痛風(fēng)的診治教材

1、 高尿酸血癥和痛風(fēng)治療 中國(guó)專家共識(shí) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分學(xué)會(huì)共識(shí)要點(diǎn)：目前中國(guó)高尿酸血癥（HUA）呈現(xiàn)高流行、年輕化、男性高于女性、沿海高于內(nèi)地趨勢(shì)。HUA是多種心血管危險(xiǎn)因素及相關(guān)疾?。ùx綜合征、2型糖尿病、高血壓、心血管事件及死亡、慢性腎病等）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。HUA治療前建議進(jìn)行分型診斷，以利于治療藥物的選擇。生活方式指導(dǎo)、避免引起HUA的因素是預(yù)防HUA的核心策略。痛風(fēng)作為與HUA直接因果相關(guān)的疾病，應(yīng)嚴(yán)格控制血尿酸（SUA）在360umol/L以下、最好到300umol/L，并長(zhǎng)期維持。對(duì)于無癥狀的HUA，也應(yīng)予以積極地分層治療。HUA的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型國(guó)際上將HUA的診斷定義為：正常

2、嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹SUA水平：男性420umol/L，女性360umol/L。分型診斷：HUA患者低嘌呤飲食5天后，留取24h尿檢測(cè)尿尿酸水平。根據(jù)SUA水平和尿尿酸排泄情況分為以下三型：1、尿酸排泄不良型：尿酸排泄0.48mgkg-1h-1，尿酸清除率0.51mgkg-1h-1，尿酸清除率6.2ml/min。3、混合型：尿酸排泄0.51mgkg-1h-1，尿酸清除率10%為尿酸生成過多型，420umol/L（男性），360umol/L（女性）控制目標(biāo)：SUA360umol/L（對(duì)于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，SUA7.0易形成草酸鈣及其他類結(jié)石。因此堿化尿液過程中要檢測(cè)尿PH。常用藥物：碳

3、酸氫鈉或枸櫞酸氫鉀鈉 口服碳酸氫鈉（小蘇打）：1g tid。由于本品在胃中產(chǎn)生二氧化碳，可增加胃內(nèi)壓，并可引起噯氣和繼發(fā)性胃酸分泌增加，長(zhǎng)期大量服用可引起堿血癥，并因鈉負(fù)荷增加誘發(fā)充血性心力衰竭和水腫。晨尿酸性時(shí)，晚上加服乙酰唑胺250mg以增加尿酸溶解度，避免結(jié)石形成。 枸櫞酸鉀鈉合劑溶液：10-30ml tid。使用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀濃度，避免發(fā)生高鉀血癥。 枸櫞酸氫鉀鈉顆粒：該藥不能用于急性或慢性腎衰竭患者，或當(dāng)絕對(duì)禁用氯化鈉時(shí)不能使用。也禁用于嚴(yán)重的酸鉀平衡失調(diào)（堿代謝）或慢性泌尿道尿素分解菌感染。二、積極治療與SUA升高相關(guān)的代謝性和心血管危險(xiǎn)因素積極控制肥胖、MS（代謝綜合征）、T2DM

4、、高血壓、高脂血癥、CHD（冠心?。┗蜃渲?、慢性腎病等。二甲雙胍、阿托伐他汀、非諾貝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、調(diào)脂、降壓的同時(shí)，均有不同程度的降尿酸作用，建議優(yōu)先選擇。三、痛風(fēng)的治療路徑痛風(fēng)治療 急性期治療痛風(fēng)急性期治療：24小時(shí)內(nèi)，服用非甾體類藥物（NSAIDs）、COX-2抑制劑（解熱鎮(zhèn)痛藥）、秋水仙堿或類固醇藥物：急性期立即或癥狀緩解（2周）后開始降尿酸治療。降尿酸治療尿酸排泄不良型：苯溴馬龍、丙磺舒； 尿酸合成過多型：別嘌呤醇，非布索坦； 混合型：以上單用或聯(lián)合使用SUA達(dá)標(biāo)？否：增加劑量或調(diào)整藥物直至SUA達(dá)標(biāo)是：痛風(fēng)的長(zhǎng)期治療：當(dāng)有持續(xù)性痛風(fēng)癥狀和/或體征（體檢發(fā)現(xiàn)1個(gè)痛風(fēng)結(jié)石）

