血清學(xué)產(chǎn)前篩查報(bào)告單解讀

1、血清學(xué)產(chǎn)前篩查報(bào)告單解讀施選性2013-4-17n產(chǎn)前篩查n無(wú)創(chuàng)基因產(chǎn)前篩查n妊娠期甲減篩查n妊娠期糖尿病篩查產(chǎn)前篩查定義n通過簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)和較少創(chuàng)傷的檢測(cè)方法，從孕婦群體中發(fā)現(xiàn)某些懷疑有先天畸形和遺傳性疾病胎兒的高危孕婦，以便進(jìn)一步明確診斷。其中對(duì)母血清中的特異性標(biāo)志物進(jìn)行篩查的方法，稱為母血清產(chǎn)前篩查(Maternal Serum Screening,MSS)。通過該項(xiàng)檢測(cè)可以篩查出21三體、18三體、13三體和神經(jīng)管畸形兒，由于主要篩查21三體(唐氏綜合征)，又稱唐氏綜合征篩查。篩查申請(qǐng)單填寫信息n篩查申請(qǐng)表必須提供足夠的信息，n具體內(nèi)容包括：孕婦姓名、出生年月日、地址、聯(lián)系方式、體重、種

2、族、末次月經(jīng)日期、采血日期。n胎齡（如果月經(jīng)規(guī)則可以根據(jù)末次月經(jīng)確定胎齡，n如果月經(jīng)不規(guī)則則用B超測(cè)定確定胎齡）、n單胎或多胎妊娠、本次妊娠情況（致畸物接觸史、用藥史等）、是否有胰島素依賴性糖尿病、是否吸煙、神經(jīng)管缺陷和染色體異常的過去史和家族等。孕婦采血前要求空腹采血。l 抽血前保持放松，不可過分緊張。抽血前休息15分鐘l 采血前患者不要服用影響檢查的結(jié)果的藥物(如激素類保胎藥) 。l 孕婦有肝功異常不適合做產(chǎn)前篩查l 雙胎及多胎不適合做產(chǎn)前篩查l 嚴(yán)重溶血、脂血標(biāo)本原則上不能使用，應(yīng)重新采血。l 標(biāo)本容器應(yīng)標(biāo)明樣本編號(hào)（唯一編號(hào)）和病人姓名。孕婦年齡與先天愚型的發(fā)生率有下列關(guān)系： n 20

3、歲 25歲 30歲 35歲 38歲 40歲 42歲 45歲n 1/1400 1/1100 1/1000 1/350 1/175 1/100 1/65 1/25(一)出生時(shí)發(fā)病率： n唐氏綜合征占受孕人數(shù)的1%，大多數(shù)在早期發(fā)生自然流產(chǎn)。n新生兒中唐氏綜合征的發(fā)病率約為1/700-900，男性患兒多于女性。四、產(chǎn)前篩查中的孕婦血清標(biāo)記物n篩查的指標(biāo)有AFP、free-hCG、uE3、PAPP-A、SP1、抑制素-A。n篩查方法大體上分為孕早期篩查和孕中期篩查。 一、甲胎蛋白n AFP是胎兒血清中最常見的球蛋白，其結(jié)構(gòu)和功能類似于白蛋白。早孕期由卵黃囊產(chǎn)生，晚孕期胎兒肝臟大量產(chǎn)生。胎兒上皮完整時(shí)，

4、少量的AFP從胎兒泌尿道排入羊水中。非孕婦的血清中可以發(fā)現(xiàn)很少量的AFP。孕婦血清中的AFP在早、中孕期逐漸增加，大約在孕2832周時(shí)達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定期。當(dāng)胎兒出現(xiàn)開放性神經(jīng)管缺陷或腹壁缺陷時(shí)，羊水和母體血清中的AFP顯著升高。一、甲胎蛋白（AFP)n母體血清AFP篩查最初用于開放性神經(jīng)管缺陷的診斷。n大多數(shù)有開放性神經(jīng)管缺陷胎兒母體血清AFP高于2.0MoM。n唐氏綜合征的母體AFP低于1.0 MoM。并多在0.470.86MoM之間。一般來(lái)講，AFP需同時(shí)結(jié)合其它檢查，對(duì)篩查唐氏綜合征才有意義。 二、 free-hCGnhCG是由和二聚體的糖蛋白組成。亞單位為與LH、FSH、TSH的亞單位氨基

