胰頭癌護理查房

1、護理查房 -胰頭癌 2015-11-16 丁婷婷丁婷婷Company Logo胰頭癌相關知識胰頭癌相關知識胰頭癌的治療胰頭癌的治療胰頭癌的護理胰頭癌的護理Add Your Text重點重點內容內容胰腺癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，胰腺癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，40歲以上好發(fā)，歲以上好發(fā)，男性比女性多見。男性比女性多見。90%的病人在診斷后一年內死亡，的病人在診斷后一年內死亡，5年年生存率僅生存率僅13%。胰腺癌包括胰頭癌；胰體尾部癌。其中胰腺癌包括胰頭癌；胰體尾部癌。其中7080%為胰頭為胰頭癌。癌。胰腺癌的主要致病因素尚不明確，但慢性膽石癥胰腺癌的主要致病因素尚不明確，但慢性膽石癥 胰腺

2、炎胰腺炎被認為是胰腺癌的最主要危險因素，被認為是胰腺癌的最主要危險因素，高蛋白和高脂肪飲高蛋白和高脂肪飲食會增加胰腺對致癌物質的敏感性食會增加胰腺對致癌物質的敏感性 ，此外，糖尿病慢性，此外，糖尿病慢性胰腺炎發(fā)生胰腺癌的危險性要高胰腺炎發(fā)生胰腺癌的危險性要高 胰腺癌有哪些危險因素胰腺癌有哪些危險因素v(1)長期吸煙；v(2)飲烈性酒；v(3)有糖尿病、慢性胰腺炎、慢性膽囊炎、膽石癥等慢性疾病；v(4)長期高脂肪、高動物性蛋白飲食；v(5)長期接觸汽油類物質。 相關知識相關知識臨床表現(xiàn)：最主要的臨床表現(xiàn)是腹痛 黃疸和消瘦 1上腹疼痛 不適 早期（首發(fā)）癥狀 因胰管梗阻 致管腔內壓力增高 出現(xiàn)上腹

3、不適 隱痛 脹痛 2 黃疸 （最主要 ）進行性加重 茶色尿 陶土便 皮膚瘙癢 3消瘦及乏力 因飲食減少、消化不良、睡眠不足及癌腫消耗消瘦 乏力；晚期會出現(xiàn)惡病質 4消化道癥狀 食欲不振、腹脹、消化不良，晚期侵及十二指腸可能出現(xiàn)腸梗阻OR上消化道出血。 體征體征v 1.1.上腹部壓痛，是胰腺癌早期唯一體征。隨著病情進展，影響內臟被膜上腹部壓痛，是胰腺癌早期唯一體征。隨著病情進展，影響內臟被膜所致的牽拉反應，會使疼痛日益加重。所致的牽拉反應，會使疼痛日益加重。 2.2.膽囊腫大，黃疸并伴有可觸及到的腫大的膽囊是胰頭癌的主要體征。膽囊腫大，黃疸并伴有可觸及到的腫大的膽囊是胰頭癌的主要體征。 3.3.

4、肝脾腫大，約肝脾腫大，約7070的患者因肝瘀血導致肝腫大。若癌栓阻塞脾靜脈時的患者因肝瘀血導致肝腫大。若癌栓阻塞脾靜脈時可捫及脾腫大?？蓲屑捌⒛[大。 4.4.腹部包塊，由于胰腺深藏于腹腔后部，一般不易觸及癌腫本身，但在腹部包塊，由于胰腺深藏于腹腔后部，一般不易觸及癌腫本身，但在晚期胰腺癌深觸診時可捫及固定、堅硬的結節(jié)樣包塊晚期胰腺癌深觸診時可捫及固定、堅硬的結節(jié)樣包塊 5.5.腹部血管雜音，胰腺癌壓迫腸系膜上動脈、腹腹部血管雜音，胰腺癌壓迫腸系膜上動脈、腹 主動脈或脾動脈時，主動脈或脾動脈時，腹部可出現(xiàn)吹風樣血管雜音。腹部可出現(xiàn)吹風樣血管雜音。 6.6.腹水征，胰腺癌晚期因腹膜轉移、門靜脈血栓

5、腹水征，胰腺癌晚期因腹膜轉移、門靜脈血栓 形成或癌腫壓迫門靜形成或癌腫壓迫門靜脈，可有腹水征表現(xiàn)。脈，可有腹水征表現(xiàn)。 7.7.血栓性靜脈炎，胰腺癌患者可出現(xiàn)游走性血栓性靜脈炎或小腿深部靜血栓性靜脈炎，胰腺癌患者可出現(xiàn)游走性血栓性靜脈炎或小腿深部靜脈血栓形成脈血栓形成。胰腺占位的治療胰腺占位的治療v 根治性手術根治性手術胰頭十二指腸切除術、保留胰頭十二指腸切除術、保留幽門的胰頭十二指腸切除術、左幽門的胰頭十二指腸切除術、左半胰切除術、全胰切除半胰切除術、全胰切除v 姑息性手術姑息性手術膽腸吻合術、膽囊空腸吻合膽腸吻合術、膽囊空腸吻合術、胃腸吻合術、內臟神經節(jié)毀術、胃腸吻合術、內臟神經節(jié)毀損術損

6、術v 輔助治療輔助治療化療、放療、免疫療法、中化療、放療、免疫療法、中醫(yī)中藥醫(yī)中藥Company Logo主要內容主要內容病例介紹病例介紹1胰頭癌的相關知識胰頭癌的相關知識2胰頭癌的治療胰頭癌的治療3胰頭癌的護理胰頭癌的護理4Company Logo病例介紹病例介紹-一般資料一般資料床號：床號：1212床床 姓名：張平姓名：張平性別：女性別：女 年齡：年齡：6868歲歲職業(yè)：農民職業(yè)：農民 入院時間：入院時間：2015-10-24 18:302015-10-24 18:30診斷診斷: 1.胰頭癌胰頭癌 2.阻塞性黃疸阻塞性黃疸 病例介紹病例介紹-病情簡介病情簡介 主訴：主訴：上腹部隱痛不適上腹

