臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)一般一般特征特征血?dú)庋獨(dú)夥治龇治鯬SG肺功肺功能能嗜睡嗜睡評(píng)分評(píng)分肥胖與肥胖與OHS的關(guān)系的關(guān)系（BMI）OSA與與OHS的關(guān)系的關(guān)系（AHI）注：雖然在這項(xiàng)研究中沒(méi)有包含注：雖然在這項(xiàng)研究中沒(méi)有包含BMI小于小于30患者，但是回歸線延伸至患者，但是回歸線延伸至30，Paco2是是45.7mmHg，因此，高碳酸血癥不會(huì)發(fā)生在，因此，高碳酸血癥不會(huì)發(fā)生在BMI小于小于30患者?；颊?。19例患者例患者BMI與動(dòng)脈血?dú)庀嚓P(guān)性的分析與動(dòng)脈血?dú)庀嚓P(guān)性的分析注：美國(guó)注：美國(guó)OHS的患病率更高，因?yàn)橛懈喾逝?/p>

6、者。的患病率更高，因?yàn)橛懈喾逝终?。AHI越高，越高，OHS患病率越高患病率越高回顧性回顧性前瞻性前瞻性肥胖肥胖瘦素抵抗瘦素抵抗呼吸負(fù)荷呼吸負(fù)荷通氣反應(yīng)遲鈍通氣反應(yīng)遲鈍高碳酸血癥高碳酸血癥OSA急性睡眠時(shí)高急性睡眠時(shí)高碳酸血癥碳酸血癥HCO3清除率清除率血清血清HCO3上升上升代償性過(guò)度通氣代償性過(guò)度通氣OHSOSA肥胖肥胖不同于不同于腰：臀比腰：臀比 呼氣量呼氣量呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性呼吸系統(tǒng)阻力呼吸系統(tǒng)阻力PaO2 PaCO2 呼吸功（坐位呼吸功（坐位/臥位）臥位） 呼吸驅(qū)動(dòng)呼吸驅(qū)動(dòng)上氣道阻力上氣道阻力對(duì)對(duì)CO2反應(yīng)反應(yīng)SpO2 90%時(shí)間比時(shí)間比瘦素瘦素合并癥合并癥高血壓高血壓心衰

7、心衰肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓血紅蛋白血紅蛋白OHS有更嚴(yán)重的睡眠時(shí)缺氧，在沒(méi)有其他臨床表現(xiàn)時(shí)，睡眠時(shí)缺氧非常有用有更嚴(yán)重的睡眠時(shí)缺氧，在沒(méi)有其他臨床表現(xiàn)時(shí)，睡眠時(shí)缺氧非常有用覺(jué)醒指數(shù)覺(jué)醒指數(shù)（次（次/h）Spo290%時(shí)間時(shí)間比比Spo280%時(shí)間時(shí)間比比有較低的白天有較低的白天PaO2、較高的較高的PaCO2睡眠狀態(tài)睡眠狀態(tài)SPO290%有較大比例有較大比例較低的生活質(zhì)量較低的生活質(zhì)量較高的醫(yī)療費(fèi)用較高的醫(yī)療費(fèi)用較大的肺動(dòng)脈高壓的危險(xiǎn)較大的肺動(dòng)脈高壓的危險(xiǎn)OHS既區(qū)別于單純肥胖和既區(qū)別于單純肥胖和OSA但又與二者嚴(yán)重程度密切相關(guān)但又與二者嚴(yán)重程度密切相關(guān)有報(bào)道有報(bào)道，嚴(yán)重的嚴(yán)重的OHS住院病人中