5、酸序列幾乎完全相同。亞單位是hCG所特異的。完整的hCG全部是由胎盤絨毛膜的合體滋養(yǎng)層產(chǎn)生。在妊娠的前8周增加很快，以維持妊娠。在大約8周以后，hCG逐漸下降，直到大約20周達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定。孕婦血清中的hCG主要以完整形式存在，游離-hCG占總hCG的1%8%。 free-hCGn在血清中free-hCG是敏感性最高的標(biāo)記物。n唐氏綜合征在孕814周時(shí)、n游離-hCG，為1.79MoM。n在Dovn綜合征中有(84.6%)的孕婦n總hCG2.5 MoM。 唐氏綜合征胎兒的母體血清hCG升高其它篩查標(biāo)志物n游離雌三醇(uE3)nPAPP-An SP1n抑制素-A(inhibin-A)測(cè)定PAPP-

6、A意義n當(dāng)自然流產(chǎn)、異位妊娠、胎兒生長(zhǎng)遲緩(IUGR)、胎死宮內(nèi)時(shí)，母血PAPP-A呈低值，可與胎盤功能不足使其合成減少有關(guān)。n在早孕期間(814周)低水平PAPP-A是篩查唐氏綜合征的較好指標(biāo)，單獨(dú)檢測(cè)陽(yáng)性檢出率可達(dá)66%，假陽(yáng)性率為5%，nPAPP-A作為孕早期篩查血清標(biāo)記物首選。雙胎妊娠母血PAPP-A明顯升高，有助于早期診斷。測(cè)定SP1意義n當(dāng)末次月經(jīng)不確定時(shí)，n測(cè)定母血SP1可以確定胎齡和預(yù)產(chǎn)期，n也可用于雙胎妊娠的早期診斷。n當(dāng)自發(fā)性流產(chǎn)、IUGR、先兆子癇、異位妊娠和妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、死胎宮內(nèi)時(shí)，SP1較正常妊娠低。 (五)抑制素-A(inhibin-A)n在孕1012周時(shí)增加并

7、達(dá)到高峰，n 孕1525周保持恒定，n到妊娠晚期是再次升高，足月時(shí)達(dá)最高水平。n胎兒患唐氏綜合征時(shí)抑制素-A則升高。 n唐氏綜合征篩查的常用術(shù)語(yǔ)一、標(biāo)志物n 用于區(qū)分正常和非正常情況的生化方法和其他測(cè)量方法，標(biāo)志物在正常情況和非正常情況下是不同的。(二)正常中位數(shù)的倍數(shù)（MoM）n由于各個(gè)實(shí)驗(yàn)室報(bào)告的數(shù)值不同，所以，所有實(shí)驗(yàn)室均以正常人群中位數(shù)的倍數(shù)(multiple of the unaffected population median, MoM)作為檢驗(yàn)結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)。由于產(chǎn)前篩查標(biāo)志物的水平隨孕周的增加會(huì)有很大的變化，因此必須轉(zhuǎn)化為MoM，使其標(biāo)準(zhǔn)化，便于臨床判斷。在正常的人群中為1.0 M