7、部隱痛不適1周加重周加重48小時小時 現(xiàn)病史：患者現(xiàn)病史：患者1周前無明顯誘因下上腹部隱痛不適，為中上腹部陣周前無明顯誘因下上腹部隱痛不適，為中上腹部陣發(fā)性脹痛，無發(fā)熱，無他處放射痛，進食后腹痛加重，嘔吐多次，發(fā)性脹痛，無發(fā)熱，無他處放射痛，進食后腹痛加重，嘔吐多次，為胃內容物，非噴射性，嘔吐后腹痛緩解不明顯。在當地醫(yī)院輸液為胃內容物，非噴射性，嘔吐后腹痛緩解不明顯。在當地醫(yī)院輸液治療癥狀略有好轉。治療癥狀略有好轉。48小時前上腹痛加重，惡心，無嘔吐，在昆山小時前上腹痛加重，惡心，無嘔吐，在昆山市千燈醫(yī)院查血常規(guī)提示白細胞市千燈醫(yī)院查血常規(guī)提示白細胞11.7x109/L，N 92.7%，血淀粉

8、酶，血淀粉酶137U/L，尿淀粉酶，尿淀粉酶 2110U/L。病程中患者無嘔血黑便，無腹瀉，無。病程中患者無嘔血黑便，無腹瀉，無肉眼血尿，無胸痛心悸，無胸悶，無呼吸困難，無咳嗽咳痰。現(xiàn)至肉眼血尿，無胸痛心悸，無胸悶，無呼吸困難，無咳嗽咳痰?，F(xiàn)至淮陰區(qū)老張集醫(yī)院就診，為進一步診治，由老張集衛(wèi)生院擬淮陰區(qū)老張集醫(yī)院就診，為進一步診治，由老張集衛(wèi)生院擬“腹痛腹痛待查：急性胰腺炎？待查：急性胰腺炎？”轉入我院。目前患者精神一般，未進食，大轉入我院。目前患者精神一般，未進食，大小便未解小便未解既往史：既往史：2月前在我院查胃鏡提示慢性淺表性胃炎。月前在我院查胃鏡提示慢性淺表性胃炎。3年年前因前因“腹白線

9、疝腹白線疝”在老張集醫(yī)院行修補術，術后恢復好。在老張集醫(yī)院行修補術，術后恢復好。否認否認“肝炎、肺結核、血吸蟲、傷寒肝炎、肺結核、血吸蟲、傷寒”等傳染病史，否等傳染病史，否認認“高血壓、糖尿病高血壓、糖尿病”等慢性病史，否認外傷史，否認等慢性病史，否認外傷史，否認青霉素等藥物及食物過敏史，預防接種史隨社會。青霉素等藥物及食物過敏史，預防接種史隨社會。個人史：生于原籍，無長期外地居留史，否認疫水疫區(qū)個人史：生于原籍，無長期外地居留史，否認疫水疫區(qū)接觸史，無其他地方病或傳染病流行地區(qū)接觸史，否認接觸史，無其他地方病或傳染病流行地區(qū)接觸史，否認吸煙史、飲酒史，無工業(yè)粉塵、毒物、放射物接觸史。吸煙史、

10、飲酒史，無工業(yè)粉塵、毒物、放射物接觸史。月經史：月經史：14 4-5/26-28 50，生育史：，生育史：4-0-0-4。家族史：否認胃腸道惡性腫瘤及其他惡性腫瘤家族史。家族史：否認胃腸道惡性腫瘤及其他惡性腫瘤家族史。 護理評估：五方面護理評估：五方面l 飲食飲食：喜食清淡飲食，病人發(fā)育正常，營：喜食清淡飲食，病人發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。養(yǎng)中等。l 睡眠睡眠：晝夜間斷睡眠，不能保證有效睡眠：晝夜間斷睡眠，不能保證有效睡眠時間。時間。l 大小便大小便：正常正常。l 嗜好嗜好：無不良嗜好。：無不良嗜好。l 自理保健自理保?。簩Ρ＝￡P注較少，：對保健關注較少，多為子女講多為子女講解。解。 護理評估：六護

11、理評估：六心理社會心理社會l心理狀態(tài)心理狀態(tài)：病人明顯焦慮，擔心病情及預后。：病人明顯焦慮，擔心病情及預后。l性格及交往能力性格及交往能力：性格外向，健談隨和，與病友關系良好：性格外向，健談隨和，與病友關系良好l精神狀態(tài)精神狀態(tài)：病人病人住院期間精神住院期間精神狀態(tài)良好狀態(tài)良好。l對疾病的了解程度對疾病的了解程度：病病人對人對相關疾病知識相關疾病知識略有了解，對所患疾病及治略有了解，對所患疾病及治療尚缺乏認識。療尚缺乏認識。l家庭關系家庭關系：適齡婚配，育有四個子女，關系和睦。：適齡婚配，育有四個子女，關系和睦。l經濟狀況經濟狀況：農村合作醫(yī)療，經濟條件尚可。：農村合作醫(yī)療，經濟條件尚可。v體

