斜視與弱視 本科班課件Microsoft PowerPoint 演示文稿

1、斜視與弱視長沙市第四醫(yī)院眼科岳江概述 斜視：雙眼不能同時注視目標(biāo)，視軸呈分離狀態(tài) 是眼科常見病、多發(fā)病 本專業(yè)是眼科學(xué)的重要組成部分，并且與視光學(xué)、神經(jīng)眼科學(xué)和小兒眼科學(xué)等學(xué)科交叉。 新興學(xué)科 Kappa角眼球運(yùn)動 單眼運(yùn)動眼球運(yùn)動 雙眼運(yùn)動 雙眼同向運(yùn)動眼球運(yùn)動 雙眼異向運(yùn)動 融合：感覺融合:兩眼所見物像在大腦視皮質(zhì)整合成為一個物像的能力；運(yùn)動融合：集合運(yùn)動使物像落在視網(wǎng)膜對應(yīng)區(qū)域的能力。 主導(dǎo)眼：兩眼在同時視物時，起主導(dǎo)作用的眼，亦稱優(yōu)勢眼。 隱斜視：能夠被雙眼融合機(jī)制控制的、潛在的眼位偏斜。 顯斜：不能被雙眼融合功能控制的眼位偏斜。 正位視：在向前方注視時眼外肌保持平衡，破壞融合后兩眼均

2、無偏斜的傾向，稱為正視眼。臨床罕見，多數(shù)人都有小度數(shù)隱斜。三棱鏡度：用于測量斜視度的單位，光線通過三棱鏡在1米處向基底偏移1厘米為1PD(1)，一圓周度大約等于1.75PD。第一斜視角 第二斜視角第一眼位：又稱原在位，雙眼注視前方時的眼位。第二眼位：雙眼向上、下、左、右注視時的眼位。第三眼位：雙眼向右上、右下、左上、左下注視時眼位。診斷眼位：第二、第三眼位為分析麻痹性斜視受累肌的眼位，稱為診斷眼位。眼外肌 每只眼有4條直肌、2條斜肌。 眼外肌的功能眼球靠眼外肌的收縮和松弛產(chǎn)生協(xié)調(diào)的運(yùn)動。LPSRSOIOIRMRLR眼外肌的運(yùn)動功能眼外肌主要作用次要作用內(nèi)直肌內(nèi)轉(zhuǎn)無外直肌外轉(zhuǎn)無上直肌上轉(zhuǎn)內(nèi)轉(zhuǎn)、內(nèi)

3、旋下直肌下轉(zhuǎn)內(nèi)轉(zhuǎn)、外旋上斜肌內(nèi)旋下轉(zhuǎn)、外轉(zhuǎn)下斜肌外旋上轉(zhuǎn)、外轉(zhuǎn)第一眼位時眼外肌作用表拮抗肌、協(xié)同肌、配偶肌 拮抗肌：同一眼作用方向相反的眼外肌互為拮抗肌 協(xié)同?。和谎巯蚰骋环较蜃⒁晻r具有相同運(yùn)動方向的肌肉為協(xié)同肌 配偶肌：向某一方向注視時，雙眼具有相同作用的一對肌肉眼球運(yùn)動定律 神經(jīng)交互支配定律：眼外肌在接受神經(jīng)沖動產(chǎn)生收縮的同時，其拮抗肌相應(yīng)抑制。例如，向右側(cè)注視時，右眼外直肌收縮、內(nèi)直肌抑制，而左眼內(nèi)直肌收縮、外直肌抑制。 神經(jīng)等量支配定律：兩眼向相同方向注視時，相對應(yīng)的配偶肌同時接受等量的神經(jīng)沖動。雙眼視覺及斜視后的病理改變 雙眼單視：外界同一物體分別投射到兩眼的黃斑中心凹，經(jīng)大腦視覺

