院內講座：非心臟手術術前心血管風險評估ACC指南

1、 以下建議均以2007年美國非心臟手術圍手術期心血管疾病評估與治療指南為依據。心 血 管 醫(yī) 生 臨 床 上 常 遇 到 的 問 題心 血 管 醫(yī) 生 臨 床 上 常 遇 到 的 問 題 我院心血管醫(yī)生會診常遇到的問題我院心血管醫(yī)生會診常遇到的問題 1.血壓增高血壓增高2.心率增快，心悸、氣短原因心率增快，心悸、氣短原因3.心電圖提示：電軸左偏（右偏）、竇性心動過速心電圖提示：電軸左偏（右偏）、竇性心動過速 竇性心動過緩、竇性心律不齊、早搏竇性心動過緩、竇性心律不齊、早搏 T波改變、波改變、ST-T改變改變4.心臟增大心臟增大5.高脂血癥高脂血癥6.高血壓、冠心病、先心病、風心病、心衰高血壓、

2、冠心病、先心病、風心病、心衰7.高齡人群的術前評估高齡人群的術前評估 內內 容容對患者一般情況和手術風險的評估對患者一般情況和手術風險的評估u并非所有患者非心臟手術前都需要進行評估和治療，并非所有患者非心臟手術前都需要進行評估和治療， 僅限于活動性心臟病患者僅限于活動性心臟病患者 不穩(wěn)定型冠心病，如嚴重心絞痛和近期心肌梗死不穩(wěn)定型冠心病，如嚴重心絞痛和近期心肌梗死 失代償性心衰失代償性心衰 ，如心功能，如心功能級，惡化和新發(fā)心衰級，惡化和新發(fā)心衰 嚴重心律失常，傳導阻滯和快速性心律失常嚴重心律失常，傳導阻滯和快速性心律失常 重度心瓣膜病，如主動脈瓣和二尖瓣狹窄重度心瓣膜病，如主動脈瓣和二尖瓣狹

3、窄 功能狀態(tài)對于預測圍手術期和遠期心臟事件是一個功能狀態(tài)對于預測圍手術期和遠期心臟事件是一個可靠的指標可靠的指標 功能狀態(tài)可用代謝當量（功能狀態(tài)可用代謝當量（METs）來判斷。一名）來判斷。一名40歲、體重歲、體重70公斤的男性在休息狀態(tài)下基礎性氧耗量公斤的男性在休息狀態(tài)下基礎性氧耗量是是3.5ml/Kg.min，即為，即為1MET。優(yōu)秀。優(yōu)秀10，良好，良好710，中等，中等47，差，差4MET-代謝當量 40歲70kg男性 安靜狀態(tài) 1MET 肺部疾患肺部疾患 糖尿病糖尿病 腎功能損害腎功能損害 貧血貧血 加重麻醉風險，使心臟問題出現復雜化加重麻醉風險，使心臟問題出現復雜化重視合并性疾病重

4、視合并性疾病對患者手術風險的評估對患者手術風險的評估高危手術(心臟事件5%)中危(心臟事件1%5%) 低危(心臟事件10，良好，良好710，中等，中等47，差，差70歲）、心電圖異常（左室肥厚、左束支傳導阻滯歲）、心電圖異常（左室肥厚、左束支傳導阻滯和和ST-T異常）、非竇性心律和難以控制的高血壓，尚不能成為異常）、非竇性心律和難以控制的高血壓，尚不能成為增加圍手術期風險的危險因素。增加圍手術期風險的危險因素。術前心臟評估步驟Page 19是否需要急診是否需要急診非心臟手術非心臟手術？進手進手 術室術室圍手術期監(jiān)測、術后風險分圍手術期監(jiān)測、術后風險分層和危險因素處理層和危險因素處理 活動性活動

5、性 心臟病心臟病 按照按照ACC/AHA指指南評估和治療南評估和治療考慮進手術室考慮進手術室 低危低危 手術手術進行擇期進行擇期外科手術外科手術功能力良好（功能力良好（MET 4）且）且無癥狀無癥狀進行擇期進行擇期外科手術外科手術血管外科手術血管外科手術中危外科手術中危外科手術血管外科手術血管外科手術中危外科手術中危外科手術考慮可能改變考慮可能改變治療的檢查治療的檢查控制心率情況下進行擇期外科手術（控制心率情況下進行擇期外科手術（a類，類，LOEB）或者考慮進行可導致治療改變的無創(chuàng)檢查（或者考慮進行可導致治療改變的無創(chuàng)檢查（b類，類，LEOB）進行擇期外科手術第一步第一步第二步第二步第三步第三

