護(hù)理文書書寫規(guī)范

1、護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書書寫規(guī)范 延川縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院延川縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院張彩芳張彩芳 護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書書寫規(guī)范 護(hù)理文書是病歷資料的重要組成部分，護(hù)理文書是病歷資料的重要組成部分，是護(hù)士在護(hù)理活動中對獲得的客觀資料進(jìn)行歸是護(hù)士在護(hù)理活動中對獲得的客觀資料進(jìn)行歸納、分析、整理形成的文字記錄。包括體溫單、納、分析、整理形成的文字記錄。包括體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等。護(hù)理記錄單等?；疽蠡疽髄1、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓

2、珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。l2、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。l3、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。l4、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時間、修改人簽名。保留原記錄清楚可辨，并注明修改時間、修改人簽名。不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡

3、。l5、護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，、護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用采用24小時制記錄小時制記錄。護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書體溫單住院患者常規(guī)日測體溫、脈搏、呼吸至少住院患者常規(guī)日測體溫、脈搏、呼吸至少1 1次次( (每每天天2 2次次) )；手術(shù)患者術(shù)；手術(shù)患者術(shù)前晚增加前晚增加1 1次次 ，術(shù)后每日，術(shù)后每日3 3次，次，連測三天后改常規(guī)測試。連測三天后改常規(guī)測試。體溫超過體溫超過3939以上者以上者，每日測體溫、脈搏、呼吸，每日測體溫、脈搏、呼吸六六次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。重癥

4、患者、新生兒重癥患者、新生兒日測體溫至少日測體溫至少4 4次。特殊情況遵次。特殊情況遵醫(yī)囑。醫(yī)囑。體體溫溫 單單書書寫寫要要求求新入院患者于住院新入院患者于住院當(dāng)日當(dāng)日測體溫、脈搏、呼吸三次，測體溫、脈搏、呼吸三次，連續(xù)連續(xù)3 3天后常規(guī)天后常規(guī)每日測每日測2 2次次。體溫超過體溫超過37.537.5以上者，每日測體溫、脈搏、呼吸以上者，每日測體溫、脈搏、呼吸四四次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。三、體溫單三、體溫單“手術(shù)日數(shù)手術(shù)日數(shù)”欄欄用用紅墨水筆紅墨水筆在相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫在相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫“術(shù)日術(shù)日”或或“術(shù)術(shù)2”2”，當(dāng)日為術(shù)日，填寫當(dāng)日為術(shù)日

5、，填寫“術(shù)日術(shù)日”；手術(shù)（分娩）后的次日；手術(shù)（分娩）后的次日為手術(shù)后第一日，填寫為手術(shù)后第一日，填寫“1 1”依次填寫至依次填寫至“1414”日為日為止。如在第一次手術(shù)后止。如在第一次手術(shù)后1414天內(nèi)，實施第二次手術(shù)，則天內(nèi)，實施第二次手術(shù)，則將第二次手術(shù)后的日數(shù)作為將第二次手術(shù)后的日數(shù)作為分母分母，第一次手術(shù)日數(shù)作，第一次手術(shù)日數(shù)作為為分子分子填寫，連續(xù)記錄到末次手術(shù)后的第填寫，連續(xù)記錄到末次手術(shù)后的第1414天。天。體體溫溫單單填填寫寫要要求求“日期日期”欄欄用藍(lán)黑或黑墨水筆填寫用藍(lán)黑或黑墨水筆填寫阿拉伯?dāng)?shù)字阿拉伯?dāng)?shù)字。第一頁的第一。第一頁的第一日填全年、月、日，其余均只填寫日期，如遇

6、跨年日填全年、月、日，其余均只填寫日期，如遇跨年或月，應(yīng)填清年或月，其余只填寫日期。或月，應(yīng)填清年或月，其余只填寫日期。住院日數(shù)欄住院日數(shù)欄用紅筆記錄，從入院第一天起依次填寫，用紅筆記錄，從入院第一天起依次填寫，換頁時續(xù)寫。換頁時續(xù)寫。眉欄：眉欄：用藍(lán)黑或黑墨水筆填寫眉欄各項內(nèi)容用藍(lán)黑或黑墨水筆填寫眉欄各項內(nèi)容如有轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科，在原床或原科名稱的如有轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科，在原床或原科名稱的右上角右上角寫清寫清新的床新的床科名稱?？泼Q。體溫單三、體溫單三、體溫單“體溫體溫”的記錄的記錄 將每次測得的體溫用藍(lán)鉛筆繪制，腋溫以藍(lán)將每次測得的體溫用藍(lán)鉛筆繪制，腋溫以藍(lán)“”表示，要求清楚，大小規(guī)整一致（占小格的表

