嚴(yán)重感染治療策略邱海波1

1、嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染的抗感染策略的抗感染策略 重癥感染的重要性重癥感染的重要性 細(xì)菌耐藥機制及細(xì)菌耐藥機制及ICUICU細(xì)菌流行情況細(xì)菌流行情況 重癥感染的治療策略重癥感染的治療策略感染灶的充分引流感染灶的充分引流早期經(jīng)驗性治療早期經(jīng)驗性治療正確的目標(biāo)性治療正確的目標(biāo)性治療 lAnnual incidence of severe sepsis: 3 cases/ 1,000 lKill: 1,400 people worldwide /d 25 people /hlMoreover, No. of sepsis pats is projected to increase by 1.5% per a

2、nnuml 嚴(yán)重感染的病死人數(shù)超過乳腺癌、直腸癌、結(jié)嚴(yán)重感染的病死人數(shù)超過乳腺癌、直腸癌、結(jié)腸癌、胰腺癌和前列腺癌的總和腸癌、胰腺癌和前列腺癌的總和l嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染 vs AMI:發(fā)病率相同，病死率明顯高發(fā)病率相同，病死率明顯高Guidelines for sepsis. Intensive Care Med 2004, 30: 536-555Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated PneumoniaThis

3、 official statement American Thoracic Society (ATS) And Infectious Diseases Society of America (ISDA)Approved by the ATS Board of Directors, December 2004 and the IDSA Guideline Committee, October 2004Am J Respir Crit Care Med 2005, 171. 388416l2nd most common nosocomial infection 5-10 cases/ 1000 a

4、dmissions6- to 20-fold higher in those mechanically ventilated25% of all ICU infections50% of all antibiotics prescribed for this indicationlHigh morbidity and mortality 33-50% attributable mortalitylFrequently polymicrobialGram-negative bacilli frequently predominate lAntibiotic resistance complica

5、tes managementChastre J, Fagon JY. Am J Respir Crit Care 2002;165:867Tablan OC, et al. MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-3):1-36 重癥感染的重要性重癥感染的重要性 細(xì)菌耐藥機制及細(xì)菌耐藥機制及ICUICU細(xì)菌流行情況細(xì)菌流行情況 重癥感染的治療策略重癥感染的治療策略 感染灶的充分引流感染灶的充分引流 早期經(jīng)驗性治療早期經(jīng)驗性治療 正確的目標(biāo)性治療正確的目標(biāo)性治療 MRS MRS 耐苯唑西林，對耐苯唑西林，對VacoVaco敏感性降低敏感性降低VRSAVRSAPRP PRP 耐青霉素

6、和多重耐藥的肺炎鏈球菌耐青霉素和多重耐藥的肺炎鏈球菌VRE VRE 耐萬古霉素的腸球菌耐萬古霉素的腸球菌ESBLESBL 產(chǎn)生超廣譜產(chǎn)生超廣譜-Lac-Lac酶的酶的KPNKPN和和EcoEcoAmpC AmpC 持續(xù)高產(chǎn)持續(xù)高產(chǎn)AmpCAmpC酶的陰溝、腸桿菌和弗酶的陰溝、腸桿菌和弗 勞地枸櫞酸桿菌等勞地枸櫞酸桿菌等Multi-resMulti-res 多重耐藥銅綠、嗜麥芽和不動桿多重耐藥銅綠、嗜麥芽和不動桿菌菌M改變細(xì)胞膜的通透性改變細(xì)胞膜的通透性 使抗生素滲透障礙使抗生素滲透障礙M產(chǎn)生滅活酶和鈍化酶產(chǎn)生滅活酶和鈍化酶M改變抗生素作用靶位改變抗生素作用靶位對三代頭孢菌素如頭孢他啶、頭孢曲松

7、、對三代頭孢菌素如頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟或氨曲南的抑菌圈減小頭孢噻肟或氨曲南的抑菌圈減小(R、I、S)加克拉維酸可使抑菌圈擴大加克拉維酸可使抑菌圈擴大(5 mm)R%R% %E抗生素治療過程中抗生素治療過程中誘導(dǎo)誘導(dǎo)產(chǎn)生產(chǎn)生 并可選擇出持續(xù)高產(chǎn)并可選擇出持續(xù)高產(chǎn)AmpC突變體突變體E第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素是弱誘導(dǎo)劑，是弱誘導(dǎo)劑，但具有選擇去但具有選擇去阻遏突變株作用阻遏突變株作用E-內(nèi)酰胺酶抑制劑均不能抑制內(nèi)酰胺酶抑制劑均不能抑制AmpC酶酶 相反，相反，克拉維酸克拉維酸是強誘導(dǎo)劑是強誘導(dǎo)劑E突變株不僅對第三代頭孢菌素耐藥，對突變株不僅對第三代頭孢菌素耐藥，對-內(nèi)內(nèi)酰胺類抗生素酰胺