8、其死亡率高達(dá)住院病人中其死亡率高達(dá)50%，包括突然的死亡，包括突然的死亡同沒(méi)有低通氣綜合征的同樣肥胖的患者相比較，同沒(méi)有低通氣綜合征的同樣肥胖的患者相比較，其其入住入住ICU率增加（率增加（6% vs 40%），對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣），對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣的需要增加（的需要增加（0% vs 6%），死亡率增加（），死亡率增加（9% vs 23%）未治療未治療OHSNIV治療治療OHSCO2正常肥正常肥胖胖1.呼吸系統(tǒng)過(guò)度負(fù)荷：呼吸系統(tǒng)過(guò)度負(fù)荷：上氣道阻塞（不管在坐位和仰臥位）上氣道阻塞（不管在坐位和仰臥位）呼吸系統(tǒng)機(jī)制（胸廓和腹部阻力增大，呼吸系統(tǒng)機(jī)制（胸廓和腹部阻力增大，F(xiàn)VC、FEV1下降，下降，F(xiàn)EV1/F

9、VC正常）正常）呼吸肌疲勞（膈肌）呼吸肌疲勞（膈?。?.中樞呼吸驅(qū)動(dòng)減弱中樞呼吸驅(qū)動(dòng)減弱瘦素抵抗瘦素抵抗睡眠紊亂呼吸睡眠紊亂呼吸是復(fù)雜且多因素的是復(fù)雜且多因素的低通低通氣氣事件事件間期間期呼吸暫呼吸暫停停CO2聚聚集集CO2清清除除目前尚未制定標(biāo)準(zhǔn)治療指南目前尚未制定標(biāo)準(zhǔn)治療指南治療根據(jù)病理生理機(jī)制，包括：治療根據(jù)病理生理機(jī)制，包括：無(wú)創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣減輕體重減輕體重藥物治療藥物治療呼吸興奮劑（呼吸興奮劑（Medroxyprogesterone）碳酸酐酶抑制劑（碳酸酐酶抑制劑（Acetazolamide） 通過(guò)引起代謝性酸中毒增加分鐘通氣量，增加腎臟排泄通過(guò)引起代謝性酸中毒增加分鐘通氣量，增加腎

10、臟排泄碳酸氫鈉碳酸氫鈉原理原理模式選擇模式選擇有效性有效性常見問(wèn)題及處理常見問(wèn)題及處理如前所述，如前所述，OHS的發(fā)病機(jī)制包括：上氣道阻塞，的發(fā)病機(jī)制包括：上氣道阻塞，呼吸負(fù)荷增大，呼吸肌疲勞，中樞呼吸驅(qū)動(dòng)減弱呼吸負(fù)荷增大，呼吸肌疲勞，中樞呼吸驅(qū)動(dòng)減弱無(wú)創(chuàng)通氣可提供吸氣壓和呼吸壓，避免大氣道塌無(wú)創(chuàng)通氣可提供吸氣壓和呼吸壓，避免大氣道塌陷，降低呼吸功，清除潴留陷，降低呼吸功，清除潴留CO2，提供后備通氣，提供后備通氣等以解決上述問(wèn)題等以解決上述問(wèn)題CPAPBi-PAPBi-PAPAVAPSS/T因因90%患者合并患者合并OSA，穩(wěn)定的穩(wěn)定的OHS患者首選應(yīng)該使用患者首選應(yīng)該使用nCPAP壓力滴定

11、時(shí)，壓力滴定時(shí)，增加增加CPAP壓力至所有的呼吸暫停、低通氣、壓力至所有的呼吸暫停、低通氣、氣流受限氣流受限均均被消除被消除80%患者可應(yīng)用患者可應(yīng)用CPAP成功滴定成功滴定平均壓力為：平均壓力為：13.9cmH2O適應(yīng)癥適應(yīng)癥l如果如果CPAP治療治療氣道阻塞解除氣道阻塞解除后后仍存在持續(xù)的低氧，考慮仍存在持續(xù)的低氧，考慮使用使用Bi-PAPBi-PAPl如果患者不能耐受如果患者不能耐受CPAP的高壓力（大于的高壓力（大于15cmH2O）考）考慮慮Bi-PAPBi-PAPl如果如果3個(gè)月個(gè)月CPAP仍未使仍未使PaCO2降至正常，也應(yīng)考慮降至正常，也應(yīng)考慮Bi-Bi-PAPPAP大多數(shù)需要大