6、步第四步第四步第五步是是(類類 LOEC）是(類類 LOEB）類類 LOEB否否否否或不詳否或不詳3個臨床危險因素個臨床危險因素02個臨床危險因素個臨床危險因素無臨床危險因素無臨床危險因素類 LOEB(類類 LOEB)a類LOEB否否否否否否 內內 容容具體疾病的評估-冠心病 冠心病和冠心病和 擬診冠脈疾病患者，非心臟手術術前擬診冠脈疾病患者，非心臟手術術前病史和體檢的重要目的是要明確病史和體檢的重要目的是要明確 處在危險中的心肌數量處在危險中的心肌數量 心肌缺血的閾值大小，即發(fā)生缺血的運動負荷量心肌缺血的閾值大小，即發(fā)生缺血的運動負荷量 患者的心室功能如何患者的心室功能如何 患者是否得到最佳

7、的藥物治療患者是否得到最佳的藥物治療 非心臟手術前接受冠脈血運重建的價值有限非心臟手術前接受冠脈血運重建的價值有限具體疾病的評估-高血壓 1級或2級高血壓不是圍手術期心血管并發(fā)癥的獨立危險因素 抗高血壓的藥物在圍手術期應繼續(xù)使用 -受體阻滯劑特別適合術前高血壓的治療 3級高血壓應權衡降壓推遲手術的潛在益處與風險 術前高血壓患者比非高血壓患者更有可能出現術中低血壓具體疾病的評估-心衰，心肌病 心衰 非心臟手術時心衰與預后不良有關，找出心衰的原因并提供最佳的藥物治療。 BNP 心肌病 缺乏循證醫(yī)學證據，應在手術前明確心肌病病因，以助于靜脈內輸液的處理。 術前應用二維彩超進行左室功能的評估，量化收縮

8、功能和舒張功能障礙的程度具體疾病的評估-瓣膜性心臟病 嚴重主動脈瓣狹窄極度危險，其手術死亡率約為10%。如果有癥狀，擇期非心臟手術通常應取消或推遲。對于非做不可的非心臟手術，擇期手術前患者應行主動脈瓣置換術。 經皮穿刺球囊主動脈瓣擴張術可作為過渡性方法。 二尖瓣狹窄（輕中度）應控制圍手術期心率，非心臟手術前用外科手術糾正二尖瓣狹窄并無指征。 二尖瓣狹窄（重度）病人可能從高風險手術前行二尖瓣球囊擴張術或開胸外科修復術中獲益 主動脈瓣返流推薦應注意容量控制和減輕后負荷具體疾病的評估-心律失常和傳導阻滯 無癥狀的室性心律失常（無論是單個室早、復雜性異位室早或非持續(xù)性室速） ，并不增加術后心臟并發(fā)癥，

9、通常不需要治療，除非危及患者血流動力學。 房顫和室上性心律失常盡管相對良性，但可能掩蓋潛在的心臟問題，例如導致心肌缺血；伴有旁路的房顫其快速心律可能惡化為室顫。 完全性房室傳導阻滯，必須行永久或臨時經靜脈起搏u對裝有起搏器患者的評估對裝有起搏器患者的評估 明確起搏器的類型對抗心動過緩起搏器是否有依賴 明確起搏器的程控調整和電池狀態(tài)u埋藏式心律轉復除顫器（ICD）應在手術前關閉快速心律失常治療程控模式，以免手術中誤放電，術后再將其恢復 內內 容容 如下患者應該先作冠脈血運重建再行非心臟手術（如下患者應該先作冠脈血運重建再行非心臟手術（IA）嚴重左主干狹窄的穩(wěn)定型心絞痛患者嚴重左主干狹窄的穩(wěn)定型心

10、絞痛患者 三支血管病變的穩(wěn)定型心絞痛患者，三支血管病變的穩(wěn)定型心絞痛患者，LVEF0.50者獲益更大者獲益更大二支血管病變（左前降支近端嚴重狹窄，二支血管病變（左前降支近端嚴重狹窄，LVEF 0.50， 或非或非侵入性檢查證明心肌缺血）的穩(wěn)定型心絞痛患者侵入性檢查證明心肌缺血）的穩(wěn)定型心絞痛患者 高風險不穩(wěn)定心絞痛或非高風險不穩(wěn)定心絞痛或非ST段抬高的心梗段抬高的心梗 急性急性ST抬高的心梗抬高的心梗除上述情況外行除上述情況外行PCI對預防圍手術期心臟事件并無價值對預防圍手術期心臟事件并無價值 過早停用雙重抗血小板治療顯著增加可能導致死亡的支架內血過早停用雙重抗血小板治療顯著增加可能導致死亡的

11、支架內血栓風險栓風險（2007AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA科學委員會）科學委員會） 植入植入DES的患者出院前醫(yī)生就應當給予適當而充分的指導，不的患者出院前醫(yī)生就應當給予適當而充分的指導，不 應過早停用雙重抗血小板治療應過早停用雙重抗血小板治療 如果因行外科手術停用噻酚吡啶，要盡可能繼續(xù)應用阿司匹如果因行外科手術停用噻酚吡啶，要盡可能繼續(xù)應用阿司匹 林，并在外科手術后盡早恢復雙重抗血小板治林，并在外科手術后盡早恢復雙重抗血小板治 療，以防止晚期血療，以防止晚期血 栓形成栓形成 選擇性非心臟手術，如單用阿司匹林或單用氯吡格雷不必停選擇性非心臟手術，如單用阿司匹林或單用氯吡格雷不必停用