8、類抗生素/酶抑制劑酶抑制劑復(fù)合物也耐藥復(fù)合物也耐藥E碳青霉烯碳青霉烯對對AmpC酶高度穩(wěn)定，沒有選擇去酶高度穩(wěn)定，沒有選擇去阻遏突變株作用阻遏突變株作用I型型-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶(AmpC酶酶)抗生素種類抗生素種類治療后耐藥的發(fā)生率治療后耐藥的發(fā)生率三代頭孢菌素三代頭孢菌素 19%(6/13)氨基糖苷類氨基糖苷類 1%(1/89)亞胺配南亞胺配南 0%(0/17)其他其他 0%(0/33)最初敏感的菌株，經(jīng)治療后出現(xiàn)耐藥最初敏感的菌株，經(jīng)治療后出現(xiàn)耐藥Joseph W. Chow, et al. Ann Int Med, 1991, 115(8):585-590 三代頭孢不僅可誘導(dǎo)三代頭孢不僅可

9、誘導(dǎo)ESBLs，也可選擇出，也可選擇出AmpC約約30-50%腸桿菌屬腸桿菌屬 (弗勞地枸櫞酸菌弗勞地枸櫞酸菌,沙雷氏菌沙雷氏菌)高高產(chǎn)產(chǎn)AmpC酶酶131株三代頭孢耐藥的株三代頭孢耐藥的E coli的耐藥分析的耐藥分析 ESBLs 13.7% 高產(chǎn)高產(chǎn)AmpC34.0% 其他酶機制其他酶機制6.5%JAMA 2000Joseph W. Chow, MD, et al. Annals of Internal Medicine. 1991; 115:585-590l中重度感染應(yīng)選擇的抗生素：碳青霉烯類、中重度感染應(yīng)選擇的抗生素：碳青霉烯類、四代頭孢、氟喹喏酮類、氨基糖苷類四代頭孢、氟喹喏酮類、氨

10、基糖苷類l避免使用第三代頭孢、酶抑制劑復(fù)合藥避免使用第三代頭孢、酶抑制劑復(fù)合藥 AmpCAmpC 酶酶Inoue K, et al. Chemotherapy 1995, 41(4): 257-266ESBLs 高產(chǎn)高產(chǎn)AmpC耐藥譜耐藥譜多重多重多重多重三代頭孢三代頭孢耐藥耐藥耐藥耐藥四代頭孢四代頭孢部分敏感部分敏感敏感敏感棒酸棒酸敏感敏感不敏感不敏感哌酮哌酮/舒巴坦舒巴坦多敏感多敏感耐藥耐藥 PIP/三唑三唑多敏感多敏感耐藥耐藥頭霉素頭霉素敏感敏感耐藥耐藥碳青霉烯類碳青霉烯類敏感敏感敏感敏感酶型酶型株數(shù)株數(shù) 三嗪三嗪 他啶他啶 吡肟吡肟 亞胺配南亞胺配南AmpC+14 14 14 0 0E

11、SBL+4 4 2 4 0AmpC+ESBL+5 5 5 20From PUMC hospitallESBLs/高產(chǎn)高產(chǎn)AmpC酶位于同一細(xì)菌或細(xì)菌質(zhì)粒酶位于同一細(xì)菌或細(xì)菌質(zhì)粒2102103023023223223593594104101116111613781378164616461869186920882088銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌大腸埃希菌大腸埃希菌克雷伯菌屬克雷伯菌屬不動桿菌屬不動桿菌屬腸桿菌屬腸桿菌屬嗜麥芽窄單胞菌嗜麥芽窄單胞菌變形桿菌屬變形桿菌屬沙雷菌屬沙雷菌屬其它假單胞菌屬其它假單胞菌屬枸櫞酸桿菌屬枸櫞酸桿菌屬時間：1994年2001年醫(yī)院：414家菌株：5541949株050

12、1001502002503003504004501994199519961998199920002001銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌大腸埃希菌大腸埃希菌克雷伯菌屬克雷伯菌屬不動桿菌屬不動桿菌屬腸桿菌屬腸桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌變形桿菌屬變形桿菌屬沙雷菌屬沙雷菌屬其它假單胞菌屬其它假單胞菌屬枸櫞酸桿菌屬枸櫞酸桿菌屬菌株數(shù)554 1048 1348 1542 1291 1678 1949總菌株總菌株敏感率敏感率lG-菌對四類抗生素中3/4類耐藥Ceftazidine, Ciprofloxacin, Gentamicin, ImipenemPseudomonas aeruginosa, A

