翼點入路問題探討.

1、翼點入路相關(guān)問題學(xué)生：賈亮導(dǎo)師：焦保華 教授 翼點入路是解決鞍區(qū)的疾病常用的入路，應(yīng)用廣泛，尤以Yasargil應(yīng)用熟練。 通過解剖外測裂，磨除蝶骨嵴以及額葉底部眶頂，在額顳葉之間形成一個圓錐形的工作空間，尖端指向島閾。通過這個間隙打開額葉底部、視交叉和頸內(nèi)動脈的蛛網(wǎng)膜，進(jìn)而暴露鞍旁、腳間池甚至橋小腦池。 見圖1 適用范圍： 同側(cè)和對側(cè)的前顱窩； 同側(cè)的眶區(qū)； 鞍區(qū)、鞍旁、海綿竇、斜坡和斜坡后區(qū)； 同側(cè)的中顱窩和顳區(qū)的內(nèi)底； 整個Willis環(huán)，包括同側(cè)的MCA區(qū)、ICA、PcoA、AcoA、AchoA、A1、A2近端、基底遠(yuǎn)端、P1、SCA、P2近端和對側(cè)ICA、A1、ICA分叉處、M1近端

2、，鞘內(nèi)的眼動脈部分。1.患者體位 仰臥，病側(cè)肩部抬高15度，頭部向健側(cè)轉(zhuǎn)15-20度，后仰10-15度，使額骨顴突處手術(shù)中心的最高點，術(shù)者視線能直視鞍旁。用Mayfield-Kess頭架固定頭部。 此入路的頭位根據(jù)顱內(nèi)病變的部位和性質(zhì)可略有不同變化：鞍內(nèi)病變頭應(yīng)少仰些，而鞍上、上斜坡病變則應(yīng)稍多仰些；嗅溝腦膜瘤可略向?qū)?cè)多旋轉(zhuǎn)和向?qū)?cè)肩部多傾斜些；當(dāng)采用翼點入路與縱裂入路聯(lián)合探查三腦室腫瘤時，頭部的后仰和旋轉(zhuǎn)，均應(yīng)減少至最低限度，以兼顧二者需要患者體位2 皮膚切口 標(biāo)準(zhǔn)入路：于顴弓上耳屏前1cm 切開皮膚，切口向上達(dá)顳線，再呈弧形轉(zhuǎn)向前，并于發(fā)跡內(nèi)約1cm繼續(xù)切口至中線。 改良微創(chuàng)入路：起始與

3、上相同，但切口終點位于眼外眥上的額部發(fā)際。 改良擴(kuò)大翼點：起始相同，上升后沿耳輪上方轉(zhuǎn)向后方，向上傾斜，直至頂骨粗隆，再轉(zhuǎn)向前上方傾斜，到離中線6cm左右的發(fā)際邊緣。標(biāo)準(zhǔn)入路改良微創(chuàng)入路改良擴(kuò)大翼點3 面神經(jīng)顳支保護(hù)問題 面神經(jīng)顳支，為2-4支，從腮腺上緣穿出后，經(jīng)過顴弓中后1/3交界處進(jìn)入顳區(qū)，多數(shù)位于顳淺筋膜和顳深筋膜淺層之間，有時存在顳肌后到前1/4的位置。 向上支配耳上肌，向前支配眼輪匝肌和枕額肌的額腹。 手術(shù)損傷后可導(dǎo)致額肌、眼輪匝肌和皺眉肌的麻痹，患者出現(xiàn)同側(cè)額紋消失，抬眉困難。3 面神經(jīng)顳支保護(hù) 1）手術(shù)刀垂直切開頭皮要直接達(dá)到顳肌筋膜，然后采用2種方法分離。A銳性分離，就是緊貼