4、中樞加工整合為單一立體物像的生理過程。雙眼視功能分級 一級視功能：同時知覺 二級視功能：融合 三級視功能：立體視覺 視網(wǎng)膜對應(yīng)：兩眼視網(wǎng)膜具有共同視覺方向的點或區(qū)域稱為視網(wǎng)膜對應(yīng)點。兩眼黃斑中心凹具有共同的視覺方向時為正常視網(wǎng)膜對應(yīng)。產(chǎn)生雙眼視覺的基本條件 兩眼視力比較接近 視野重合 雙眼正位 具有正常的視網(wǎng)膜對應(yīng) 視覺中樞融合功能正常 正常的雙眼協(xié)調(diào)運(yùn)動 眼外肌功能正常斜視后的雙眼視覺異常 復(fù)視：斜視后，外界同一物體投射在兩眼視網(wǎng)膜非對應(yīng)點上，即投射在注視眼中心凹和斜視眼周邊視網(wǎng)膜上，中心凹的物像在正前方，周邊視網(wǎng)膜的物像在另一視覺方向上，因此一個物體被感知為兩個物像，稱為復(fù)視。 混淆視：斜

5、視后，外界不同物體分別投射在兩眼黃斑中心凹，兩個不同物像在視皮質(zhì)無法融合，稱為混淆視。水平復(fù)視 垂直復(fù)視 混淆視斜視后的病生理改變 為克服復(fù)視和混淆視常引起一下四種病生理改變： 1、抑制：在兩眼同時視時，主導(dǎo)眼看清物體時，為克服復(fù)視和混淆視，另一眼的周邊視網(wǎng)膜和中心凹分別被抑制，兩眼分別檢查視力時，最佳矯正視力正常或兩眼視力平衡。 2、弱視：如果斜視僅限于單眼，斜視眼中心凹的抑制會導(dǎo)致最佳矯正視力下降，形成斜視性弱視。 3、旁中心注視：弱視程度加重后，受累眼可能喪失中心注視能力，形成旁中心注視。 4、異常視網(wǎng)膜對應(yīng)：發(fā)生斜視后（主要發(fā)生在內(nèi)斜視），兩眼同時注視情況下，主導(dǎo)眼中心凹與斜視眼周邊視

6、網(wǎng)膜可以產(chǎn)生新的對應(yīng)關(guān)系，形成異常視網(wǎng)膜對應(yīng)。斜視臨床檢查法 一般檢查： 詢問病史個人史及家族史、發(fā)病年齡、發(fā)病形式、斜視的類型、斜視與弱視的治療史。 視力檢查 屈光檢查 望診 遮蓋檢查 遮蓋法是破壞融合的方法之一，通過遮蓋檢查判斷是否存在斜視以及斜視的性質(zhì)。 1、遮蓋-去遮蓋法 2、交替遮蓋法斜視角檢查法 角膜映光法斜視角檢查法 三棱鏡加角膜映光法 三棱鏡加遮蓋法 同視機(jī)法眼球運(yùn)動功能檢查 單眼運(yùn)動檢查 雙眼運(yùn)動檢查雙眼同向運(yùn)動 雙眼異向運(yùn)動 娃娃頭試驗 牽拉試驗 Parks三步法感覺功能檢查 抑制檢查 融合儲備力檢查 立體視檢查 復(fù)視像檢查斜視治療的基本原則 目的：恢復(fù)雙眼視覺功能。 治療

