肝膽外科典型病例分析

1、典型病例一 患者姓名：馬患者姓名：馬xx 性別：男性別：男 年齡：年齡：66歲歲 診斷：結(jié)腸癌術(shù)后，十二指腸局部浸潤診斷：結(jié)腸癌術(shù)后，十二指腸局部浸潤轉(zhuǎn)移癌，低血壓休克轉(zhuǎn)移癌，低血壓休克病案觀察記錄：病案觀察記錄： 患者嘔血黑便1月余，突發(fā)大量嘔血，于2月14日凌晨4：30，門診以“結(jié)腸癌術(shù)后，低血壓休克”急癥入院 。血壓：92/55mmHg。心率為72次/分。體溫36攝氏度。入院后即刻給予擴容補液，心電監(jiān)護，吸氧，止血輸血維持有效循環(huán)血量，糾正低血容量性休克。密切關(guān)注生命體征和神志。做好結(jié)腸造瘺的相關(guān)護理，保證靜脈輸液通常。 急查血常規(guī)示：WBC :8.3 RBC1.39 Hb35 Hct1

2、2 PLT105。肝功生化：TP 41.7 ALB26 GLO15.7。給予輸血：紅細胞6U，血漿：400ml.同時給予禁食和胃腸減壓，以觀察胃內(nèi)再出血情況和保證病人安全。15日到17日持續(xù)給予紅細胞8U，血漿400ml 補充血容量，止血預(yù)防性應(yīng)用抗生素，繼續(xù)密切觀察生命體征和神志意識等積極有效的對癥綜合處理，患者病情漸趨穩(wěn)定，神志清，各項生命體征平穩(wěn)，未再出現(xiàn)嘔血，2.17，大便轉(zhuǎn)為黃稀便，胃腸減壓亦未再出現(xiàn)血性液體。輔助檢查復(fù)查血常規(guī)和肝功示：RBC和Hb及 Hct穩(wěn)步提高，至17日分別升至3.49，102和29.8；TP46.4 ALB30.4 GLO16。仍貧血，但有所改善。 但血常規(guī)

3、同時顯示：PLT未見恢復(fù)，反而持續(xù)走低至62。病房護士根據(jù)多年臨床經(jīng)驗：對于貧血和血小板低的病人，對于貧血和血小板低的病人，尤其是術(shù)后的要再過分地關(guān)注也不過分尤其是術(shù)后的要再過分地關(guān)注也不過分。在加強關(guān)注的同時做好交接班，尤其是人員相對緊張的班次。同時做好健康宣教。全面動態(tài)觀察護理在此過程中同時注意研讀患者的病史等其在此過程中同時注意研讀患者的病史等其他具體資料，注意與醫(yī)生及家屬的及時他具體資料，注意與醫(yī)生及家屬的及時溝通，關(guān)注輔助檢查等，以便在進行常溝通，關(guān)注輔助檢查等，以便在進行常規(guī)的基礎(chǔ)和?？谱o理及密切巡視病情變規(guī)的基礎(chǔ)和?？谱o理及密切巡視病情變化的基礎(chǔ)上，做好心理護理和對可能出化的基礎(chǔ)

4、上，做好心理護理和對可能出現(xiàn)的疾病轉(zhuǎn)歸有所了解，做到動態(tài)追蹤現(xiàn)的疾病轉(zhuǎn)歸有所了解，做到動態(tài)追蹤和防范于未然。和防范于未然。病史 患者因右半結(jié)腸癌，2009年4月在北京協(xié)和醫(yī)院行右半結(jié)腸切除術(shù)，手術(shù)后4個月查體開始發(fā)現(xiàn)貧血，血紅蛋白78克，沒有進一步檢查原因。入院前一月余開始出現(xiàn)黑便，35次/日，嘔血一次，大約50ml。2月14日凌晨突發(fā)大量嘔血，于4：30急癥入院。入院時輔助檢查 2月16日CT：十二指腸腫塊，十二指腸壁不規(guī)則增厚。十二指腸降段管腔狹窄，粘膜消失，有不規(guī)則龕影。 2.14大便OB（+）紅細胞25個/HPF, 2.17CEA3.94ng/ml病情變化 2.18 12：45護士在巡

