腎淀粉樣變性疾病發(fā)病機(jī)制及診斷治療進(jìn)展學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1腎淀粉樣變性疾病發(fā)病腎淀粉樣變性疾病發(fā)病(f bng)機(jī)制及診斷機(jī)制及診斷治療進(jìn)展治療進(jìn)展第一頁(yè)，共90頁(yè)。變?cè)\斷n1959年, Cohen用電鏡觀(guān)察淀粉樣物質(zhì)，呈纖維樣第2頁(yè)/共90頁(yè)第二頁(yè)，共90頁(yè)。第3頁(yè)/共90頁(yè)第三頁(yè)，共90頁(yè)。第4頁(yè)/共90頁(yè)第四頁(yè)，共90頁(yè)。(%)尸檢患病率尸檢患病率活檢活檢(hu jin)患病率患病率1968年1987年1993年2001年AAAA在活檢在活檢(hu jin)(hu jin)或尸檢中的或尸檢中的患病率患病率第5頁(yè)/共90頁(yè)第五頁(yè)，共90頁(yè)。部分部分(b fen)(b fen)地區(qū)地區(qū)ALAL的發(fā)的發(fā)病率病率(/百萬(wàn)百萬(wàn)(bi wn)人人/

2、年年)第6頁(yè)/共90頁(yè)第六頁(yè)，共90頁(yè)。美國(guó)美國(guó)(mi u)英格蘭英格蘭蘇格蘭蘇格蘭荷蘭荷蘭(h ln)第7頁(yè)/共90頁(yè)第七頁(yè)，共90頁(yè)。青少年慢性關(guān)節(jié)炎青少年慢性關(guān)節(jié)炎(JCA)(JCA)診斷診斷1515年后發(fā)生年后發(fā)生(fshng)AA(fshng)AA的比率的比率第8頁(yè)/共90頁(yè)第八頁(yè)，共90頁(yè)。第9頁(yè)/共90頁(yè)第九頁(yè)，共90頁(yè)。n腎淀粉樣變性的診斷(zhndun)、治療及預(yù)后第10頁(yè)/共90頁(yè)第十頁(yè)，共90頁(yè)。第11頁(yè)/共90頁(yè)第十一頁(yè)，共90頁(yè)。類(lèi)型類(lèi)型組成蛋白組成蛋白受累器官受累器官臨床環(huán)境臨床環(huán)境局部型局部型ACalACal降鈣素降鈣素甲狀腺甲狀腺甲狀腺髓樣癌甲狀腺髓樣癌AIAP

3、PAIAPPAmylinAmylin胰腺胰腺2 2型型DMDM、胰島素瘤、胰島素瘤AANFAANF心房利鈉因子心房利鈉因子心臟心臟孤立心房淀粉樣變孤立心房淀粉樣變AAAA蛋白前體蛋白前體腦腦阿爾茨海默癥、唐氏綜合征阿爾茨海默癥、唐氏綜合征AproApro催乳素催乳素垂體垂體催乳素瘤催乳素瘤AprPAprP朊蛋白朊蛋白腦腦羊瘙癢癥、瘋牛病、克魯病羊瘙癢癥、瘋牛病、克魯病第12頁(yè)/共90頁(yè)第十二頁(yè)，共90頁(yè)。類(lèi)型類(lèi)型組成蛋白組成蛋白受累器官受累器官臨床環(huán)境臨床環(huán)境老年型老年型ATTRATTR甲狀腺素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白甲狀腺素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白( (野生型野生型) )心臟心臟老年性心臟淀粉樣變老年性心臟淀粉樣變系統(tǒng)型系

4、統(tǒng)型AAAASAASAA腎、肝、脾腎、肝、脾炎癥性疾病、感染、惡性炎癥性疾病、感染、惡性腫瘤腫瘤ALAL輕鏈輕鏈腎、心、神經(jīng)腎、心、神經(jīng)多發(fā)性骨髓瘤、其他漿細(xì)多發(fā)性骨髓瘤、其他漿細(xì)胞病胞病AHAH重鏈重鏈A2MA2M22微球蛋白微球蛋白關(guān)節(jié)周?chē)?、韌帶關(guān)節(jié)周?chē)㈨g帶 長(zhǎng)期透析長(zhǎng)期透析第13頁(yè)/共90頁(yè)第十三頁(yè)，共90頁(yè)。類(lèi)型類(lèi)型組成蛋白組成蛋白受累器官受累器官臨床環(huán)境臨床環(huán)境遺傳型遺傳型AAAASAASAA腎腎家族性地中海熱、家族性地中海熱、TRAPSTRAPSMuckleWellsMuckleWells綜合征綜合征ATTRATTR甲狀腺素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白甲狀腺素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白( (突變型突變型) )神經(jīng)、心