7、時機(jī)：斜視一旦確診即應(yīng)開始治療。 非手術(shù)治療： 弱視的治療 光學(xué)治療 藥物治療 視能矯正治療 手術(shù)治療 方法：肌肉減弱術(shù) 肌肉加強(qiáng)術(shù) 水平肌肉垂直移位術(shù) 手術(shù)肌肉的選擇 調(diào)整縫線 斜視分類 按偏斜時間：恒定性、間歇性、交替性、周期性 按眼球運(yùn)動與斜視角有無變化：共同性斜視、非共同性斜視 按偏斜劃分：內(nèi)斜視、外斜視、 垂直斜視共同性斜視的特點共同性斜視的特點 大腦高級中樞的病變，而神經(jīng)核、肌肉大腦高級中樞的病變，而神經(jīng)核、肌肉正常正常 眼球運(yùn)動無限制眼球運(yùn)動無限制 第一、二斜視角相同第一、二斜視角相同 眼球向各方向運(yùn)動是一致的眼球向各方向運(yùn)動是一致的 共同性內(nèi)斜視共同性內(nèi)斜視 先天性內(nèi)斜視先天性

8、內(nèi)斜視 后天性內(nèi)斜視后天性內(nèi)斜視 調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視先天性內(nèi)斜視先天性內(nèi)斜視 生后生后6 6個月以內(nèi)的斜視個月以內(nèi)的斜視 斜視度大于斜視度大于4040 雙眼能交替注視或交叉注視雙眼能交替注視或交叉注視 無明顯屈光度無明顯屈光度 先天性內(nèi)斜先天性內(nèi)斜 術(shù)前 先天性內(nèi)斜先天性內(nèi)斜 術(shù)后 調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視治療：1、使用全矯配鏡可以使眼位正。2、不應(yīng)手術(shù)矯正。3、治療弱視。4、每年重新驗光一次，根據(jù)屈光變化是否調(diào)整眼鏡。調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視高AC/A（調(diào)節(jié)性集合/調(diào)節(jié)）與屈光無關(guān),是調(diào)節(jié)性集合與調(diào)節(jié)性輻輳的一種異常（A

9、C/A 高）臨床表現(xiàn)：1、偏斜角在近距大于遠(yuǎn)距2、伴有低度或中度遠(yuǎn)視治療：配足矯遠(yuǎn)視鏡+雙光鏡 部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 戴全矯眼鏡后仍有內(nèi)斜視戴全矯眼鏡后仍有內(nèi)斜視 戴鏡殘留的內(nèi)斜視需手術(shù)矯正戴鏡殘留的內(nèi)斜視需手術(shù)矯正 非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 無明顯遠(yuǎn)視無明顯遠(yuǎn)視 戴鏡后內(nèi)斜視，無變化戴鏡后內(nèi)斜視，無變化 內(nèi)斜視手術(shù)內(nèi)斜視手術(shù) 由于眼外肌或支配眼外肌的神經(jīng)、神經(jīng)核發(fā)生器質(zhì)性病變而引起的眼位偏斜。 病因1、外直肌麻痹（眼眶外側(cè)壁骨折引起外直肌損傷）2、外展神經(jīng)麻痹（顱腦外傷、顱內(nèi)腫瘤、高血壓、糖尿?。?臨床表現(xiàn) 1、起病急，一眼偏斜 2、復(fù)視，眼性眩暈 3、眼球運(yùn)動障礙 4、第二

10、斜視角大于第一斜視角 5、朝麻痹眼側(cè)注視偏斜程度最大第二斜視角第二斜視角第一斜視角第一斜視角麻痹性斜視麻痹性斜視(右眼外直肌麻痹右眼外直肌麻痹)麻痹性斜視與共同性斜視的鑒別 麻痹性 共同性 發(fā)病 驟然 逐漸進(jìn)展 病因 器質(zhì)性改變 不清楚眼球運(yùn)動 向麻痹肌方向 無障礙 運(yùn)動障礙斜視角 2 1 1 2 復(fù)視 有 無代償頭位 有 無 代償頭位代償頭位 共同性外斜視共同性外斜視 先天性外斜視先天性外斜視 后天性外斜視后天性外斜視 間歇性外斜視間歇性外斜視 交替性外斜視交替性外斜視 恒定性外斜視恒定性外斜視間歇性外斜視1歲左右發(fā)病，5歲明顯，隨年齡增大而加重；看遠(yuǎn)時外斜明顯，看近時常不表現(xiàn)外斜；與屈光不