5、視病房時發(fā)現(xiàn)患者自解鮮紅色血便約50ml，嘔吐鮮血200ml。立即通知值班聽班醫(yī)生和責(zé)任醫(yī)生，給予加快液體輸入速度，測血壓137/71mmHg,脈搏81次/分。急查血常規(guī)和凝血五項：WBC :5.76 RBC3.32 Hb97 Hct27.1 PLT64 D-二聚體 50，PT13.2，APTT 61.9Fib1.26。血型 AB Rh (+) 。同時保留好血便和嘔血以便責(zé)任醫(yī)生綜合全面了解病情變化。 根據(jù)病人情況和責(zé)任醫(yī)生的意見，急癥術(shù)前準備，入手術(shù)室在全麻下行“胰頭十二指腸切除術(shù)，結(jié)腸局部切除術(shù)” 于2.18 3pm手術(shù)，12pm返回病房 18日當(dāng)天輸血RBC23U，血漿2450ml。術(shù)后

6、護理 術(shù)后給予心電監(jiān)護，吸氧，胃腸減壓，腹腔引流，導(dǎo)尿和抑制腺體分泌，密切觀察生命體征和神志，做好引流管和切口的觀察和護理，補液給予足夠的熱卡和基礎(chǔ)護理及心理護理等，術(shù)后護理 但因為病人二次手術(shù)，年齡大，體質(zhì)虛弱等原因，術(shù)后仍出現(xiàn)：應(yīng)激性潰瘍出血，切口感染，裂開，胃漏等并發(fā)癥。除給予加強營養(yǎng)，請營養(yǎng)科會診給予空場造瘺營養(yǎng)液瑞素，能全力和米汁菜湯等，同時加強病人合適的力所能及的床上活動。注意引流管和空腸造瘺等處皮膚的護理外，針對應(yīng)激性潰瘍出血：給予生長抑素持續(xù)泵入24小時，密切觀察胃腸加壓的量和顏色性質(zhì)；同時給予洛賽克靜脈輸注，嚴格禁飲食。必要時冰腎上腺素鹽水緩慢溫和注入。術(shù)后護理 切口感染，裂

7、開：升級抗生素，注意刀口換藥，給予腸內(nèi)外營養(yǎng)和適時輸血輸注白蛋白以增強體能，腹帶加壓包扎，同時利用白糖的高滲消炎和高營養(yǎng)及紫草油的裂開刀口局部涂抹浸潤使用促進刀口的愈合。體溫高，嚴格按照先物理降溫后用藥的階梯型處理原則能使體溫基本維持在可控范圍內(nèi)。同時注意血常規(guī)，CRP和血沉等檢查結(jié)果胃漏給予引流，并保持通常。加強營養(yǎng)。轉(zhuǎn)歸 患者胃腸加壓漸漸由鮮紅暗紅到黃綠，腹部及胸腔積液，曾多次在B超引導(dǎo)下置管和根據(jù)病情拔管。外出檢查和治療，做好相關(guān)宣教和陪同，及時交班和跟醫(yī)生溝通以確保置管和拔管的時機合適。 同時鑒于患者身體虛弱但素質(zhì)和對相關(guān)治療護理的依從性較高，特殊時期住院心理的應(yīng)激變化等，在做好常規(guī)的

8、專科和基礎(chǔ)護理的基礎(chǔ)上，與病人及家屬經(jīng)常溝通?？偨Y(jié)和預(yù)后 輸血及白蛋白情況：RBC43U,血漿3650ml.血小板1個治療量，白蛋白90g. 3.31康復(fù)出院 隨訪至今，健康。病案分析總結(jié)如下：病案分析總結(jié)如下： 1、節(jié)假日和中午及夜班的人員配備：醫(yī)院的工作性質(zhì)決定了24小時隨時有值班人員,且全年無休,尤其是特殊時期.加之病房實際護理人員配備不足,在節(jié)假日等相對薄弱環(huán)節(jié),如何做到及時有效的調(diào)配不同年齡資歷的護理人員提高護士應(yīng)對應(yīng)變能力等,以更好的救死扶傷,滿足病人的需求,是我們一直探討和努力保證的.此病人在年初二急癥入院,且出現(xiàn)休克血壓等,即屬于此類.病案分析總結(jié)如下病案分析總結(jié)如下 2、密切

