慢性腎病-礦物質(zhì)和骨代謝紊亂.

1、慢性腎病慢性腎病- -礦物質(zhì)和骨代謝紊亂礦物質(zhì)和骨代謝紊亂分類及發(fā)病機(jī)制分類及發(fā)病機(jī)制1243臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)評(píng)估及診斷評(píng)估及診斷治療治療主要內(nèi)容主要內(nèi)容1 1、分類及發(fā)病機(jī)制、分類及發(fā)病機(jī)制甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病,骨形成率骨形成率(BFR),以纖維性骨炎伴骨質(zhì)疏松和骨硬化為特征。以纖維性骨炎伴骨質(zhì)疏松和骨硬化為特征。典型生化改變典型生化改變:Ca2+、AKP,iPTH。以無(wú)細(xì)胞性骨樣組織大量增生、以無(wú)細(xì)胞性骨樣組織大量增生、BFR、骨礦、骨礦化率化率為特征，又分骨軟化癥和無(wú)動(dòng)力性骨為特征，又分骨軟化癥和無(wú)動(dòng)力性骨病。病。兼有高轉(zhuǎn)化和低轉(zhuǎn)化腎性骨病的表現(xiàn)，常以兼有高轉(zhuǎn)化和

2、低轉(zhuǎn)化腎性骨病的表現(xiàn)，常以纖維性骨炎和骨軟化癥并存。纖維性骨炎和骨軟化癥并存。BFR正?；蛘；?，總骨量變化不定。，總骨量變化不定。組織形態(tài)學(xué)和骨動(dòng)力狀態(tài)組織形態(tài)學(xué)和骨動(dòng)力狀態(tài)2 2、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)高轉(zhuǎn)化性腎性骨病和低轉(zhuǎn)化性腎性骨病臨床表現(xiàn)的差別高轉(zhuǎn)化性腎性骨病和低轉(zhuǎn)化性腎性骨病臨床表現(xiàn)的差別 表現(xiàn)表現(xiàn) 高轉(zhuǎn)化性腎性骨病高轉(zhuǎn)化性腎性骨病 低轉(zhuǎn)化性腎性骨病低轉(zhuǎn)化性腎性骨病 原因原因 長(zhǎng)期維持性長(zhǎng)期維持性HDHD患者患者 高齡、高齡、DMDM、CAPDCAPD、過度、過度應(yīng)用應(yīng)用VitD3VitD3、鋁中毒、鋁中毒骨痛骨痛 較輕較輕 嚴(yán)重嚴(yán)重 骨折骨折 少見，愈合好少見，愈合好 常見，愈合差常

3、見，愈合差肌無(wú)力肌無(wú)力 輕至中度輕至中度 嚴(yán)重嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎/ /關(guān)節(jié)周圍炎關(guān)節(jié)周圍炎 常見常見 較少見較少見皮膚瘙癢皮膚瘙癢 頑固，較嚴(yán)重頑固，較嚴(yán)重 較輕較輕自發(fā)性肌腱斷裂自發(fā)性肌腱斷裂 常見常見 較少見較少見骨骼畸形骨骼畸形 常見常見 較少見較少見骨外鈣化骨外鈣化 常見常見 較少見較少見iPTHiPTH水平水平 明顯升高明顯升高 降低或輕度升高降低或輕度升高X X線特征線特征 骨質(zhì)減少和區(qū)域硬化交替骨質(zhì)減少和區(qū)域硬化交替 骨質(zhì)減少，骨變形，骨質(zhì)疏骨質(zhì)減少，骨變形，骨質(zhì)疏 出現(xiàn)，指骨骨膜下侵蝕出現(xiàn)，指骨骨膜下侵蝕 松帶（扁骨尤為明顯）松帶（扁骨尤為明顯）3 3、評(píng)價(jià)及診斷、評(píng)價(jià)及診斷*.

