新多層螺旋CT血管成像(CTA)

1、多層螺旋多層螺旋CT血管成像（血管成像（CTA）放射科一、一、CT血管成像技術(shù)血管成像技術(shù)二、二、CTA與常用的幾種血管成像技術(shù)的比較與常用的幾種血管成像技術(shù)的比較三、三、CTA臨床應(yīng)用概況臨床應(yīng)用概況四、各部位動脈解剖四、各部位動脈解剖五、五、CTA在疾病診斷中的應(yīng)用在疾病診斷中的應(yīng)用一、CT血管成像技術(shù)（一）、 定義：CTA是以螺旋CT尤其是多層螺旋CT（MDCT）掃描成像為基礎(chǔ)，通過血管注射對比劑（離子型及非離子型含碘對比劑）以達(dá)到顯示全身各部位血管（動脈和靜脈）為目的的一項無創(chuàng)性血管檢查技術(shù)。廣義，廣義，CTA包括CT動脈成像技術(shù)（CTA）、CT靜脈成像技術(shù)（CTV）及CT微循環(huán)成像技

2、術(shù)（CT灌注 CTP）。狹義狹義，通常所說的CTA是指CT動脈成像及CT靜脈成像技術(shù)。今天我們主要介紹的是CT動脈成像。（二）基本原理：CT血管成像技術(shù)是經(jīng)靜脈注射對比劑，利用螺旋CT在受檢者靶血管內(nèi)對比劑充盈的高峰期（理想狀態(tài)是處于高峰期，而且興趣區(qū)內(nèi)血管腔對比劑充盈均勻，處于平臺期）進(jìn)行連續(xù)的原始數(shù)據(jù)容積采集，然后運用計算機(jī)的后處理功能重建靶血管，形成成像的血管影用于血管疾病的診斷。（三）、影響CTA血管成像質(zhì)量要素1、靜脈內(nèi)對比劑團(tuán)注的選擇： 對比劑濃度350或370Img/ml 對比劑注射速率3-4ml/s、 注射對比劑后的掃描時間：顱腦1820s,頸動脈1015s, 主動脈2025s

3、，門靜脈5055s, 下腔靜脈6070s，或使用造影劑跟蹤出發(fā)掃描技術(shù)進(jìn)行掃描。 病人血管的個體差異及掃描醫(yī)師的經(jīng)驗及設(shè)置。2、掃描參數(shù)的選擇： 掃描采集層厚23mm,螺距3或3.5，掃描時盡量可能縮小掃描野，以免影響分辨率；掃描后將重建間隔縮小為0.5或13、后處理技術(shù)： 多平面重建技術(shù)（MPR）最大密度投影（MIP)、容積再現(xiàn)重組（VR）、表面遮蔽顯示（SSD)、仿真內(nèi)鏡顯示（VE）。（四）常用圖像后處理方法1、多方位重組（ MPR ）： 即利用三維重組技術(shù)對CT掃描后采樣獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行任意方位的斷層圖像重組。包括平面重組和曲面重組，主要用于觀察血管的比鄰關(guān)系和將迂曲的血管在同一主要用于觀

4、察血管的比鄰關(guān)系和將迂曲的血管在同一圖像上顯示。圖像上顯示。MPR顯示胸主動脈 MPR顯示椎動脈MPR顯示腹主動脈及左側(cè)髂總動脈2、最大密度投影（MIP）：是把掃描后的三維數(shù)據(jù)疊加起來，以操作者選定的方向作為投影線，在該投影線方向，三維數(shù)據(jù)中的最高密度體素投影到一個二維數(shù)據(jù)中，其余體素則被刪除。MIP可以從任意角度投影。主要用于觀察血管鈣化情況。主要用于觀察血管鈣化情況。顱內(nèi)血管胸腹部血管腹部及盆部血管盆部及大腿血管四肢血管3、容積再現(xiàn)重組（VR）：首先確定掃描容積內(nèi)像素密度直方圖，以直方圖的不同峰值代表不同的組織，然后計算每個像素的不同組織百分比，繼而換算成不同的灰階，以不同的灰階（或彩色）