12、多數(shù)需要IPAP在在1620 cmH2O，EPAP在在610 cmH2O；兩者之間的差至少；兩者之間的差至少810 cmH2O沒(méi)有沒(méi)有OSA的患者，的患者，EPAP壓力可置于壓力可置于5 cmH2O，而而單純單純?cè)黾釉黾覫PAP壓力用以改善通氣壓力用以改善通氣，至氧飽和度至氧飽和度維持維持在在90%以上以上一項(xiàng)研究顯示：一項(xiàng)研究顯示：CPAP 與與Bi-PAPBi-PAP 在依從性、改善在依從性、改善白天嗜睡、低氧血癥、高碳酸血癥沒(méi)有明顯差別白天嗜睡、低氧血癥、高碳酸血癥沒(méi)有明顯差別如果如果CPAP可以成功滴定，可以成功滴定，Bi-PAPBi-PAP并不優(yōu)于并不優(yōu)于CPAP所以，治療應(yīng)該根據(jù)每

13、位患者情況個(gè)體化所以，治療應(yīng)該根據(jù)每位患者情況個(gè)體化患者對(duì)患者對(duì)CPAP的反應(yīng)不同也提示的反應(yīng)不同也提示OHS是異質(zhì)性疾是異質(zhì)性疾病病應(yīng)用應(yīng)用Bi-PAPBi-PAP患者患者FEV1和和FVC顯著降低顯著降低相比相比CPAP組，組， Bi-PAPBi-PAP組組AHI顯著高顯著高CPAP成功治療患者，嚴(yán)重成功治療患者，嚴(yán)重OSA是主要原因是主要原因如果如果Bi-PAPBi-PAP失敗（指盡管失?。ㄖ副M管IPAP-EPAPIPAP-EPAP 8-10cmH2O，SpO290%）放棄無(wú)創(chuàng)通氣？放棄無(wú)創(chuàng)通氣？NO！AVAPSAverage Volume-Assured Pressure-Suppor

14、t ，平均容量保證壓力支持，平均容量保證壓力支持一種壓力支持和容量控制的混合模式一種壓力支持和容量控制的混合模式應(yīng)用時(shí)，操作者預(yù)先設(shè)定目標(biāo)潮氣量，呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)，操作者預(yù)先設(shè)定目標(biāo)潮氣量，呼吸機(jī)為了達(dá)到預(yù)先設(shè)定的目標(biāo)潮氣量，自動(dòng)調(diào)節(jié)吸為了達(dá)到預(yù)先設(shè)定的目標(biāo)潮氣量，自動(dòng)調(diào)節(jié)吸氣壓力或吸氣流速，以保證病人獲得足夠的穩(wěn)氣壓力或吸氣流速，以保證病人獲得足夠的穩(wěn)定潮氣量定潮氣量AVAPS在無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)中的應(yīng)用是在無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)中的應(yīng)用是自動(dòng)調(diào)節(jié)壓自動(dòng)調(diào)節(jié)壓力支持水平力支持水平AVAPS 自動(dòng)計(jì)算實(shí)現(xiàn)病人目標(biāo)潮氣量所需的壓力自動(dòng)計(jì)算實(shí)現(xiàn)病人目標(biāo)潮氣量所需的壓力針對(duì)每一次呼吸針對(duì)每一次呼吸l測(cè)量呼出潮氣量和測(cè)量呼出

15、潮氣量和PS壓力支持水平壓力支持水平l計(jì)算所缺的潮氣量計(jì)算所缺的潮氣量=目標(biāo)潮氣量目標(biāo)潮氣量 實(shí)測(cè)潮氣量實(shí)測(cè)潮氣量l決定補(bǔ)充所缺潮氣量需要的壓力支持水平?jīng)Q定補(bǔ)充所缺潮氣量需要的壓力支持水平AVAPS需要設(shè)置：目標(biāo)潮氣量需要設(shè)置：目標(biāo)潮氣量Vte IPAP max IPAP min EPAP PSPS+P 計(jì)算新的計(jì)算新的PS達(dá)到新的達(dá)到新的PS每每1-2分鐘上升分鐘上升1cmH2O病人呼吸穩(wěn)定：每病人呼吸穩(wěn)定：每1分鐘上升分鐘上升1cmH2O病人呼吸不穩(wěn)定病人呼吸不穩(wěn)定 ：每：每2分鐘上升分鐘上升1cmH2O前面的發(fā)病機(jī)制中講到：前面的發(fā)病機(jī)制中講到：OHSOHS者中樞呼吸驅(qū)者中樞呼吸驅(qū)動(dòng)減弱

