門脈高壓癥病人護(hù)理

1、內(nèi)內(nèi)容提要解剖概要解剖概要護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理措施護(hù)理措施門靜門靜脈高壓壓癥n門靜脈壓力正常值約為門靜脈壓力正常值約為131324cmH24cmH2 2O O。 當(dāng)門靜脈系當(dāng)門靜脈系統(tǒng)血流受阻，發(fā)生淤滯時(shí)，引起門靜脈及其分支內(nèi)的統(tǒng)血流受阻，發(fā)生淤滯時(shí)，引起門靜脈及其分支內(nèi)的壓力升高（壓力升高（25cmH2O25cmH2O），并在臨床上出現(xiàn)），并在臨床上出現(xiàn)脾腫大、脾腫大、脾功能亢進(jìn)、食管脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水胃底靜脈曲張破裂出血、腹水等等表現(xiàn)，則稱為表現(xiàn)，則稱為門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥。定定 義義解剖概要解剖概要 門靜脈與其他部位靜脈相比有三個(gè)特點(diǎn)：門靜脈與

2、其他部位靜脈相比有三個(gè)特點(diǎn)：n門靜脈主干的兩端均為毛細(xì)血管。門靜脈主干的兩端均為毛細(xì)血管。n門靜脈主干中少有靜脈瓣存在。門靜脈主干中少有靜脈瓣存在。n門靜脈與腔靜脈系統(tǒng)之間存在多處交通支。門靜脈與腔靜脈系統(tǒng)之間存在多處交通支。門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥肝是人體內(nèi)唯肝是人體內(nèi)唯一接受雙重血一接受雙重血液供液供應(yīng)應(yīng)（門靜（門靜脈和肝脈和肝動(dòng)動(dòng)脈）脈）的器官的器官胃冠狀靜胃冠狀靜脈脈腸系膜上腸系膜上靜脈靜脈腸系膜下腸系膜下靜脈靜脈脾靜脈脾靜脈門靜脈門靜脈門靜脈系統(tǒng)的合成行程與毗鄰門靜脈系統(tǒng)的合成行程與毗鄰門靜脈門靜脈胃胃底、食管底、食管下段交通支下段交通支直腸下端、直腸下端、肛管交通支肛管交通支前腹壁

3、前腹壁交通交通支支腔靜脈腔靜脈腹膜后交通腹膜后交通支支123交通支擴(kuò)張交通支擴(kuò)張脾腫大、脾腫大、脾功能亢進(jìn)脾功能亢進(jìn)腹水腹水門脈高壓癥形成后，可以發(fā)生下列病理變化：門脈高壓癥形成后，可以發(fā)生下列病理變化：病理生理病理生理n 脾腫大、脾功能亢進(jìn)脾腫大、脾功能亢進(jìn)病理生理病理生理n 交通支開放交通支開放病理生理病理生理n 腹水腹水病理生理病理生理先天性畸形先天性畸形新生兒臍靜脈炎新生兒臍靜脈炎門靜脈主干血栓門靜脈主干血栓形成形成竇前阻塞竇前阻塞竇后阻塞竇后阻塞Budd-Budd-ChiariChiari（布（布- -加）綜合癥加）綜合癥縮窄性心包炎縮窄性心包炎嚴(yán)重右心衰竭嚴(yán)重右心衰竭肝內(nèi)型肝內(nèi)型肝

4、前型肝前型肝后型肝后型健康史健康史最多見最多見 95%95%肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化肝硬化肝硬化血吸蟲性肝硬化血吸蟲性肝硬化肝竇、竇后阻塞肝竇、竇后阻塞竇前阻塞竇前阻塞健康史健康史肝硬化1.1.脾大、脾功能亢脾大、脾功能亢進(jìn)進(jìn)2.2.交通支擴(kuò)張交通支擴(kuò)張3.3.腹水腹水身體狀況身體狀況所有病人都有不同程度的脾大所有病人都有不同程度的脾大常伴有脾功能亢進(jìn)常伴有脾功能亢進(jìn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)3310109 9/L/L血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)7051.3血漿白蛋白（g/L）3530-3530腹水無易控制難控制肝性腦病無輕重、昏迷營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)良差、消耗性Child 肝功能分級(jí)級(jí)食管靜靜脈曲張張食管靜靜脈曲張