4、美國(guó)NKF-K/DOQI關(guān)于慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南。3 3、評(píng)估及診斷、評(píng)估及診斷高轉(zhuǎn)化性腎性骨病和低轉(zhuǎn)化性腎性骨病的生化及骨活檢差異高轉(zhuǎn)化性腎性骨病和低轉(zhuǎn)化性腎性骨病的生化及骨活檢差異 項(xiàng)目項(xiàng)目 高轉(zhuǎn)化性腎性骨病高轉(zhuǎn)化性腎性骨病 低轉(zhuǎn)化性腎性骨病低轉(zhuǎn)化性腎性骨病血鈣血鈣 不定，常不定，常2.5mmol/L 2.5mmol/L 不定，常不定，常2.6mmol/L2.6mmol/L血磷血磷 不定，常不定，常2.1mmol/L 2.1mmol/L 不定，常不定，常1.8mmol/L(正常正常3-43-4倍倍) ) 降低或輕度升高降低或輕度升高(正常正常3 3倍倍) ) 正?；蚱驼；蚱凸腔顧z骨

5、活檢 破骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞、 破骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞、骨礦破骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞、骨礦 骨礦化率、骨形成率等增高骨礦化率、骨形成率等增高 化率下降化率下降 4 4、治療、治療慢性腎臟病慢性腎臟病分期分期GFRGFRml/(minml/(min 1.73m1.73m ) )iPTHiPTHpg/pg/ml(pmol/lml(pmol/l) )CaCammol/L(mg/dlmmol/L(mg/dl) )P Pmmol/L(mg/dlmmol/L(mg/dl) )CKD330-5935-70(3.85-7.7)2.1-2.37(8.4-9.5)0.87-1.49(2.7-4.6)CKD4

6、15-2970-110(7.7-12.1)同上同上CKD515或透析150-300(16.5-33)2.1-2.54(8.4-10.2) 1.13-1.78(3.5-5.5)不同慢性腎臟病分期血全段甲狀旁腺素、鈣和磷的目標(biāo)范圍不同慢性腎臟病分期血全段甲狀旁腺素、鈣和磷的目標(biāo)范圍# #CKD5期患者血鈣、磷濃度應(yīng)盡量接近目標(biāo)值底限為佳，并盡可能維持較低鈣磷乘積，CaP4.25mmol/L(55mg/dl)12 3腎單位減少腎單位減少磷潴留磷潴留1,25(OH)2D3水平水平低鈣血癥低鈣血癥腸道鈣吸收腸道鈣吸收腸道鈣吸收腸道鈣吸收甲狀旁腺甲狀旁腺功能亢進(jìn)功能亢進(jìn)甲狀旁腺自身異常甲狀旁腺自身異常（C

7、aR、VitD-R）PTH分泌分泌高轉(zhuǎn)化性腎性骨病高轉(zhuǎn)化性腎性骨病繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和高轉(zhuǎn)化性腎性骨病的發(fā)病機(jī)制高轉(zhuǎn)化性腎性骨病的發(fā)病機(jī)制（破骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞數(shù)目增加，骨的吸收和生成活躍）無(wú)動(dòng)力性腎性骨病的發(fā)病機(jī)制無(wú)動(dòng)力性腎性骨病的發(fā)病機(jī)制活性維生素活性維生素D不合理應(yīng)用不合理應(yīng)用含鈣的磷結(jié)合劑含鈣的磷結(jié)合劑透析液中的鈣透析液中的鈣鈣攝入鈣攝入血鈣血鈣甲狀旁腺功能甲狀旁腺功能相對(duì)減低相對(duì)減低骨形成障礙骨形成障礙骨礦化障礙骨礦化障礙骨軟化癥的發(fā)病機(jī)制骨軟化癥的發(fā)病機(jī)制鋁的蓄積鋁的蓄積直接抑制骨礦化直接抑制骨礦化減少骨細(xì)胞數(shù)目減少骨細(xì)胞數(shù)目沉積于甲狀旁腺，抑制沉積于甲狀

