降鈣素原--PCT

1、細(xì)菌感染細(xì)菌感染/ /膿毒癥的早期診斷及監(jiān)測(cè)的膿毒癥的早期診斷及監(jiān)測(cè)的新指標(biāo)新指標(biāo)降鈣素原降鈣素原(Procalcitonin, PCT)(Procalcitonin, PCT)欽州市第一人民醫(yī)院欽州市第一人民醫(yī)院 ICU 陶淵卓陶淵卓 2015年年9月月膿毒癥的發(fā)生率膿毒癥的發(fā)生率 膿毒癥是發(fā)生率較高的疾病，對(duì)人類的影響比較膿毒癥是發(fā)生率較高的疾病，對(duì)人類的影響比較深遠(yuǎn)深遠(yuǎn) 重癥膿毒癥每年有重癥膿毒癥每年有660,000660,000到到751,000751,000個(gè)病人占總個(gè)病人占總?cè)丝诘娜丝诘?.4- 32.4- 3，其中，其中51.1%51.1%的這些病人需要的這些病人需要ICU IC

2、U 治療，并且每年增長率為治療，并且每年增長率為1.5% 1.5% 老年病人的發(fā)生率逐年增加老年病人的發(fā)生率逐年增加, ,從從5.3(655.3(65歲歲) )到到 26.226.2的范圍的范圍(85(85歲歲) ) 11歲的幼兒，發(fā)生率為歲的幼兒，發(fā)生率為5.35.3膿毒癥的死亡率膿毒癥的死亡率膿毒癥是一種死亡率較高的疾病膿毒癥是一種死亡率較高的疾病是非心臟內(nèi)科是非心臟內(nèi)科ICUICU病人死亡的主要原因病人死亡的主要原因 死亡率死亡率:40%- 50%(:40%- 50%(十年來一直未變十年來一直未變) ) Sands et al. JAMA 1997; 278: 234 Brun-Buis

3、son et al. JAMA 1995; 274: 968 降鈣素原 PCT (Procalcitonin) 1993年，法國學(xué)者（M Assicot）第一個(gè)發(fā)現(xiàn)PCT在嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)顯著升高，而在不是細(xì)菌感染時(shí)不升高或輕微升高，從而可以在臨床上鑒別細(xì)菌感染和非細(xì)菌感染PCT 結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu) 降鈣素原PCT是無激素活性的降鈣素前體 (116 AA;13 KD)，是11號(hào)染色體上(11p15.4)降鈣素I基因（CALCI）的表達(dá)產(chǎn)物 PCT主要在甲狀腺濾泡旁細(xì)胞甲狀腺濾泡旁細(xì)胞內(nèi)合成 PCT主要是在細(xì)菌毒素和炎性細(xì)胞因子的誘導(dǎo)刺激下產(chǎn)生(TNF、IL6和細(xì)菌脂多糖是PCT的誘導(dǎo)因子，外周血單核細(xì)胞外

4、周血單核細(xì)胞/肝臟肝臟可能是敗血癥時(shí)PCT的來源) PCT也可來源于肺、小腸的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞肺、小腸的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞 病毒感染或自身免疫病時(shí)水平很低 血清PCT水平高低還反映疾病的嚴(yán)重狀態(tài),也是判斷預(yù)后和評(píng)價(jià)療效的良好指標(biāo)PCT來源來源PCT動(dòng)力學(xué)動(dòng)力學(xué) 23h開始增加；68h快速升高；12h48到達(dá)峰值；23d 正常 血漿濃度在0.05ng/ml1000ng/ml 半衰期為1520h左右,且不受腎功能影響細(xì)菌感染后細(xì)菌感染后PCT快速升高快速升高 Kinetics of procalcitonin in iatrogenic sepsis Brunkhorst F.M et al, Inte

5、ns Care Med 1998,24:888-892PCT的濃度隨感染的擴(kuò)散的濃度隨感染的擴(kuò)散和感染嚴(yán)重程度的加重而升高和感染嚴(yán)重程度的加重而升高膿毒性休克膿毒性休克嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥系統(tǒng)性感染系統(tǒng)性感染(膿毒癥膿毒癥)局部感染局部感染正常值正常值 血漿中的血漿中的PCT非常穩(wěn)定，非常穩(wěn)定，收集標(biāo)本24h后，PCT濃度在室溫下大約下降12，在4大約下降6 未確定PCT排出的特定途徑，經(jīng)腎臟排出很少經(jīng)腎臟排出很少，嚴(yán)重腎功能衰竭的病例中，PCT并不大量升高 雖然尿液濃度波動(dòng)范圍較大，但尿液尿液PCT/血漿血漿PCT1 4 因此，對(duì)有腎衰竭或接受人工腎替代治療的病人而言，仍可用PCT來診斷是否