5、張破裂出血測(cè)壓外科治療的定位：外科治療的定位：主要目的在于緊急制止食管主要目的在于緊急制止食管胃底曲胃底曲張靜脈破裂所致的大出血。張靜脈破裂所致的大出血。 1 1非手術(shù)治療：非手術(shù)治療： 用于有黃疸、大量腹水、肝功能嚴(yán)重受損用于有黃疸、大量腹水、肝功能嚴(yán)重受損（IIIIII級(jí)）或上消化道大出血不能明確診斷者或作級(jí)）或上消化道大出血不能明確診斷者或作為術(shù)前準(zhǔn)備。為術(shù)前準(zhǔn)備。治療療原則則1輸血輸血估計(jì)失血量超估計(jì)失血量超過過800ml800ml，應(yīng)快，應(yīng)快速輸血速輸血2去甲腎上腺素去甲腎上腺素口服后，可使脾口服后，可使脾動(dòng)脈收縮，減少動(dòng)脈收縮，減少脾靜脈的回流血脾靜脈的回流血量量3垂體后葉素垂體后

6、葉素收縮內(nèi)臟小動(dòng)收縮內(nèi)臟小動(dòng)脈，進(jìn)而降低脈，進(jìn)而降低門靜脈血流量門靜脈血流量治療療原則則（4）三腔管壓迫）三腔管壓迫 利用充氣的氣囊利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食分別壓迫胃底和食管下段破裂的曲張管下段破裂的曲張靜脈，達(dá)到止血目靜脈，達(dá)到止血目的。的。治療療原則則治療療原則則三腔管壓迫止血治療療原則則治療療原則則三腔二囊管注意事項(xiàng)三腔二囊管注意事項(xiàng) （1 1）病人頭偏向一側(cè)，吐出全部唾液，以防誤吸）病人頭偏向一側(cè)，吐出全部唾液，以防誤吸（2 2）嚴(yán)密觀察，防止食管囊滑出，堵塞氣管）嚴(yán)密觀察，防止食管囊滑出，堵塞氣管（3 3）置管不宜超過）置管不宜超過5 5天，天，每每1212個(gè)小時(shí)放氣個(gè)小時(shí)放氣

7、10102020分鐘，分鐘， 以防黏膜壞死以防黏膜壞死（4 4）出血停止后，置管保留）出血停止后，置管保留2424小時(shí)小時(shí)（5 5）拔管時(shí)，）拔管時(shí)，先食管囊排氣，后胃囊排氣，先食管囊排氣，后胃囊排氣，最后拔管最后拔管治療療原則則（5 5）內(nèi)鏡治療）內(nèi)鏡治療 注射硬化劑注射硬化劑 經(jīng)內(nèi)鏡食管曲經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù)張靜脈套扎術(shù)（5 5）內(nèi)鏡治療）內(nèi)鏡治療 注射硬化劑注射硬化劑 急診內(nèi)鏡下硬急診內(nèi)鏡下硬化劑術(shù)止血治療及化劑術(shù)止血治療及術(shù)后復(fù)查情況術(shù)后復(fù)查情況治療療原則則治療療原則則（5 5）內(nèi)鏡治療）內(nèi)鏡治療 注射硬化劑注射硬化劑 經(jīng)內(nèi)鏡食管曲經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù)張靜脈套扎術(shù) 經(jīng)內(nèi)鏡食管曲

8、張靜脈套扎術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù) 多連發(fā)套扎器多連發(fā)套扎器進(jìn)行食道靜脈進(jìn)行食道靜脈曲張?zhí)自g(shù)曲張?zhí)自g(shù) 治療療原則則內(nèi)鏡內(nèi)鏡治療療2 2手術(shù)療法：手術(shù)療法： 用于沒有黃疸、明顯腹水的患者（肝功能用于沒有黃疸、明顯腹水的患者（肝功能I I、IIII級(jí)）發(fā)生大出血或經(jīng)非手術(shù)治療級(jí)）發(fā)生大出血或經(jīng)非手術(shù)治療242448h48h無效者。無效者。 手術(shù)方法主要分兩類：手術(shù)方法主要分兩類：斷流術(shù)；分流術(shù)。斷流術(shù)；分流術(shù)。治療療原則則手術(shù)治療手術(shù)治療 斷流斷流術(shù)術(shù)分流術(shù)分流術(shù) 脾切除術(shù)脾切除術(shù) 肝移植肝移植腹腔頸靜腹腔頸靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)脈轉(zhuǎn)流術(shù)治療療原則則斷流術(shù)斷流術(shù)分流術(shù)分流術(shù)優(yōu)、缺點(diǎn)鑒別優(yōu)、缺點(diǎn)鑒別治療療