8、旁腺，抑制PTH分泌分泌 * 隨著透析用水質(zhì)量的提高，其發(fā)病率明顯下降，而活性維生素D不合理應(yīng)用、磷結(jié)合劑和高鈣透析液導(dǎo)致的低轉(zhuǎn)化性腎性骨病的發(fā)生率有增加趨勢(shì)。骨礦化障礙骨礦化障礙骨形成障礙骨形成障礙4 4、治療、治療高轉(zhuǎn)化性腎性骨病的治療高轉(zhuǎn)化性腎性骨病的治療1、磷結(jié)合劑、磷結(jié)合劑 使用時(shí)機(jī)使用時(shí)機(jī): (1)經(jīng)控制飲食中磷攝入后仍不能控制血磷在正常經(jīng)控制飲食中磷攝入后仍不能控制血磷在正常目標(biāo)范圍目標(biāo)范圍； (2)只有通過嚴(yán)格控制飲食才能控制血磷，而因此會(huì)影響其只有通過嚴(yán)格控制飲食才能控制血磷，而因此會(huì)影響其 他重要營(yíng)養(yǎng)素的攝入他重要營(yíng)養(yǎng)素的攝入; (3)限制飲食中磷攝入后，即使血磷水平并不升

9、高，血限制飲食中磷攝入后，即使血磷水平并不升高，血iPTH 的水平仍偏高。的水平仍偏高。 種類：含鈣的磷結(jié)合劑（碳酸鈣、醋酸鈣）、種類：含鈣的磷結(jié)合劑（碳酸鈣、醋酸鈣）、 不含鈣的磷結(jié)合劑（思維拉姆、碳酸鑭、氫氧化鋁不含鈣的磷結(jié)合劑（思維拉姆、碳酸鑭、氫氧化鋁*等）等）*.長(zhǎng)期使用可致鋁蓄積，造成骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)損害。高轉(zhuǎn)化性腎性骨病的治療高轉(zhuǎn)化性腎性骨病的治療2、含鈣制劑、含鈣制劑* 使用時(shí)機(jī)使用時(shí)機(jī):當(dāng)患者血清總鈣校正水平當(dāng)患者血清總鈣校正水平2.1mmol/L，且伴，且伴 (1)有低鈣血癥癥狀，如感覺異常、手足抽搐、喉痙攣等有低鈣血癥癥狀，如感覺異常、手足抽搐、喉痙攣等； 或或(2)血血i

10、PTH的水平高于慢性腎臟病分期的的水平高于慢性腎臟病分期的目標(biāo)范圍目標(biāo)范圍。 種類：碳酸鈣、醋酸鈣、枸櫞酸鈣、葡萄糖鈣、乳酸鈣等。種類：碳酸鈣、醋酸鈣、枸櫞酸鈣、葡萄糖鈣、乳酸鈣等。*.高磷血癥者，口服大量鈣劑可使鈣磷乘積升高，有導(dǎo)致軟組織鈣化的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在血磷10004-6ug,每周2次高轉(zhuǎn)化性腎性骨病的治療高轉(zhuǎn)化性腎性骨病的治療4、維生素、維生素D衍生物衍生物 有與骨化三醇相似的抑制甲狀旁腺有與骨化三醇相似的抑制甲狀旁腺PTH合成與分泌的作用，單很少引合成與分泌的作用，單很少引起高鈣血癥。起高鈣血癥。 種類：帕立骨化醇、度骨化醇。種類：帕立骨化醇、度骨化醇。5、鈣敏感受體（、鈣敏感受體（CaR）激動(dòng)劑）激動(dòng)劑 機(jī)制：增強(qiáng)甲狀旁腺機(jī)制：增強(qiáng)甲狀旁腺CaR的敏感度。的敏感度。6、充分透析、糾正酸中毒等、充分透析、糾正酸中