胸腔閉式引流幻燈

1、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院胸外科蘇州九龍醫(yī)院胸外科歷史回顧歷史回顧w Gotthard Bulau （18361900）德國漢堡人，胸腔閉式引流的創(chuàng)始人。w “我始終相信虹吸引流的主要優(yōu)點是降低了胸膜腔內(nèi)的壓力，從而使肺能復(fù)張。”w 胸腔生理胸腔生理w 在平靜呼吸時，肺的彈性回縮力和胸壁的推力在平靜呼吸時，肺的彈性回縮力和胸壁的推力相反，因此造成胸腔內(nèi)負壓，使得兩層胸膜緊相反，因此造成胸腔內(nèi)負壓，使得兩層胸膜緊貼在一起并使肺膨脹。貼在一起并使肺膨脹。胸腔引流目的胸腔引流目的w 促使胸腔內(nèi)的積液和積氣排除，使肺復(fù)張并恢促使胸腔內(nèi)的積液和積氣排除，使肺復(fù)張并恢復(fù)胸腔內(nèi)負壓。復(fù)

2、胸腔內(nèi)負壓。適應(yīng)癥適應(yīng)癥w 氣胸氣胸w 血胸血胸w 膿胸膿胸w 乳糜胸乳糜胸w 術(shù)后引流術(shù)后引流禁忌癥禁忌癥w 實際上胸腔閉式引流沒有禁忌癥；實際上胸腔閉式引流沒有禁忌癥；w 肝性胸水是閉式引流的相對禁忌癥，因為肝性胸水是閉式引流的相對禁忌癥，因為持續(xù)引流可導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)和電解質(zhì)丟失，持續(xù)引流可導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)和電解質(zhì)丟失，最終引起患者死亡；最終引起患者死亡；胸腔閉式引流術(shù)胸腔閉式引流術(shù)w 胸腔引流管大??；胸腔引流管大??；w 安放胸腔引流管；安放胸腔引流管；w 連接管的要求；連接管的要求；w 引流管的管理；引流管的管理；w 拔出胸腔引流管；拔出胸腔引流管；胸腔引流管的大小胸腔引流管的大小w 目前

3、常用的引流管是透明的硅膠管，有多目前常用的引流管是透明的硅膠管，有多個側(cè)孔，管體上有一條不透射線的標志線，個側(cè)孔，管體上有一條不透射線的標志線，外徑外徑6F（兒科）兒科）40F不等；不等；w Foley氣囊導(dǎo)尿管；氣囊導(dǎo)尿管；w Arrow 靜脈留置導(dǎo)管；靜脈留置導(dǎo)管；安放胸腔引流管安放胸腔引流管w 術(shù)前準備：術(shù)前準備： 完整病史及體檢；完整病史及體檢； （有胸片、CT和超聲資料也應(yīng)參考以明確積液部位） 告知義務(wù)；告知義務(wù)；w 插管位置：插管位置： 無論氣胸或胸水，安放無論氣胸或胸水，安放閉式引流的最佳位置是閉式引流的最佳位置是胸大肌后緣腋前線或腋胸大肌后緣腋前線或腋中線第中線第3或第或第4肋

4、間。肋間。（唯一例外是不適合引（唯一例外是不適合引流包裹分隔的胸腔積液）流包裹分隔的胸腔積液）w 插管技術(shù)：插管技術(shù)： 套管法；套管法； （有損傷肺和或其他結(jié)構(gòu)的危險，主要用于氣胸空間大的患者） 鈍性分離法；鈍性分離法； （Kelly鉗） 擴張器與導(dǎo)絲的使用；擴張器與導(dǎo)絲的使用；（Arrow靜脈留置管）連接管要求連接管要求w 接頭透明，內(nèi)徑要大接頭透明，內(nèi)徑要大（1/4英寸6mm），管的中間和兩端要粗細一致；管的中間和兩端要粗細一致； （適當?shù)睦壙梢苑乐挂馔獾拿撻_）w 接管塑料或乳膠管，通常長度接管塑料或乳膠管，通常長度56英寸，內(nèi)徑英寸，內(nèi)徑12mm； 引流管的管理引流管的管理w 監(jiān)測監(jiān)測