13、cinetobacter speciesESBLs/AmpClG+MRSA1994-2001年，全國年，全國32家醫(yī)院家醫(yī)院ICU分離的分離的10279株株 G-菌中，菌中，分離分離4450株非發(fā)酵糖細(xì)菌株非發(fā)酵糖細(xì)菌)銅綠假銅綠假單孢菌單孢菌46.9% 31%9.2%1.7%1.5%不動桿菌不動桿菌嗜麥芽窄嗜麥芽窄食單胞菌食單胞菌 產(chǎn)堿桿菌產(chǎn)堿桿菌黃桿菌屬黃桿菌屬洋蔥伯克洋蔥伯克霍爾德菌霍爾德菌1.7%1994199420012001年中國重癥監(jiān)護病房非發(fā)酵糖細(xì)菌的耐藥變遷年中國重癥監(jiān)護病房非發(fā)酵糖細(xì)菌的耐藥變遷中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志,2003,83(5):385-390,2003,83(

14、5):385-390近近3年年, 非發(fā)酵糖細(xì)菌的比例從非發(fā)酵糖細(xì)菌的比例從41.2%升高到升高到47.9%銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌分銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌分別位居別位居1、4、7位位銅綠假單孢菌的耐藥性銅綠假單孢菌的耐藥性(2001年年)22% 頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦亞胺培南亞胺培南15%16%14%19%15%頭孢他啶頭孢他啶 頭孢吡肟頭孢吡肟阿米卡星阿米卡星1994199420012001年中國重癥監(jiān)護病房非發(fā)酵糖細(xì)菌的耐藥變遷年中國重癥監(jiān)護病房非發(fā)酵糖細(xì)菌的耐藥變遷中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志,2003,83(5

15、):385-390,2003,83(5):385-390不動桿菌屬的耐藥性不動桿菌屬的耐藥性(2001年年)46%3% 頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦亞胺培南亞胺培南16%44%44%35%42%頭孢他啶頭孢他啶頭孢吡肟頭孢吡肟阿米卡星阿米卡星頭孢噻肟頭孢噻肟頭孢曲松頭孢曲松48%1994199420012001年中國重癥監(jiān)護病房非發(fā)酵糖細(xì)菌的耐藥變遷年中國重癥監(jiān)護病房非發(fā)酵糖細(xì)菌的耐藥變遷中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志,2003,83(5):385-390,2003,83(5):385-390241079109697949673808071336263626152

16、7247254032423220736673746101020304050607080901001994199519961998199920002001頭孢哌酮/舒巴坦亞胺培南頭孢他啶頭孢吡肟哌拉西林/三唑巴坦阿米卡星R%7年嗜麥芽窄食單胞菌耐藥率變遷年嗜麥芽窄食單胞菌耐藥率變遷(%)1994199420012001年中國重癥監(jiān)護病房非發(fā)酵糖細(xì)菌的耐藥變遷年中國重癥監(jiān)護病房非發(fā)酵糖細(xì)菌的耐藥變遷中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志,2003,83(5):385-390,2003,83(5):385-390 腸桿菌科細(xì)菌對三種碳青霉烯的敏感性腸桿菌科細(xì)菌對三種碳青霉烯的敏感性中國抗感染化療雜志中國抗感染化療

17、雜志20022002年年3 3月月3030日第二卷第一期日第二卷第一期0 01 10 02 20 03 30 04 40 05 50 06 60 07 70 08 80 09 90 01 10 00 0大大腸腸埃埃希希變變形形克克雷雷伯伯枸枸櫞櫞酸酸腸腸桿桿普普羅羅威威登登亞亞胺胺培培南南美美羅羅培培南南帕帕尼尼培培南南(3051) (357) (2118) (208) (1143) ( 22)李家泰李家泰 中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志, 2005, 28(1): 25 非發(fā)酵革蘭陰性桿菌對三種碳青霉烯的敏感性非發(fā)酵革蘭陰性桿菌對三種碳青霉烯的敏感性中國抗感染化療雜志中國抗感染化療雜志20022002年年3 3月月3030日第二卷第一期日第二卷第一期(1790) (169) (1365) (142 ) (323) 李家泰李家泰 中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志, 2005, 28(1): 25lProspective cohort study.Dec 1996 to Sep 2000 Inpatient surgical wards at a university hospN=924 pat