12、格檢查：體格檢查：體溫體溫 38.3 脈搏脈搏 90次次/分分 呼吸呼吸 16次次/分分 血壓血壓 110/70mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，扶入病房，查體合作。全身皮膚粘膜輕發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，扶入病房，查體合作。全身皮膚粘膜輕度黃染，未見肝掌及蜘蛛痣。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，頭皮度黃染，未見肝掌及蜘蛛痣。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，頭皮無外傷及疤痕。結膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。無外傷及疤痕。結膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。外耳道無異常分泌物。鼻腔通氣暢，鼻中隔無偏曲。咽無充血，扁桃體無外耳道無異常分泌物。鼻腔通氣

13、暢，鼻中隔無偏曲。咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗感，甲狀腺未觸及，氣管居中。雙側胸廓無畸形，乳腫大。頸軟，無抵抗感，甲狀腺未觸及，氣管居中。雙側胸廓無畸形，乳腺正常發(fā)育。雙側呼吸動度一致，語顫對等，雙肺叩診呈清音，聽診兩肺腺正常發(fā)育。雙側呼吸動度一致，語顫對等，雙肺叩診呈清音，聽診兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心界不大，呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心界不大，心率心率90次次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部見?？魄闆r。分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部見?？魄闆r。外陰及生殖器正常。直腸指檢無異常。脊柱生理彎曲存在

14、，無叩擊痛，活外陰及生殖器正常。直腸指檢無異常。脊柱生理彎曲存在，無叩擊痛，活動度可。四肢關節(jié)活動自如，無畸形。跟、膝腱反射存在，巴彬斯基征陰動度可。四肢關節(jié)活動自如，無畸形。跟、膝腱反射存在，巴彬斯基征陰性性。 v?？茩z查：專科檢查： 鞏膜黃染，腹部不膨隆，上腹正中見鞏膜黃染，腹部不膨隆，上腹正中見6cm手手術疤痕，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。腹軟，中上術疤痕，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。腹軟，中上腹部壓痛，無反跳痛，無肌衛(wèi)，余腹部無壓痛反跳痛，全腹腹部壓痛，無反跳痛，無肌衛(wèi)，余腹部無壓痛反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphys征陽性。全

15、腹叩征陽性。全腹叩診呈鼓音，肝、腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性。腸鳴音正診呈鼓音，肝、腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性。腸鳴音正常。直腸指檢未捫及腫塊、指套無染血或膿液常。直腸指檢未捫及腫塊、指套無染血或膿液v實驗室檢查：實驗室檢查：血常規(guī)（血常規(guī)（2015-10-24，昆山市千燈醫(yī)院，昆山市千燈醫(yī)院）：白細胞）：白細胞11.7x109/L，N 92.7%。v 生化（生化（2015-10-24，昆山市千燈醫(yī)院）：血淀粉酶，昆山市千燈醫(yī)院）：血淀粉酶137U/L，尿淀粉酶，尿淀粉酶 2110U/L。 實驗室檢查實驗室檢查v血常規(guī)血常規(guī):白細胞白細胞:6.25109/L、血紅蛋白、血紅蛋白:134g/L

16、、中性粒細胞百分比、中性粒細胞百分比:88.1%、嗜酸性、嗜酸性粒細胞百分比粒細胞百分比:0.0%、超敏、超敏C-反應蛋白反應蛋白:125.00mg/L;v生化生化:血淀粉酶血淀粉酶:140U、葡萄糖、葡萄糖:7.07mmol/L、鈉鈉:134.2mmol/L、谷丙轉氨酶、谷丙轉氨酶:423U/L、谷、谷草轉氨酶草轉氨酶:143U/L、谷氨?；D肽酶、谷氨?；D肽酶:528U/L、堿性磷酸酶堿性磷酸酶:218U/L、總膽紅素、總膽紅素:146.30mol/L、直接膽紅素、直接膽紅素:91.30mol/L。查肌鈣蛋白正常。查肌鈣蛋白正常。Company Logo胸片、心電圖胸片、心電圖胸腹部胸腹

17、部CT增強增強CT1 1、胸片正常、胸片正常2 2、心電圖正常、心電圖正常1、慢性支氣管炎、慢性支氣管炎并右肺中葉及左并右肺中葉及左肺上葉感染肺上葉感染 2、膽囊增大、肝內膽囊增大、肝內膽管及膽總管擴膽管及膽總管擴張，胰頭形態(tài)較張，胰頭形態(tài)較飽滿，建議飽滿，建議MRCP 3、脾臟、脾臟包膜鈣化。包膜鈣化。1、膽囊明顯增大，、膽囊明顯增大，肝內外膽管、膽總肝內外膽管、膽總管擴張，低位膽道管擴張，低位膽道梗阻，建議梗阻，建議MRCP檢查檢查2、胰頭較飽滿，、胰頭較飽滿，胰腺體尾局部缺損，胰腺體尾局部缺損，請結合臨床請結合臨床3、脾臟、脾臟略大，并邊緣鈣化。略大，并邊緣鈣化。v護理診斷（護理診斷（術

18、前術前）v P1.疼痛疼痛 與胰管梗阻有關與胰管梗阻有關v P2體溫過高體溫過高 與胰管梗阻導致急性炎癥有關與胰管梗阻導致急性炎癥有關v P3有皮膚受損的危險有皮膚受損的危險 與黃疸有關與黃疸有關v P4焦慮焦慮,知識缺乏知識缺乏 與擔心手術及預后有關與擔心手術及預后有關v P5營養(yǎng)失調營養(yǎng)失調 低于機體需要量低于機體需要量,與禁食、食欲下降與禁食、食欲下降 、嘔吐及、嘔吐及癌腫消耗有關癌腫消耗有關v P1、10-24 18:30 疼痛疼痛 與胰管梗阻、癌腫侵犯腹膜后與胰管梗阻、癌腫侵犯腹膜后神經叢有關神經叢有關v I I1 1 1 1 取舒適體位，取舒適體位， 保持病室環(huán)境安靜，指導其有節(jié)律