5、 放管早期以及每日胸片檢查放管早期以及每日胸片檢查 漏氣和引流液的性狀及容積漏氣和引流液的性狀及容積w 夾閉引流管夾閉引流管w 引流管的功能狀況引流管的功能狀況（水柱波動情況）w 保持通暢保持通暢（“彈丸順管子一路滾下去”） 擠壓擠壓 沖洗沖洗w 系統(tǒng)的密閉系統(tǒng)的密閉 高度要求高度要求60100cm拔出胸腔引流管拔出胸腔引流管w 對于什么時候拔管合適，仍有分歧；對于什么時候拔管合適，仍有分歧；w 關(guān)于拔管前夾胸管關(guān)于拔管前夾胸管1224小時；小時；w 吸氣末拔管；吸氣末拔管；w 閉合引流口的方法；閉合引流口的方法； 預(yù)置預(yù)置“U”形縫線形縫線 凡士林紗布覆蓋傷口凡士林紗布覆蓋傷口 皮釘或粘合劑

6、皮釘或粘合劑w 拔拔管后處理；拔拔管后處理；（1224小時內(nèi)拍胸片） 胸腔引流系統(tǒng)胸腔引流系統(tǒng)w 被動引流裝置被動引流裝置w 主動引流裝置主動引流裝置w 平衡引流系統(tǒng)平衡引流系統(tǒng)w 胸腹分流胸腹分流被動引流裝置被動引流裝置w 商用單向活瓣（Heimlich活瓣）w 自制緊急單向活瓣w 水封瓶裝置 單瓶 雙瓶主動引流裝置主動引流裝置w 三瓶引流裝置w 干式吸引裝置w 高壓系統(tǒng)平衡引流系統(tǒng)平衡引流系統(tǒng)w 全肺切除后殘腔引流w 新生兒先天性膈疝修補術(shù)后引流胸腹分流胸腹分流w 惡性胸腔積液w 乳糜胸胸腔閉式引流并發(fā)癥胸腔閉式引流并發(fā)癥w 引流管位置不當引流管位置不當w 出血（肋間動脈；上下腔靜脈及心臟

7、）出血（肋間動脈；上下腔靜脈及心臟）w 皮下氣腫皮下氣腫w 膿胸膿胸w 復(fù)張性水腫復(fù)張性水腫w 肋間神經(jīng)痛和引流管口肺疝肋間神經(jīng)痛和引流管口肺疝w 各種罕見并發(fā)癥（各種罕見并發(fā)癥（Horner綜合征；膈肌麻痹；綜合征；膈肌麻痹；壞死性筋膜炎；乳糜胸；主動脈壓迫）壞死性筋膜炎；乳糜胸；主動脈壓迫）胸管護理注意事項胸管護理注意事項胸腔引流患者體位胸腔引流患者體位 w 搖半坐臥式，其目的為：搖半坐臥式，其目的為： 可使橫膈下降、而促進肺擴張?？墒箼M膈下降、而促進肺擴張。 可促成最不費力的換氣?？纱俪勺畈毁M力的換氣。 促進胸管引流。促進胸管引流。 w 每一至二小時做翻身運動。每一至二小時做翻身運動。

8、維持引流管通暢維持引流管通暢w 時常查看引流管是否通暢、時常查看引流管是否通暢、確定身體沒有壓著管子且管確定身體沒有壓著管子且管子也無扭曲或脫落情形。子也無扭曲或脫落情形。 w 在手術(shù)后早期，必須每在手術(shù)后早期，必須每30-60分擠通或擠壓一次引流管。分擠通或擠壓一次引流管。 維持密閉的引流系統(tǒng)維持密閉的引流系統(tǒng) w 具體方法具體方法胸管引流時的活動胸管引流時的活動 w 引流瓶維持直立狀態(tài)。引流瓶維持直立狀態(tài)。 w 一般情況下，使用二把胸鉗夾閉引流管，同一般情況下，使用二把胸鉗夾閉引流管，同時引流瓶的位置低于胸腔部位。若需胸管開時引流瓶的位置低于胸腔部位。若需胸管開放情況，引流瓶位置必須低于患

