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文檔簡介
1、航空公司安全管理研究之一:安全裕度有多大保證航空安全的基本思路有三條。其一是提高硬件設(shè)施設(shè)備的可靠性;其二是通過設(shè)置運(yùn)行規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)和程序來增大整體運(yùn)行的安全裕度;其三是通過完善應(yīng)急救援工作來努力降低因飛行事故而導(dǎo)致的人員傷亡和貨物損失。孫悟空是家喻戶曉的公眾人物,為防止妖怪傷害唐僧,每次他外出化緣或打探路徑之前,通常會(huì)用金箍棒繞著唐僧畫一個(gè)圓圈,將其框在里面。只要唐僧不邁出這個(gè)圈子,即使妖魔詭計(jì)再多、本事再大也奈何不了唐三藏一根毫毛。在這里,孫悟空畫的圈子就好比安全裕度,處于圓心位置最安全,離中心越遠(yuǎn)即越靠近邊緣就越不安全(安全風(fēng)險(xiǎn)度越大)。孫大圣手中的金箍棒就好比我們所用的安全規(guī)章體系。
2、160;圖一:示意圖上面是一張用跑道詮釋安全裕度的示意圖(圖一)。按風(fēng)險(xiǎn)度(“發(fā)生事故的可能性”乘以“發(fā)生事故的嚴(yán)重性”所得之積)來確定“安全裕度跑道”。跑道中心線是安全最理想的狀態(tài),即安全裕度最大或風(fēng)險(xiǎn)度最低。從中心線往外,按“0-5”、“5-10”、“10-15”、“15-20”、“20-25”共五組來劃分。跑道邊線,風(fēng)險(xiǎn)值為“25”,示意為安全高危狀態(tài)。如果公司的安全狀況和運(yùn)行趨勢(shì)一直在“20-25”包括“15-20”處徘徊,那么偏出跑道(發(fā)生事故)就不遠(yuǎn)了。在這張圖里,“實(shí)時(shí)安全趨勢(shì)”(箭頭)離跑道邊的距離,就是安全裕度,離其越遠(yuǎn),安全性就越高。同樣,箭頭離跑道中心線(理想的安全狀態(tài))
3、的距離就是風(fēng)險(xiǎn)度,離得越遠(yuǎn)安全性就越差。安全趨勢(shì)軌跡線,就是安全運(yùn)行的實(shí)際結(jié)果及其預(yù)測(cè)。安全趨勢(shì)軌跡綜合反映了航空公司安全工作的整體情況。正如國際上安全狀況非常好的航空公司,不論是其硬件設(shè)施還是軟件環(huán)境,不論是其關(guān)鍵隊(duì)伍的人員素質(zhì)還是管理水平,不論是其規(guī)章的完善還是安全文化都是值得稱道的。這就好比一架完美的飛機(jī),只要對(duì)正跑道中心線起飛,其起飛方向絕不會(huì)無緣無故地出現(xiàn)偏轉(zhuǎn),且非常容易控制,完全可以壓著“中心線”(理想的安全狀態(tài))加速滑跑騰空而起。而人員素質(zhì)不高、管理方式方法落后、安全投入不足,特別是安全指導(dǎo)思想上總想鉆規(guī)章空子好打擦邊球的航空公司,就會(huì)像“除了喇叭不響什么都響的黑中巴”一樣,安全
4、趨勢(shì)自然就會(huì)如履薄冰、如臨深淵,其安全趨勢(shì)軌跡線必定是左右擺動(dòng)、貼著風(fēng)險(xiǎn)度極高的跑道邊線徘徊,且隨時(shí)都可能偏出去。安全經(jīng)濟(jì)學(xué)中提出了一個(gè)安全常量:直接摔掉1架飛機(jī)=間接摔掉12.7架飛機(jī)!從事安全管理工作的同志都有這樣的體會(huì):搞安全是個(gè)苦差事,每天戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢,心口好像壓著一塊無形的巨石。甚至有種自嘲的說法,管安全者善終不多也!單位發(fā)生了安全問題,管安全的自然要引咎辭職或被撤職,以謝罪于天下。未來的安全趨勢(shì)如何走?這不是以管安全的人的意志所轉(zhuǎn)移的。這是因?yàn)椋踩蔷C合結(jié)果,是前端流程諸如運(yùn)行、管理、質(zhì)量和環(huán)境問題等日積月累而導(dǎo)致的綜合結(jié)果。就如人得了癌癥,非一日之寒也。到了癌癥狀態(tài),大多無力回天,
