寨卡病毒病診療方案(2016版)

1、 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院感染中心李興旺2016年2月寨卡病毒病寨卡病毒病(Zika virus disease) 診療方案診療方案（2016版）版）解讀解讀寨卡病毒病Zika病毒最早于1947年從烏干達(dá)的寨卡叢林中的獼猴中分離。1952年確認(rèn)人類(lèi)感染；1954年首例病例報(bào)告，并分離到病毒。 4年后東南亞散發(fā)。2007年第一次在雅浦島爆發(fā)流行。截至2016年1月，在非洲、亞洲、美洲和一些太平洋島嶼至少45個(gè)國(guó)家有寨卡病毒傳播的證據(jù)。以巴西疫情最為嚴(yán)重。 Current epidemicCurrent epidemicv 截止到2016年1月，本土居民感染Zika病毒的美洲美洲國(guó)家國(guó)家包括巴

2、巴多斯、玻利維亞、巴西、佛得角、哥倫比亞、多米尼加共和國(guó)、厄瓜多爾、薩爾瓦多、法屬圭亞那、瓜德羅普島、危地馬拉、圭亞那、海底、洪都拉斯、馬提尼克、墨西哥、巴拿馬、巴拉圭、圣馬丁、摩薩亞、蘇里南和委內(nèi)瑞拉.寨卡病毒病 由寨卡病毒引起的一種自限性急性傳染病。 主要通過(guò)埃及伊蚊叮咬傳播。 臨床特征主要為發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛或結(jié)膜炎，極少出現(xiàn)死亡。 孕婦感染寨卡病毒后可能導(dǎo)致胎兒小頭畸形甚至死亡。病原學(xué)黃病毒科；黃病毒屬黃病毒科；黃病毒屬，單股正鏈RNA病毒，直徑40-70nm；10794個(gè)核苷酸，編碼3419個(gè)氨基酸。基因型：非洲型、亞洲型，本次美洲流行的為亞洲型。常用消毒方法可滅活。流行病學(xué) 傳染源

3、 患者、隱性感染者和寨卡病毒感染的非人靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物是可能的傳染源 傳播途徑 最主要的途徑：伊蚊叮咬。 傳播媒介主要為埃及伊蚊，白紋伊蚊、非洲伊蚊和黃頭伊蚊也可傳播該病毒。 母嬰傳播，包括宮內(nèi)感染和分娩時(shí)感染。 罕見(jiàn)血源傳播和性傳播。 人群易感性 普遍易感。 曾感染過(guò)寨卡病毒的人可能對(duì)再次感染具有免疫力。埃及伊紋白紋伊紋胸部背側(cè)有一對(duì)彎曲的白線(xiàn)，中間有兩條縱形白線(xiàn)胸部背面有一條白線(xiàn)腳上都有黑白相間的條紋稱(chēng)為花斑蚊流行病學(xué) 非洲、美洲、亞洲可能有45個(gè)國(guó)家有寨卡病毒傳播。 我國(guó)有與傳播寨卡病毒有關(guān)的伊蚊種類(lèi)主要為埃及伊蚊和白紋伊蚊，其中埃及伊蚊主要分布于海南省、廣東省雷州半島以及云南省的西雙版納州、

4、德宏州、臨滄市等地區(qū)；白紋伊蚊則廣泛分布于我國(guó)河北、山西、陜西以南廣大區(qū)域。Mark R. Duffy, D.V.M., M.P.H., Tai-Ho Chen, M.D.,臨床表現(xiàn) 潛伏期：現(xiàn)有資料顯示為3-12天。 僅20%出現(xiàn)癥狀，癥狀較輕。 主要表現(xiàn)為發(fā)熱（多為中低熱）、皮疹（多為斑丘疹）。 可伴有非化膿性結(jié)膜炎;肌肉和關(guān)節(jié)痛（主要是（主要是手、足等小關(guān)節(jié)）手、足等小關(guān)節(jié)）、全身乏力以及頭痛。 少數(shù)病例可有腹痛、惡心、腹瀉、粘膜潰瘍、皮膚瘙癢等。 持續(xù)2-7天緩解，預(yù)后良好，死亡病例罕見(jiàn)。1954年首次病例報(bào)告 1.男性，24歲；發(fā)病第2天。主訴發(fā)熱、頭痛、眼眶痛，關(guān)節(jié)痛，食欲好。就診