9、者放情況，引流瓶位置必須低于患者6060100100cmcm。 w 所有接頭都緊密結(jié)合無滲透。所有接頭都緊密結(jié)合無滲透。 引流瓶被顛倒時的處理引流瓶被顛倒時的處理 w 立即將引流瓶扶正并用力深呼吸一、兩次，以立即將引流瓶扶正并用力深呼吸一、兩次，以便將瓶子傾倒時可能進入肋膜腔的空氣擠壓出便將瓶子傾倒時可能進入肋膜腔的空氣擠壓出來來 。胸管引流時的運動胸管引流時的運動 w 深呼吸及咳嗽運動。深呼吸及咳嗽運動。 w 手臂與肩膀的運動。手臂與肩膀的運動。 圖示見下頁圖示見下頁w 抬高肩膀，盡量將肩膀內(nèi)收然后再外展。 w 向上舉起手臂，使肘關(guān)節(jié)盡量靠近耳朵，然后手臂向外側(cè)伸直與肩平。 w 雙手放在腰上

10、，盡量做挺胸動作。 w 手臂向上直舉，往后伸展，然后往水平及垂直向下方向，再往后伸展。 w 在有扶手的椅上坐直，雙手抓在扶手上，手掌用力往下壓而使身體上舉離椅，直到手肘完全伸直。w 保持短暫時間后在慢慢把身體放回椅面上。 w 將雙手下上伸互握，保持肘關(guān)節(jié)在頭上彎曲，使手臂下后伸展。 w 將手術(shù)側(cè)手肘彎曲，手放在胃部，然后用健側(cè)的手抓住手術(shù)側(cè)的手腕，上舉過頭在回復(fù)到原來的姿勢。 w 手臂斜垂手心向前，由旁向上成弧形舉像頭部，再恢復(fù)原來姿勢。 w 把手術(shù)側(cè)手臂平直舉高至肩膀的高度后將手肘向前彎成90度。然后旋轉(zhuǎn)肩膀?qū)⑹直巯蛏?，向下劃弧?拔除胸管注意事項拔除胸管注意事項w 先坐于床緣或躺向健側(cè)。先

11、坐于床緣或躺向健側(cè)。w 拔管前先深呼吸兩次，第三次深吸氣后閉氣，此時拔拔管前先深呼吸兩次，第三次深吸氣后閉氣，此時拔管。這樣可預(yù)防管子拔出時將空氣攜回肋膜腔內(nèi)。管。這樣可預(yù)防管子拔出時將空氣攜回肋膜腔內(nèi)。w 傷口以凡士林紗布覆蓋并以寬膠布固定。傷口以凡士林紗布覆蓋并以寬膠布固定。w 通常在拔管后通常在拔管后2到到4小時會小時會照照x光看肺部擴張情形。光看肺部擴張情形。w 拔管后若有呼吸困難情形應(yīng)立刻告知醫(yī)生。拔管后若有呼吸困難情形應(yīng)立刻告知醫(yī)生。胸管移除后的觀察胸管移除后的觀察w 傷口在數(shù)日內(nèi)即可愈合，約傷口在數(shù)日內(nèi)即可愈合，約7天可拆線。天可拆線。w 飲食方面應(yīng)進食清潔、新鮮、豐富蛋白質(zhì)、維

12、生飲食方面應(yīng)進食清潔、新鮮、豐富蛋白質(zhì)、維生素之食物，以利傷口愈合，并無其它特別禁忌。素之食物，以利傷口愈合，并無其它特別禁忌。w 若有分泌物及紅腫熱痛等異?，F(xiàn)象需即告醫(yī)生。若有分泌物及紅腫熱痛等異?，F(xiàn)象需即告醫(yī)生。w 避免上呼吸道感染或任何可刺激支氣管的情形，避免上呼吸道感染或任何可刺激支氣管的情形，以免引起嚴重咳嗽。以免引起嚴重咳嗽。w 若突然有劇烈的胸痛或呼吸困難，需即告醫(yī)生。若突然有劇烈的胸痛或呼吸困難，需即告醫(yī)生。 胸部物理治療胸部物理治療w 胸部胸部物理治療物理治療手法治療手法治療，如拍背、振顫等，如拍背、振顫等，多能獲得明顯的臨床多能獲得明顯的臨床體位引流體位引流效果。治療者可參