5、臟神經(jīng)、心臟家族性淀粉樣多神經(jīng)病家族性淀粉樣多神經(jīng)病ACysACysCystatin CCystatin C腦動(dòng)脈腦動(dòng)脈遺傳性腦出血（冰島）遺傳性腦出血（冰島）AGelAGel溶膠蛋白溶膠蛋白眼、神經(jīng)系統(tǒng)眼、神經(jīng)系統(tǒng)先天性家族淀粉樣變先天性家族淀粉樣變AFibAFib纖維蛋白原纖維蛋白原A A 腎、肝腎、肝遺傳性非神經(jīng)性淀粉樣變遺傳性非神經(jīng)性淀粉樣變AApoAAApoA載脂蛋白載脂蛋白AA腎、肝腎、肝遺傳性淀粉樣變遺傳性淀粉樣變AApoAAApoA載脂蛋白載脂蛋白AA腎、肝腎、肝遺傳性非神經(jīng)性淀粉樣變遺傳性非神經(jīng)性淀粉樣變AAAA蛋白前體蛋白前體腦動(dòng)脈腦動(dòng)脈遺傳性腦出血（荷蘭）遺傳性腦出血（荷

6、蘭）ALysALys溶菌酶溶菌酶腎、肝腎、肝遺傳性非神經(jīng)性淀粉樣變遺傳性非神經(jīng)性淀粉樣變第14頁(yè)/共90頁(yè)第十四頁(yè)，共90頁(yè)。支氣管擴(kuò)張、褥瘡惡性腫瘤：Hodgkins淋巴瘤、卡斯?fàn)柭Y、腎透明細(xì)胞(xbo)癌、毛細(xì)胞(xbo)白血病遺傳性：家族性地中海熱、Muckle-Wells綜合征、TRAPS第15頁(yè)/共90頁(yè)第十五頁(yè)，共90頁(yè)。SLE、多發(fā)性肌痛、潰瘍性結(jié)腸炎中，AA淀粉樣變性特別少見(jiàn)，可能與這些疾病中SAA升高較少有關(guān)近年有皮下注射海洛因成癮者發(fā)生(fshng)AA淀粉樣變并囊性纖維化和皮膚膿腫的報(bào)道第16頁(yè)/共90頁(yè)第十六頁(yè)，共90頁(yè)。第17頁(yè)/共90頁(yè)第十七頁(yè)，共90頁(yè)。逐漸破壞

7、器官的結(jié)構(gòu)和功能。第18頁(yè)/共90頁(yè)第十八頁(yè)，共90頁(yè)。一級(jí)結(jié)構(gòu)(jigu)四級(jí)結(jié)構(gòu)(jigu)三級(jí)結(jié)構(gòu)(jigu)二級(jí)結(jié)構(gòu)折疊折疊螺旋螺旋第19頁(yè)/共90頁(yè)第十九頁(yè)，共90頁(yè)。第20頁(yè)/共90頁(yè)第二十頁(yè)，共90頁(yè)。第21頁(yè)/共90頁(yè)第二十一頁(yè)，共90頁(yè)。第22頁(yè)/共90頁(yè)第二十二頁(yè)，共90頁(yè)。在發(fā)展為AA的RA患者中，4.5kd和6kd的SAA碎片(su pin)較非AA的RA患者濃度高第23頁(yè)/共90頁(yè)第二十三頁(yè)，共90頁(yè)。a.Prionb.Cystatin Cc.甲狀腺素轉(zhuǎn)運(yùn)(zhun yn)蛋白第24頁(yè)/共90頁(yè)第二十四頁(yè)，共90頁(yè)。第25頁(yè)/共90頁(yè)第二十五頁(yè)，共90頁(yè)。纖維連接蛋白

8、已經(jīng)形成的纖維第26頁(yè)/共90頁(yè)第二十六頁(yè)，共90頁(yè)。SAP基因敲除的小鼠淀粉樣變發(fā)生(fshng)延緩第27頁(yè)/共90頁(yè)第二十七頁(yè)，共90頁(yè)。SAP五聚體五聚體第28頁(yè)/共90頁(yè)第二十八頁(yè)，共90頁(yè)。蛋白質(zhì)水解蛋白質(zhì)水解蛋白合成蛋白合成蛋白分解蛋白分解基因突變基因突變AA.AL前體蛋白前體蛋白-MSAA氨基酸氨基酸序列改變序列改變錯(cuò)誤折疊，形成特征性的錯(cuò)誤折疊，形成特征性的-片層結(jié)構(gòu)片層結(jié)構(gòu)SPA . APOE硫酸糖胺多糖硫酸糖胺多糖高度有序方式，形成原纖維高度有序方式，形成原纖維淀粉樣變性的發(fā)病淀粉樣變性的發(fā)病(f bng)機(jī)制機(jī)制第29頁(yè)/共90頁(yè)第二十九頁(yè)，共90頁(yè)。第30頁(yè)/共90頁(yè)