8、oM。(三)檢出率(detectable rate,DR)n通過篩查陽(yáng)性結(jié)果檢出的病例占所有病例的比例(四)假陽(yáng)性率(FPR)n正常人群中篩查為陽(yáng)性結(jié)果所占的比例。檢出率和假陽(yáng)性率反映了一種測(cè)試方法其區(qū)分能力的大小，并且受截?cái)嘀档挠绊懞艽?。如果降低截?cái)嘀禃?huì)同時(shí)提高檢出率和假陽(yáng)性率。(五)風(fēng)險(xiǎn)率(risk rate,RR) n在唐氏綜合征篩查中，風(fēng)險(xiǎn)率是以1：n的可能機(jī)率表示的，即在n個(gè)正常新生兒中，會(huì)有一個(gè)患兒。n唐氏綜合征篩查結(jié)果中包括2種風(fēng)險(xiǎn)率，n一種是基于年齡的風(fēng)險(xiǎn)率，n一種是基于生物化學(xué)/物理指標(biāo)再加年齡因素的風(fēng)險(xiǎn)率。(六)篩查截?cái)嘀?cut off)n用以區(qū)別高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)人群的一個(gè)

9、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)值。截?cái)嘀档恼{(diào)整將會(huì)得到不同的檢出率和假陽(yáng)性率，通常國(guó)際上將截?cái)嘀档募訇?yáng)性率確定在5-8%之間。當(dāng)截?cái)嘀禐?/500，大于1/500為高危人群，小于1/500為低危人群。此時(shí)，唐氏綜合征檢出率為85%，假陽(yáng)性率10%左右。加大截?cái)嘀?，高危人群小，檢出率相對(duì)減少，如截?cái)嘀禐?/250，則檢出率為65%。也就是說，加大截?cái)嘀?，?huì)使更多的唐氏兒漏在低危人群中。頸部半透明厚度(nuchal translucency,NT)n(一)頸部半透明厚度(nuchal translucency,NT)：胎兒頭臀長(zhǎng)度以及頸椎部位皮膚與頸椎軟組織間的最大透亮厚度，為NT。探測(cè)時(shí)切勿將羊膜誤作為胎兒皮膚。孕10

10、-14周時(shí)胎兒NT增加(3mm)與胎兒三體風(fēng)險(xiǎn)率增加呈正相關(guān)。七、多指標(biāo)聯(lián)合篩查的臨床應(yīng)用n在臨床單項(xiàng)指標(biāo)篩查應(yīng)用過程中，大都存在著檢出率低、假陽(yáng)性率高等問題。n聯(lián)合篩查可以彌補(bǔ)這些缺陷。包括血清學(xué)指標(biāo)、準(zhǔn)確的超聲檢查以及詳細(xì)的孕婦信息(年齡、體重、孕周、胎兒數(shù)目、標(biāo)本采集時(shí)間等)，通過標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)算出篩查風(fēng)險(xiǎn)值，從而提高檢出率，降低假陽(yáng)性率。分為孕早期篩查(1013周)和孕中期篩查(1419+6)，早中期聯(lián)合篩查。(一)孕早期篩查n1.PAPP-A+free-hCG：孕1013周時(shí)測(cè)定PAPP-A及free-hCG，唐氏綜合征的檢出率大約為65%，假陽(yáng)性率為5%,是孕早期篩查DS的

11、最佳組合。n2.NT+PAPP-A：孕1013周NT2.5 mm和低PAPP-A水平的染色體異常檢出率為39%，假陽(yáng)性率為2%，n3.抑制素-A+free-hCG：抑制素-A結(jié)合free- hCG DS的檢出率為30.3%，假陽(yáng)性率為5%。(二)孕中期篩查n采用AFP、-hCG的二聯(lián)組合篩查。是較好的組合。n孕1519+6周時(shí)進(jìn)行篩查，唐氏綜合征的檢出率 6575%，用于高齡孕婦檢出率更高。nAFP（MoM）0.45-0.67。-hCG（MoM）2.5時(shí)、唐氏綜合征檢出率更高。孕早中期聯(lián)合篩查nNT、hCG和AFP：在孕1014周時(shí)測(cè)定NT，在孕1520周時(shí)測(cè)定hCG、AFP，唐氏綜合征的陽(yáng)性