5、時(shí)，繼續(xù)預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作治療。定期復(fù)查SUA（3個(gè)月1次），檢測(cè)降尿酸藥物的不良的反應(yīng)四、HUA治療路徑高尿酸血癥有痛風(fēng)癥狀/體征？有：痛風(fēng)治療路徑無：有CV（心血管中央靜脈的變異系數(shù)）危險(xiǎn)因素或CV及代謝性疾病？有：SUA420umol/L（男）或360umol/L（女）無：SUA540umol/L生活指導(dǎo)+降尿酸治療420（男）/360（女）SUA540umol/L生活指導(dǎo)3-6個(gè)月長(zhǎng)期控制目標(biāo)：SUA360umol/L(痛風(fēng)者300umol/L）每3個(gè)月檢測(cè)SUA，觀察通風(fēng)或相關(guān)伴發(fā)病的發(fā)生無效五、降尿酸藥物的選擇1、抑制尿酸合成的藥物黃嘌呤氧化酶抑制劑A別嘌呤醇：適應(yīng)癥：慢性原發(fā)性或繼發(fā)性

6、痛風(fēng)的治療，控制急性痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，須同時(shí)應(yīng)用秋水仙堿或其它消炎藥，尤其是在治療開始的幾個(gè)月內(nèi)用于治療伴有或不伴有痛風(fēng)癥狀的尿酸性腎病用于反復(fù)發(fā)作性尿酸結(jié)石患者用于預(yù)防白血病、淋巴瘤或其他腫瘤在化療或放療后繼發(fā)的組織內(nèi)尿酸鹽沉積。腎結(jié)石等。用法用量：小劑量起始，逐漸加量。初始劑量每次50mg 每日2-3次。2-3周后增至每日200-400mg；嚴(yán)重痛風(fēng)者每日可用600mg。維持量成人每日100-200mg，每日2-3次。腎功能下降時(shí)，如Ccr60ml/min，別嘌呤醇應(yīng)減量，成人推薦50-100mg/d， Ccr20ml/min的腎功能不全患者。對(duì)于Ccr60ml/min的成人無需減量，每日50-

7、100mg。通常情況下服用該品6-8天SUA明顯下降，降SUA強(qiáng)度及達(dá)標(biāo)率強(qiáng)于別嘌呤醇，堅(jiān)持服用可維持體內(nèi)SUA水平達(dá)到目標(biāo)值。長(zhǎng)期治療1年以上（平均13.5個(gè)月）可以有效溶解痛風(fēng)石。該藥與降壓、降糖和調(diào)脂藥物聯(lián)合使用沒有藥物相互影響。用法用量：成人開始劑量為每次口服50mg，每日一次，早餐后服用。用藥1-3周檢查血尿酸濃度，在后續(xù)治療中，成人及14歲以上患者每日50-100mg。注意事項(xiàng)：治療期間需大量飲水以增加尿量（治療初期飲水量不得少于1500-2000ml），以促進(jìn)尿酸排泄。開始用藥的前2周可酌情給予碳酸氫鈉或枸櫞酸合劑，使患者尿液的PH調(diào)節(jié)在6.2-6.9之間。定期測(cè)量尿液酸堿度。不

8、良反應(yīng)：胃腸不適、腹瀉、皮疹等，較為少見。罕見肝功能損害。禁忌癥：對(duì)本品中任何成分過敏者。嚴(yán)重腎功能損害者（腎小球率過濾低于20ml/min）及患有嚴(yán)重腎結(jié)石的患者。孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用。B丙磺舒適用于痛風(fēng)用法用量：成人一次0.25g，每日2次，一周后可增至一次0.5g，每日2次。注意事項(xiàng)：不宜與水楊酸類藥、阿司匹林、依他尼酸、氫氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖藥同服。服用本品時(shí)應(yīng)保持?jǐn)z入足量水分（每日2500ml）防止形成腎結(jié)石，必要時(shí)同時(shí)服用堿化尿液的藥物。定期檢測(cè)血和尿PH值、肝腎功能及血尿酸和尿尿酸等。禁忌癥：對(duì)本品及磺胺類藥過敏者肝腎功能不全者伴有腫瘤的高尿酸血癥

9、者，或使用細(xì)胞毒的抗癌藥、放射治療者，均不宜使用本品?？梢鸺毙阅I病。有尿酸結(jié)石的患者屬于相對(duì)禁忌癥。也不推薦兒童、老年人、消化性潰瘍者使用。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作癥狀尚未控制時(shí)不用本品。如在本品治療期間有急性發(fā)作，可繼續(xù)應(yīng)用原來的用量，同時(shí)給予秋水仙堿或其他非甾體抗炎藥治療。3、尿激酶生物合成的尿激氧化酶主要有：重組黃曲霉菌尿激氧化酶，即拉布立酶，粉針劑，使用于化療引起的高尿酸血癥患者聚乙二醇化重組尿激氧化酶，靜脈注射使用。二者均有快速、強(qiáng)力降低SUA的療效，主要用于重度HUA、難治性痛風(fēng)，特別是腫瘤溶解綜合征患者培戈洛酶，一種聚乙二醇化尿酸特異性酶，用于降尿酸及減少尿酸鹽結(jié)晶的沉積。4、聯(lián)合治療即抑制尿酸合成的藥物（XOI）與促尿酸排泄的藥物聯(lián)合，同時(shí)其他