19、的深保持病室環(huán)境安靜，指導其有節(jié)律的深呼吸呼吸, ,減輕疼痛，并及時了解患者疼痛的情況減輕疼痛，并及時了解患者疼痛的情況 v 2 2 暫禁食暫禁食, ,完善外科檢查完善外科檢查v 3 3 觀察疼痛的性質、程度、部位及時告知醫(yī)生協(xié)助處理，觀察疼痛的性質、程度、部位及時告知醫(yī)生協(xié)助處理，必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥。必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥。v 4 4 控制感染控制感染 遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥v 5 5 適當心理護理，使用疼痛轉移法（聊天，看電視，聽音適當心理護理，使用疼痛轉移法（聊天，看電視，聽音樂等）樂等） v O O1 1 10-24 20:00 10-24 20:00 患者疼痛減

20、輕患者疼痛減輕v P2.10-24 18:30 高熱高熱 與胰管梗阻導致急性炎癥有關與胰管梗阻導致急性炎癥有關v I21評估病人可能引起感染的因素，發(fā)熱的熱型，體溫升高的程度。u2.予溫水擦浴，半小時后復測體溫，密切觀察體溫變化。u3.調節(jié)室內溫濕度并保持良好通風，每日2次，每次30分鐘u4.出汗時及時擦干汗液更換衣服及床單元。u5.遵醫(yī)囑補液、保證機體需要量。u6.必要時遵醫(yī)囑使用退熱藥并觀察用藥效果并及時記錄。u7.遵醫(yī)囑合理運用有效抗生素預防感染。v O2 10-24 23:00患者體溫降至正常，感到舒適患者體溫降至正常，感到舒適vP3 10-24 19:30 有皮膚受損的危險有皮膚受損

21、的危險 與黃疸致與黃疸致皮膚瘙癢有關皮膚瘙癢有關vI3 1評估患者皮膚的顏色，溫度，完整性，感覺，柔軟性，厚度，潔評估患者皮膚的顏色，溫度，完整性，感覺，柔軟性，厚度，潔度等度等v 2指導患者著清潔干燥，柔軟，寬松舒適的棉質衣物指導患者著清潔干燥，柔軟，寬松舒適的棉質衣物v 3保持床單元清潔，干燥，平整。保持床單元清潔，干燥，平整。v 4囑患者皮膚瘙癢時勿抓撓皮膚，以免皮膚損傷，可用手背輕撫或囑患者皮膚瘙癢時勿抓撓皮膚，以免皮膚損傷，可用手背輕撫或拍打止癢拍打止癢v 5指導患者每日溫水擦拭身體，避免用堿性皂液清潔皮膚。指導患者每日溫水擦拭身體，避免用堿性皂液清潔皮膚。v 6遵醫(yī)囑予以藥物退黃治

22、療。遵醫(yī)囑予以藥物退黃治療。v O3 10-25 08:00 患者皮膚完整無損傷患者皮膚完整無損傷v P4P4、10-25 10:00 10-25 10:00 焦慮焦慮, ,知識缺乏知識缺乏 與擔心手術有關與擔心手術有關v I4 I4 1.向病人講解手術相關知識，麻醉效果，手術的安全性及手術醫(yī)師的手術經驗。向病人講解手術相關知識，麻醉效果，手術的安全性及手術醫(yī)師的手術經驗。u 2.向病人講解術前注意事項，保持情緒穩(wěn)定，以最佳狀態(tài)迎接手術；向病人講解術前注意事項，保持情緒穩(wěn)定，以最佳狀態(tài)迎接手術； 3.向病人講解術前向病人講解術前備皮，術前飲食，觀察患者排便情況。置胃管、留置導尿的目的。備皮，術

23、前飲食，觀察患者排便情況。置胃管、留置導尿的目的。 4.術晨測生命體征。術晨測生命體征。 5. 指導患者摘除金屬物品（如指導患者摘除金屬物品（如:手表、戒指等）檢查手腕識別帶佩戴及信息情況以便確認手表、戒指等）檢查手腕識別帶佩戴及信息情況以便確認身份。身份。 6.術前備皮，沐浴、更換病員服。術前備皮，沐浴、更換病員服。 7.指導指導其肺功能鍛煉，練習床上大小便其肺功能鍛煉，練習床上大小便 8.指導患者術前晚進清淡易消化飲食，如米粥，饅頭等，指導患者術前晚進清淡易消化飲食，如米粥，饅頭等，20：00后禁食，后禁食，22：00后禁后禁飲。飲。 9.術前晚保證充足的睡眠術前晚保證充足的睡眠,必要時使

24、用鎮(zhèn)靜劑并觀察效果。必要時使用鎮(zhèn)靜劑并觀察效果。u 10.指導病人精神放松如聽廣播、與家人談心等，以免過度緊張引起血壓增高指導病人精神放松如聽廣播、與家人談心等，以免過度緊張引起血壓增高v O4O4 10-27 16:00 10-27 16:00 患者焦慮緩解，基本了解疾病相關知識，能積極配患者焦慮緩解，基本了解疾病相關知識，能積極配合做好術前準備合做好術前準備v P5 10-24 18:30 營養(yǎng)失調營養(yǎng)失調 低于機體需要量低于機體需要量,與暫禁與暫禁食食 癌腫消耗增加有關癌腫消耗增加有關 v I I4 4 1）指導患者進食優(yōu)質蛋白，高維生素，高熱量，低脂）指導患者進食優(yōu)質蛋白，高維生素，高