13、效果。治療者可參照照X線胸片跟蹤肺內(nèi)分泌物的方法，并通過血氣線胸片跟蹤肺內(nèi)分泌物的方法，并通過血氣分析監(jiān)測肺內(nèi)分泌物清除效果，提供氧合的客觀分析監(jiān)測肺內(nèi)分泌物清除效果，提供氧合的客觀數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)。 （一）治療目的（一）治療目的w 達到最佳的引流效果。達到最佳的引流效果。 w 提高氧含水平。提高氧含水平。 w 改善呼吸肌力和效力產(chǎn)生咳嗽反射。改善呼吸肌力和效力產(chǎn)生咳嗽反射。（二）體位改變及影響（二）體位改變及影響w體位改變與肺容量：(1)從直立到仰臥位，功能殘氣量減少約1000ml；從仰臥到垂頭仰臥位，其量變化不大。 (2)平臥時，橫膈背部受力大于前面；俯臥時正相反；側(cè)臥時，受壓橫膈受力大于上面。

14、受力大的部位肺灌注相對增加。 (3)機械通氣時，機械正壓增加橫隔的被動運動。受壓部位肺的灌注增加，通氣減少。尤見于一些長時間不更換體位和持續(xù)低容量通氣的病人。人體正常直立位及經(jīng)常變換的體位對獲得最佳的通氣/灌注比例十分重要。 w體位、氧合、順應(yīng)性：對原有肺部疾患或肺部手術(shù)后病人，側(cè)臥位，壓迫患側(cè)肺時，PO2下降，需加用正壓通氣才能改善氧合。壓迫健側(cè)肺時，PO2相對增加，肺順應(yīng)性增加。從而提供了單側(cè)肺病變病人體位改變對改善氧合的生理學(xué)基礎(chǔ)。 w體位與顱內(nèi)壓：體位的改變，特別是當病人咳嗽和處于頭低位時，可使顱內(nèi)壓升高，這使對腦外傷及開顱術(shù)后病人做頭低位的體位引流成為禁忌。但如在病人肩下墊高，就能將

15、顱壓控制在一定范圍內(nèi)，而便于施用體位引流。 （三）注意事項（三）注意事項w 至少在飯后2h進行，以避免發(fā)生嘔吐。w 根據(jù)臨床情況，每天維持26次。 w 每次引流位置保持不應(yīng)少于 15min。5min保持重力引流位，5min拍背或振顫，5min咳痰，直到將分泌物排出。（四）拍背（四）拍背w 手似杯狀，在胸背部有力的扣擊，借以振蕩氣道內(nèi)的分泌物，而利于排出（其與呼吸過程無關(guān)，沒有就扣擊頻率、時間、間隔進行的規(guī)定）。病人多呈側(cè)臥位，根據(jù)其耐受情況，操作可持續(xù) 5 10min左右，每日 2 3次，同時鼓勵病人咳嗽。多為體位引流的輔助治療手段。 拍背治療，可能使病人感到疼痛，如在扣擊部位墊與薄毛巾可使其

16、緩解。 （五）震顫（五）震顫w 病人取平臥或側(cè)臥位，治療者以雙手交叉取位于肺底部，隨病人呼氣做自下而上的按摩振顫動作。通過手的快速震動，使胸壁間斷的壓縮，利于小氣道分泌物的排出。這種治療手法用于體位引流中比拍背效果更好，將手放置引流區(qū)域振顫即可。 （六）正確引流體位（六）正確引流體位w 其基礎(chǔ)在于了解支氣管樹的解剖，左右支氣管進入左右兩側(cè)肺內(nèi)，右肺分為上、中、下3 葉，左肺分上、下兩葉，在每葉中的區(qū)域劃分是體位引流中正確位置設(shè)置的重要參考資料。 w 操作前準備操作前準備10分；分；w 操作流程操作流程70分；分；w 觀察及注意事項觀察及注意事項20分；分； 更換胸腔引流瓶護理評分標準更換胸腔引