12、檢出率為87%。八.高危孕婦的處理n篩查前應(yīng)讓孕婦及家屬知情同意，講明檢出率和假陽(yáng)性率的意義以及可能羊水穿刺的風(fēng)險(xiǎn)。一般將風(fēng)險(xiǎn)率1/270為高危人群，應(yīng)提供遺傳咨詢，建議行羊水穿刺，作染色體檢查。因各種原因錯(cuò)過羊水穿刺時(shí)機(jī)者，可以考慮臍帶穿刺。無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前基因篩查一、孕婦外周血中存在胎兒DNA來(lái)源：1 胎兒細(xì)胞通過胎盤滲透到母血中，被母體免疫系統(tǒng)破壞，胎兒DNA殘留下來(lái)；2 胎兒細(xì)胞凋亡；3 胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞的凋亡基本特點(diǎn)：1 含量有一定的變化規(guī)律。妊娠第5周開始可檢出胎兒游離DNA，隨著孕周增加而增加，存在個(gè)體差異，平均濃度7.5%。2 分娩后短時(shí)間內(nèi)消失，平均半衰期為16.3min (4-30m

13、in)， 2h就無(wú)法檢出。前次妊娠情況不影響再次妊娠檢測(cè)結(jié)果。3 DNA片段較小，平均166bp左右。常規(guī)技術(shù)很難檢測(cè)。二、技術(shù)原理、特點(diǎn)通過采集5 ml孕婦外周血，提取其中游離DNA采用第二代高通量測(cè)序技術(shù)進(jìn)行測(cè)序，通過生物信息分析，得出胎兒患“染色體非整倍體”的風(fēng)險(xiǎn)率。檢測(cè)范圍：可以用于檢測(cè)21、18、13等染色體非整倍體。可作為一種產(chǎn)前篩查技術(shù)，極低的假陽(yáng)性率，大幅降低創(chuàng)傷性產(chǎn)前診斷比例，緩解臨床壓力。三、統(tǒng)計(jì)模型母親Chr 21:95X2=190胎兒 Chr 21:5X2=10母血中總的Chr 21=190+10=200 母親Chr 21:95X2=190胎兒 Chr 21:5X3=1

14、5母血中總的Chr 21=190+15=205 母親懷有健康胎兒母親懷有21-三體胎兒統(tǒng)計(jì)獲得t值和L值GCGC校正校正二元假設(shè)統(tǒng)計(jì)分析二元假設(shè)統(tǒng)計(jì)分析四、適應(yīng)癥所有希望進(jìn)行21、18、13-三體產(chǎn)前篩查的孕婦孕婦年齡達(dá)35歲或以上的高齡孕婦，拒絕做羊水穿刺者孕早、中期血清篩查21三體高危者孕早期超聲提示胎兒異常有穿刺禁忌癥孕婦(胎盤前置、流產(chǎn)征兆、感染乙肝、HIV、TP等)IVF、習(xí)慣性流產(chǎn)及其他原因“珍貴兒”妊娠12周以后都可進(jìn)行檢測(cè)，最佳檢測(cè)孕周為12-24周五、技術(shù)局限性平衡易位和嵌合體使用本方法檢測(cè)有一定困難多胎妊娠不適合進(jìn)行該項(xiàng)檢測(cè)孕婦本人為“染色體非整倍體”患者，不適合進(jìn)行該項(xiàng)檢

15、測(cè)夫婦雙方或一方為染色體結(jié)構(gòu)異常者不適合進(jìn)行該項(xiàng)檢測(cè)孕婦前期接受過異體輸血、移植手術(shù)、干細(xì)胞治療等，會(huì)引入外源DNA，影響檢測(cè)結(jié)果六、樣品要求n全血樣本量：5 mLn采血管：EDTA抗凝管n樣本標(biāo)識(shí)：血液采集后，在樣本采集管上標(biāo)明孕婦姓名、年齡及孕周。妊娠糖尿病篩查妊娠糖尿病定義n妊娠后首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)病的糖尿病，稱為妊娠期糖尿?。℅estational diabetes mellitus，GDM）。n妊娠期糖代謝的主要特點(diǎn)是葡萄糖需要量增加、胰島素抵抗和胰島素分泌相對(duì)不足。n其處理原則為維持血糖正常范圍，減少母兒并發(fā)癥，降低圍生兒死亡率。GDM篩查和診斷的意義nGDM早期診斷意義重大，通過及時(shí)、

