新型ESA研究進(jìn)展交稿

1、新型新型ESA研究進(jìn)展研究進(jìn)展上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院腎臟科上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院腎臟科倪兆慧倪兆慧13-6-27北京講課交稿ESAs的發(fā)展歷史的發(fā)展歷史n美國、英國分別在美國、英國分別在1989、1990年開始使用年開始使用rhu-EPO治療慢性治療慢性腎臟病貧血腎臟病貧血使多數(shù)患者免于接受輸血治療使多數(shù)患者免于接受輸血治療 糾正貧血使生活質(zhì)量，總體幸福感及生理狀況顯著改善糾正貧血使生活質(zhì)量，總體幸福感及生理狀況顯著改善第一代第一代ESA半衰期較短，通常需每周半衰期較短，通常需每周2或或3次給藥，存在問次給藥，存在問題：使用不便題：使用不便 （tiw）n2001年第二代長效年第

2、二代長效EPO類似物類似物達(dá)貝泊汀達(dá)貝泊汀上市，其半衰期較長，上市，其半衰期較長，為為rhEPO的的3倍以上，可每倍以上，可每1-2周給藥一次，較第一代周給藥一次，較第一代ESA藥物藥物使用更為方便，療效與第一代使用更為方便，療效與第一代ESA相似相似 n2007年聚乙二醇促紅細(xì)胞生成素年聚乙二醇促紅細(xì)胞生成素也在美國以外國家上市，一也在美國以外國家上市，一種持續(xù)性促紅細(xì)胞生成素受體激活劑（種持續(xù)性促紅細(xì)胞生成素受體激活劑（CERA），），MIRCERA與與EPO受體的相互作用具有親合力較低、結(jié)合較慢、分解略快受體的相互作用具有親合力較低、結(jié)合較慢、分解略快的特點，可每的特點，可每24周給藥一

3、次周給藥一次。平均每月注射一次。平均每月注射一次CERA維持維持HB平平均濃度的效力相當(dāng)于平均每周注射均濃度的效力相當(dāng)于平均每周注射1-3次次rhEPO的療效的療效 存在問題存在問題n使用便利性使用便利性n敏感性敏感性n純紅再障純紅再障n新型新型ESAsn需通過與需通過與EPO及其受體的相互作用起效及其受體的相互作用起效 促紅細(xì)胞生成素擬肽促紅細(xì)胞生成素擬肽- Peginesatide（III期臨床研究）期臨床研究）HIF（hypoxia inducible factor）穩(wěn)定劑（穩(wěn)定劑（II期臨床研期臨床研究）究） EPO基因治療藥物（基因治療藥物（II期臨床研究）期臨床研究） n完全不同的

4、新作用機制完全不同的新作用機制 鐵調(diào)素調(diào)控劑鐵調(diào)素調(diào)控劑 （hepcidin modulation）（動物研究）GATA-2（GATA結(jié)合蛋白結(jié)合蛋白2）抑制劑）抑制劑 （動物研究）（動物研究）紅細(xì)胞生成素擬肽：紅細(xì)胞生成素擬肽：PeginesatidePeginesatiden人工合成模擬人工合成模擬EPO的二聚體肽，結(jié)構(gòu)與的二聚體肽，結(jié)構(gòu)與EPO分子完全分子完全不同，但其生物活性和功能特性與天然不同，但其生物活性和功能特性與天然EPO相似，可相似，可激活激活EPO受體刺激受體刺激RBC生成，在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物穩(wěn)定生成，在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物穩(wěn)定性增加性增加 n研究證實，研究證實，Peginesat

5、ide可刺激大鼠和短尾猴紅系集可刺激大鼠和短尾猴紅系集落生長，網(wǎng)織紅計數(shù)和落生長，網(wǎng)織紅計數(shù)和RBC比容升高比容升高n與與EPO無結(jié)構(gòu)同源性，抗無結(jié)構(gòu)同源性，抗EPO抗體與其無交叉反應(yīng)，抗體與其無交叉反應(yīng)，大鼠模型研究發(fā)現(xiàn)大鼠模型研究發(fā)現(xiàn)Peginesatide可改善抗體介導(dǎo)純紅可改善抗體介導(dǎo)純紅再障再障 nIII期臨床研究期臨床研究 ，可使網(wǎng)織紅和，可使網(wǎng)織紅和RBC比容上升比容上升Iain C. Macdougall, BSc, Am J Kidney Dis. 2012 Mar;59(3):444-51TRANSPLANTATION & VOLUME 95, NUMBER 2,