25、熱量，低脂 肪，易消化食物，禁油膩，粗糙，辛辣食物。肪，易消化食物，禁油膩，粗糙，辛辣食物。v 2）調節(jié)飲食種類以增加食欲，改善營養(yǎng)。）調節(jié)飲食種類以增加食欲，改善營養(yǎng)。v 3）必要時遵醫(yī)囑予以腸內和（或）腸外營養(yǎng)途徑改善）必要時遵醫(yī)囑予以腸內和（或）腸外營養(yǎng)途徑改善病人營養(yǎng)狀況。病人營養(yǎng)狀況。v 4）改善肝功能，遵醫(yī)囑予以保肝藥、復合維生素）改善肝功能，遵醫(yī)囑予以保肝藥、復合維生素B等等，有黃疸時，靜脈輸注維生素，有黃疸時，靜脈輸注維生素K1，改善凝血功能。，改善凝血功能。v O O4 4 10-26 08:00 10-26 08:00 患者營養(yǎng)狀況良好患者營養(yǎng)狀況良好v血常規(guī)（血常規(guī)（10

26、月月27日）日） 血紅蛋白：血紅蛋白：13.50g/dL（11.0015.00g/dL ） 紅細胞壓積紅細胞壓積 ：41.0% （37.043.0% ） 白細胞：白細胞：5.49109/L （4.0010.00109/L ）v 紅細胞：紅細胞：3.901012/L （3.505.001012/L ）v 血紅蛋白：血紅蛋白：119g/L （110150g/L ）v 血小板：血小板：144109/L （100300109/L 中性粒細胞：4.49109/L （2.007.00109/L ）生化 葡萄糖：葡萄糖：10.30mmol/L （3.606.10mmol/L ） 總蛋白總蛋白:54g/L (

27、60.083.0g/L ) 谷丙轉氨酶谷丙轉氨酶 :189U/L(040U/L ) 谷草轉氨酶谷草轉氨酶:86U/L (040U/L ) 總膽紅素：總膽紅素：120.30mol/L （3.4220.5mol/L ） 直接膽紅素：直接膽紅素：79.20mol/L （0.006.84mol/L ）v術前術前準備準備v1 手術前一天指導患者禁飲禁食，注意休息保暖。手術前一天指導患者禁飲禁食，注意休息保暖。v2 術前備皮，備血。術前備皮，備血。v3 遵醫(yī)囑留置導尿，留置胃管。遵醫(yī)囑留置導尿，留置胃管。 v4 術前半小時遵醫(yī)囑肌肉注射阿托品術前半小時遵醫(yī)囑肌肉注射阿托品0.5mg術后護理診斷術后護理診斷

28、P6：疼痛疼痛P7：有體液不足的危險：有體液不足的危險P8:有引流管引流效能降低的有引流管引流效能降低的 可能可能P9:有非計劃性拔管的可能有非計劃性拔管的可能P10:潛在并發(fā)癥：出血潛在并發(fā)癥：出血P11：活動無耐力：活動無耐力P12:清理呼吸道無效清理呼吸道無效P13:營養(yǎng)失調營養(yǎng)失調P14:自理能力下降自理能力下降P15: 有感染的危險有感染的危險P16:有皮膚完整性受損的危有皮膚完整性受損的危險險P17:知識缺乏知識缺乏P18:引流管效能的降低引流管效能的降低P19:睡眠形態(tài)的睡眠形態(tài)的改變改變P20:潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥P21:有血栓形成有血栓形成/栓塞的危栓塞的危險險 P22:便秘

29、便秘10-28 12:35 P6 疼痛疼痛 與手術創(chuàng)傷及留置引流管有與手術創(chuàng)傷及留置引流管有關關I6:u 1:了解病人疼痛的具體部位，性質，強度，持續(xù)的時間以及耐受的了解病人疼痛的具體部位，性質，強度，持續(xù)的時間以及耐受的程度。給予臉譜疼痛評分為程度。給予臉譜疼痛評分為5分，中度疼痛，影響睡眠。分，中度疼痛，影響睡眠。u 2：保持環(huán)境的安靜，協(xié)助患者取舒適的體位減輕腹部的張力。：保持環(huán)境的安靜，協(xié)助患者取舒適的體位減輕腹部的張力。u 3：活動翻身時妥善固定引流管，防止牽拉，根據喜好采取轉移注：活動翻身時妥善固定引流管，防止牽拉，根據喜好采取轉移注意力的方法，如：聊天，看電視等。意力的方法，如：

30、聊天，看電視等。u 4：指導其深呼吸咳嗽時用手護住腹部的切口處，以減輕切口的疼：指導其深呼吸咳嗽時用手護住腹部的切口處，以減輕切口的疼痛。痛。u 5：必要時遵醫(yī)囑使用止痛的藥物，并注意觀察用藥反應：必要時遵醫(yī)囑使用止痛的藥物，并注意觀察用藥反應u 6:做好心理護理，與病人交流轉移注意力，指導其深呼吸以緩解疼做好心理護理，與病人交流轉移注意力，指導其深呼吸以緩解疼痛痛10-28 18：00 O6:患者疼痛有所緩解患者疼痛有所緩解10-28 12:35 P710-28 12:35 P7有體液不足的危險有體液不足的危險 與術中丟失體液及術后禁與術中丟失體液及術后禁食，留置胃管有關食，留置胃管有關I7