5、剩下的只有收拾殘局的份兒了。所以提前預(yù)防才是阻止癌變的最佳途徑。多年來,民航安全管理工作中倡導(dǎo)的“安全第一、預(yù)防為主”,“安全主體、監(jiān)管、領(lǐng)導(dǎo)、崗位責(zé)任四位一體”,“安全關(guān)口前移”以及“風(fēng)險(xiǎn)控制”非常符合安全規(guī)律。 圖二:示意圖。安全工作隨時(shí)隨地都會(huì)遇到大量問題,不可能沿著平穩(wěn)的理想狀態(tài)運(yùn)行,總會(huì)存在偏離理想狀態(tài)的趨勢(shì)。作為一家民用公共航空運(yùn)輸企業(yè),如果不按安全客觀規(guī)律辦事,任意挑釁安全規(guī)章,其運(yùn)行必然是無序的,發(fā)生事故只是早晚的事情。如果仍然按照傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)管理、事后管理和處罰式管理模式,安全狀態(tài)也是不穩(wěn)定的,同樣也是不可控的,隔三差五,總是會(huì)發(fā)生一些大大小小的安全問題。我國民航正在
6、大力推進(jìn)的SMS管理通過安全政策、風(fēng)險(xiǎn)管理、安全保證和安全促進(jìn)四個(gè)方面,可以大大將安全實(shí)際運(yùn)行趨勢(shì)向平穩(wěn)的安全態(tài)勢(shì)靠攏。如圖二所示。圖三:示意圖。圖四:示意圖。圖五:示意圖。作為一家航空運(yùn)輸企業(yè),作為安全最后一道防范關(guān)口的飛行員,如何增大安全裕度呢?毋庸置疑,航空安全是以航空器運(yùn)行為重心的。對(duì)航空公司而言,要讓公司的運(yùn)行控制在規(guī)章劃定的框架內(nèi),必須按照規(guī)章組織運(yùn)行,盡量維持在中心線附近運(yùn)行(如圖三、圖四所示)。作為個(gè)人而言,特別是飛行員,控制在中心點(diǎn)附近運(yùn)行是最保險(xiǎn)的(請(qǐng)參考圖五)。“人非圣賢,孰能無過?”人都是會(huì)犯錯(cuò)誤或者差錯(cuò)的。比如我吧,上周一也就是5月18日,我在中國民航報(bào)上發(fā)表了一篇小
7、文容易被人忽視的擦尾誘因中,第一句就發(fā)生了筆誤。正確的應(yīng)該是“有人認(rèn)為B737-800相對(duì)于B737-300、A321相對(duì)于A320更容易擦尾,理由是前者機(jī)身比后者更長?!痹诖耍蚁驈V大讀者致歉。同時(shí),我還特意結(jié)合多年的飛行和工作經(jīng)驗(yàn),在圖五中畫了六道防火墻,這是減少差錯(cuò)、保證安全的有效工具。有心的朋友請(qǐng)實(shí)踐之,遵循之,必然會(huì)豐厚地得益之。安全裕度有多大?嚴(yán)格按照安全客觀規(guī)律辦事,裕度非常大;挑釁規(guī)律、藐視規(guī)章,裕度等于零!民航安全管理研究二:“擦邊球”該不該打?“擦邊球”的說法緣自乒乓球比賽,將乒乓球忽左忽右地打到對(duì)方臺(tái)子的邊邊兒上,使對(duì)手在被動(dòng)中丟分失局?!安吝吳颉钡年P(guān)鍵,是要掌握好揮拍技
8、巧,既要把球左右開弓地打到對(duì)方臺(tái)子的邊邊兒上,最好是擦在邊棱上,使球的方向無規(guī)則突偏,讓對(duì)方無法接球;但又不能讓球一點(diǎn)邊兒都不挨,那樣會(huì)丟自己的分。“擦邊球”雖然有高回報(bào),但也是險(xiǎn)招,弄不好還會(huì)賠了夫人又折兵。“擦邊球”流入管理活動(dòng),立馬被發(fā)揚(yáng)光大。即:貼著政策、規(guī)章的底線行事。這是相對(duì)合理的“擦邊球”,人們還可以接受。而惡意的“擦邊球”,則是想方設(shè)法鉆政策、鉆規(guī)章的空子,壓著規(guī)章的邊緣甚至越界運(yùn)行,在遵規(guī)與違規(guī)之間漂浮。涉及到公眾生命財(cái)產(chǎn)安全的行業(yè),打惡意“擦邊球”是相當(dāng)危險(xiǎn)的。民航的安全運(yùn)行,應(yīng)該處于國際民航組織“18個(gè)附件”、國家民航安全規(guī)章體系和航空公司安全運(yùn)行手冊(cè)體系三重框定之下(見