9、原則則 斷流手術(shù)的特點(diǎn)斷流手術(shù)的特點(diǎn)優(yōu) 點(diǎn)缺 點(diǎn)治療療原則則 即刻止血效果好 手術(shù)操作簡(jiǎn)單 降壓效果不確切 復(fù)發(fā)出血率高 分流手術(shù)的特點(diǎn)分流手術(shù)的特點(diǎn)優(yōu) 點(diǎn)缺 點(diǎn) 降壓效果明顯, 利于控制腹水 手術(shù)難度較大 血管吻合口并發(fā)癥 肝性腦病治療療原則則治療療原則則賁門周圍血管的局部解剖賁門周圍血管的局部解剖治療療原則則斷流術(shù)斷流術(shù)脾切除及賁門周圍血管離斷術(shù)脾切除及賁門周圍血管離斷術(shù)（1 1）斷流術(shù)）斷流術(shù)治療療原則則 脾脾腎靜脈分流術(shù)腎靜脈分流術(shù) 門門腔靜脈分流術(shù)腔靜脈分流術(shù) 腸系膜上腸系膜上腔靜脈分流術(shù)腔靜脈分流術(shù) 脾脾腔靜脈分流術(shù)腔靜脈分流術(shù)通過分流門靜通過分流門靜脈中壓力過高脈中壓力過高的血液

10、從而降的血液從而降低門靜脈壓低門靜脈壓治療療原則則（2 2）分流術(shù)）分流術(shù)脾腎靜脈分流脾腎靜脈分流“限制性限制性”側(cè)側(cè)門腔靜脈分流側(cè)側(cè)門腔靜脈分流雖然降低門靜脈壓力，雖然降低門靜脈壓力，但影響門靜脈血向肝但影響門靜脈血向肝臟灌注，臟灌注，肝性腦病肝性腦病發(fā)發(fā)病率高！病率高！治療療原則則（2 2）分流術(shù)）分流術(shù)分流術(shù)和斷流術(shù)的比較分流術(shù)和斷流術(shù)的比較分流術(shù)分流術(shù) 斷流術(shù)斷流術(shù)門靜脈壓力門靜脈壓力降低降低升高升高門靜脈灌流門靜脈灌流減少減少不變或增加不變或增加肝功能肝功能損壞損壞無明顯損壞無明顯損壞肝性腦病發(fā)生率肝性腦病發(fā)生率增加增加無增加無增加止血效果止血效果降低門脈壓，降低門脈壓，能控制出血能

11、控制出血 選擇性離斷出血血選擇性離斷出血血管，止血作用確切管，止血作用確切 治療療原則則（3 3）嚴(yán)重脾腫大合并明顯脾功能亢進(jìn)：）嚴(yán)重脾腫大合并明顯脾功能亢進(jìn)： 在我國主要見于晚期血吸蟲病，行單純脾切除術(shù)效在我國主要見于晚期血吸蟲病，行單純脾切除術(shù)效果良好；果良好； 如伴食管如伴食管胃底靜脈曲張，則應(yīng)考慮在行脾切除的胃底靜脈曲張，則應(yīng)考慮在行脾切除的同時(shí)行賁門周圍血管離斷術(shù)。同時(shí)行賁門周圍血管離斷術(shù)。治療療原則則（4 4）肝硬化引起的頑固性腹水：）肝硬化引起的頑固性腹水： 中醫(yī)采用滋陰溫陽、健脾利濕、化瘀通絡(luò)等治則。中醫(yī)采用滋陰溫陽、健脾利濕、化瘀通絡(luò)等治則。 加強(qiáng)營養(yǎng)、改善貧血，限制鈉鹽進(jìn)入

12、，應(yīng)用利尿劑加強(qiáng)營養(yǎng)、改善貧血，限制鈉鹽進(jìn)入，應(yīng)用利尿劑加速腹水排泄。加速腹水排泄。 最有效的外科措施最有效的外科措施腹腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。腹腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。治療療原則則治療療原則則腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)適應(yīng)證：肝硬化、頑固性腹水適應(yīng)證：肝硬化、頑固性腹水（5 5）肝移植）肝移植肝移植是治療終末期肝移植是治療終末期肝病的理想方法。但肝病的理想方法。但供肝短缺、終身服用供肝短缺、終身服用免疫抑制劑、費(fèi)用昂免疫抑制劑、費(fèi)用昂貴等因素，限制了肝貴等因素，限制了肝移植的臨床應(yīng)用。移植的臨床應(yīng)用。治療療原則則 （6）TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)）（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)） 采用介入放射方法采用介入放射方法 經(jīng)頸內(nèi)靜脈插入穿刺導(dǎo)管經(jīng)頸內(nèi)靜脈插入穿刺導(dǎo)管 通過肝右靜脈，在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)穿刺門靜脈分支，建立門體通道，通過肝右靜脈，在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)穿刺門靜脈分支，建立門體通道，6cm6cm左右長支撐，口徑左右長支撐，口徑8 810mm10mm 能顯著降低門脈壓，控制出血和腹水能顯著降低門脈壓，控制出血和腹水 適合適合：藥物治療無效，肝功能失代償不