31、I7：1、評估患者的體液情況，包括皮膚的彈性及粘膜情況，出汗評估患者的體液情況，包括皮膚的彈性及粘膜情況，出汗、口干等情況、口干等情況2、遵醫(yī)囑及時測量生命體征并做好記錄、發(fā)現(xiàn)異常及時匯報、遵醫(yī)囑及時測量生命體征并做好記錄、發(fā)現(xiàn)異常及時匯報并處理并處理3、及時記錄胃腸減壓、腹腔引流、及尿量及性質，顏色保持、及時記錄胃腸減壓、腹腔引流、及尿量及性質，顏色保持引流通暢，避免堵塞引流通暢，避免堵塞4、觀察傷口敷料的情況，如有異常及時匯報醫(yī)生、觀察傷口敷料的情況，如有異常及時匯報醫(yī)生5、保持靜脈通暢，遵醫(yī)囑及時補液保持靜脈通暢，遵醫(yī)囑及時補液v O7：10-29 08:00患者生命體征平穩(wěn)，尿量在正常

32、范圍患者生命體征平穩(wěn)，尿量在正常范圍內內10-28 12:35 P8:有引流管引流效能降低的可能，與有引流管引流效能降低的可能，與放置引流管有關放置引流管有關I8 1.妥善固定胃管，置管長度為妥善固定胃管，置管長度為55cm保持引流通暢，防止滑脫、扭曲、保持引流通暢，防止滑脫、扭曲、折疊、受壓，觀察折疊、受壓，觀察3M鼻貼固定情況，如有異常及時更換。鼻貼固定情況，如有異常及時更換。u 2.妥善固定腹引管，保持其通暢，避免扭曲，折疊。每小時擠壓一次妥善固定腹引管，保持其通暢，避免扭曲，折疊。每小時擠壓一次，觀察腹引管每日引流液的顏色、性狀、量，每日更換引流袋，嚴格，觀察腹引管每日引流液的顏色、性

33、狀、量，每日更換引流袋，嚴格遵守無菌操作。遵守無菌操作。u 3.妥善固定尿管，妥善固定尿管，防止滑脫、扭曲、折疊、受壓，保持引流通暢。平防止滑脫、扭曲、折疊、受壓，保持引流通暢。平臥時引流管的遠端不可高于腋中線，坐位，站立或行走時不可高于腹臥時引流管的遠端不可高于腋中線，坐位，站立或行走時不可高于腹部手術切口，以防引流液的逆流引起感染。部手術切口，以防引流液的逆流引起感染。10-30 08:00 O8 引流液顏色引流液顏色,性狀及量均在正常范圍內性狀及量均在正常范圍內10-28 12:35 P9有非計劃性拔管的可能有非計劃性拔管的可能 與患者及家屬與患者及家屬的重視度及舒適度有關的重視度及舒適

34、度有關I9 1.向其患者及家屬交代各引流管的目的及重要性及預防措施向其患者及家屬交代各引流管的目的及重要性及預防措施u2.充分評估（評估患者合作及意識狀態(tài)程度，合理運用約束充分評估（評估患者合作及意識狀態(tài)程度，合理運用約束措施）措施） u3.合理有效固定引流管于腹部。合理有效固定引流管于腹部。u4.加強管道護理，提高置管患者舒適度加強管道護理，提高置管患者舒適度u5.指導患者及家屬妥指導患者及家屬妥善固定引流管善固定引流管，不可固定于床單，以防不可固定于床單，以防翻身，活動時牽拉造成管道的脫出，保持引流管的通暢，避翻身，活動時牽拉造成管道的脫出，保持引流管的通暢，避免扭曲，受壓，免扭曲，受壓，

35、折疊。折疊。O9 11-06 09:00 遵醫(yī)囑停胃腸減壓管，保留導尿管，遵醫(yī)囑停胃腸減壓管，保留導尿管，膽腸吻合口引流管，胰腸吻合口引流管各一根在位通暢膽腸吻合口引流管，胰腸吻合口引流管各一根在位通暢10-28 12:35 P10 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 出血出血I10:1.嚴密觀察生命體癥的變化，每嚴密觀察生命體癥的變化，每30min監(jiān)測一次，注意有無監(jiān)測一次，注意有無劇烈腹痛，腹脹等異常情況。劇烈腹痛，腹脹等異常情況。2.嚴密觀察腹腔引流量，大量血性液體超過嚴密觀察腹腔引流量，大量血性液體超過100ml每小時，每小時，持續(xù)持續(xù)3h以上伴有心率增快，血壓波動時，提示腹腔出血以上伴有心率增快，

36、血壓波動時，提示腹腔出血.3.腹腔引流管內引流出血性液體或鮮血，及時報告醫(yī)生，防止腹腔引流管內引流出血性液體或鮮血，及時報告醫(yī)生，防止發(fā)生低血容量性休克發(fā)生低血容量性休克4.改善和糾正凝血功能改善和糾正凝血功能O10：10-29 08:00 腹腔引流管及胃腸減壓管未見明顯血腹腔引流管及胃腸減壓管未見明顯血性液體的增加。性液體的增加。10-28 12:35 P11:活動無耐力活動無耐力 與手術創(chuàng)傷疼痛有關與手術創(chuàng)傷疼痛有關I11：u 1.與病人及家屬共同商討制定活動計劃，按循序漸進的原則與病人及家屬共同商討制定活動計劃，按循序漸進的原則. a:術后術后6小時，五指同時屈伸、握拳運動，給予患者半臥

37、位，活動下肢小時，五指同時屈伸、握拳運動，給予患者半臥位，活動下肢. b.指導患者做踝關節(jié)的運動，先腳尖向上繃直，停頓五秒，向左彎曲停指導患者做踝關節(jié)的運動，先腳尖向上繃直，停頓五秒，向左彎曲停頓五秒，收回，向右停頓五秒，收回，之后順時針旋轉頓五秒，收回，向右停頓五秒，收回，之后順時針旋轉360度度.u 2.鼓勵病人床上運動，把物品放在病人伸手可及之處鼓勵病人床上運動，把物品放在病人伸手可及之處.u 3.指導病人有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢指導病人有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢.u 4.指導患者床上翻身時，妥善固定引流管，指導患者床上翻身時，妥善固定引流管，防止牽拉，滑脫，保持引流防止牽拉，滑脫