9、第三十頁(yè)，共90頁(yè)。n腎淀粉樣變性的診斷、治療及預(yù)后第31頁(yè)/共90頁(yè)第三十一頁(yè)，共90頁(yè)。n管型：少見(jiàn)n腎功能：自診斷開(kāi)始，以1ml/min/m速度下降，偶有ARFn小管功能損傷：少見(jiàn)，如沉淀在小管，可有各類(lèi)型小管損傷表現(xiàn)第32頁(yè)/共90頁(yè)第三十二頁(yè)，共90頁(yè)。第33頁(yè)/共90頁(yè)第三十三頁(yè)，共90頁(yè)。第34頁(yè)/共90頁(yè)第三十四頁(yè)，共90頁(yè)。第35頁(yè)/共90頁(yè)第三十五頁(yè)，共90頁(yè)。第36頁(yè)/共90頁(yè)第三十六頁(yè)，共90頁(yè)。第37頁(yè)/共90頁(yè)第三十七頁(yè)，共90頁(yè)。第38頁(yè)/共90頁(yè)第三十八頁(yè)，共90頁(yè)。第39頁(yè)/共90頁(yè)第三十九頁(yè)，共90頁(yè)。第40頁(yè)/共90頁(yè)第四十頁(yè)，共90頁(yè)。表現(xiàn)，腸梗阻，腸出

10、血(ch xi)n舌：該組15可見(jiàn)巨舌，伴側(cè)面齒痕第41頁(yè)/共90頁(yè)第四十一頁(yè)，共90頁(yè)。無(wú)脾臟無(wú)脾臟(pzng)腫大腫大3天后，脾臟天后，脾臟(pzng)明顯增大明顯增大第42頁(yè)/共90頁(yè)第四十二頁(yè)，共90頁(yè)。巨舌巨舌巨舌側(cè)面巨舌側(cè)面(cmin)齒痕齒痕第43頁(yè)/共90頁(yè)第四十三頁(yè)，共90頁(yè)。第44頁(yè)/共90頁(yè)第四十四頁(yè)，共90頁(yè)。腺、淚腺第45頁(yè)/共90頁(yè)第四十五頁(yè)，共90頁(yè)。正面正面(zhngmin)側(cè)面?zhèn)让?cmin)第46頁(yè)/共90頁(yè)第四十六頁(yè)，共90頁(yè)?，F(xiàn)n腎淀粉樣變性的診斷、治療及預(yù)后第47頁(yè)/共90頁(yè)第四十七頁(yè)，共90頁(yè)。n血清淀粉樣物質(zhì)P（SAP）標(biāo)記顯像第48頁(yè)/共90頁(yè)第

11、四十八頁(yè)，共90頁(yè)。n透析患者出現(xiàn)骨、關(guān)節(jié)病變第49頁(yè)/共90頁(yè)第四十九頁(yè)，共90頁(yè)。n皮膚活檢陽(yáng)性率：50第50頁(yè)/共90頁(yè)第五十頁(yè)，共90頁(yè)。第51頁(yè)/共90頁(yè)第五十一頁(yè)，共90頁(yè)。n觀(guān)察雙折射光最佳的切片厚度為68um，而不是常規(guī)的23um 第52頁(yè)/共90頁(yè)第五十二頁(yè)，共90頁(yè)。成“刷狀”，與膜性腎炎釘突結(jié)構(gòu)(jigu)相似，但這種刷狀突起更長(zhǎng)更不規(guī)則n小血管和小管浸潤(rùn)：較少見(jiàn)第53頁(yè)/共90頁(yè)第五十三頁(yè)，共90頁(yè)。第54頁(yè)/共90頁(yè)第五十四頁(yè)，共90頁(yè)。第55頁(yè)/共90頁(yè)第五十五頁(yè)，共90頁(yè)。第56頁(yè)/共90頁(yè)第五十六頁(yè)，共90頁(yè)。第57頁(yè)/共90頁(yè)第五十七頁(yè)，共90頁(yè)。第58頁(yè)/共