9、圖一)。嚴(yán)格限定在這個(gè)框架之內(nèi)運(yùn)行,安全系數(shù)是非常高的。航空器運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)要高于其他交通工具?,F(xiàn)代飛機(jī)涉及到“動(dòng)力裝置系統(tǒng)”、“飛行操縱系統(tǒng)”和“飛行管理系統(tǒng)”等數(shù)十個(gè)復(fù)雜系統(tǒng)。如一架新型波音737飛機(jī)由36.7萬個(gè)零部件構(gòu)成。所以維系安全需仰仗“人機(jī)環(huán)”眾多硬軟件因素的協(xié)調(diào)保護(hù),面對(duì)惡意的“擦邊球”,這些零部件還能正常運(yùn)轉(zhuǎn)嗎?法規(guī)還能成為阻擋風(fēng)險(xiǎn)因子的屏障嗎? 圖一:在三重安全規(guī)章框定下的民用航空運(yùn)輸飛行。 毋庸置疑,熱衷于打惡意“擦邊球”者,必有其利益之玄機(jī)。玄機(jī)之一:比別人成本更低。成本低了,當(dāng)然可以比同行賺取更多的利潤。民航同其他高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)一樣,必要的運(yùn)行基礎(chǔ)設(shè)施
10、設(shè)備特別是安全保障投入,是少不了的。而這些東西一旦與航空沾邊,立刻身價(jià)百倍,成本昂貴。為了達(dá)到少投入或不投入的目的,必然會(huì)或多或少地打打“擦邊球”。如國外有的航空公司:飛機(jī)進(jìn)行C檢、D檢,要找收費(fèi)最低的維修機(jī)構(gòu),至于質(zhì)量嘛,過得去就行。從國際上租賃“二手”飛機(jī)來飛,價(jià)格要低的,只要能通過適航基本要求就行。故障嘛,不怕,飛行員反正都經(jīng)過了復(fù)雜課目的特殊訓(xùn)練,安全的最后一道關(guān)口,機(jī)長肯定能頂住。玄機(jī)之二:沒有更多的運(yùn)行限制。突破了民航運(yùn)行規(guī)章的限制,就可以天馬行空,隨心所欲。如:突破飛行員執(zhí)勤時(shí)間和飛行時(shí)間的限制(兩本賬,一本是發(fā)小時(shí)費(fèi)的,是真實(shí)的;另一本是應(yīng)付檢查的,賬面上當(dāng)然是干凈的。)為了第
11、二天能有飛機(jī)可調(diào)派,飛得再晚,機(jī)組都必須把飛機(jī)飛回基地。這樣做是基于如下假設(shè):飛行員是機(jī)器人,永遠(yuǎn)不會(huì)疲勞!就是打瞌睡了,眼睛也會(huì)永遠(yuǎn)睜得大大的,絕對(duì)不會(huì)發(fā)生操縱失誤!但別忘了以下事實(shí):美國NTSB統(tǒng)計(jì),長途卡車司機(jī)事故中有一半是因?yàn)槠诙隆O掳胍癸w行,特別是黎明之前,每小時(shí)大約會(huì)發(fā)生20個(gè)人為疏忽或差錯(cuò)(在模擬機(jī)上取得的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù))。在投機(jī)市場(chǎng),確實(shí)存在“餓死膽小的撐死膽大的”。有時(shí)候,惡意“擦邊球”效應(yīng)確實(shí)在短時(shí)間內(nèi)能帶來“膽子有多大收獲就有多大”、“突破條條框框才能掙大錢”的甜頭。在航空安全上,打打“擦邊球”、偶爾違規(guī)運(yùn)行幾下,為什么不會(huì)立竿見影就造成安全事故呢?這是因?yàn)楹娇瞻踩鈬O(shè)