38、，保持引流通暢。通暢。u 5.遵醫(yī)囑予能量、氨基酸、靜脈補充營養(yǎng)遵醫(yī)囑予能量、氨基酸、靜脈補充營養(yǎng).u 6.如病情允許，鼓勵病人早期下床活動。如病情允許，鼓勵病人早期下床活動。10-30 08:00 O11:患者活動能力逐漸增強。患者活動能力逐漸增強。v 10 -28 12:35 P12 清理呼吸道低效清理呼吸道低效 與活動無耐力與活動無耐力 留置胃管有關留置胃管有關 v I12v 1 評估病人咳嗽情況，咳痰的難易程度，痰液的顏色、量、性質和氣味評估病人咳嗽情況，咳痰的難易程度，痰液的顏色、量、性質和氣味等。等。v 2 向病人說明咳嗽咳痰的意義，鼓勵病人主動進行有效的咳嗽咳痰。向病人說明咳嗽咳

39、痰的意義，鼓勵病人主動進行有效的咳嗽咳痰。 v 3 指導并協(xié)助病人咳嗽咳痰時用手按壓傷口處。指導并協(xié)助病人咳嗽咳痰時用手按壓傷口處。v 4 每每2小時協(xié)助病人翻身拍背，咳痰，必要時進行吸痰。小時協(xié)助病人翻身拍背，咳痰，必要時進行吸痰。v 5 遵醫(yī)囑霧化吸入，指導患者用嘴深長吸氣后屏氣遵醫(yī)囑霧化吸入，指導患者用嘴深長吸氣后屏氣1-2s，用鼻呼氣，用鼻呼氣，每次十五分鐘，以稀釋痰液，促進痰液排出，必要時增加霧化的次數。每次十五分鐘，以稀釋痰液，促進痰液排出，必要時增加霧化的次數。v 6 嚴密觀察病人呼吸音變化及有無痰鳴音、呼吸困難，紫紺等表現(xiàn)。嚴密觀察病人呼吸音變化及有無痰鳴音、呼吸困難，紫紺等表

40、現(xiàn)。v O12 10-29 14:00 患者能夠及時自主排除口腔分泌物患者能夠及時自主排除口腔分泌物v P13 10-28 12:35 P13 10-28 12:35 營養(yǎng)失調營養(yǎng)失調 低于機體需要量低于機體需要量 與手術丟失與手術丟失、分解代謝、長期禁食有關、分解代謝、長期禁食有關v I13：1、觀察病人營養(yǎng)狀況，如皮膚彈性，上臂肌皮褶厚度、體重、觀察病人營養(yǎng)狀況，如皮膚彈性，上臂肌皮褶厚度、體重等。等。2、禁食期間加強腸外營養(yǎng)，補足葡萄糖、維生素、微量元素、禁食期間加強腸外營養(yǎng)，補足葡萄糖、維生素、微量元素等營養(yǎng)成分；待病情好轉時可進流質飲食，逐漸過渡到普食等營養(yǎng)成分；待病情好轉時可進流質

41、飲食，逐漸過渡到普食，以促進胃腸功能的恢復。，以促進胃腸功能的恢復。3、嚴密觀察病情，及時進行各項必要的檢查，以了解患者的、嚴密觀察病情，及時進行各項必要的檢查，以了解患者的病情變化；記錄出入量，補液時遵循量入為出的原則；根據病情變化；記錄出入量，補液時遵循量入為出的原則；根據檢查結果及醫(yī)囑調整補液量及補液種類檢查結果及醫(yī)囑調整補液量及補液種類v 11-05 08:00 O13 患者營養(yǎng)失調得到改善并維持機體患者營養(yǎng)失調得到改善并維持機體需要量需要量vP14 10-28 12:35 P14 10-28 12:35 自理能力下降自理能力下降 與手術創(chuàng)傷及術后體質與手術創(chuàng)傷及術后體質虛弱有關虛弱有

42、關vI14I14v1、定時巡視病房，了解患者的需要，做好晨晚間護理、定時巡視病房，了解患者的需要，做好晨晚間護理2、保持床單元的整潔干凈，、保持床單元的整潔干凈，及時更換床單被套及病員服及時更換床單被套及病員服，做好各項基礎護理和生活護理做好各項基礎護理和生活護理。3、患者在住院期間幫助并鼓勵患者在床上主動活動。、患者在住院期間幫助并鼓勵患者在床上主動活動。4、性狀患者功能鍛煉，進行上下床活動。、性狀患者功能鍛煉，進行上下床活動。4、將物品沒放在病人容易取得地方。、將物品沒放在病人容易取得地方。5、遵醫(yī)囑補充營養(yǎng)。、遵醫(yī)囑補充營養(yǎng)。vO14 11-05 08:00 患者住院期間基本的生活需要得

43、患者住院期間基本的生活需要得到滿足到滿足v P15 10-28 12:35 P15 10-28 12:35 有感染的危險有感染的危險 與與未嚴格執(zhí)行無菌操作，未嚴格執(zhí)行無菌操作，放置胃管、腹腔引流管及尿管放置胃管、腹腔引流管及尿管有關有關v I151、講解留置胃管、尿管的目的和注意事項，以取得理解并能、講解留置胃管、尿管的目的和注意事項，以取得理解并能配合治療。配合治療。2、妥善固定胃管，腹腔引流管及尿管，避免牽拉致引流管滑、妥善固定胃管，腹腔引流管及尿管，避免牽拉致引流管滑脫，觀察各種引流液的量、色、性狀。脫，觀察各種引流液的量、色、性狀。3、保持口腔清潔，、保持口腔清潔，每日會護每日會護、