5、及不同的透明三維顯示容積內(nèi)的各種結(jié)構(gòu)。主要以三維立體觀察主要以三維立體觀察血管情況。血管情況。腦底動脈環(huán)頸部血管 胸、腹部血管4.表面遮蓋法重建技術(shù)（SSD）：其作用同VR，但是三維立體空間效果不如VR，容易丟失部分原始數(shù)據(jù)，優(yōu)勢會出現(xiàn)假象，現(xiàn)在較少應(yīng)用。二、CTA與常用的幾種血管成像技術(shù)的比較（一）CTA與與DSA比較比較CTADSA優(yōu)點：（1）無創(chuàng)性檢查，以更低的代價和更低的危險性獲取了重要信息。（2）一次注藥可以掃描區(qū)域的大范圍的靶器官血管顯示。（3）能同時顯示血管內(nèi)、外及血管壁的情況。（4）能二維、三維顯示并多角度、多方位觀察。不足：CTA的靶器官血管顯影是靜脈注射對比劑后通過血液循環(huán)

6、到達(dá)的濃度,而DSA是對比劑直接注射至靶器官血管,故DSA在空間、時間和對比分辨率方面仍在有一定優(yōu)勢。但在部分器官顯示中尤其是較大的血管顯示方面，CTA亦可以取代DSA成為金標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)點：良好的空間分辨率，可顯示0.5mm的腦血管，文獻(xiàn)報道對腦血管的診斷率可達(dá)8995%.常常作為血管診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。不足：(1)創(chuàng)傷性檢查：操作復(fù)雜、技術(shù)難度大、創(chuàng)傷性大（誘發(fā)出血、損傷血管內(nèi)膜、栓子脫落等）、對比劑使用量大、輻射量大。（2）雙側(cè)血管時常常需要分別做。（3）管壁血栓不能顯示；血管周圍結(jié)構(gòu)顯示差。（4）二維顯示，無旋轉(zhuǎn)功能。 （二）CTA與與MRA比較比較CTAMRA（1）無創(chuàng)性檢查。（2）空間分辨率高

7、于MRA。（3）掃描時間短，特別冠狀、腎動脈顯示的圖像質(zhì)量優(yōu)于MRA。（1）無創(chuàng)性檢查。（2）通常無需對比劑，但狹窄或擴(kuò)張血管產(chǎn)生的渦流會致使血管顯示不良或夸大現(xiàn)象。必要時亦需增強(qiáng)。（3）無輻射。 （三）（三）CTA與超聲多普勒比較與超聲多普勒比較CTA超聲多普勒超聲多普勒（1）較好的時間、空間分辨率。（2）更直觀的圖像效果并進(jìn)行較為完善的后處理成像。（3）深淺血管的良好顯示。對較小血管顯示優(yōu)于超聲多普勒。（4）良好的圖像較超聲多普勒更少依賴醫(yī)生的檢查技術(shù)。（1）實時性。（2）低價格。（3）可反復(fù)檢查。（4）無需使用對比劑。（5）能顯示血流方向及流速。（6）高度依賴醫(yī)生的技術(shù)水平。三、CTA臨

8、床應(yīng)用概況（一）CTA的適應(yīng)癥、禁忌癥1、CTA檢查適應(yīng)癥： 動脈血管多層螺旋CT血管成像技術(shù)已經(jīng)很成熟，總體來說全身各大臟器的血管都可以進(jìn)行CTA檢查。大臟器血管可以顯示34級分支水平，肺動脈甚至可以顯示更細(xì)分支。在許多血管性病變的檢查方式中甚至可以取代DSA有望成為新的金標(biāo)準(zhǔn)。2、CTA的禁忌癥（1）碘對比劑禁忌癥的病人，如碘過敏、甲亢未控制、嚴(yán)重腎功能不全等。（2）不適合X線檢查的人群,如孕婦。（3）對一些對碘對比劑高風(fēng)險人群，要在醫(yī)療評估及做好相應(yīng)預(yù)防措施后實施。如過敏體質(zhì)、過高的高血壓、血清肌酐水平過高、充血性心力衰歇等。（二）CTA在全身各部位的臨床應(yīng)用1、頭頸部 診斷作用：動脈瘤