9、觀察患者病情并作好與醫(yī)生的溝通，明確出現(xiàn)意外情況的應(yīng)急處理措施和步驟,對于特殊時間段急癥入院的病人,要有急診心和一整套完備成熟而迅速有效的救治路徑,并且在平時勤于操練關(guān)鍵時刻信手拈來.如:及時開通兩條或者兩條以上的靜脈通道,第一時間給以氧氣吸入和即刻生命體征胡測量等.明確生命體征變化的順序和意義:往往在出現(xiàn)休克血壓前會有心率和呼吸的應(yīng)激反饋式升高,如果能在此時及時給以關(guān)注和干預(yù),病人的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后可能就完全不同,能在最大程度上挽留住病人寶貴的生命.病案分析總結(jié)如下：病案分析總結(jié)如下： 3、研讀病史和綜合全面的了解輔助檢查等，整體的看待病人，預(yù)測可能轉(zhuǎn)歸，未雨綢繆，同時做好交接班。知其然和知其所以

10、然。護理人員要努力培養(yǎng)自己嫻熟的技能和綜合整體思維及善于學(xué)習(xí)和總結(jié)的能力,不能只知道泛泛的工作。如：貧血和血小板低持續(xù)低的病人預(yù)后常不良。適當(dāng)給以更多關(guān)注,也為病人良好的預(yù)后爭取了更多的時間和機會.病案分析總結(jié)如下：病案分析總結(jié)如下： 4、根據(jù)病人具體情況做好與病人及家屬的溝通，對于二次和多次手術(shù)的病人,病人及家屬的期望值往往更高,但中間隨著病情的變化,情緒也會出現(xiàn)很大波動.此病人社會支持系統(tǒng)和自身素質(zhì)良好,結(jié)合具體情況,我們給以術(shù)后半家庭式陪護和及時全面和隨時調(diào)整的健康宣教,使病人身心始終在最佳的配合狀態(tài),也為治愈康復(fù)提供了必不可少的條件.病案分析總結(jié)如下：病案分析總結(jié)如下： 5、管道:引流

11、管繁多,所放置的位置不同,效用各異.而且必要時會根據(jù)病情適時增減引流管.所以要求負責(zé)護士對病人的疾病有個全面綜合的掌握.此病人引流管曾幾度幾進幾出,只有全面了解后才能更有的放矢有針對性的對病人進行護理.病案分析總結(jié)如下：病案分析總結(jié)如下： 6.腸內(nèi)外營養(yǎng)的協(xié)調(diào)和合理搭配.病人由于所做手術(shù)大而復(fù)雜,病人又屬于二次手術(shù),術(shù)前營養(yǎng)狀況就不良.術(shù)后更因為長期臥床,營養(yǎng)低下導(dǎo)致病人出現(xiàn)不可避免的術(shù)后并發(fā)癥:胰漏,腸漏和胸腔積液.在做好基礎(chǔ)護理和常規(guī)?？谱o理的同時,應(yīng)用空場造瘺口和腸內(nèi)營養(yǎng)管進行腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相結(jié)合,以最大程度上滿足病人對營養(yǎng)的需求,阻斷并發(fā)癥的進展和促進病人的康復(fù).病案分析總結(jié)如下：病案分析總結(jié)如下： 7、刀口脂肪液化和經(jīng)久不愈的啟示:病人由于營養(yǎng)和血糖的原因,腹部刀口哆開,脂肪液化,經(jīng)久不愈.科室護理人員多方查詢,并提出應(yīng)用白糖和紫草油填充的合理化建議,并做好相