17、流瓶護理評分標準 操作前準備w 儀表端莊，著裝整潔，洗手 ；w 操作前評估：病人病情及引流情況 w 準備用物：無菌胸腔閉式引流裝置一套、止血鉗2把、消毒劑、棉簽、手套、膠布、筆、無菌生理鹽水，必要時備別針 操作流程操作流程w 向胸腔引流瓶內(nèi)倒入無菌生理鹽水，使長引流管置于無菌生理鹽水面下34cm；在引流瓶的水平線上注明日期和水量 ；w 病人安全與舒適：核對病人床號、姓名，解釋操作目的及注意事項，協(xié)助病人取舒適體位 ；w 戴手套，用兩把止血鉗雙重夾閉引流管，將其與原胸腔閉式引流裝置分離，消毒管管口后與新的引流裝置連接； w 松開止血鉗 ；w 觀察引流管是否通暢，妥善固定，密切觀察病人的反應(yīng)； w

18、 將引流瓶放于安全處，保持引流瓶低于胸腔60100cm ；w 整理用物、床單位，協(xié)助病人取舒適體位，告知注意事項，向病人致謝； 觀察及注意事項觀察及注意事項w 操作后評估：病人病情、觀察水柱波動范圍、評估引流是否通暢、病人是否舒適 ；w 用后物品處置符合消毒技術(shù)規(guī)范；w 脫手套、洗手，記錄； w 終末質(zhì)量：全過程穩(wěn)、準、輕、快；w 符合操作原則；w 時間：全程10 min，其中準備用物3min，操作流程5 min，回答問題2 min ；胸腔閉式引流進展胸腔閉式引流進展w 關(guān)于胸腔負壓引流關(guān)于胸腔負壓引流 w 支氣管胸膜瘺和肺泡胸膜瘺支氣管胸膜瘺和肺泡胸膜瘺 w 漏氣的分類漏氣的分類 w 負壓吸

19、引與水封瓶引流負壓吸引與水封瓶引流 w 皮下氣腫的治療皮下氣腫的治療w 選擇性肺切除術(shù)后胸管的早期處理選擇性肺切除術(shù)后胸管的早期處理w 術(shù)后術(shù)后2-4天胸管的處理天胸管的處理 w 持續(xù)大量引流的拔管問題持續(xù)大量引流的拔管問題 w 漏氣的拔管問題漏氣的拔管問題 關(guān)于胸腔負壓引流關(guān)于胸腔負壓引流w 負壓引流設(shè)備應(yīng)可調(diào)節(jié)負壓的強度，一般設(shè)備可選負壓有-10cmH2O、-20cmH2O、-30cmH2O、-40cmH2O幾個擋，后兩擋很少用到，一般僅在-20cmH2O負壓下，不能充分引流氣體、病人仍低血氧、需繼續(xù)保留胸管、氣胸或皮下氣腫加重等情況。國際上有人采用術(shù)后術(shù)后-20cmH2O吸引吸引12小時

20、后再轉(zhuǎn)為水平瓶引流小時后再轉(zhuǎn)為水平瓶引流，而目前我國更多情況是術(shù)后僅采用水封瓶引流，療效也較為滿意。w 雖然有人認為負壓吸引會損傷肺組織，但到目前為止尚無證據(jù)證明這一觀點，但是在手術(shù)室的強負壓吸引，無疑是有害的。因為在正壓通氣下的漏氣，會因負壓吸引而漏得更加嚴重正壓通氣下的漏氣，會因負壓吸引而漏得更加嚴重，麻醉師會注意到有大量氣體丟失，如果間斷吸引，可能會取得較好的結(jié)果。支氣管胸膜瘺和肺泡胸膜瘺支氣管胸膜瘺和肺泡胸膜瘺 w 很多醫(yī)師對于支氣管胸膜瘺一詞有錯誤的認識，肺切除術(shù)后的絕大多數(shù)漏氣是肺泡胸膜瘺，而不是支氣管胸膜瘺。支氣管胸膜瘺的定義是：主支氣管或葉支氣管或段支氣管與胸膜腔相通，除非全肺