9、、動脈畸形、動脈炎、動脈粥樣硬化、動脈狹窄、腫瘤供血等。部分甚至可以取代DSA的作用。限度：直徑小于2mm的動脈瘤敏感性較低，約502、冠狀動脈診斷作用：冠狀動脈鈣化評分、冠狀動脈變異、狹窄或梗阻，心功能評價。限度： 16排螺旋CT機(jī)為冠狀動脈入門機(jī)型，64排螺旋CT機(jī)為常規(guī)機(jī)型。檢查控制好心率、呼吸頻度等對成像質(zhì)量很重要。3、心臟診斷作用：先天性心臟?。ǚ俊⑹胰保?、大血管畸形、肺循環(huán)異常（充血、瘀血、肺水腫）。限度：由于心搏及CT分辨率影響，較小的心內(nèi)結(jié)構(gòu)缺損難于顯示；對于瓣膜的運動沒有超聲顯示直觀。4、肺血管診斷作用：肺動脈、靜脈及支氣管動脈異常（動靜脈畸形、肺動脈栓塞、血管瘤等）、肺腫瘤

10、供血情況。限度：6級以下的肺動脈顯示不良。5、肝臟血管診斷作用：肝動脈血管畸形、肝癌術(shù)前評價、肝切除、肝灌注化療前計劃、各種原因所致門靜脈擴(kuò)張治療前評價、肝臟移植前供體的篩選和受體血管評價、移植后并發(fā)癥的隨訪、門脈高壓及其側(cè)支循環(huán)和門靜脈栓塞等。限度：由于掃描速度及空間分辨率的限制，肝動脈遠(yuǎn)端細(xì)小分支及門靜脈、肝靜脈三級以下的顯示欠佳。6、腎和腸系膜血管診斷作用：腎動脈變異、腎動脈與周圍組織器官的關(guān)系、腎血管基礎(chǔ)病變和量化腎動脈狹窄（可用于狹窄疑似病例的篩查）、腎動脈狹窄內(nèi)支架置入術(shù)后的隨訪、腎移植前風(fēng)險評估及移植后療效評價的常規(guī)檢查。腸系膜血管栓塞、血管異常（動脈瘤、動靜脈瘺等）、血管壓迫等

11、。限度：腎、腸系膜上動脈23級顯示良好，4級約50%的顯示率。嚴(yán)重腎功能不全，碘對比劑使用受限。7、主動脈、盆腔血管、下肢血管診斷作用：各種主動脈病變（主動脈變異、動脈夾層、動脈瘤、假性動脈瘤、血管畸形、動脈炎、動脈硬化、狹窄等）?？梢杂^察病變血管內(nèi)外及壁的情況；可量化狹窄的程度及分級。下肢血管可以一次性顯示腹主動脈下段至足背動脈。動靜脈畸形可以顯示供血、回流血管并能了解遠(yuǎn)端血管粗細(xì)、形態(tài)、畸形血管與周圍組織的關(guān)系。外傷所致的血管狹窄、閉塞、脂肪栓子、動靜脈瘺及假性動脈瘤等顯示較好。限度：較細(xì)的血管顯示不良。四、各部位動脈解剖四、各部位動脈解剖雙側(cè)頸總及頸內(nèi)外動脈大腦前動脈顱腦血管 雙側(cè)椎動脈