5、時(shí)體溫38，有黃疸，血中可見(jiàn)微絲蚴，但未見(jiàn)瘧原蟲(chóng)；血紅蛋白10g/dl;凝血時(shí)間正常，尿蛋白+；第5天，尿蛋白3+；第4、5天尿中可見(jiàn)有尿色素。6周后康復(fù)。 2.女性，10歲；主訴頭痛、發(fā)熱，發(fā)病第5天就診體溫382C，黃疸。血中發(fā)現(xiàn)大量瘧原蟲(chóng)，血色素9g/dl;凝血時(shí)間正常。尿中無(wú)蛋白。6周后康復(fù)。Mark R. Duffy, D.V.M., M.P.H., Tai-Ho Chen, M.D.,Mark R. Duffy, D.V.M., M.P.H., Tai-Ho Chen, M.D.,臨床表現(xiàn) 小兒感染病例還可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、眼部和聽(tīng)力等改變。 孕婦感染寨卡病毒可能導(dǎo)致新生兒小頭畸形甚至

6、死亡。 有與寨卡病毒感染相關(guān)的吉蘭巴雷綜合征病例的報(bào)道，但二者之間的因果關(guān)系還不清楚。巴西衛(wèi)生部2016年1月12日通報(bào)， 可能與寨卡病毒感染有關(guān)的小頭畸形病例356例。小頭畸形l巴西35例小頭畸形的新生兒的頭顱CT及頭顱超聲提示存在存在彌漫的腦組織鈣化彌漫的腦組織鈣化，主要發(fā)生在側(cè)腦室旁，薄壁組織旁和丘腦區(qū)域、基底節(jié)區(qū)域。l皮質(zhì)和皮質(zhì)下萎縮造成的腦室萎縮也很常見(jiàn)皮質(zhì)和皮質(zhì)下萎縮造成的腦室萎縮也很常見(jiàn)。小部分嬰兒出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮，提示周?chē)椭袠猩窠?jīng)系統(tǒng)受累。實(shí)驗(yàn)室檢查 一般檢查。一般檢查。 血常規(guī)：部分病例可有白細(xì)胞和血小板減少。 病原學(xué)檢查。病原學(xué)檢查。 核酸檢測(cè)：RT-PCR等核酸擴(kuò)增方法，檢

7、測(cè)寨卡病毒RNA。陽(yáng)性窗約3-7天。 病毒抗原檢測(cè)：免疫組化法檢測(cè)寨卡病毒抗原。 病毒分離培養(yǎng)：將標(biāo)本接種于蚊源細(xì)胞（C6/36）或哺乳動(dòng)物細(xì)胞（Vero）等方法進(jìn)行分離培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室檢查 血清學(xué)檢查。血清學(xué)檢查。 寨卡病毒IgM檢測(cè)：采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）、免疫熒光法等進(jìn)行檢測(cè)。 寨卡病毒中和抗體檢測(cè)：采用空斑減少中和試驗(yàn)(PRNT)檢測(cè)血液中和抗體。應(yīng)盡量采集急性期和恢復(fù)期雙份血清開(kāi)展檢測(cè)。 寨卡病毒抗體與登革病毒、黃熱病毒和西尼羅病毒等有較強(qiáng)的交叉反應(yīng)，易于產(chǎn)生假陽(yáng)性，在診斷時(shí)應(yīng)注意鑒別。診 斷 疑似病例 流行病學(xué)史：發(fā)病前12天內(nèi)在寨卡病毒感染病例報(bào)告或流行地區(qū)旅行或居住。 臨床