16、，表現(xiàn)為部分患者呼吸事件為動(dòng)減弱，表現(xiàn)為部分患者呼吸事件為中樞中樞性或混合性性或混合性為主為主其是否會(huì)導(dǎo)致無(wú)創(chuàng)通氣治療失敗？其是否會(huì)導(dǎo)致無(wú)創(chuàng)通氣治療失?。窟@部分患者呼吸機(jī)模式如何選擇？這部分患者呼吸機(jī)模式如何選擇？不同水平后備呼吸頻率對(duì)不同水平后備呼吸頻率對(duì)OHS無(wú)創(chuàng)通氣的影響無(wú)創(chuàng)通氣的影響CHEST / 143 / 1 / JANUARY 201310例例OHS連續(xù)連續(xù)3個(gè)夜間個(gè)夜間隨機(jī)順序隨機(jī)順序S、低、低S/T、高、高S/TPSG、經(jīng)皮、經(jīng)皮CO2分析分析結(jié)論結(jié)論：lS/T模式（低或高）轉(zhuǎn)變模式（低或高）轉(zhuǎn)變S模式，呼吸事件模式，呼吸事件明顯增加，主要是中樞性和混合性明顯增加，主要是中樞

17、性和混合性l高高S/T模式呼吸事件最少模式呼吸事件最少實(shí)驗(yàn)前的實(shí)驗(yàn)前的NIVNIV治療可能影響試驗(yàn)結(jié)果，已經(jīng)適應(yīng)治療可能影響試驗(yàn)結(jié)果，已經(jīng)適應(yīng)NIVNIV的患者可能更容的患者可能更容易適應(yīng)一系列后備通氣模式易適應(yīng)一系列后備通氣模式BMIBMI超過(guò)超過(guò)48.548.5可能降低可能降低NIVNIV效果，難以把這個(gè)結(jié)果推廣到整個(gè)效果，難以把這個(gè)結(jié)果推廣到整個(gè)OHSOHS人群人群作者沒(méi)有考慮到睡眠時(shí)上氣道阻塞的潛在作用，其可能降低治療效果作者沒(méi)有考慮到睡眠時(shí)上氣道阻塞的潛在作用，其可能降低治療效果，而恰恰在，而恰恰在OHSOHS中是非常常見的中是非常常見的很難在短時(shí)間內(nèi)確定很難在短時(shí)間內(nèi)確定NIVNI

18、V對(duì)對(duì)PaCO2PaCO2的影響的影響S S模式氧合指數(shù)高于模式氧合指數(shù)高于S/TS/T模式模式入組樣本沒(méi)有分層入組樣本沒(méi)有分層初始應(yīng)用初始應(yīng)用NIV會(huì)產(chǎn)生其他問(wèn)題，比如對(duì)會(huì)產(chǎn)生其他問(wèn)題，比如對(duì)NIV的適應(yīng)性，可能導(dǎo)致更難的適應(yīng)性，可能導(dǎo)致更難分析改變后備通氣頻率的作用分析改變后備通氣頻率的作用OHS患者患者BMI高，但它對(duì)高，但它對(duì)NIV的有效性無(wú)影響，此領(lǐng)域美國(guó)和歐洲的的有效性無(wú)影響，此領(lǐng)域美國(guó)和歐洲的研究研究BMI均大于均大于40已有普遍觀點(diǎn)認(rèn)為已有普遍觀點(diǎn)認(rèn)為90%OHS患者有上氣道阻塞，所以不能接受上氣患者有上氣道阻塞，所以不能接受上氣道阻塞潛在作用的說(shuō)法道阻塞潛在作用的說(shuō)法入組患者