7、示，要求清楚，大小規(guī)整一致（占小格的1/21/2），），口溫以藍(lán)口溫以藍(lán)“ ”表示，肛溫以藍(lán)表示，肛溫以藍(lán)“ “ ” ”表示，相表示，相鄰體溫以藍(lán)線相連，連線直、粗細(xì)相等，不間斷、不鄰體溫以藍(lán)線相連，連線直、粗細(xì)相等，不間斷、不漏項。漏項。體體溫溫單單填填寫寫要要求求 轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。如果體溫、脈搏與上述。如果體溫、脈搏與上述內(nèi)容相遇時，可移向右側(cè)格中填寫。內(nèi)容相遇時，可移向右側(cè)格中填寫?！绑w溫體溫/ /脈搏脈搏”欄欄在在40404242的相應(yīng)時間格內(nèi)用的相應(yīng)時間格內(nèi)用紅墨水筆紅墨水筆縱向頂格填縱向頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、請假、呼寫入院、出院、

8、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、請假、呼吸心跳停止等項目。要求一字一格，豎破折號占用兩吸心跳停止等項目。要求一字一格，豎破折號占用兩個小格，除手術(shù)、請假不寫時間，其余均應(yīng)寫出相應(yīng)個小格，除手術(shù)、請假不寫時間，其余均應(yīng)寫出相應(yīng)時間，具體到分鐘，記錄到最近時間一格內(nèi)。時間，具體到分鐘，記錄到最近時間一格內(nèi)。如遇呼吸心跳停止時間字?jǐn)?shù)多，至如遇呼吸心跳停止時間字?jǐn)?shù)多，至4040處向下順延。處向下順延。 體溫單三、體溫單三、體溫單體溫上升或下降幅度較大者體溫上升或下降幅度較大者，應(yīng)重復(fù)測試。無誤者在，應(yīng)重復(fù)測試。無誤者在原溫度符號上方以原溫度符號上方以 “ “V V”表示核實。表示核實。體體溫溫單單填填寫寫要要

9、求求若體溫不升若體溫不升，在，在3535線處畫藍(lán)叉線處畫藍(lán)叉（或藍(lán)點（或藍(lán)點籃圈籃圈 ）并與相鄰的溫度相連，在藍(lán)叉下方畫箭頭）并與相鄰的溫度相連，在藍(lán)叉下方畫箭頭“”，長度不超過，長度不超過2 2小格，。小格，。“體溫體溫”的記錄的記錄 高熱采取降溫措施，高熱采取降溫措施，3030分鐘后測體溫，測得的體溫分鐘后測體溫，測得的體溫繪制在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈繪制在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈 “ “”表表示，并用示，并用紅虛線紅虛線與降溫前體溫相連。下一次體溫與降與降溫前體溫相連。下一次體溫與降溫前體溫相連。若降溫后體溫反而上升，則將體溫劃溫前體溫相連。若降溫后體溫反而上升，則將體溫劃

10、在在兩格之間線上兩格之間線上，下一次體溫與上升體溫相連線。，下一次體溫與上升體溫相連線。體溫單三、體溫單三、體溫單體溫單體溫單體溫單體溫不升者，在體溫不升者，在3535線處畫藍(lán)叉線處畫藍(lán)叉“”，在藍(lán)叉，在藍(lán)叉下方畫箭頭下方畫箭頭“”，長度不超過，長度不超過2 2小格。小格。三、體溫單三、體溫單三、體溫單三、體溫單體溫單當(dāng)脈率與心率不一致時，心率以紅當(dāng)脈率與心率不一致時，心率以紅“”表示，脈率表示，脈率以紅以紅“”表示，并分別連線，兩曲線間用表示，并分別連線，兩曲線間用紅斜線紅斜線填填滿。當(dāng)脈率與心率一致后，則不畫心率，繼續(xù)繪制脈滿。當(dāng)脈率與心率一致后，則不畫心率，繼續(xù)繪制脈率曲線。率曲線。體體

11、溫溫單單填填寫寫要要求求 “脈搏或心率脈搏或心率”的記錄的記錄 將每次測得的脈搏或心率，用紅筆繪制于體溫單相將每次測得的脈搏或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時間格內(nèi)。脈搏用紅鉛筆應(yīng)時間格內(nèi)。脈搏用紅鉛筆“”表示，相鄰兩次表示，相鄰兩次脈率以脈率以紅線紅線相連。脈率與體溫相遇時，在體溫標(biāo)記相連。脈率與體溫相遇時，在體溫標(biāo)記藍(lán)藍(lán)“”外劃紅外劃紅“ ” ”表示。如相鄰兩次體溫、脈表示。如相鄰兩次體溫、脈搏均重疊時，中間用搏均重疊時，中間用紅線紅線相連。相連?！绑w溫體溫”的記錄的記錄 病人請假或因故離院，需經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，履行相應(yīng)手病人請假或因故離院，需經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，履行相應(yīng)手續(xù)后，護(hù)士方可在體溫單相應(yīng)時間注