16、有效積極的治療可以使巨大兒發(fā)生率下降。減少產(chǎn)傷和刨宮產(chǎn)，減少新生兒低血糖的發(fā)生。使GDM的母嬰圍產(chǎn)死亡率接近人群平均水平。診斷標(biāo)準(zhǔn)n GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)n 糖尿病合并妊娠診斷準(zhǔn)GDM的診斷標(biāo)n多數(shù)GDM孕婦無(wú)明顯自覺癥狀，空腹血糖也正常，因此，妊娠期僅依靠空腹血糖檢查，容易導(dǎo)致GDM漏診。n為了及時(shí)診斷出GDM的患者，孕期應(yīng)對(duì)所有糖尿病孕婦進(jìn)行糖篩查試驗(yàn)。目前常用的篩查方法為50克葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)(Glucose challenge test ,GCT)。糖尿病合并妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)n妊娠錢已確診為糖尿病n如果妊娠前未曾進(jìn)行血糖檢查，有以下表現(xiàn)也可考慮孕前有糖尿病。n 1、早孕期出現(xiàn)多飲、多食、多尿，體

17、重不升或下降，甚至出現(xiàn)酮癥酸中毒，伴血糖升高。n 2、妊娠期兩次或兩次以上空腹血糖5.mmol/L,n妊娠20周前，空腹血糖(Fasting blod glucose,FBG)達(dá)到或超過7.0mmol/L 50克葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)n（2）糖篩查試驗(yàn)：在妊娠24-28周；隨意口服50g葡萄糖，服用方法：200ml水加入50克葡糖糖粉，5分鐘內(nèi)服完。1小時(shí)后測(cè)靜脈血糖值。血糖值7.8mmol/L為糖篩查異常，應(yīng)進(jìn)一步行葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。n（3）口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）：孕期采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。目前我國(guó)采用葡萄糖75g的OGTT。診斷標(biāo)準(zhǔn)：禁食8-14小時(shí)后，查空腹血糖，將75g葡萄

18、糖融于200-300ml水中5分鐘內(nèi)喝完，之后分別于1、2小時(shí)抽取靜脈血，檢查血漿葡萄糖值，3個(gè)時(shí)點(diǎn)正常值分別為5.1、10.0、8.5mmol/L。其中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上超過正常值，可診斷為GDM。n（4）空腹血糖測(cè)定2次或2次以上空腹血糖5.8mmol/L，可診斷為GDM?？诜咸烟悄土吭囼?yàn)（OGTT)nGCT 1小時(shí)血糖7.8mmol/L者，應(yīng)進(jìn)一步行75克葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。明確GDM的診斷。n如果GCT 1小時(shí)血糖11.2mmol/L者，首先復(fù)查FBG ,兩次FBG5.8mmol/L即可確診為GDM,不應(yīng)在做OGTT實(shí)驗(yàn)nGCT 1小時(shí)血糖11.2mmol/L者，F(xiàn)BG正常者 應(yīng)進(jìn)一步行75克葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。明確GDM的診斷。GDM的診斷n妊娠期兩次或兩次以上FBG5.8mmolL.l,或OGTT四項(xiàng)值中兩項(xiàng)達(dá)到或超過下述標(biāo)準(zhǔn)即可確診為GDM.nOGTT空腹及餐后1、2、3小時(shí)血糖分別為5.6、10.3、8.6、6.7mmolL.n4項(xiàng)中有1項(xiàng)上限值或第2小時(shí)在