6、細(xì)菌感染 PCT清除清除PCT與傳統(tǒng)炎性指標(biāo)的比較與傳統(tǒng)炎性指標(biāo)的比較 WBC計(jì)數(shù)計(jì)數(shù) :不同微生物感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以升高、降低甚至缺乏，尚有許多因素能夠影響WBC計(jì)數(shù)，缺乏敏感性和特異性 ESR可作為許多感染和非感染疾病診斷的輔助參考指標(biāo)，但無特異性，影響因素多。 CRP是一種急性時(shí)相蛋白，多種感染及非感染因素均可引起CRP升高。炎癥發(fā)生12h后才能檢出。因此，血CRP對(duì)細(xì)菌感染診斷準(zhǔn)確性較差。在全身嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)，血PCT增加較CRP早和快，當(dāng)感染控制后回到正常范圍也較CRP快；但在局部感染時(shí)PCT一般不升高，而CRP可升高。所以在沒有全身感染時(shí)，CRP是一個(gè)重要的觀察指標(biāo)，而在全身嚴(yán)重

7、感染時(shí)，PCT為一個(gè)敏感性、特異性更高的指標(biāo)。 IL6：一種前炎癥細(xì)胞因子，膿毒癥時(shí)IL6的水平可以診斷感染及判定預(yù)后,其他非感染因素也會(huì)引起IL6的非特異性升高細(xì)菌感染后細(xì)菌感染后PCT特異性升高特異性升高 細(xì)菌感染與非細(xì)菌感細(xì)菌感染與非細(xì)菌感染的鑒別診斷染的鑒別診斷 薈萃分析：薈萃分析：10篇文獻(xiàn)，篇文獻(xiàn)，905個(gè)病人個(gè)病人 PCT: 88%敏感性敏感性 81%特異性特異性 CRP: 75%敏感性敏感性 67%特異性特異性 Silmon K. et al.,Clin. Infect. s.2004,39:206-17 PCT的功能 PCT是炎癥標(biāo)志物之一 可能是一種次級(jí)炎癥因子,不直接啟動(dòng)

8、膿毒反應(yīng), 但可放大并加重膿毒血癥病理過程 可能是一個(gè)內(nèi)源性非類固醇抗炎物質(zhì),可以抑制炎癥介質(zhì)的合成, 參與機(jī)體炎癥反應(yīng)的調(diào)控 可以抑制環(huán)氧化酶的活性, 從而使人淋巴細(xì)胞產(chǎn)生前列腺素E2 和血栓素B2 的功能受抑, 提示在體內(nèi)PCT可調(diào)節(jié)二十烷類的代謝, 其作用與阿司匹林等鎮(zhèn)痛藥相似 可加速膿毒癥實(shí)驗(yàn)動(dòng)物死亡，無膿毒癥者則否引起PCT值上升的因素全身性細(xì)菌感染嚴(yán)重的組織創(chuàng)傷嚴(yán)重休克、SIRS 和MODS升高明顯真菌、寄生蟲、立克次體、結(jié)核感染、病毒感染、腫瘤、過敏、自身免疫性疾病、移植物抗宿主病及局部感染輕度升高PCT的參考值新生兒出生后2d內(nèi)PCT生理性增高，最高達(dá)21ng/ml長期血液透析

9、患者血漿PCT值可達(dá)1.5ng/mlPCT的臨床意義1.診斷膿毒癥、判斷膿毒癥預(yù)后 PCT2 ng/ml表明膿毒癥或者非常有可能升級(jí)為敗血性休表明膿毒癥或者非常有可能升級(jí)為敗血性休克克 膿毒癥：膿毒癥：PCT濃度升高時(shí)預(yù)后不良濃度升高時(shí)預(yù)后不良 MODS：PCT濃度持續(xù)升高提示預(yù)后不良濃度持續(xù)升高提示預(yù)后不良 感染：抗感染治療有效，感染：抗感染治療有效，PCT幾天內(nèi)恢復(fù)正常幾天內(nèi)恢復(fù)正常(n=109)F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001隨著患者對(duì)抗生素治療隨著患者對(duì)抗生素治療的響應(yīng)，引起了的響應(yīng)，引起了PCTPC