8、表現(xiàn)：難以用其他原因解釋的發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛或結(jié)膜炎等。 臨床診斷病例 疑似病例且寨卡病毒IgM抗體檢測(cè)陽(yáng)性。診 斷 確診病例：疑似病例或臨床診斷病例，符合以下之一者： 寨卡病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。 分離出寨卡病毒。 恢復(fù)期血清寨卡病毒中和抗體滴度較急性期呈4倍以上升高或陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，同時(shí)排除登革熱病毒、黃熱病病毒感染。鑒別診斷 主要與登革熱、基孔肯雅熱進(jìn)行鑒別診斷。 其他：與西尼羅熱、黃熱病、微小病毒、風(fēng)疹、麻疹、腸道病毒、立克次體病等相鑒別。鑒別診斷（登革熱） 1779年首次報(bào)道該病。命名為關(guān)節(jié)熱和骨折熱，1869年由英國(guó)倫敦皇家內(nèi)科學(xué)會(huì)命名為登革熱。1943年發(fā)現(xiàn)登革病毒。 黃病毒科，黃病毒屬

9、，分型。 主要通過(guò)白紋伊蚊或埃及伊蚊叮咬后傳播。 約有一半世界人口面臨登革熱的危險(xiǎn)。 全球每年可能有5000萬(wàn)至1億登革熱感染病例。 在非洲、美洲、東地中海、東南亞和西太平洋100多個(gè)國(guó)家呈地方性流行。 2013年云南地區(qū)暴發(fā)流行。2014年廣東地區(qū)爆發(fā)流行。鑒別診斷（登革熱） 潛伏期：58d。 發(fā)熱：100%，起病急，先寒戰(zhàn)，隨之體溫迅速升高，24小時(shí)內(nèi)可達(dá)40。一般持續(xù)57d，然后驟降至正常，熱型多不規(guī)則，部分病例于第35d體溫降至正常，1日后又再升高，稱(chēng)為雙峰熱或鞍型熱。兒童病例起病較緩、熱度也較低。 全身毒血癥狀：頭痛、腰痛，尤其骨、關(guān)節(jié)疼痛劇烈，似骨折樣或碎骨樣，嚴(yán)重者影響活動(dòng)，但外

10、觀無(wú)紅腫。消化道癥狀可有食欲下降，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。脈搏早期加快，后期變緩。嚴(yán)重者疲乏無(wú)力呈衰竭狀態(tài)。鑒別診斷（登革熱） 皮疹：病程36日出現(xiàn)，為斑丘疹或麻疹樣皮疹，也有猩紅熱樣皮疹，重者為出血性皮疹。皮疹分布于全身、四肢、軀干和頭面部，多有癢感，疹退后無(wú)脫屑及色素沉著。 出血： 2550%病例有不同程度出血，如牙齦出血、鼻衄、消化道出血、咯血、血尿等。 其他：多有淺表淋巴結(jié)腫大。約1/4病例有肝臟腫大及ALT升高，個(gè)別病例可出現(xiàn)黃疸，束臂試驗(yàn)陽(yáng)性。 鑒別診斷（基孔肯雅熱）基孔肯雅熱） 1952年在坦桑尼亞首次發(fā)現(xiàn)。 2005年底留尼旺島基孔肯雅熱爆發(fā)流行，全島70萬(wàn)居民，1/3人發(fā)病。

11、 2006年印度8個(gè)省151個(gè)縣基孔肯雅熱爆發(fā)，8個(gè)月間疑似病例數(shù)超過(guò)125萬(wàn)，有一些地區(qū)報(bào)告的患病率高達(dá)45%。 ：從2006年2月至2006年10月，印度報(bào)告的疑似病例數(shù)超過(guò)125萬(wàn)，在有些地區(qū)，報(bào)告的罹患率達(dá)45%。 2010年9月廣東東莞市萬(wàn)江新村社區(qū)發(fā)生聚集性基孔肯雅熱疫情，發(fā)現(xiàn)91例疑似病例。 鑒別診斷（基孔肯雅熱）基孔肯雅熱） 披膜病毒科甲病毒屬。 急性期患者、隱性感染者和感染病毒的非人靈長(zhǎng)類(lèi)是本病的主要傳染源。 埃及伊蚊和白紋伊蚊是本病的主要傳播媒介。 流行地區(qū)主要分布于非洲、南亞和東南亞地區(qū)。 潛伏期為2-12天，通常為3-7天。鑒別診斷（基孔肯雅熱）基孔肯雅熱） 臨床表現(xiàn)