6、JANUARY 27, 2013Once-Monthly Pegylated Epoetin Beta Versus Darbepoetin Alfa Every Two Weeks in Renal Transplant Recipients: A Randomized Trial應(yīng)用前景應(yīng)用前景n相較于制備目前現(xiàn)有相較于制備目前現(xiàn)有ESAs的復(fù)雜生物技術(shù)方法（細(xì)的復(fù)雜生物技術(shù)方法（細(xì)胞培養(yǎng)和基因工程技術(shù)），胞培養(yǎng)和基因工程技術(shù)），Peginesatide的生產(chǎn)過程的生產(chǎn)過程簡便易行，僅需合成肽化學(xué)技術(shù)簡便易行，僅需合成肽化學(xué)技術(shù)n制備更為價廉快捷制備更為價廉快捷n日前美國日前美國FDA已批

7、準(zhǔn)已批準(zhǔn)Peginesatide上市，運用于治療上市，運用于治療透析患者腎性貧血透析患者腎性貧血 n注意注意CVD風(fēng)險風(fēng)險缺氧誘導(dǎo)因子（缺氧誘導(dǎo)因子（HIF）穩(wěn)定劑）穩(wěn)定劑 n一類一類2-酮戊二酸類似物，能防止酮戊二酸類似物，能防止HIF降解，促進(jìn)降解，促進(jìn)EPO基因表達(dá)基因表達(dá)n在不給予外源性在不給予外源性ESA治療時，治療時，HIF穩(wěn)定劑可以增加體穩(wěn)定劑可以增加體內(nèi)內(nèi)EPO濃度濃度 n可口服可口服 ，有望在將來成為非注射貧血治療方法，有望在將來成為非注射貧血治療方法n最早開始研究的最早開始研究的HIF穩(wěn)定劑（穩(wěn)定劑（FG-2116）由）由Fibrogen公司研制公司研制FG-2216攝入后

8、使攝入后使HIF穩(wěn)定，促進(jìn)穩(wěn)定，促進(jìn)EPO基因表達(dá)上基因表達(dá)上調(diào)，增加調(diào)，增加EPO的合成的合成 HIF穩(wěn)定劑治療貧血特點穩(wěn)定劑治療貧血特點n具有口服活性，有望在將來成為非注射貧血治療方法具有口服活性，有望在將來成為非注射貧血治療方法n可調(diào)節(jié)可調(diào)節(jié)RBC生成過程中除生成過程中除EPO基因外其他一些基因的基因外其他一些基因的表達(dá)，如表達(dá)，如EPO受體，轉(zhuǎn)鐵蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白受體，膜鐵受體，轉(zhuǎn)鐵蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白受體，膜鐵轉(zhuǎn)運蛋白和二價金屬轉(zhuǎn)運體轉(zhuǎn)運蛋白和二價金屬轉(zhuǎn)運體1，增加鐵的利用率，增加鐵的利用率n也可通過減少鐵調(diào)素的產(chǎn)生糾正貧血，可能對急慢性也可通過減少鐵調(diào)素的產(chǎn)生糾正貧血，可能對急慢性炎癥引起的

9、傳統(tǒng)炎癥引起的傳統(tǒng)ESA抵抗患者有效抵抗患者有效 n HIF穩(wěn)定劑使穩(wěn)定劑使EPO水平升高并高于某一固定閾值，可水平升高并高于某一固定閾值，可能比注射非常高濃度的能比注射非常高濃度的EPO更安全有效更安全有效 FG-4592n第二代第二代HIF穩(wěn)定劑穩(wěn)定劑n由由Fibrogen公司研發(fā)公司研發(fā)n目前正在進(jìn)行目前正在進(jìn)行II期臨床研究期臨床研究n研究者于研究者于2010-11在在ASN中報告了初步研究結(jié)中報告了初步研究結(jié)果：果：FG-4592明顯升高明顯升高CKD患者的紅細(xì)胞比容，降低患患者的紅細(xì)胞比容，降低患者血清鐵調(diào)素濃度者血清鐵調(diào)素濃度HIF穩(wěn)定劑潛在副作用穩(wěn)定劑潛在副作用n抑制抑制HIF

10、脯氨酸羥化有副作用脯氨酸羥化有副作用對對FG-2216II期臨床研究中，一名患者發(fā)生了與短期服用期臨床研究中，一名患者發(fā)生了與短期服用HIF穩(wěn)定劑相關(guān)的致命性肝壞死，其他患者有異常的肝酶升高，穩(wěn)定劑相關(guān)的致命性肝壞死，其他患者有異常的肝酶升高，因此因此FDA暫停了本項臨床研究，此后再未進(jìn)行過該藥物的臨暫停了本項臨床研究，此后再未進(jìn)行過該藥物的臨床研究床研究抑制抑制HIF脯氨酸羥化在引起脯氨酸羥化在引起EPO基因表達(dá)上調(diào)的同時，也可基因表達(dá)上調(diào)的同時，也可引起上百種缺氧敏感性基因表達(dá)上調(diào)，如葡萄糖調(diào)節(jié)相關(guān)基引起上百種缺氧敏感性基因表達(dá)上調(diào)，如葡萄糖調(diào)節(jié)相關(guān)基因，血管形成基因等因，血管形成基因等H