4、著筋脈表面用手術(shù)刀向前分離。 B鈍性分離，用紗布在頭皮下方筋膜表面用拇指按住，然后雙手向前推皮瓣的鈍性分離 2）筋膜下分離，沿頭皮切口切開顳筋膜，在顳筋膜下與顳肌之間進(jìn)行分離，將面神經(jīng)顳支包含于此頭皮-顳筋膜瓣中。 3）對于顳肌不太發(fā)達(dá)的患者，不分顳肌筋膜，而將皮瓣連同顳肌一同翻向前下4 顳肌的處理 Yasargil法 沿額骨顴突切開顳肌附著處，向遠(yuǎn)心端分離3-4cm，沿顳肌附著外緣0.5cm 切開骨膜，另外沿皮瓣基部1cm 左右平行切開骨膜，兩切口相交，額部骨膜呈三角形，逐漸分離至眶緣。 改良：考慮到顳肌完全分離，無附著點，肌肉萎縮嚴(yán)重，故對Yasargil的肌肉切口少許修改，在顳肌附著處內(nèi)

5、側(cè)，顳線下0.5-0.7cm切開肌腱，以便骨瓣復(fù)為后行顳肌-顳肌腱縫合5 骨瓣及硬膜瓣 第一孔（即關(guān)鍵孔Key hole）在額骨顴額縫之上，顴突之后，第二孔眶上緣中點，此兩孔應(yīng)盡量接近顱底，第三孔顳線內(nèi)冠狀縫之后，第四孔顳骨鱗部，盡量靠中顱窩底，鋸開顱骨，取下骨瓣。分離蝶骨嵴硬膜，咬除蝶骨嵴，達(dá)前床突處。 注意：在關(guān)鍵孔處鉆顱時，鉆頭開始垂直于骨面，鉆入板障后應(yīng)將鉆頭方向與矢狀面靠攏，以免打穿眶板和眶筋膜。6 外側(cè)裂的分開 關(guān)鍵是要找到一個界面，沿蛛網(wǎng)膜間隙進(jìn)行分離（一般將側(cè)裂的動脈血管牽向額側(cè)，靜脈血管牽向顳側(cè)，從側(cè)裂的額側(cè)分開） 切開將額葉固定于前顱窩、顳極和視交叉硬腦膜的蛛網(wǎng)膜索和帶 然

6、后依次打開視神經(jīng)兩側(cè)的視交叉池，視交叉上的終板池和以下的嗅池，最后打開雙側(cè)的頸動脈池和終板池，腳間池，產(chǎn)生較大空間，顯露病變。7 鞍區(qū)的四個解剖間隙第1間隙位于視神經(jīng)之間；第2間隙位于視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈之間；第3間隙為頸內(nèi)動脈和動眼神經(jīng)之間；第4間隙位于終板池內(nèi)。 間隙是最常用間隙 ,對于較小的鞍內(nèi)型和鞍上型腫瘤經(jīng)間隙能完成全切除 當(dāng)遇到前置型視交叉或腫瘤推移使間隙變小或腫瘤向鞍旁、鞍后發(fā)展時 ,間隙成為主要手術(shù)途徑 當(dāng)腫瘤向鞍旁發(fā)展或蝶骨嵴內(nèi) 1 / 3腫瘤累及外側(cè)分支 ,需經(jīng)間隙操作 當(dāng)腫瘤由鞍上突入或限局性三腦室前部腫瘤經(jīng)間隙、不能切除時 ,可打開終板經(jīng)間隙切除腫瘤。8翼點入路的優(yōu)缺點 優(yōu)點 a、到達(dá)鞍區(qū)的解剖距離短； b、充分利用了自然的平面和空間，不必過分的牽拉腦組織； c、目前研究充分，積累的經(jīng)驗豐富； d、應(yīng)用比較靈活，可以在原范圍上進(jìn)行擴(kuò)大及移動。 缺點： a、手術(shù)操作角度傾斜，經(jīng)驗不足導(dǎo)致腫瘤殘留或重要結(jié)構(gòu)損傷； b、第一間隙操作時容易出現(xiàn)視神經(jīng)下方腫瘤殘留； c、不可避免的腦組織牽拉（盡管牽拉損傷小，但是仍然容易出現(xiàn)不可逆的腦損害，甚至有的不得不切除部分顳葉的）； d、顱外損傷重，同時部分病人顳肌萎縮，導(dǎo)致張口困難。9 病例 鞍上三腦室外型顱咽管瘤 采用手術(shù)入路： 冠狀切口額下入路？ 翼點入路？ 術(shù)