12、明續(xù)后，護(hù)士方可在體溫單相應(yīng)時間注明“請假請假”，前，前后均不連線。若未請假離院或拒測體溫時，則相應(yīng)的后均不連線。若未請假離院或拒測體溫時，則相應(yīng)的體溫不描繪，下次體溫與上次體溫不連線，并記錄在體溫不描繪，下次體溫與上次體溫不連線，并記錄在護(hù)理記錄單（或交班報告本）上。護(hù)理記錄單（或交班報告本）上。 體溫單三、體溫單三、體溫單Company Logo三、體溫單三、體溫單大便失禁或人工肛門者用大便失禁或人工肛門者用“* *”表示，灌腸表示，灌腸 以以“E E”表表示，如示，如“0/E0/E”表示灌腸表示灌腸1 1次后無大便；次后無大便；“1/E1/E”表示灌表示灌腸后排便腸后排便1 1次；次；“

13、1 12 2/E/E”表示自行排便表示自行排便1 1次，灌腸后又排次，灌腸后又排便便2 2次，次，“* */E/E”表示清潔灌腸后排便多次，中藥保留灌表示清潔灌腸后排便多次，中藥保留灌腸后排便不用腸后排便不用“E”E”表示。若記錄大便量時，以斜線區(qū)表示。若記錄大便量時，以斜線區(qū)分，斜線上表示大便次數(shù)，斜線下表示大便量。分，斜線上表示大便次數(shù)，斜線下表示大便量。體體溫溫單單填填寫寫要要求求 “大便次數(shù)大便次數(shù)”欄欄 記錄患者前一日記錄患者前一日2424小時的大便次數(shù)，用小時的大便次數(shù)，用藍(lán)鉛筆藍(lán)鉛筆記錄記錄在當(dāng)日的大便欄內(nèi)。在當(dāng)日的大便欄內(nèi)。 “呼吸呼吸”欄欄 1. 1. 呼吸用紅筆記錄在呼吸空

14、格內(nèi)，相鄰兩次呼吸呼吸用紅筆記錄在呼吸空格內(nèi)，相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯開，次數(shù)應(yīng)上下錯開，先上后下先上后下填寫。填寫。 2. 2. 應(yīng)用機(jī)械通氣的患者，記錄時用應(yīng)用機(jī)械通氣的患者，記錄時用“R R”表示，記表示，記錄在相應(yīng)時間欄內(nèi)。錄在相應(yīng)時間欄內(nèi)。體溫單三、體溫單三、體溫單體溫單 18181818181820202222R RR RR R三、體溫單三、體溫單體溫單大便已解填寫次數(shù)，未解填寫大便已解填寫次數(shù)，未解填寫“0 0”，大便失禁和假肛，均用，大便失禁和假肛，均用“ ”表示表示灌腸用灌腸用“ E E ” 表示。表示。 “ 0/E0/E ” 表示灌腸后無大便；表示灌腸后無大便； “ 1/E

15、1/E ” 表示灌腸后大便表示灌腸后大便1 1次；次； “ 1 12 2/E /E ”表示自行排便表示自行排便1 1次次、灌腸后又有、灌腸后又有2 2次大便。次大便。1 211/E三、體溫單三、體溫單總?cè)肓靠側(cè)肓? /出量每出量每2424小時總結(jié)小時總結(jié)、填寫一次，不足、填寫一次，不足2424小時小時的以實際時間總結(jié)、填寫，例如，的以實際時間總結(jié)、填寫，例如，1212小時內(nèi)總?cè)肓啃r內(nèi)總?cè)肓?00ml800ml，記為，記為“12h 80012h 800”。體體溫溫單單填填寫寫要要求求 “總?cè)肓俊⒖偝隽靠側(cè)肓?、總出量”欄?出入量用出入量用藍(lán)黑藍(lán)黑或黑墨水筆填寫，填寫在前一日的出或黑墨水筆填寫，

16、填寫在前一日的出入量欄內(nèi)。入量欄內(nèi)。入量包括入量包括：食物含水量、鼻飼量、每次：食物含水量、鼻飼量、每次飲水量、注入體內(nèi)的液體、藥物等；出量包括：尿飲水量、注入體內(nèi)的液體、藥物等；出量包括：尿量、嘔吐量、大便（稀便）及各種引流液等。量、嘔吐量、大便（稀便）及各種引流液等?！把獕貉獕骸睓跈?血壓用藍(lán)黑或墨水筆填寫，采用分?jǐn)?shù)式（收縮壓血壓用藍(lán)黑或墨水筆填寫，采用分?jǐn)?shù)式（收縮壓/ /舒舒張壓）表示。張壓）表示。 新入院患者及時測量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情新入院患者及時測量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。手術(shù)前后，如為下肢血壓需標(biāo)注。手術(shù)前后應(yīng)在相應(yīng)欄