12、椎基底動脈及雙側(cè)大腦后動脈肺動脈及肺靜脈（后面觀）腹主動脈及其分支（腹腔干、腸系膜上動脈）腹主動脈及其分支（腹腔干、腸系膜上動脈、）腸系膜上動脈及其分支腹部血管及其分支左腎動脈及其分支髂動脈及股動脈分支 下肢血管腘動脈、脛前、脛后及腓動脈五、CTA在疾病診斷中的應(yīng)用（ 一）頭頸部血管病例：患者女，患者女，10歲，頭暈，目眩，頭痛歲，頭暈，目眩，頭痛2月，加重月，加重1周。右側(cè)周。右側(cè)頸內(nèi)動脈末及大腦中動脈起始部小動脈瘤。頸內(nèi)動脈末及大腦中動脈起始部小動脈瘤。頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、大腦前動脈A1段及大腦中動脈m1、2段增粗、伸長、迂曲，其中頸內(nèi)動脈末及大腦中動脈起始部輕微膨大，直徑約5mm，病例：患者

13、男，病例：患者男，63歲，左側(cè)椎動脈第四歲，左側(cè)椎動脈第四(顱內(nèi)顱內(nèi))段、基底動脈動脈粥樣段、基底動脈動脈粥樣硬化；左椎動脈第四段及基底動脈動脈瘤。左椎動脈顱內(nèi)段見局部管硬化；左椎動脈第四段及基底動脈動脈瘤。左椎動脈顱內(nèi)段見局部管壁鈣化，局部管腔輕度擴(kuò)張，邊緣不光整；基底動脈呈球狀擴(kuò)張，橫壁鈣化，局部管腔輕度擴(kuò)張，邊緣不光整；基底動脈呈球狀擴(kuò)張，橫徑約徑約12MM，管壁見多發(fā)鈣化斑塊，擴(kuò)張后段輕度狹窄。，管壁見多發(fā)鈣化斑塊，擴(kuò)張后段輕度狹窄。病例：患者女，病例：患者女，60歲，反復(fù)頭暈歲，反復(fù)頭暈10多年。左側(cè)椎動脈顱內(nèi)段硬化伴動多年。左側(cè)椎動脈顱內(nèi)段硬化伴動脈瘤。脈瘤。椎動脈呈右側(cè)優(yōu)勢型，左

14、側(cè)椎動脈顱內(nèi)段可見小斑點狀鈣化及局限性管腔擴(kuò)張，直徑約4.1mm,上端細(xì)小。病例：患者男，病例：患者男，90歲，輕度頭暈頭痛。右椎動脈顱內(nèi)段動脈瘤。歲，輕度頭暈頭痛。右椎動脈顱內(nèi)段動脈瘤。右側(cè)椎動脈上段增寬，直徑約7mm,長約30mm。病例 2 患者男，患者男，66歲，雙側(cè)頸內(nèi)動脈歲，雙側(cè)頸內(nèi)動脈瘤形成。瘤形成。 雙側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段局限性擴(kuò)張。病例：患者男，病例：患者男，20歲，左側(cè)頂枕葉區(qū)腦動靜脈畸形。歲，左側(cè)頂枕葉區(qū)腦動靜脈畸形。平掃左側(cè)大腦半球枕葉皮質(zhì)區(qū)密度不均。增強(qiáng)后左側(cè)頂枕葉可見迂曲擴(kuò)張的異常強(qiáng)化血管團(tuán)，大小約3024X37mm, 左側(cè)大腦中動脈參與供血，大腦中淺靜脈參與引流。 病例

15、：患者病例：患者女，女，24歲，歲，左腦干出左腦干出血伴破入血伴破入腦室系統(tǒng)。腦室系統(tǒng)。左側(cè)腦干區(qū)可一見異常扭曲血管團(tuán)，由基底動脈發(fā)出三根分支供血，并可見兩根粗大的引流靜脈。病例：患者女，病例：患者女，34歲，左側(cè)丘腦出血伴破入腦室系統(tǒng)。歲，左側(cè)丘腦出血伴破入腦室系統(tǒng)。左側(cè)丘腦區(qū)可見一異常扭曲血管團(tuán)，其分別由左側(cè)大腦后動脈發(fā)出兩根分支供血及兩根粗大的大腦大靜脈引流向直竇，病例：患者男，病例：患者男，25，抽搐、，抽搐、頭暈頭暈1天。天。左頂葉腦膜左頂葉腦膜瘤。瘤。左腦膜動脈供血。病例：患者男，病例：患者男，64歲，右側(cè)大腦中動脈歲，右側(cè)大腦中動脈M1段始缺失。段始缺失。 病例：患者病例：患者男