11、IF穩(wěn)定劑可使血管內(nèi)皮生長因子（穩(wěn)定劑可使血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）表達(dá)上調(diào)，而）表達(dá)上調(diào)，而VEGF可能會促進(jìn)腫瘤生長，導(dǎo)致增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變可能會促進(jìn)腫瘤生長，導(dǎo)致增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變n臨床運用仍有待進(jìn)一步仔細(xì)評估 鐵調(diào)素調(diào)控劑（鐵調(diào)素調(diào)控劑（hepcidin modulation）n一類主要由肝臟產(chǎn)生的小分子類防衛(wèi)素樣肽一類主要由肝臟產(chǎn)生的小分子類防衛(wèi)素樣肽n其他細(xì)胞如巨噬細(xì)胞及脂肪細(xì)胞也能生成鐵調(diào)素其他細(xì)胞如巨噬細(xì)胞及脂肪細(xì)胞也能生成鐵調(diào)素 n鐵調(diào)素除有抗菌作用外，也是鐵代謝的主要調(diào)節(jié)因子鐵調(diào)素除有抗菌作用外，也是鐵代謝的主要調(diào)節(jié)因子 n調(diào)節(jié)從十二指腸吸收攝入鐵的量及網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)

12、胞系統(tǒng)調(diào)節(jié)從十二指腸吸收攝入鐵的量及網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)（枯否細(xì)胞，脾臟巨噬細(xì)胞）釋放鐵的量（枯否細(xì)胞，脾臟巨噬細(xì)胞）釋放鐵的量 n多種因素可刺激鐵調(diào)素表達(dá)上調(diào)多種因素可刺激鐵調(diào)素表達(dá)上調(diào)如感染，鐵負(fù)荷過量如感染，鐵負(fù)荷過量n貧血，缺氧，鐵缺乏可下調(diào)鐵調(diào)素表達(dá)貧血，缺氧，鐵缺乏可下調(diào)鐵調(diào)素表達(dá) 鐵調(diào)素拮抗劑改善貧血鐵調(diào)素拮抗劑改善貧血n近期研制了一種抗鐵調(diào)素單克隆抗體，并在小近期研制了一種抗鐵調(diào)素單克隆抗體，并在小鼠炎癥模型中證實其可改善貧血癥狀鼠炎癥模型中證實其可改善貧血癥狀n運用運用Spiegelmers技術(shù)合成的含技術(shù)合成的含44個核苷酸的個核苷酸的L-RNA寡核苷酸鏈，研發(fā)了另一種基于寡核

13、苷酸鏈，研發(fā)了另一種基于RNA的的鐵調(diào)素拮抗劑鐵調(diào)素拮抗劑Spiegelmers與與40kDa的聚乙二醇鏈（的聚乙二醇鏈（NOX-H94）相連，后者已證實可以糾正短尾猴的炎癥性貧血相連，后者已證實可以糾正短尾猴的炎癥性貧血 抑制鐵調(diào)素合成改善貧血抑制鐵調(diào)素合成改善貧血 n從鐵調(diào)素基因（從鐵調(diào)素基因（HAMP）轉(zhuǎn)錄得到的反寡核苷）轉(zhuǎn)錄得到的反寡核苷酸鏈或酸鏈或siRNAn可抑制鐵調(diào)素的合成而改善貧血可抑制鐵調(diào)素的合成而改善貧血 鐵調(diào)素應(yīng)用前景鐵調(diào)素應(yīng)用前景n動物研究階段，尚未進(jìn)入臨床研究動物研究階段，尚未進(jìn)入臨床研究n對運用這類藥物仍有顧慮對運用這類藥物仍有顧慮n考慮到鐵調(diào)素有抗菌作用，若抑制鐵

14、調(diào)素則可考慮到鐵調(diào)素有抗菌作用，若抑制鐵調(diào)素則可能增加感染的風(fēng)險能增加感染的風(fēng)險n但對這一點爭論頗多，部分學(xué)者認(rèn)為可將鐵調(diào)但對這一點爭論頗多，部分學(xué)者認(rèn)為可將鐵調(diào)素抑制在一個安全范圍內(nèi)，但并不完全抑制其素抑制在一個安全范圍內(nèi)，但并不完全抑制其生物活性生物活性 轉(zhuǎn)錄因子轉(zhuǎn)錄因子GATA-2n轉(zhuǎn)錄因子轉(zhuǎn)錄因子GATA-2是是EPO基因表達(dá)的負(fù)調(diào)節(jié)因基因表達(dá)的負(fù)調(diào)節(jié)因子子nGATA-2與與EPO基因基因5啟動子區(qū)啟動子區(qū)GATA序列相互序列相互作用作用抑制抑制EPO基因轉(zhuǎn)錄基因轉(zhuǎn)錄下調(diào)下調(diào)EPOmRNA表達(dá)表達(dá)減少減少EPO合成合成GATA-2 抑制劑（抑制劑（GATA結(jié)合蛋白結(jié)合蛋白2） n通過抑

