血管活性藥物-從藥理到血流動力學(xué)

1、從藥理到血流動力學(xué)云南省第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科云南省第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 李俊杰李俊杰循環(huán)管理兩大基石 容量調(diào)控容量調(diào)控 血管活性藥物支持血管活性藥物支持休克分型容量調(diào)控輸液的目的輸液的目的希望通過輸液增加有效血容量希望通過輸液增加有效血容量或者說是靜脈回流或者說是靜脈回流進而增加前負(fù)荷進而增加前負(fù)荷增加心室充盈，希望心臟通過異長增加心室充盈，希望心臟通過異長調(diào)節(jié)增加每搏量，進而增加心輸出量調(diào)節(jié)增加每搏量，進而增加心輸出量改善組織低灌注改善組織低灌注保證有效灌注保證有效灌注讓心肺腎等都能夠承受甚至受到保護影響心臟每搏量的主要因素前負(fù)荷前負(fù)荷后負(fù)荷后負(fù)荷收縮力收縮力室壁張力異常室壁張力異常 收

2、縮或舒張功能減退收縮或舒張功能減退 EF50%瓣膜功能障礙瓣膜功能障礙肺動脈壓及左右心功能是否平衡肺動脈壓及左右心功能是否平衡影響心臟前負(fù)荷的因素靜脈回流量靜脈回流量血容量血容量血容量的分布血容量的分布 體位體位+胸內(nèi)壓胸內(nèi)壓+心包壓心包壓+靜脈張力靜脈張力節(jié)律（心房收縮）節(jié)律（心房收縮）心率心率血管活性藥物 泵功能變力、變時（心率）、舒張期-冠脈灌注 肺動脈壓力-平衡左右心功能 血管張力血液分布、靜脈回流 器官不同影響（受體分布）血管活性藥物作用途徑 受體 膽堿能受體 平滑肌 鈣通道 磷酸二酯酶 。 腎上腺素能受體合適的容量是血管活性藥物的基礎(chǔ)前負(fù)荷非低血容量性休克-容量調(diào)整非常重要 心源性

3、休克-常常不多就少分布性休克-常常早期不足 后期過量梗阻性休克-常常無所適從低血容量性休克 只要心肺腎 能夠耐受 容量補充 應(yīng)用哪一種血管活性藥物差別不大 血壓越低 可能受體激動劑需要考慮（間羥胺、去甲、腎上腺素） 多巴胺升壓作用很有限 多巴酚丁胺是用來改善心功能的、改善灌注的梗阻性休克 首要去除梗阻 氣胸 血胸 穿刺引流 心包填塞 引流或者開創(chuàng) 肺栓塞 溶栓 抗凝心源性休克 首先要確定前負(fù)荷如何 是補液還是脫水 強心就夠 還是需要同時擴血管 保證心肌及全身氧供 降低氧耗發(fā)熱、呼吸增快常常是增加氧耗比較明顯的分布性休克容量+血管張力+心功能指南分析2012膿毒癥指南2012膿毒癥指南2012膿

4、毒癥指南（兒童處理流程）血壓正常至少灌注壓夠冷休克：一是血管阻力大。一是心功能差還有可能酸低血壓：灌注壓力不夠必須先提高壓力但壓力不代表灌注還冷所以強心暖可能血管阻力是低的需要增加血管阻力用縮血管藥物升壓心源性休克冷心源性休克一般都冷 血壓不夠 沒有血壓就沒有灌注 升壓可能用多巴胺 去甲 腎上腺素。 壓力夠了 灌注不夠 還冷 可能需要強心 多巴酚丁胺 米力龍 必要時還要擴血管（一般是在強心的基礎(chǔ)上進行，選擇短效的，降低后負(fù)荷后負(fù)荷的藥物）多巴胺多巴胺多巴胺 比較增加心律失常的風(fēng)險 心率增快了舒張期時間縮短，每搏量不夠，可能冠脈灌注的時間不夠 心率快了，心肌的氧耗增大了。 去甲+多巴酚丁胺可能是更安全的選擇問題 甲亢的病人，選什么？ 蛛網(wǎng)膜下腔出血，其他腦出血，選什么？腎上腺素 心肺復(fù)蘇 首選，過敏。特殊的右心衰 指南中10種一般心衰的液體管理容量分布 減低前負(fù)荷降低氧耗保證氧供如果上呼吸機降低呼吸的氧耗同時減輕前后負(fù)荷及肺水改善氧供，降低氧耗嗎啡，鎮(zhèn)靜，減輕肺水腫，減負(fù)荷降低氧耗嚴(yán)重心衰、心肌頓抑 一般恢復(fù)時間5天？ 整體管理 容量 抗感染 肺水控制 呼吸支持 利尿 營養(yǎng)肝硬化腹水 如果休克 是什么類型 分布性 低血容量 梗阻 心源性 ？超聲鑒別休克，更精確的理想心臟容量窗 越是危重病人，其容量窗越窄 需要精確評估 動態(tài)評估 深刻理解各型