21、切除術(shù)、術(shù)中/或術(shù)后醫(yī)源性氣管損傷（胸管或氣管插管刺破支氣管）后的漏氣，一般不會發(fā)生支氣管胸膜瘺。肺泡胸膜瘺的定義是：段支氣管遠端的肺組織與胸膜腔交通。這一定義并不僅限于單純的理論意義，而是兩種胸膜瘺的臨床意義和治療方法不同。支氣管胸膜瘺幾乎必須再次手術(shù)或采用其他介入治療，相反，肺泡胸膜瘺幾乎不需再次手術(shù)，更多需要的是時間和耐心，只要有耐心，幾乎所有的肺泡胸膜瘺都可以閉合。 漏氣的分類漏氣的分類 w 如果遇到肺泡胸膜瘺，必須首先除外胸腔引流系統(tǒng)的漏氣，要認真仔細檢查胸腔閉式引流系統(tǒng)是否密閉，在確認氣體來自病人胸膜腔內(nèi)后，即應(yīng)對其分類。由于肺手術(shù)后漏氣是常見并發(fā)癥，嚴謹、合理、簡便、普遍適用、便

22、于記憶的分類對于臨床是非常必要、實用的，其可預(yù)測漏氣的自然病程、決定采取的治療方案，對漏氣的分類基于以下兩點：漏氣的時限（明確在呼吸周期中漏氣的時限，質(zhì)的分類）和漏氣量（量的分類）。 （一）質(zhì)的分類（一）質(zhì)的分類 w僅有四種類型：第一種類型（C）為最嚴重的，也是最少見的，表現(xiàn)為呼吸過程中持續(xù)漏氣，當要求病人做呼吸運動時，引流裝置顯示持續(xù)的氣泡漏出。此種漏氣類型罕見，一般僅見于呼吸機輔助通氣或支氣管胸膜瘺的患者。第二種類型（I）也很少見，表現(xiàn)為僅在吸氣相漏氣，通常僅見于在輔助通氣時，病人伴有較大肺泡胸膜瘺或較小的支氣管胸膜瘺。這種漏氣最常見于嚴重肺氣腫的病人，肺大泡破裂而造成的自發(fā)性氣胸。第三、

23、四種類型較前兩型（C、I）要常見的多，三型（E）表現(xiàn)為僅在呼氣相（包括用力呼氣相）有大量漏氣，當要求病人做深呼吸時，可觀察到胸腔引流裝置內(nèi)在呼氣相有氣泡漏出，而吸氣相沒有。此類型最常見于肺手術(shù)后，提示為肺泡胸膜瘺。最后，四型（FE）為要求病人做深呼吸時，無論吸氣相還是呼氣相，都不能觀察到漏氣（要確認引流有效），而要求病人做咳嗽動作時，有氣泡漏出，提示為用力呼氣相漏氣。FE漏氣型是最常見的類型，也是漏氣最小的類型，由于此型可以認為是肺破口的愈合前兆，故通常E型會過渡到FE型，再最終愈合。在非輔助通氣條件下，肺手術(shù)后漏氣的99%以上為E或FE型漏氣。一般認為：C型是漏氣最大的類型，I型次之，E型第

24、三，F(xiàn)E型最小。（二）量的分類（二）量的分類 w 漏氣分類的另一形式是根據(jù)漏氣的量，在胸管和引流裝置間連接一個計量表，常不能準確反映氣體的漏出量，雖然在機械通氣裝置中，可準確計量氣體的流量，但在自主呼吸時，這種方法常不夠準確。故在手術(shù)室，麻醉機計算的漏氣量常不能反映病情的發(fā)展和脫機離開手術(shù)室后的漏氣狀況，這可能與雙腔插管、呼吸機管道和肺的阻力、順應(yīng)性不同有關(guān)。SaharaS1100aPleur-evac胸腔引流系統(tǒng)有較為實用的漏氣量表，該漏氣量表將漏氣分為1-7級，1級漏氣最少，7級漏氣最多，這些分級由不同粗細的小管反映，因小管的口徑不同，故阻力也不一樣。此類漏氣量表簡便易學(xué)，是實用且準確地反