19、疾病穩(wěn)定，白天入組患者疾病穩(wěn)定，白天PaCO2標(biāo)準(zhǔn)化，其是標(biāo)準(zhǔn)化，其是NIV的主要目標(biāo)的主要目標(biāo)沒(méi)有證據(jù)支持這個(gè)假設(shè)：沒(méi)有證據(jù)支持這個(gè)假設(shè)：S模式氧合指數(shù)高于模式氧合指數(shù)高于S/T模式模式仍需進(jìn)一步更多研究確定仍需進(jìn)一步更多研究確定S/T模式在模式在OHS中的治療作用中的治療作用優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)l本研究提供一個(gè)新的思路，試驗(yàn)設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單可行本研究提供一個(gè)新的思路，試驗(yàn)設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單可行不足不足l樣本量小，試驗(yàn)時(shí)間短樣本量小，試驗(yàn)時(shí)間短l未分層及具體分析應(yīng)用未分層及具體分析應(yīng)用S/T模式的適應(yīng)人群模式的適應(yīng)人群l試驗(yàn)設(shè)計(jì)可進(jìn)一步優(yōu)化試驗(yàn)設(shè)計(jì)可進(jìn)一步優(yōu)化S/T 尚無(wú)定論尚無(wú)定論短期短期：改善氣體交換和睡眠障礙性呼吸

20、、：改善氣體交換和睡眠障礙性呼吸、減低減低PaCO2、增加、增加PaO2、改善、改善AHI和睡和睡眠時(shí)氧飽和度眠時(shí)氧飽和度長(zhǎng)期長(zhǎng)期：增加氣體交換、增加肺活量、改善：增加氣體交換、增加肺活量、改善中樞呼吸驅(qū)動(dòng)對(duì)中樞呼吸驅(qū)動(dòng)對(duì)CO2的敏感性、降低死亡的敏感性、降低死亡率率未治療未治療OHSNIV治療治療OHSCO2正常肥正常肥胖胖NIV是是OHS的主要治療方法的主要治療方法NIV的兩種主要模式是的兩種主要模式是CPAP和和Bi-PAPBi-PAPNIV治療可減少治療可減少OHS患者的醫(yī)療費(fèi)用和入患者的醫(yī)療費(fèi)用和入院率，重要的是要及時(shí)治療，避免產(chǎn)生急院率，重要的是要及時(shí)治療，避免產(chǎn)生急性呼吸衰竭需要

21、插管上機(jī)治療性呼吸衰竭需要插管上機(jī)治療適應(yīng)癥適應(yīng)癥：如果如果IPAP和和EPAP之差在之差在810cmH2O，氧飽，氧飽和度仍然持續(xù)低于和度仍然持續(xù)低于90%，考慮給氧考慮給氧應(yīng)用范圍應(yīng)用范圍：大約有一半以上的患者在正壓通氣治療的同時(shí)大約有一半以上的患者在正壓通氣治療的同時(shí)需要夜間吸氧治療需要夜間吸氧治療有效性：有效性：夜間或白天吸氧可顯著減少患者對(duì)正壓通氣的依夜間或白天吸氧可顯著減少患者對(duì)正壓通氣的依賴賴注意：注意：但僅僅給予氧療而沒(méi)有正壓通氣治療是不夠的，不但僅僅給予氧療而沒(méi)有正壓通氣治療是不夠的，不能改善低通氣能改善低通氣如果沒(méi)有任何正壓通氣情況下高濃度吸氧會(huì)通過(guò)如果沒(méi)有任何正壓通氣情況下高濃度吸氧會(huì)通過(guò)降低分鐘通氣量加重高碳酸血癥降低分鐘通氣量加重高碳酸血癥因此，臨床醫(yī)生應(yīng)在保證維持最佳氧飽和度下給因此，臨床醫(yī)生應(yīng)在保證維持最佳氧飽和度下給與患者最低的氧濃度吸氧，尤其是麻醉或鎮(zhèn)靜患與患者最低