11、正無直接關(guān)系；較少發(fā)生弱視。治療：非手術(shù)治療：矯正屈光不正；弱視訓(xùn)練。手術(shù)治療：當(dāng)外斜角逐漸增大，視近也出現(xiàn)外斜時，考慮手術(shù)治療。 遠(yuǎn)距斜視角大時：雙外直肌后退或內(nèi)直肌縮短 近距斜視角較大：外直肌后退。外斜V征外斜外斜A征征 特殊類型斜視（一）眼外肌廣泛纖維化綜合征 先天性疾患，眼外肌和筋膜發(fā)育不全。表現(xiàn)：眼位偏斜。（二）Duane 眼球后退綜合征 原因：眼外肌和筋膜纖維化、節(jié)制韌帶和肌肉附著點異常、神經(jīng)錯位支配。表現(xiàn)：眼球運(yùn)動受限、瞼裂變窄、眼球后退。（三）垂直后退綜合征 眼球上、下轉(zhuǎn)動時眼球后退（四）Brown上斜肌鞘綜合征 原因：上斜肌鞘縮短或纖維化。 Duane綜合癥Brown綜合征綜

12、合征弱 視 概念：是視覺發(fā)育期內(nèi)由于異常視覺經(jīng)驗（單眼斜視、屈光參差、高度屈光不正以及形覺剝奪）引起的單眼或雙眼最佳矯正視力下降，眼部檢查無器質(zhì)性病變。 兒童視覺發(fā)育：兒童視力是逐步發(fā)育成熟的，兒童視覺發(fā)育的關(guān)鍵期為03歲，敏感期為012歲，雙眼視覺發(fā)育68歲成熟。 弱視的診斷標(biāo)準(zhǔn)：我國的流行病學(xué)研究結(jié)果表明弱視診斷時要參考的不同年齡兒童正常視力下限為： 3歲：0.5 45歲：0.6 67歲：0.7 7歲以上：0.8 兩眼最佳矯正視力相差兩行或更多，較差的一眼為弱視。 弱 視 的 程 度 輕度弱視矯正視力0.60.8 中度弱視矯正視力0.20.5 重度弱視矯正視力0.1 分 類 斜視性弱視：發(fā)

13、生在單眼性斜視，雙眼交替性斜視不形成斜視性弱視。 屈光參差性弱視由于兩眼的屈光參差較大，黃斑形成的物像大小及清晰度不等，屈光度較大的一眼存在形覺剝奪，導(dǎo)致發(fā)生屈光參差性弱視。 屈光不正性弱視：多發(fā)生于未戴過屈光矯正眼鏡的高度屈光不正患者。 形覺剝奪性弱視：多發(fā)生在有屈光間質(zhì)渾濁的兒童、完全性上瞼下垂、醫(yī)源性眼瞼縫合或遮蓋等情況。 弱視的臨床檢查： 視力檢查 屈光狀態(tài)檢查 注視性質(zhì)檢查 電生理檢查出生后不久的嬰兒-角膜映光法、紅光反射、瞳孔反射、眼底檢查嬰兒至2周歲交替遮蓋觀察反應(yīng)、注視有趣目標(biāo)、優(yōu)先觀看法、電生理2歲-4.5歲視力達(dá)0.5且雙眼均等4.5歲以后視力、驗光 弱視的治療 一旦確診為弱視，應(yīng)立即治療，否則年齡超過視覺發(fā)育的敏感期，弱視治療將變得非常困難。 基本策略：精確地配鏡和對優(yōu)勢眼的遮蓋。 消除病原 遮蓋治療光學(xué)藥物療法 其他治療：后像法、紅色濾光片法等 綜合療法 眼球震顫 (nistagmus) 為一種非自主性、有節(jié)律的眼球擺動。 原因為：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、眼外肌、視覺系統(tǒng)和內(nèi)耳