25、映漏氣量的裝置。 負壓吸引與水封瓶引流負壓吸引與水封瓶引流 w 對于漏氣的治療方式，通過對肺切除術(shù)后放置胸腔引流管的病人進行的前瞻性研究顯示：水封瓶引流是安全的，似乎療效優(yōu)于持續(xù)負壓吸引（從術(shù)后開始負壓吸引，直到不漏氣的術(shù)后第3或4天），而水封瓶引流同短期負壓吸引（術(shù)后當日至術(shù)后第一天早晨）的比較，療效不能確定，因為對于E3或E4的較大漏氣，沒有負壓吸引的療效不滿意。而對于胸腔內(nèi)有殘留氣體的情況，單純的水封瓶引流效果不好，而用負壓吸引至肺完全復(fù)張后幾分鐘，再停止負壓吸引的間斷吸引效果最好?？傊?，水封瓶引流幾乎對于所有漏氣的病人都是安全的，如果漏氣量大（E4），有可能使氣胸或皮下氣腫更加嚴重，這

26、時采用弱負壓吸引，療效最佳。皮下氣腫的治療皮下氣腫的治療 w 多數(shù)情況下，將胸腔引流加上-10-20cmH2O的負壓吸引即可緩解皮下氣腫。拍胸片后，先用-10cmH2O負壓吸引6小時后，在復(fù)查胸片，與前次比較，如果氣胸和皮下氣腫加重，改用-20cmH2O負壓。如果無效，再高的負壓會影響病人和家屬的信心，由于是不能控制的漏氣造成，胸腔引流并不能直接治療肺的漏氣，故在此種情況下，采用其他針對肺部原發(fā)病的治療方式十分必要，如VATS等。目前尚不清楚為什么胸膜粘連仍不能阻止漏氣，一般此類病人多服用激素、患有肺氣腫、免疫抑制治療或其他傷口也難以愈合等。最佳的治療方法是創(chuàng)造一個新鮮的、炎性的粘連環(huán)境。 w

27、 雖然皮下氣腫不一定致命，但其嚴重打擊病人的信心，特別是眼瞼氣腫后影響病人的視覺后，即便是控制了繼續(xù)漏氣，病人在短期內(nèi)也看不到。所以，要早期在鎖骨上方做3mm皮膚切口，用濕紗布從面部向切口擠壓，引流皮下氣體。w 病人在胸管引流通常的條件下，皮下氣腫加重，即應(yīng)采用負壓吸引，如果術(shù)后第一天漏氣量大（E6或E7），到術(shù)后第四天仍會有漏氣，術(shù)后第四天改用Heimlich活瓣引流是安全的。因漏氣分型的準確性和可靠性，故在術(shù)后第一天即可根據(jù)漏氣的分型提醒病人、家屬和護士此后幾天內(nèi)的病情發(fā)展，使他們有更好的心理和物質(zhì)準備。w 如果病人術(shù)后第一天無漏氣、術(shù)后恢復(fù)室的胸片無氣胸、術(shù)后胸腔引流裝置無異常，不必每天

28、拍胸片，在拔除所有引流管后拍后前位和側(cè)位胸片即可。 選擇性肺切除術(shù)后胸管的早期處理選擇性肺切除術(shù)后胸管的早期處理w 術(shù)中關(guān)胸后即負壓吸引胸管有助于排出胸腔內(nèi)的殘氣，幾乎起不到以往認為的防止胸管內(nèi)形成血凝塊的作用，偶爾，患有凝血性疾病的病人，如：腎衰透析或術(shù)后大出血的病人，會發(fā)生胸管內(nèi)凝血，造成引流不暢。故在術(shù)后數(shù)小時內(nèi)負壓吸引是有益的，但是，對于大量漏氣或肺氣腫正壓通氣的病人，負壓吸引會丟失大量的潮氣量。這時，應(yīng)及時提醒麻醉師采取必要的措施，并排除胸管、氣管支氣管漏氣。如果大量氣體經(jīng)肺實質(zhì)、胸管漏出體外，而有效通氣肺泡相對氣流阻力較大，氣體難以進入肺泡，使肺氣體交換受到很大影響。此時應(yīng)立即拔除