12、發(fā)熱，可達(dá)39，持續(xù)35天。 皮疹。80患者在發(fā)病后25天，軀干、四肢的伸展側(cè)、手掌和足底出現(xiàn)皮疹，為斑疹、丘疹或紫癜 。 關(guān)節(jié)疼痛，可伴有全身性肌痛。關(guān)節(jié)痛多為游走性，隨運(yùn)動(dòng)加劇，晨間較重。主要累及小關(guān)節(jié)， 結(jié)膜炎：結(jié)膜充血和輕度畏光。 極少數(shù)患者可出現(xiàn)腦膜腦炎、肝功能損傷、心肌炎及皮膚粘膜出血。鑒別診斷（西尼羅熱） 1950年埃及描述了該病的生態(tài)學(xué)特征。 黃病毒科，單股正鏈RNA。 傳染源主要是鳥(niǎo)類(lèi),如烏鴉、家雀、知更鳥(niǎo)、杜鵑、海鷗等 蚊子是本病的主要傳播媒介, 以庫(kù)蚊為主。 1957年以色列發(fā)生了暴發(fā)流行，被認(rèn)為是引起老年人嚴(yán)重的腦膜腦炎的原因。 1994年以來(lái)，相繼在羅馬尼亞、摩洛哥、

13、突尼斯、意大利、俄羅斯、美國(guó)、以色列、法國(guó)、加拿大等地爆發(fā)。 美國(guó)：自1999年8月發(fā)現(xiàn)首例病人，截至到2005年累計(jì)共有19655人感染，死亡782人。2012年， 一千余宗感染病例,41人死亡。鑒別診斷(西尼羅熱) 潛伏期一般為312天。 約80的人沒(méi)有癥狀。 主要表現(xiàn)為發(fā)熱，1/3以上的病人發(fā)熱可達(dá)到38.3-40。伴有寒戰(zhàn)、周身不適、頭痛、背痛、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛。 常有顏面紅暈、結(jié)膜充血和全身性淋巴結(jié)腫大等體征。 半數(shù)病人皮膚有斑丘疹或白色玫瑰樣皮疹，尤其兒童常見(jiàn)。 50%病人有肝臟腫大，10有脾臟腫大。 重癥病人偶見(jiàn)心肌炎、胰腺炎和肝炎，部分病人還可出現(xiàn)嚴(yán)重的眼痛、結(jié)膜水腫、充血和肌肉

14、酸痛等癥狀。 自限性，約一周恢復(fù)。鑒別診斷（黃熱病） 黃病毒科，黃病毒屬。 有3種傳播類(lèi)型：叢林型、媒介型和城市型。 城市型的主要傳染源為病人及隱性感染者，特別是發(fā)病4日以?xún)?nèi)的患者。 埃及伊蚊是城市型黃熱唯一傳播媒介。 19871991年間，黃熱病在尼日利亞流行，幾十萬(wàn)人受到感染。 非洲和南美流行較為嚴(yán)重，全球44個(gè)國(guó)家為黃熱病的流行區(qū)，其中非洲占33個(gè)國(guó)家。鑒別診斷（黃熱?。?潛伏期為36日。 感染后出現(xiàn)臨床疾病的約占5-20%，僅少數(shù)病人病情嚴(yán)重終至死亡。 急性起病，發(fā)熱39-40，寒戰(zhàn)，劇烈頭痛、背痛、廣泛性肌肉痛，結(jié)膜和面部充血，鼻出血和惡心嘔吐，相對(duì)緩脈，上腹不適，壓痛明顯。小便色深，可有蛋白尿。癥狀持續(xù)3-5天。 約15-25%患者癥狀緩解 12-24h后，體溫再次升高，全身癥狀重新出現(xiàn)，頻繁嘔吐，上腹痛，出現(xiàn)黃疸并逐漸加深，出血傾向，瘀點(diǎn)，瘀斑，鼻衄，粘膜，牙齦廣泛性出血，甚至可以出