17、內(nèi)填寫應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)填寫1 1次。欄目內(nèi)每日可記錄兩次，如次。欄目內(nèi)每日可記錄兩次，如醫(yī)囑要求血壓測量日三次或以上，可記錄在血壓監(jiān)測醫(yī)囑要求血壓測量日三次或以上，可記錄在血壓監(jiān)測記錄單上隨病歷歸檔。記錄單上隨病歷歸檔。體溫單三、體溫單三、體溫單“過敏藥物過敏藥物”欄欄 用用紅墨水筆紅墨水筆記錄患者過敏藥物的名稱。記錄患者過敏藥物的名稱。頁碼頁碼 體溫單最下端頁碼用藍(lán)黑或墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字體溫單最下端頁碼用藍(lán)黑或墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字逐頁填寫。逐頁填寫。 體體溫溫單單填填寫寫要要求求 “引流量引流量”欄欄 記錄患者前一日記錄患者前一日2424小時的總引流量，以小時的總引流量，以mlml計算，用計算，用

18、藍(lán)黑或黑墨水筆填寫。藍(lán)黑或黑墨水筆填寫。引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引流液等。引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引流液等。每每2424小時總結(jié)小時總結(jié)、填寫一次，、填寫一次，不足不足2424小時小時的以實際時的以實際時間總結(jié)、填寫。間總結(jié)、填寫?！绑w重體重”欄欄 體重用藍(lán)黑或黑墨水筆填寫，以體重用藍(lán)黑或黑墨水筆填寫，以kgkg計數(shù)。計數(shù)。 新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，如患者為輪新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，如患者為輪椅或平車推入病房，則記錄椅或平車推入病房，則記錄“輪椅或平車輪椅或平車”；余根據(jù)；余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄?；颊卟∏榧搬t(yī)囑測量并記錄。 特殊情況特殊情況：病情危重

19、或臥床不能測量者應(yīng)填寫：病情危重或臥床不能測量者應(yīng)填寫“臥臥床床”，肢體缺如患者可寫，肢體缺如患者可寫“免測免測”。體溫單三、體溫單三、體溫單Company Logo三、體溫單三、體溫單Company Logo體溫、脈搏、呼吸體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測量并記錄應(yīng)同步測量并記錄三、體溫單三、體溫單二、醫(yī)囑單二、醫(yī)囑單1 1、醫(yī)囑須由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備獨立執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注、醫(yī)囑須由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備獨立執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊護(hù)士簽名，執(zhí)行時間采用冊護(hù)士簽名，執(zhí)行時間采用2424小時制。小時制。2 2、執(zhí)行醫(yī)囑時，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。醫(yī)囑執(zhí)行、執(zhí)行醫(yī)囑時，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)注明執(zhí)行時間并簽全名，執(zhí)行時間應(yīng)具體后

20、應(yīng)注明執(zhí)行時間并簽全名，執(zhí)行時間應(yīng)具體到分鐘。長期備用醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)在臨時醫(yī)囑單到分鐘。長期備用醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)在臨時醫(yī)囑單內(nèi)注明執(zhí)行時間并簽全名；臨時備用醫(yī)囑如過內(nèi)注明執(zhí)行時間并簽全名；臨時備用醫(yī)囑如過期未執(zhí)行，護(hù)士用紅色墨水筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)期未執(zhí)行，護(hù)士用紅色墨水筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫寫“未用未用”二字，簽名應(yīng)清晰完整。二字，簽名應(yīng)清晰完整。 3、一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，、一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急危重患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，因搶救急危重患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述一遍無誤后執(zhí)行。執(zhí)行護(hù)護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述一遍無誤后執(zhí)行。執(zhí)行護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后依據(jù)醫(yī)師補記的醫(yī)囑士應(yīng)在搶救結(jié)束后

21、依據(jù)醫(yī)師補記的醫(yī)囑簽全名和執(zhí)行時間。簽全名和執(zhí)行時間。4、同一時間內(nèi)執(zhí)行的醫(yī)囑可在上下兩欄、同一時間內(nèi)執(zhí)行的醫(yī)囑可在上下兩欄內(nèi)簽名及執(zhí)行時間，中間用豎線相連。內(nèi)簽名及執(zhí)行時間，中間用豎線相連。不同執(zhí)行時間之間的醫(yī)囑，不得用豎線不同執(zhí)行時間之間的醫(yī)囑，不得用豎線相連。相連。 5 5、做藥物過敏試驗時由醫(yī)師開具某種藥、做藥物過敏試驗時由醫(yī)師開具某種藥物皮試醫(yī)囑，其后標(biāo)注一個括號，由執(zhí)物皮試醫(yī)囑，其后標(biāo)注一個括號，由執(zhí)行護(hù)士將皮試結(jié)果填入括號內(nèi)。如結(jié)果行護(hù)士將皮試結(jié)果填入括號內(nèi)。如結(jié)果為陽性需用紅色墨水筆填寫為陽性需用紅色墨水筆填寫“”，陰，陰性用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫性用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫“-”-