29、負壓吸引管。w 離開手術(shù)室后，當日可繼續(xù)負壓吸引，也可僅采用水封瓶法引流。對于絕大多數(shù)手術(shù)順利的病人，采用后者足以保證安全。 術(shù)后術(shù)后2-42-4天胸管的處理天胸管的處理 w 在發(fā)達國家，絕大多數(shù)病人可在術(shù)后3-4天出院，要做到這一點，需要盡早拔除胸管、積極處理術(shù)后漏氣，并在術(shù)后第二天拔除（術(shù)后止痛的）硬膜外插管。盡早停止負壓吸引、改用水封瓶引流有助于促進肺漏口愈合。一般認為術(shù)后第二天胸管和尿管、硬膜外插管一并拔除，如果是兩個引流管，無漏氣，且引流量少（400cc/d），可分別在術(shù)后第二、三天各拔除一根，拔管后拍后前位和側(cè)位胸片，如無氣胸或以前存在的氣胸?zé)o變化，病人即可考慮出院，如果出現(xiàn)氣胸或

30、氣胸加重，病人應(yīng)留院觀察，如果氧飽和度無改變，且病人無癥狀，24小時后CXR（胸部X線檢查）穩(wěn)定，則無需特殊處理，氣胸會緩慢吸收，如果肺不能及時膨脹充填術(shù)后殘腔，殘腔會被無感染液體充填。如果病人有癥狀或低氧血癥，應(yīng)重新放胸管，這種情況很少見，約占2/3500例。w 目前國外文獻報告：術(shù)后有氣胸的病人拔除胸管是安全的，而且，有氣胸的絕大多數(shù)病人可安全回家。舊教科書提出的肺與胸壁之間不能殘留一點氣體，這一觀點在目前可能不再適用。如果及早拔除胸管，并及時應(yīng)用抗菌素的話，這種殘腔會被無感染的液體充填，而在過去的75年間，過分地處理了胸膜殘腔，并采用過分的治療手段，如胸膜成型術(shù)、長期留置胸管，這些處理手

31、段現(xiàn)在已極少被采用。 持續(xù)大量引流的拔管問題持續(xù)大量引流的拔管問題 w 如果病人引流量超過400ml/24h，而無漏氣，可在術(shù)后第二天拔除前胸管，保留后胸管，如果術(shù)后第三天引流量仍很大，需檢查確認無繼續(xù)出血、腦脊液漏和乳糜胸等情況，術(shù)后出血應(yīng)在術(shù)后第二天以前就排除了，排除乳糜胸有兩種方法：首先，如果病人進食狀態(tài)，可給予脂肪餐，再檢查胸水，如果呈乳糜樣，為乳糜胸。第二種方法，檢查胸水的甘油三酯（triglyceride）水平，如果含量大于110mg/dL，即可診斷為乳糜胸。最后考慮的是除外蛛網(wǎng)膜下腔-胸膜腔漏，一般有蛛網(wǎng)膜下腔胸膜腔漏的病人都伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，腦CT、甚至腦平片?？稍\斷，胸水檢查

32、發(fā)現(xiàn)大量的變體（aberrant）細胞，也可做出診斷，治療方法參看有關(guān)章節(jié)。如果胸水來源除外了這三種情況，且除外腎、肝、心衰或膿胸來源，可夾閉胸管，一些病人是術(shù)后反應(yīng)性滲液，胸膜可以吸收，為了安全，胸管夾閉24小時后，重復(fù)CXR，胸水范圍無擴大，可以拔管，病人出院。漏氣的拔管問題漏氣的拔管問題 w 如果有漏氣，即使引流量大，也可以按期拔除后胸管，推薦夾閉胸管時，絕對不能使氣胸的發(fā)展失去控制。一般認為，一根胸管引流氣體要比兩根胸管更好管理，在拔除胸管前，必須確認拔管后不會造成氣胸或皮下氣腫，這就必須采用序列夾管（serialchesttubeclamping）技術(shù)來證實。 序列夾閉胸管法序列夾閉胸管法 w 分別單獨夾閉兩根胸管，仔細觀察未夾閉胸管的漏氣量，以確定保留那根胸管最佳。如果兩根胸管的引流氣體量相同（多數(shù)情況如此），則應(yīng)拔除后胸管，如果一根胸管的引流氣體量明顯多于另一根，則應(yīng)拔除引流氣體較少的那根胸管。決定要拔除的胸管后，應(yīng)首先夾閉12小時，復(fù)查胸片確認無氣胸或皮下氣腫發(fā)展，再拔除胸管。采用這種慎重的