12、置了一層又一層安全冗余度,大家都知道“瑞森奶酪”模型,每一片奶酪代表一個(gè)防護(hù)層,單一原因?qū)е碌氖鹿手徽家粌沙?,絕大多數(shù)飛行事故的誘發(fā)原因平均在6.5個(gè)以上。也就是說,事故的釀造過程,要連續(xù)突破6-7道防護(hù)層才能將“事故鏈”串成。有時(shí)候,風(fēng)險(xiǎn)因子不全都能突破這些防護(hù)層的阻擋。事故鏈在形成過程中,往往提前就被阻斷了。在安全上總想打“擦邊球”,追求所謂的低成本,帶來的必然是運(yùn)行低品質(zhì)、安全高風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)生事故,連老本都得搭進(jìn)去。國際上有家航空公司是搞低成本運(yùn)作的,為了減少維修成本,他們將水平尾翼連桿的檢查周期擅自突破適航規(guī)章,延長了一倍,結(jié)果卻因一架飛機(jī)的連桿螺帽脫落,導(dǎo)致飛機(jī)俯仰失控,以大俯沖角直
13、接沖進(jìn)了大海。該航空公司最終因此而一蹶不振,破產(chǎn)了事。打惡意“擦邊球”的害處舉不勝舉。害處之一:損壞安全防護(hù)層,導(dǎo)致安全裕度遭蛀蝕。什么地方違背了安全規(guī)章,什么地方就是安全最薄弱的地方。按照墨菲定律,事故必然要以此作為重要的危險(xiǎn)誘因出現(xiàn)(見圖二)。 圖二:惡意“擦邊球”導(dǎo)致安全裕度遭到腐蝕。 害處之二:聽天由命,不可預(yù)控。當(dāng)運(yùn)行處于常態(tài)的情況下,許多事情是容易預(yù)料的,趨勢(shì)也不難把握。當(dāng)違規(guī)太多、變量太多、漏洞太多,以往經(jīng)驗(yàn)所提供的套路派不上用場(chǎng),安全態(tài)勢(shì)會(huì)在什么地方什么時(shí)候以什么方式出現(xiàn)下挫拐點(diǎn)?哪一腳會(huì)踩到倒霉的地雷?只有上天知道?。ㄒ妶D三圖三:惡意“擦邊球”導(dǎo)致安全失衡
14、。 害處之三:局面混亂,損失慘重。連正常安全生產(chǎn)都舍不得投入的公司,你就甭想它會(huì)在發(fā)生事故后的應(yīng)急救援上能有多大作為!有的人還認(rèn)為,反正我是保了險(xiǎn)的,發(fā)生事故怕什么?橫豎有保險(xiǎn)公司托底。經(jīng)驗(yàn)表明,這類公司發(fā)生事故之后,一片混亂,毫無對(duì)策,最后必然是一命嗚呼。國際民航組織對(duì)安全的定義是:安全是一種狀態(tài),即通過持續(xù)的危險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)管理過程,將人員傷害或財(cái)產(chǎn)損失的風(fēng)險(xiǎn)降至并保持在可接受的水平或其以下。這個(gè)定義揭示了:安全是一種流動(dòng)的狀態(tài),反映了安全的客觀規(guī)律。把保證安全的兩種方式點(diǎn)出來了,即危險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)管理。揭示了相對(duì)安全的概念,當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)度降到一定的時(shí)候,是可以接受的。民航局每年都要下達(dá)安
15、全指標(biāo),公司對(duì)管理局、對(duì)各二級(jí)單位都要簽訂安全責(zé)任書,這些都是對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)度的界定和認(rèn)可。只要能夠控制住安全趨勢(shì),不進(jìn)入風(fēng)險(xiǎn)度太大的區(qū)域運(yùn)行是實(shí)際的,也是可行的。在堅(jiān)決反對(duì)惡意“擦邊球”的同時(shí),合理的“擦邊球”在公司初創(chuàng)、規(guī)模小、經(jīng)濟(jì)承受力弱、通過其他方式經(jīng)驗(yàn)證完全可以達(dá)到同等安全水準(zhǔn)的情況下,是可以接受的。如規(guī)范航空公司如何運(yùn)行的基本規(guī)章CCAR121部,在其第121.43條中對(duì)航空公司運(yùn)行所必需的管理人員和機(jī)構(gòu)作了明確規(guī)定。要求航空公司應(yīng)當(dāng)擁有能夠有效控制和監(jiān)督其整個(gè)運(yùn)行的管理機(jī)構(gòu),并擁有足夠的合格管理人員和技術(shù)人員,以保證在其運(yùn)行中保持最高的安全水平。同時(shí)必須要有安全總監(jiān)、運(yùn)行副總經(jīng)理、維