12、用 已用已用-受體阻滯劑治療心絞痛、有癥狀心律失常、高血壓或受體阻滯劑治療心絞痛、有癥狀心律失常、高血壓或其它其它ACC/AHA指南指南I類推薦指征的患者，如果進行外科手術類推薦指征的患者，如果進行外科手術應繼續(xù)應繼續(xù)使用（使用（IC） 術前檢查有缺血證據的高危心臟風險患者，行血管外科手術術前檢查有缺血證據的高危心臟風險患者，行血管外科手術應給予應給予-受體阻滯劑（受體阻滯劑（IB） 應用應用-受體阻滯劑，有效的心率控制目標值應至少受體阻滯劑，有效的心率控制目標值應至少65bpm 目前正在服用他汀并計劃行非心臟手術的患者，目前正在服用他汀并計劃行非心臟手術的患者，應繼續(xù)應繼續(xù)使用他汀類藥物使用

13、他汀類藥物（IB） 有或沒有臨床危險因素，擬行血管手術的患者，使用他汀有或沒有臨床危險因素，擬行血管手術的患者，使用他汀是合理的（是合理的（aB） 至少有至少有1個臨床危險因素，將行中度風險手術的患者，他個臨床危險因素，將行中度風險手術的患者，他汀可以考慮使用（汀可以考慮使用（aC） 開始服用他汀的時間及療程、劑量、目標值、適應征等需開始服用他汀的時間及療程、劑量、目標值、適應征等需要有足夠說服力的隨機試驗來明確要有足夠說服力的隨機試驗來明確需要啟動術前評估和處理的心血管疾病需要啟動術前評估和處理的心血管疾病：疾病疾?。侯愋团e例：類型舉例：不穩(wěn)定急性冠脈綜合征不穩(wěn)定急性冠脈綜合征 不穩(wěn)定或嚴重

14、的心絞痛不穩(wěn)定或嚴重的心絞痛 近期近期(一月）心肌梗塞一月）心肌梗塞失代償的心功能不全失代償的心功能不全 NYHA 心功能評分心功能評分IV級級; 進行性惡化或新近出現的心功能不全進行性惡化或新近出現的心功能不全確切的心律失常確切的心律失常 高度房室傳道阻滯高度房室傳道阻滯：II度度II型房室傳道阻滯型房室傳道阻滯 III度房室傳道阻滯度房室傳道阻滯 有癥狀的室性心律失常有癥狀的室性心律失常 室上性心律失常室上性心律失常(包括心房纖顫包括心房纖顫) 伴心室率難以控制伴心室率難以控制(靜息時靜息時 HR 100 bpm ) 有癥狀的各類心動過緩有癥狀的各類心動過緩 近期出現的室性心動過速近期出現

15、的室性心動過速嚴重的瓣膜疾病嚴重的瓣膜疾病 嚴重的主動脈瓣狹窄嚴重的主動脈瓣狹窄(跨瓣壓差大于跨瓣壓差大于 40mm Hg, 瓣口瓣口面積小于面積小于 1.0 cm2, 或有典型臨床癥狀或有典型臨床癥狀) 有癥狀的二尖瓣狹窄有癥狀的二尖瓣狹窄1.血壓增高血壓增高-血壓記錄要詳細血壓記錄要詳細,服降壓藥類型服降壓藥類型2.心悸、氣短原因心悸、氣短原因-完善心電圖、彩超、肺相關檢查完善心電圖、彩超、肺相關檢查3.心電圖提示心電圖提示電軸左偏（右偏）、竇性心動過速、竇性心 動過緩（50bpm）、竇性心律不齊、早搏、 T波改變 -無特殊處理，必要時可查動態(tài)心電圖無特殊處理，必要時可查動態(tài)心電圖4.心臟增大心臟增大-無嚴重心衰及惡性心律失常無特殊處理，藥物治療無嚴重心衰及惡性心律失常無特殊處理，藥物治療5.高脂血癥高脂血癥-門診隨診，飲食控制。針對冠心病二級預防調脂治療門診隨診，飲食控制。針對冠心病二級預防調脂治療需要溝通的問題會診中的需要溝通的問題 1.會診時請及時準備好會診記錄 2.請把病史記錄詳細，減少會診時間 3.請在每日（周一至周五）下午4點前發(fā)出 會診申請，避免漏會診 4.擇期手術會診申請盡量避免在節(jié)假日發(fā)出 小小 結結 對高危心臟病患者進行評估和治療，需要外科醫(yī)對高危心臟病患者進行評估和治療，需要外科醫(yī)師、麻