22、”表示。表示。護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單（附件）（附件） 1記錄對象：記錄對象：病情危重、大手病情危重、大手術(shù)后和需要嚴(yán)密術(shù)后和需要嚴(yán)密觀察病情的患者觀察病情的患者2記錄內(nèi)容包括：記錄內(nèi)容包括：姓名、科室、性別、年姓名、科室、性別、年齡、床號、住院號、日齡、床號、住院號、日期、時間、生命體征、期、時間、生命體征、出入量、病情觀察、簽出入量、病情觀察、簽名等，記錄時間具體到名等，記錄時間具體到分鐘，突出中醫(yī)辨證施分鐘，突出中醫(yī)辨證施護(hù)。護(hù)。3記錄頻次：記錄頻次：原則上隨病情變化原則上隨病情變化及時記錄。日間至及時記錄。日間至少少2h2h記錄記錄1 1次，夜次，夜間至少間至少4h4h記

23、錄記錄1 1次。次。護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單“日期日期/時間時間”欄欄 第一格應(yīng)記錄年、月、日，以下只第一格應(yīng)記錄年、月、日，以下只寫月、日，跨年的應(yīng)加記年份。寫月、日，跨年的應(yīng)加記年份。 “體溫、脈搏、呼體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧吸、血壓、血氧”欄欄 只需記錄具體數(shù)值；只需記錄具體數(shù)值；“病情及治療病情及治療”內(nèi)容描述應(yīng)當(dāng)簡明扼要、突內(nèi)容描述應(yīng)當(dāng)簡明扼要、突出重點，能反映病情動態(tài)變化；采用的治出重點，能反映病情動態(tài)變化；采用的治療、護(hù)理措施要有效果評價。療、護(hù)理措施要有效果評價。每次記錄后，記錄者在每次記錄后，記錄者在“簽名簽名”欄簽全名欄簽全名。每班就患者的病情、治療、護(hù)理

24、、總出每班就患者的病情、治療、護(hù)理、總出/ /入量做一入量做一次次小結(jié)小結(jié)，24h24h做一次總結(jié)做一次總結(jié), ,在小結(jié)或總結(jié)的最后一行在小結(jié)或總結(jié)的最后一行下方，用同色筆劃一橫線，橫線下分別填寫總?cè)肓?、下方，用同色筆劃一橫線，橫線下分別填寫總?cè)肓?、總出量，或依?jù)病情分類計算、總結(jié)?？偝隽浚蛞罁?jù)病情分類計算、總結(jié)。 “入量、出量入量、出量”欄，將藥物、液體、血液制品名稱與引流欄，將藥物、液體、血液制品名稱與引流液、痰液、排泄物的名稱寫在項目欄液、痰液、排泄物的名稱寫在項目欄，只寫具體數(shù)值，不，只寫具體數(shù)值，不寫單位，顏色、性狀要在寫單位，顏色、性狀要在“病情及治療病情及治療”欄中描述。出入欄

25、中描述。出入量包括患者量包括患者24h內(nèi)內(nèi)所有的入量和出量，應(yīng)班班總結(jié)，夜班所有的入量和出量，應(yīng)班班總結(jié)，夜班總結(jié)總結(jié)24h總量。總結(jié)的出入量總量?？偨Y(jié)的出入量在文字下劃一橫線在文字下劃一橫線后記錄在后記錄在對應(yīng)的出入量欄內(nèi)。對應(yīng)的出入量欄內(nèi)。重重癥癥護(hù)護(hù)理理單單填填寫寫說說明明病重（病危）患者病重（病危）患者護(hù)理記錄護(hù)理記錄 病危（病重）護(hù)理記錄是指病危（病重）護(hù)理記錄是指護(hù)士對病危（病重）患者住院期護(hù)士對病危（病重）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，包括患間護(hù)理過程的客觀記錄，包括患者生命體征、出入液量、病情動者生命體征、出入液量、病情動態(tài)、護(hù)理措施、藥物治療效果及態(tài)、護(hù)理措施、藥物治療效果

26、及反應(yīng)等，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)?？谱o(hù)理特反應(yīng)等，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)專科護(hù)理特點書寫。點書寫。病重（病危）患者護(hù)理記錄病重（病危）患者護(hù)理記錄 1 1、一般項目包括患者姓名、性別、年齡、科別、一般項目包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、診斷及頁碼。患者診斷發(fā)生變更床號、住院號、診斷及頁碼?；颊咴\斷發(fā)生變更時，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。時，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。 2 2、首頁首次記錄日期欄內(nèi)要填寫年、月、日和記、首頁首次記錄日期欄內(nèi)要填寫年、月、日和記錄的時間，續(xù)頁只填寫月、日和時間；遇到新年錄的時間，續(xù)頁只填寫月、日和時間；遇到新年度應(yīng)填寫年、月、日。每頁第一次記錄填寫日期度應(yīng)填寫年、月、日。每頁第