12、90頁(yè)第五十八頁(yè)，共90頁(yè)。第59頁(yè)/共90頁(yè)第五十九頁(yè)，共90頁(yè)。第60頁(yè)/共90頁(yè)第六十頁(yè)，共90頁(yè)。第61頁(yè)/共90頁(yè)第六十一頁(yè)，共90頁(yè)。第62頁(yè)/共90頁(yè)第六十二頁(yè)，共90頁(yè)。第63頁(yè)/共90頁(yè)第六十三頁(yè)，共90頁(yè)。n將SAP注入(zh r)人體，正常人SAP被迅速代謝并排出體外n用放射性物質(zhì)123I標(biāo)記SAP，可觀(guān)察SAP沉積代謝情況第64頁(yè)/共90頁(yè)第六十四頁(yè)，共90頁(yè)。n可重復(fù)進(jìn)行，觀(guān)察病情進(jìn)展和治療效果第65頁(yè)/共90頁(yè)第六十五頁(yè)，共90頁(yè)。前面前面(qin mian)觀(guān)觀(guān)后面觀(guān)后面觀(guān)第66頁(yè)/共90頁(yè)第六十六頁(yè)，共90頁(yè)。性較差n透析相關(guān)淀粉樣變中，肩部沉積不能很好顯示第6

13、7頁(yè)/共90頁(yè)第六十七頁(yè)，共90頁(yè)。第68頁(yè)/共90頁(yè)第六十八頁(yè)，共90頁(yè)。第69頁(yè)/共90頁(yè)第六十九頁(yè)，共90頁(yè)?？贵w、CPHPC第70頁(yè)/共90頁(yè)第七十頁(yè)，共90頁(yè)?？寡姿幬?、免疫抑制劑等AA淀粉樣變性第71頁(yè)/共90頁(yè)第七十一頁(yè)，共90頁(yè)。AA淀粉樣變性作者作者病因病因病例數(shù)病例數(shù)治療組治療組對(duì)照組對(duì)照組生存期生存期David et al . (1993) JCA 79 苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥 ( n = 57) n = 1780 vs. 23.5%（10 年）年） Berglund et al (1993) AS14 苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥 或或CTX 無(wú)對(duì)照無(wú)對(duì)照 75% （10年）年）

14、Ahlmen et al . (1987) RA 22 Podophylotoxin 苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥硫唑嘌呤、硫唑嘌呤、CTX ( n = 11) n = 1189 vs. 27% （5年）年）Chevrel et al . (2001) RA 15 口服口服CTX、強(qiáng)的松、強(qiáng)的松 靜脈靜脈CTX ( n = 6) n = 975 vs. 22% （5年）年）第72頁(yè)/共90頁(yè)第七十二頁(yè)，共90頁(yè)。n目前仍是AA治療中最重要的治療方法AA淀粉樣變性第73頁(yè)/共90頁(yè)第七十三頁(yè)，共90頁(yè)。AA淀粉樣變性第74頁(yè)/共90頁(yè)第七十四頁(yè)，共90頁(yè)。AA淀粉樣變性SAPCPHPC Ca2第75頁(yè)/

15、共90頁(yè)第七十五頁(yè)，共90頁(yè)。腎臟(shnzng)替代治療AA淀粉樣變性第76頁(yè)/共90頁(yè)第七十六頁(yè)，共90頁(yè)。透析患者生存透析患者生存(shngcn)曲線(xiàn)（曲線(xiàn)（Data from 19901999 EDTA）第77頁(yè)/共90頁(yè)第七十七頁(yè)，共90頁(yè)。腎移植患者生存腎移植患者生存(shngcn)(shngcn)曲線(xiàn)（曲線(xiàn)（Data from 1990Data from 19901999 EDTA1999 EDTA）第78頁(yè)/共90頁(yè)第七十八頁(yè)，共90頁(yè)。移植腎生存移植腎生存(shngcn)(shngcn)曲線(xiàn)（曲線(xiàn)（Data from 1990Data from 19901999 EDTA19

16、99 EDTA）第79頁(yè)/共90頁(yè)第七十九頁(yè)，共90頁(yè)。AA淀粉樣變性第80頁(yè)/共90頁(yè)第八十頁(yè)，共90頁(yè)。AA淀粉樣變性第81頁(yè)/共90頁(yè)第八十一頁(yè)，共90頁(yè)。n反應(yīng)停nCPHPC第82頁(yè)/共90頁(yè)第八十二頁(yè)，共90頁(yè)。AL淀粉樣變性第83頁(yè)/共90頁(yè)第八十三頁(yè)，共90頁(yè)。AL淀粉樣變性 作者作者不治療不治療 秋水仙堿秋水仙堿 M + P M + P MPC MPC VBMCP VBMCP Cohen Cohen et al et al . . (1987) (1987) 7 m7 m18 m18 mKyle Kyle et al et al . (1985) . (1985) 3 m3 m16 m16 mSkinner Skinner et al et al . . (1996) (1996) 6.7 m6.7 m12.2 m12.2 mKyle Kyle et al et al . (1997) . (1997)