16、，男，16歲，歲，左側(cè)乙狀竇左側(cè)乙狀竇血栓。血栓。左側(cè)乙狀竇血栓見不規(guī)則低密度充盈缺損，其中央見條狀高密度影并與靜脈影相延續(xù)。病例：患者男，病例：患者男，61歲，頭暈。歲，頭暈。直竇與橫竇交直竇與橫竇交匯之竇匯及左匯之竇匯及左側(cè)橫竇靜脈血側(cè)橫竇靜脈血栓。栓。直竇與橫竇交匯之竇匯及左側(cè)橫竇見斑片狀低密度充盈缺損影。病例：患者女，病例：患者女，81歲，頭暈頭歲，頭暈頭痛痛6天，動脈天，動脈硬化，血管狹硬化，血管狹窄狀態(tài)。右側(cè)窄狀態(tài)。右側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸頸內(nèi)動脈虹吸段及大腦中動段及大腦中動脈水平段管腔脈水平段管腔狹窄。狹窄。病例：患者女，病例：患者女，55歲，右顳歲，右顳葉、右枕葉、葉、右枕葉、左側(cè)小腦

17、多左側(cè)小腦多發(fā)腦軟化灶。發(fā)腦軟化灶。右側(cè)大腦中右側(cè)大腦中動脈動脈M1段狹段狹窄，狹窄程窄，狹窄程度約度約50，遠(yuǎn)端分支細(xì)遠(yuǎn)端分支細(xì)小，右側(cè)大小，右側(cè)大腦前動脈腦前動脈A1段缺如，遠(yuǎn)段缺如，遠(yuǎn)段由對側(cè)大段由對側(cè)大腦前動脈供腦前動脈供血。血。病例：患病例：患者男，者男，45歲，歲，右大腦右大腦前動脈前動脈起始部起始部狹窄。狹窄。病例病例4：患者男，：患者男，40歲，椎動歲，椎動脈右側(cè)優(yōu)勢脈右側(cè)優(yōu)勢型，左椎動型，左椎動脈顱內(nèi)段細(xì)脈顱內(nèi)段細(xì)小。小。 病例，患者病例，患者女，女，55歲，歲，椎動脈顱內(nèi)椎動脈顱內(nèi)端變異。端變異。椎動脈呈左側(cè)優(yōu)勢型，左側(cè)椎動脈顱內(nèi)段分為兩支，并呈環(huán)狀匯合于基底動脈。 （二）

18、胸、腹部血管病例：患者女，病例：患者女，54歲，胸歲，胸腹痛半小腹痛半小時。時。 I型胸、型胸、腹主動脈腹主動脈夾層。夾層。主動脈根部至右側(cè)髂總動脈管腔內(nèi)可見螺旋走行的內(nèi)膜線影，分隔主動脈呈雙腔改變，真、假腔內(nèi)均見對比劑充盈，內(nèi)膜破口位于升主動脈根部。病例：患者男，病例：患者男，90歲，假性動歲，假性動脈瘤。脈瘤。相當(dāng)于L2-3水平腹主動脈左前壁見一囊袋狀結(jié)構(gòu)與主動脈相連，大小約35mmx32mm,其外圍可見厚約10mm新月狀低密度無造影劑充填區(qū)，其間未見明顯線樣影。病例：患者男，病例：患者男，76歲，夾層動歲，夾層動脈瘤。脈瘤。 腹主動脈約L2L3椎間盤水平可見撕裂。 病例：患者女 ，61歲