15、制通過抑制GATA-2上調(diào)上調(diào)EPO基因表達(dá)基因表達(dá)n由于轉(zhuǎn)錄因子由于轉(zhuǎn)錄因子GATA家族可作用于家族可作用于EPO啟動子，抑制啟動子，抑制EPO基因表達(dá)基因表達(dá)n因此猜測抑制因此猜測抑制GATA可刺激可刺激EPO基因表達(dá)及基因表達(dá)及EPO合成，合成，從而促進(jìn)紅細(xì)胞生成從而促進(jìn)紅細(xì)胞生成n目前已報道的目前已報道的GATA轉(zhuǎn)錄因子抑制劑有轉(zhuǎn)錄因子抑制劑有K-7174及及K11706兩種兩種n動物研究階段動物研究階段 K-7174n對肝癌細(xì)胞系和貧血動物模型具作用對肝癌細(xì)胞系和貧血動物模型具作用n研究發(fā)現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)GATA特異性抑制劑使特異性抑制劑使RBC生成增多，生成增多，使原先被使原先被IL-1

16、、TNF或或NMMA抑制的抑制的EPO啟啟動子活性增強動子活性增強nK-7174能降低能降低GATA的結(jié)合活性?？赡孓D(zhuǎn)腹膜的結(jié)合活性?？赡孓D(zhuǎn)腹膜注射注射IL-1、TNF后引起的后引起的HB濃度及網(wǎng)織紅計濃度及網(wǎng)織紅計數(shù)下降數(shù)下降 K-11706 n也可促進(jìn)同種細(xì)胞和動物模型也可促進(jìn)同種細(xì)胞和動物模型EPO的生成的生成n與與K-7174相同，口服相同，口服K-11706可逆轉(zhuǎn)可逆轉(zhuǎn)IL-1或或TNF-引引起的起的HB和和EPO濃度降低及網(wǎng)織紅計數(shù)和紅系集落形濃度降低及網(wǎng)織紅計數(shù)和紅系集落形成單位的減少成單位的減少n與與K-7174相比，相比，K-11706更易引起組織缺氧，這可能更易引起組織缺氧

17、，這可能由于由于K-11706激活激活HIF-1的結(jié)合活性所致的結(jié)合活性所致n研究結(jié)果提示口服研究結(jié)果提示口服GATA抑制劑可能是治療貧血的方抑制劑可能是治療貧血的方法之一法之一n但與但與HIF穩(wěn)定劑相同，穩(wěn)定劑相同，GATA抑制劑也可能引起除抑制劑也可能引起除EPO以外其他基因的表達(dá)上調(diào)以外其他基因的表達(dá)上調(diào) EPO基因治療基因治療 n幾年前，以色列科學(xué)家運用皮膚細(xì)胞建立了幾年前，以色列科學(xué)家運用皮膚細(xì)胞建立了EPO基因傳輸方法基因傳輸方法n早期實驗在重癥免疫缺陷（早期實驗在重癥免疫缺陷（SCID）小鼠上進(jìn)行，）小鼠上進(jìn)行，首先通過顯微活檢獲取真皮細(xì)胞并培養(yǎng)，將首先通過顯微活檢獲取真皮細(xì)胞并

18、培養(yǎng)，將EPO基因轉(zhuǎn)染真皮細(xì)胞（用腺病毒為載體轉(zhuǎn)染基因轉(zhuǎn)染真皮細(xì)胞（用腺病毒為載體轉(zhuǎn)染細(xì)胞），再將轉(zhuǎn)然后細(xì)胞種植入細(xì)胞），再將轉(zhuǎn)然后細(xì)胞種植入SCID小鼠，細(xì)小鼠，細(xì)胞植入后小鼠胞植入后小鼠EPO濃度上升，紅細(xì)胞比容增大濃度上升，紅細(xì)胞比容增大 EPO基因治療基因治療 n目前運用目前運用Biopump技術(shù)已能使基因治療技術(shù)進(jìn)入臨床技術(shù)已能使基因治療技術(shù)進(jìn)入臨床研究階段研究階段n小部分以色列患者已開始接受小部分以色列患者已開始接受EPO基因治療的基因治療的I-II期臨期臨床研究床研究n治療后所有患者的治療后所有患者的EPO生成均增加，大部分患者在未生成均增加，大部分患者在未接受額外接受額外EPO注射治療情況下注射治療情