10、T血血中濃度水平的典型變化中濃度水平的典型變化過程過程2，細(xì)菌感染嚴(yán)重程度判斷PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)對(duì)于感染程度及器官機(jī)能障礙的嚴(yán)重性進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷。局部感染PCT升高不明顯，但CRP可升高。局部細(xì)菌感染組PCT通常在0.5ng/mL以下，全身性細(xì)菌感染組通常在0.5ng/mL以上，敗血癥組71.43%的患兒 2 ng/mL）3.鑒別細(xì)菌感染與病毒感染 全身性細(xì)菌感染與病毒感染的鑒別：后者0.5ng/ml4.鑒別全身性細(xì)菌感染與腫瘤、結(jié)締組織病的 腫瘤、結(jié)締組織病的PCT通常在0.5ng/mL以下念珠菌念珠菌 念珠菌相念珠菌相關(guān)關(guān)的的膿毒癥在大多數(shù)膿毒癥在大多數(shù)情況下，情況下，PCT

11、PCT始終在始終在0.05-20.05-2之間之間起伏起伏曲霉菌曲霉菌 PCT PCT 會(huì)延遲會(huì)延遲上升上升 大多數(shù)情況下大多數(shù)情況下,PCT,PCT濃度前期濃度前期在在0.05-20.05-2間起伏，然后會(huì)有非常間起伏，然后會(huì)有非常明顯的升高，濃度甚至可達(dá)幾十明顯的升高，濃度甚至可達(dá)幾十菌血癥念珠菌血癥 單單一次PCT檢測(cè)不容易鑒別細(xì)菌感染與真菌感染 連續(xù)監(jiān)測(cè)PCT濃度變化，更容易看出真菌感染時(shí)的變化規(guī)律2022-6-3革蘭氏陽性菌與陰性菌革蘭氏陽性菌與陰性菌PCTPCT濃度比較濃度比較革蘭氏陰性菌革蘭氏陰性菌革蘭氏陽性菌革蘭氏陽性菌厭氧菌厭氧菌革蘭氏陰性菌革蘭氏陰性菌感染是感染是PCTPC

12、T值升值升高是最高的，平均高是最高的，平均2525；其次是其次是革蘭氏陽性菌革蘭氏陽性菌，平均，平均15.915.9；然后是然后是厭氧菌厭氧菌，平均，平均1010。可能是因?yàn)楦锾m氏陰性菌無論可能是因?yàn)楦锾m氏陰性菌無論是存活階段、還是菌體死亡都是存活階段、還是菌體死亡都會(huì)釋放內(nèi)毒素，可能存在一個(gè)會(huì)釋放內(nèi)毒素，可能存在一個(gè)二次刺激導(dǎo)致二次刺激導(dǎo)致PCTPCT濃度較高。濃度較高。 目前國外普遍認(rèn)為：目前國外普遍認(rèn)為：PCTPCT升高的幅度沒有太大的區(qū)分不同類型細(xì)菌的能升高的幅度沒有太大的區(qū)分不同類型細(xì)菌的能力，但是可供臨床參考！比如力，但是可供臨床參考！比如PCT30PCT30或或4040，或者更高

13、，臨床在經(jīng)驗(yàn)性，或者更高，臨床在經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素時(shí)應(yīng)偏重考慮陰性菌感染。選用抗生素時(shí)應(yīng)偏重考慮陰性菌感染。 嚴(yán)重外傷導(dǎo)致膿毒血癥患者，生存者嚴(yán)重外傷導(dǎo)致膿毒血癥患者，生存者PCT呈快速下降趨勢(shì)，預(yù)示著成功的治療效果呈快速下降趨勢(shì)，預(yù)示著成功的治療效果（感染控制、存活）（感染控制、存活）腹膜炎患者，差的預(yù)后效果腹膜炎患者，差的預(yù)后效果持續(xù)升高的持續(xù)升高的PCT水平，提示比較差的預(yù)后水平，提示比較差的預(yù)后（程度加重，死亡）（程度加重，死亡）8，指導(dǎo)抗生素使用 9.判斷抗生素的療效 使用抗生素3天，復(fù)查PCT PCT值下降：抗生素有效非特非特異性異性PCT誘因誘因-可能的可能的假陽性結(jié)果假陽性結(jié)果包括