19、，肝硬化病史10多年。食管胃底靜脈曲張。病例：患者病例：患者男，男，59歲，歲，右肺上葉右肺上葉尖段中央尖段中央型肺型肺Ca伴縱膈淋伴縱膈淋巴結(jié)及上巴結(jié)及上腔靜脈瘤腔靜脈瘤栓形成。栓形成。右肺上葉右肺上葉動脈受壓動脈受壓狹窄。狹窄。病例：患者病例：患者男，男，60歲，歲，右側(cè)中央右側(cè)中央型肺癌伴型肺癌伴上腔靜脈上腔靜脈癌栓。癌栓。病例：患者男，病例：患者男，54歲，肝臟巨塊型肝癌并肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移、門靜脈歲，肝臟巨塊型肝癌并肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移、門靜脈右支癌栓形成。右支癌栓形成。肝癌血管增多雜亂，門靜脈右支充盈缺損。病例：患者男，病例：患者男，35歲，肝硬化并多中心型肝歲，肝硬化并多中心型肝Ca、廣泛門靜

20、脈、廣泛門靜脈及腸系膜上靜脈及腸系膜上靜脈Ca栓形成。栓形成。病例：患者男，病例：患者男，31歲，彌漫型肝癌。歲，彌漫型肝癌。肝動脈分支推移變細(xì)。病例：患者男，病例：患者男，55歲，肝右葉巨塊型肝癌伴腔靜脈，歲，肝右葉巨塊型肝癌伴腔靜脈，心房癌栓。心房癌栓。病例：患者男，病例：患者男，45歲，胰頭癌腸系膜上動脈空回腸分支起始?xì)q，胰頭癌腸系膜上動脈空回腸分支起始部受壓狹窄。部受壓狹窄。病例：患者男，病例：患者男，49歲，肝左葉肝癌并動靜脈瘺。動脈期門靜歲，肝左葉肝癌并動靜脈瘺。動脈期門靜脈提前顯影。脈提前顯影。病例：患者病例：患者女，女，65歲，突發(fā)歲，突發(fā)腹痛腹痛5小小時伴嘔吐。時伴嘔吐。腸系

21、膜上腸系膜上動脈遠(yuǎn)端動脈遠(yuǎn)端分支呈漩分支呈漩渦狀旋轉(zhuǎn)。渦狀旋轉(zhuǎn)。病例：患者，男，病例：患者，男，75歲，反復(fù)腹部痛歲，反復(fù)腹部痛5年加重年加重10天，天，手術(shù)情況：小腸扭轉(zhuǎn)（手術(shù)情況：小腸扭轉(zhuǎn)（7200）平掃病例：患者男，病例：患者男，61歲，腸系膜上動脈栓塞，脾動脈遠(yuǎn)端狹窄并歲，腸系膜上動脈栓塞，脾動脈遠(yuǎn)端狹窄并梗死。梗死。脾動脈遠(yuǎn)端及腸系膜部分分支狹窄及連續(xù)性中斷；腸系膜上動脈距起始部約26MM處管徑膨大，直徑約9MM，長度約15MM。病例：患者男，病例：患者男，75歲，腹主動脈及雙側(cè)髂動脈廣泛硬化。歲，腹主動脈及雙側(cè)髂動脈廣泛硬化。病例：患者男，病例：患者男，47歲，腹主歲，腹主動脈粥樣硬動脈粥樣硬化，附壁血化，附壁血栓形成；栓形成；雙腎動脈狹雙腎動脈狹窄，右側(cè)明窄，右側(cè)明顯。左側(cè)髂顯。左側(cè)髂總動脈狹窄?？倓用}狹窄。病例：患者男，病例：患者男，52歲，左腎歲，左腎萎縮伴左腎萎縮伴左腎動脈較細(xì)，動脈較細(xì)，考慮左腎動考慮左腎動脈發(fā)育不良脈發(fā)育不良所致。所致。病例：患者病例：患者女，女，63歲，異歲，異位右鎖位右鎖骨下動骨下動