27、一次記錄填寫日期和時間，其后只寫具體時間，連續(xù)記錄時如上頁和時間，其后只寫具體時間，連續(xù)記錄時如上頁未寫完，更換頁面可不寫日期。未寫完，更換頁面可不寫日期。 3、在相應(yīng)欄目內(nèi)及時記錄患者的體溫、在相應(yīng)欄目內(nèi)及時記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量等。計脈搏、呼吸、血壓、出入液量等。計量單位寫在標(biāo)題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填量單位寫在標(biāo)題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字。數(shù)字。 4、及時準(zhǔn)確、客觀真實記錄患者的神志、精、及時準(zhǔn)確、客觀真實記錄患者的神志、精神、病情變化（主訴、癥狀、體征）、搶救經(jīng)神、病情變化（主訴、癥狀、體征）、搶救經(jīng)過、特殊檢查、主要用藥、根據(jù)醫(yī)囑或者患者過、特殊檢查、主要用藥、根據(jù)醫(yī)囑或

28、者患者病情變化采取的護(hù)理措施以及治療處理后的效病情變化采取的護(hù)理措施以及治療處理后的效果和患者的皮膚、臥位、心理狀況，飲食、睡果和患者的皮膚、臥位、心理狀況，飲食、睡眠、大小便、出入液量和各種引流管是否通暢，眠、大小便、出入液量和各種引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)和量。手術(shù)患者當(dāng)日應(yīng)記引流液的顏色、性質(zhì)和量。手術(shù)患者當(dāng)日應(yīng)記錄手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房錄手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時間及引流情況等。時間及引流情況等。5 5、心電監(jiān)護(hù)在首次連接開始記錄監(jiān)護(hù)指標(biāo)數(shù)、心電監(jiān)護(hù)在首次連接開始記錄監(jiān)護(hù)指標(biāo)數(shù)據(jù)，并在相應(yīng)欄目內(nèi)記錄心率、血壓、呼吸、據(jù)，并在相應(yīng)欄目內(nèi)記錄心率、血壓

29、、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)護(hù)指標(biāo)，依據(jù)病情及時規(guī)范血氧飽和度等監(jiān)護(hù)指標(biāo)，依據(jù)病情及時規(guī)范記錄。記錄。6 6、患者輸血應(yīng)記錄輸血前用藥、血型、血液、患者輸血應(yīng)記錄輸血前用藥、血型、血液種類、血量及輸血過程觀察結(jié)果等。種類、血量及輸血過程觀察結(jié)果等。7 7、規(guī)范記錄出入液量并定時總結(jié)。入量（單、規(guī)范記錄出入液量并定時總結(jié)。入量（單位為位為mlml）項目包括使用靜脈輸注的各種藥物、）項目包括使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等，出量（單位為輸注的營養(yǎng)液等，出量（單位為mlml）項目包）項目包括尿、便、嘔吐物、引流物等。括尿、便

30、、嘔吐物、引流物等。8 8、搶救記錄按搶救時間順序準(zhǔn)確記錄患、搶救記錄按搶救時間順序準(zhǔn)確記錄患者生命體征、病情變化、搶救護(hù)理措者生命體征、病情變化、搶救護(hù)理措施、停止搶救時間等，并于搶救結(jié)束施、停止搶救時間等，并于搶救結(jié)束后后6 6小時內(nèi)據(jù)實補記。小時內(nèi)據(jù)實補記。9 9、護(hù)士簽名應(yīng)在當(dāng)次記錄最后一行簽名、護(hù)士簽名應(yīng)在當(dāng)次記錄最后一行簽名欄內(nèi)簽全名。欄內(nèi)簽全名。四、手術(shù)護(hù)理記錄單四、手術(shù)護(hù)理記錄單 手術(shù)護(hù)理記錄是對患者術(shù)前訪視、手術(shù)護(hù)理記錄是對患者術(shù)前訪視、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后交接及巡回護(hù)士對手術(shù)術(shù)中護(hù)理、術(shù)后交接及巡回護(hù)士對手術(shù)患者手術(shù)中所用器械、敷料等物品的客患者手術(shù)中所用器械、敷料等物品的客觀記

31、錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成，觀記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成，文字工整、清晰、無錯別字，各項目填文字工整、清晰、無錯別字，各項目填寫完整、準(zhǔn)確、無漏項?？崭裉幙梢蕴顚懲暾?zhǔn)確、無漏項。空格處可以填寫其它手術(shù)物品，未使用的手術(shù)器械和寫其它手術(shù)物品，未使用的手術(shù)器械和敷料空格內(nèi)用對角線斜杠表示；簽名清敷料空格內(nèi)用對角線斜杠表示；簽名清晰可辨，不得代簽名。晰可辨，不得代簽名。護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單 1手術(shù)清點記錄：手術(shù)清點記錄： 是指巡回護(hù)士對手是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)

32、束后即時完成。手術(shù)清點記時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。 2記錄內(nèi)容包括：記錄內(nèi)容包括：患者姓名、住院病歷患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、敷料數(shù)量的清點核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。護(hù)士簽名等。護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單 1參加核查人員：參加核查人員：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方共同完成巡回護(hù)士三方共同完成核查時段：核查時段：麻醉實施前、手術(shù)開麻醉實施前、手術(shù)開始前、病人離室前。始前、病人離室前。23核查