16、修工程副總經(jīng)理、總飛行師和總工程師??紤]到公司有大有小等實(shí)際,又追加了一個(gè)補(bǔ)充說明:對(duì)于某項(xiàng)具體運(yùn)行,如果合格證持有人能證明,由于所涉及的運(yùn)行種類、所使用的飛機(jī)數(shù)量與型號(hào)和運(yùn)行的區(qū)域等因素,使用較少的管理人員能夠完成本條規(guī)定職位的全部職責(zé),并能以同等安全水平完成運(yùn)行,局方可以認(rèn)可其管理人員的配備。這是非?,F(xiàn)實(shí)的規(guī)定。當(dāng)公司規(guī)模非常小,運(yùn)行簡單,工作量不大的時(shí)候,安全管理人員的設(shè)置可以相互兼任。運(yùn)行副總可以兼任總飛行師、維修副總可以兼任總工程師。對(duì)于成熟的大公司來說,這或許就是一種“擦邊球”。但這種“擦邊球”是管理現(xiàn)實(shí)中所需要的。如到某地設(shè)立分公司,初期只有幾架飛機(jī),運(yùn)輸量也很小,實(shí)際相當(dāng)于過夜
17、基地運(yùn)行。如果按照公司運(yùn)行所需要的機(jī)構(gòu)或管理崗位去衡量,要求黨政工團(tuán)婦樣樣齊全,那這個(gè)分公司就甭想賺錢了,管理成本這么大,誰背得動(dòng)?關(guān)鍵是要驗(yàn)證其能否達(dá)到同等的安全水平。惡意的“擦邊球”必須堅(jiān)決禁止,那么合理的“擦邊球”又該如何打呢?我們可以借鑒一下適航維修管理中的MEL原理。在運(yùn)輸航空中,盡量減少因維修而引起的延誤,航空公司要預(yù)先制定好一整套最低設(shè)備清單(MEL)。有了這個(gè)清單,就允許飛機(jī)帶著某些故障項(xiàng)目被放飛運(yùn)營,其前提是這些有故障的項(xiàng)目不會(huì)影響飛行安全和操作。這些項(xiàng)目都是在飛機(jī)早期設(shè)計(jì)和試驗(yàn)階段經(jīng)過制造商精心確定和規(guī)章制定當(dāng)局嚴(yán)格批準(zhǔn)的。制造商首先制定出主最低設(shè)備清單(MMEL),該清單
18、包括該飛機(jī)型號(hào)的所有適用的設(shè)備和附件。然后由航空公司根據(jù)自己的飛機(jī)配置對(duì)照主最低設(shè)備清單的項(xiàng)目加以取舍,而后制定出自己的最低設(shè)備清單(MEL)。在這些最低設(shè)備清單的項(xiàng)目中,有許多項(xiàng)目都是與安全裕度系統(tǒng)有關(guān)系的。最低設(shè)備清單的指導(dǎo)思想是允許推遲維修而不打亂航班飛行計(jì)劃。然而,對(duì)故障項(xiàng)目的維修必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成。通常限定的時(shí)間有1天、3天、10天或30天,這取決于對(duì)該系統(tǒng)的運(yùn)營要求。MEL從某種意義上說就是在打合理的“擦邊球”。最低設(shè)備清單(MEL)中,有非常重要的M項(xiàng)和O項(xiàng)。為了保證安全性和適航性,對(duì)某一故障,維修人員必須按照M項(xiàng)規(guī)定的條款,進(jìn)行維修并通過質(zhì)量檢測(cè)之后,才能簽字放行。而飛行機(jī)組則必須遵照O項(xiàng)規(guī)定的限制條款來操縱飛機(jī)。其目的在于通過維修人員和飛行人員的共同努力,在確保安全裕度的前提下,讓帶有某項(xiàng)故障的飛機(jī)正常執(zhí)行航班生產(chǎn)任務(wù),以獲取更多的經(jīng)濟(jì)收益?!俺纸?jīng)達(dá)權(quán)”。“經(jīng)”是方的,規(guī)規(guī)矩矩,實(shí)實(shí)在在;“權(quán)”是變動(dòng)的意思,要合理應(yīng)變,才能圓通而安
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