33、內(nèi)容：核查內(nèi)容：病人身份、手術(shù)部位、病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等。術(shù)中輸血品清點等。術(shù)中輸血的病人還應(yīng)對血型、的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。用血量進(jìn)行核對。主持及簽名：主持及簽名： 有麻醉醫(yī)師或手術(shù)有麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師主持；醫(yī)師主持；麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、巡回護(hù)士三方師、巡回護(hù)士三方確認(rèn)并簽字名。確認(rèn)并簽字名。 1 1、楣欄項目：科別、床號、姓名、性、楣欄項目：科別、床號、姓名、性別別 、年齡、住院號、體重、手術(shù)間號、年齡、住院號、體重、手術(shù)間號、 手術(shù)類別、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、手術(shù)手術(shù)類別、手術(shù)日期、術(shù)

34、前診斷、手術(shù)名稱、麻醉方式名稱、麻醉方式 、主刀醫(yī)師、手術(shù)開始、主刀醫(yī)師、手術(shù)開始時間時間 、手術(shù)結(jié)束時間、手術(shù)結(jié)束時間 、患者出手術(shù)間、患者出手術(shù)間時間、去向（麻醉恢復(fù)室、病房、重癥時間、去向（麻醉恢復(fù)室、病房、重癥醫(yī)學(xué)科等）、手術(shù)器械物品滅菌是否達(dá)醫(yī)學(xué)科等）、手術(shù)器械物品滅菌是否達(dá)標(biāo)。標(biāo)。l2、手術(shù)器械物品清點核對登記：手術(shù)器、手術(shù)器械物品清點核對登記：手術(shù)器械、敷料等各類物品的名稱及數(shù)量；各械、敷料等各類物品的名稱及數(shù)量；各類物品手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉類物品手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后數(shù)目登記。體腔后數(shù)目登記。l3、底欄：器械護(hù)士、巡回護(hù)士簽全名。、底欄：器械護(hù)士、巡回護(hù)士簽

35、全名。l4、術(shù)前訪視：藥物過敏史、隔離種類及、術(shù)前訪視：藥物過敏史、隔離種類及措施、皮膚狀況、術(shù)前健康教育、訪視措施、皮膚狀況、術(shù)前健康教育、訪視者簽名。者簽名。l5、術(shù)中護(hù)理：靜脈穿刺種類及部位、留、術(shù)中護(hù)理：靜脈穿刺種類及部位、留置尿管、留置胃管、手術(shù)體位及易受壓置尿管、留置胃管、手術(shù)體位及易受壓部位防止壓瘡措施、止血儀器使用情況、部位防止壓瘡措施、止血儀器使用情況、植入物及植入器械使用說明、術(shù)中使用植入物及植入器械使用說明、術(shù)中使用電刀、負(fù)極板及皮膚狀況、輸入的血液電刀、負(fù)極板及皮膚狀況、輸入的血液制品種類、標(biāo)本送檢及巡回護(hù)士簽名制品種類、標(biāo)本送檢及巡回護(hù)士簽名。l（1）手術(shù)敷料、器械清

36、點記錄準(zhǔn)確無誤，手）手術(shù)敷料、器械清點記錄準(zhǔn)確無誤，手術(shù)前后物品清點數(shù)目相符；手術(shù)中追加的器械、術(shù)前后物品清點數(shù)目相符；手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄、無涂改。敷料應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄、無涂改。l（2）器械物品查對登記表內(nèi)的清點數(shù)用阿拉）器械物品查對登記表內(nèi)的清點數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，書寫清晰可辨，不得用伯?dāng)?shù)字表述，書寫清晰可辨，不得用“”表示。表示。數(shù)字書寫錯誤時應(yīng)由當(dāng)事人即時重新書寫，不數(shù)字書寫錯誤時應(yīng)由當(dāng)事人即時重新書寫，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原得修改或采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。來字跡。l（3）使用外來醫(yī)療器械時需登記器械的總件）使用外來醫(yī)療器械時需登記器械

37、的總件數(shù)；凡使用人體植入器械必須詳細(xì)填寫植入物數(shù)；凡使用人體植入器械必須詳細(xì)填寫植入物名稱、數(shù)量，并及時將植入物器械包外化學(xué)指名稱、數(shù)量，并及時將植入物器械包外化學(xué)指示物粘貼于備注欄內(nèi)。示物粘貼于備注欄內(nèi)。l（4）手術(shù)中需交接班時，器械護(hù)士、巡回護(hù)）手術(shù)中需交接班時，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接患者手術(shù)進(jìn)展、術(shù)中護(hù)理及該臺士要共同交接患者手術(shù)進(jìn)展、術(shù)中護(hù)理及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點等，并如實記錄。手術(shù)所用器械、敷料清點等，并如實記錄。l6、術(shù)后交接：皮膚狀況、靜脈通道、帶回血、術(shù)后交接：皮膚狀況、靜脈通道、帶回血液品種及量、各種引流管放置以及帶回物品；液品種及量、各種引流管放置以及帶回物品；

38、手術(shù)室護(hù)士、病房護(hù)士分別簽名。手術(shù)室護(hù)士、病房護(hù)士分別簽名。l手術(shù)護(hù)理記錄單共兩頁，第手術(shù)護(hù)理記錄單共兩頁，第1頁印刷字體頁印刷字體使用黑色，第使用黑色，第2頁印刷字體使用綠色，建頁印刷字體使用綠色，建議采用正反面印刷。議采用正反面印刷。醫(yī)囑的處理要求醫(yī)囑的處理要求 1.醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī)，護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。 2.長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名等。 3.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)

39、準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 4.一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。病程記錄中的手術(shù)清點記錄病程記錄中的手術(shù)清點記錄 1.用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項。 2.眉欄內(nèi)容包括包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱等。 3. 3.物品的清點要求與記錄物品的清點要求與記錄 （1）手術(shù)開始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準(zhǔn)確填寫。

40、 （2）手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。 （3）手術(shù)中需交接班時，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況，并由巡回護(hù)士如實記錄。 （4）手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。 （5）清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。 4.器械護(hù)士、巡回護(hù)士在清點記錄單上簽全名。 5.術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)清點記錄單放于患者病歷中，一同送回病房。 護(hù)理日夜交接班報告用于記錄護(hù)護(hù)理日夜交接班報告用于記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者的病情士在值班期

41、間病房情況及患者的病情動態(tài)，以便于接班護(hù)士全面掌握和了動態(tài)，以便于接班護(hù)士全面掌握和了解病房和患者情況、注意事項和應(yīng)有解病房和患者情況、注意事項和應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。的準(zhǔn)備工作。護(hù)理日夜交接班報告護(hù)理日夜交接班報告(外加外加)護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單白班白班用碳素墨水筆填寫，用碳素墨水筆填寫，夜間夜間用用紅色筆紅色筆填寫。填寫。內(nèi)容全面、真實、簡明扼要、重點突出。內(nèi)容全面、真實、簡明扼要、重點突出。楣欄項目填寫齊全，字跡工整清晰，不能涂改。楣欄項目填寫齊全，字跡工整清晰，不能涂改。出科患者：出科患者：記錄床號、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸。記錄床號、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸。出院出院：床號、姓名、診斷、

42、轉(zhuǎn)歸：床號、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸 。轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)出：床號、姓名、診斷、于：床號、姓名、診斷、于 時時分轉(zhuǎn)至分轉(zhuǎn)至 科。科。死亡死亡：床號、姓名、診斷、死亡，內(nèi)容詳見危重患：床號、姓名、診斷、死亡，內(nèi)容詳見危重患者護(hù)理記錄。者護(hù)理記錄。入院患者及轉(zhuǎn)入患者入院患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號、姓名、診斷及重點交：記錄床號、姓名、診斷及重點交接內(nèi)容。其重點內(nèi)容為主訴、現(xiàn)病史、主要檢查、陽性接內(nèi)容。其重點內(nèi)容為主訴、現(xiàn)病史、主要檢查、陽性體征、主要病情、護(hù)理要點（管道情況、皮膚完整性、體征、主要病情、護(hù)理要點（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護(hù)理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。異常心理及其護(hù)理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀

43、察。 病病填室填室寫交寫交說班說班明報明報 告告 書寫順序：書寫順序：出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者。情況的患者。 護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單病重（病危）患者：病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷。記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護(hù)理記病情變化等記錄在病重（病危）患者護(hù)理記錄單上。錄單上。 護(hù)理交接班報告至少在

44、科室保存護(hù)理交接班報告至少在科室保存1 1年，不納入年，不納入病案保存病案保存。 病病填室填室寫交寫交說班說班明報明報 告告 交接班本書寫格式交接班本書寫格式 出院與入院病人之間，空一行。出院與入院病人之間，空一行。 出院病人之間逐行書寫，無需空行。出院病人之間逐行書寫，無需空行。 新入院病人之間，無需空行。新入院病人之間，無需空行。 病危病危/ /重病人無特殊記錄內(nèi)容者，之間無需空行。重病人無特殊記錄內(nèi)容者，之間無需空行。 1白班用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫，夜間用紅色筆填寫。內(nèi)容全面、真實、簡明扼要、重點突出。 2 2眉欄項目：眉欄項目：包括當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數(shù)。 3 3書寫順序：書寫順序：出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當(dāng)日手術(shù)患者及特殊治療檢查、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查、外出請假及其他有特殊情況的患者。 4 4書寫內(nèi)容書寫內(nèi)容（1 1）出科患者：）出科患者：記錄床號、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸。（2 2）入科患者及轉(zhuǎn)入患者：）入科患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號、姓名、診斷及重點交接內(nèi)容。其重點內(nèi)容為主要病情、護(hù)理要點（管道情況、