44、口護兩次口護兩次4、嚴格執(zhí)行無菌操作，、嚴格執(zhí)行無菌操作，及時及時更更換各引流袋換各引流袋，防止防止逆行感染。逆行感染。5、監(jiān)測生命體征，尤其是體溫的變化，發(fā)生異常及時匯報醫(yī)、監(jiān)測生命體征，尤其是體溫的變化，發(fā)生異常及時匯報醫(yī)生并處理生并處理6、遵醫(yī)囑使用各種抗生素、遵醫(yī)囑使用各種抗生素 11-06 08:00 O15患者置管期間不發(fā)生腹腔、口腔、及尿患者置管期間不發(fā)生腹腔、口腔、及尿路感染路感染v P16 10-28 12:35 10-28 12:35 有皮膚受損的可能有皮膚受損的可能 與臥床及營養(yǎng)失衡有關與臥床及營養(yǎng)失衡有關vI16v 1.加強基礎護理，做好全身皮膚護理，提供清潔舒適的環(huán)境

45、，病室定時加強基礎護理，做好全身皮膚護理，提供清潔舒適的環(huán)境，病室定時通風消毒。通風消毒。v 2.穿寬松質軟的衣服，避免摩擦搔抓、擠壓患處，剪短指甲，必要時使穿寬松質軟的衣服，避免摩擦搔抓、擠壓患處，剪短指甲，必要時使用手套。用手套。v 3.臥床期間每日用溫水擦浴，避免使用堿性肥皂。臥床期間每日用溫水擦浴，避免使用堿性肥皂。v 4.護士每班勤為患者翻身拍背，并指導適當床上活動以促進血液循環(huán)護士每班勤為患者翻身拍背，并指導適當床上活動以促進血液循環(huán)v 5.每班觀察耳廓、枕后、軀干等骨隆突處皮膚溫度、顏色。每班觀察耳廓、枕后、軀干等骨隆突處皮膚溫度、顏色。v 6.保持床單清潔干燥，平整柔軟，患者衣

46、物，被褥被污染時應及時更換保持床單清潔干燥，平整柔軟，患者衣物，被褥被污染時應及時更換v 小時翻身一次，避免拖、拉、拽等動作，防止摩擦擠壓，加劇疼痛或小時翻身一次，避免拖、拉、拽等動作，防止摩擦擠壓，加劇疼痛或引起繼發(fā)感染。引起繼發(fā)感染。v 7.靜脈補充營養(yǎng)，增強機體抵抗力。靜脈補充營養(yǎng)，增強機體抵抗力。vO16 10-31 08:0010-31 08:00 患者皮膚完整患者皮膚完整P17P17 10-28 12:35 知識缺乏知識缺乏 與缺乏相關康復知識有關與缺乏相關康復知識有關I17：u 1.評估病人對知識的了解程度及學習能力，做出適合病人的教育計劃。評估病人對知識的了解程度及學習能力，做

47、出適合病人的教育計劃。u 2.向患者及家屬講解疾病的發(fā)生因素，講解術后的康復指導及預防措施向患者及家屬講解疾病的發(fā)生因素，講解術后的康復指導及預防措施u 3.給予患者心理支持，保持其樂觀開朗的情緒。給予患者心理支持，保持其樂觀開朗的情緒。u 4.加強飲食宣教：宜進食低脂、高蛋白、高熱量、富含維生素，易消化加強飲食宣教：宜進食低脂、高蛋白、高熱量、富含維生素，易消化飲食，如瘦肉、魚類、豆制品及各種蔬菜、水果等，以保證機體對能量飲食，如瘦肉、魚類、豆制品及各種蔬菜、水果等，以保證機體對能量及營養(yǎng)的需要。指導其及營養(yǎng)的需要。指導其改變改變不良飲食習慣，不良飲食習慣，少吃少吃辛辣刺激，油膩，油炸辛辣刺

48、激，油膩，油炸食物，少食多餐。食物，少食多餐。u 5.指導患者適當下床活動，逐步增加活動量，避免勞累。指導患者適當下床活動，逐步增加活動量，避免勞累。u 6.給予患者講解腹引管的重要性及如何保持引流管的通暢。給予患者講解腹引管的重要性及如何保持引流管的通暢。u 7.指導患者注意保暖，防止受涼。指導患者注意保暖，防止受涼。O17 11-05 08:00 患者能復述疾病的相關康復指導?；颊吣軓褪黾膊〉南嚓P康復指導。P18 10-28 12:35 引流管效能降低：與引流管易堵塞扭曲有關引流管效能降低：與引流管易堵塞扭曲有關 I18.1妥善固定引流管，標識清楚，每班交接。妥善固定引流管，標識清楚，每班

49、交接。v 2.保持引流通暢，避免扭曲、折疊、牽拉和受壓，每保持引流通暢，避免扭曲、折疊、牽拉和受壓，每2小時擠壓管道防小時擠壓管道防止堵塞；引流袋位置不可高出引流口平面，預防逆行感染；避免活動翻止堵塞；引流袋位置不可高出引流口平面，預防逆行感染；避免活動翻身時引流管脫出。身時引流管脫出。v 3.保持引流的通暢，密閉和完整，活動或搬運時夾閉引流管，防止引流保持引流的通暢，密閉和完整，活動或搬運時夾閉引流管，防止引流液逆流。液逆流。v 4.定時觀察引流液的顏色、性質、量并記錄。定時觀察引流液的顏色、性質、量并記錄。v 5.首次測量并記錄管道刻度或外露長度，出口首次測量并記錄管道刻度或外露長度，出口

50、1cm處有標識，每班交處有標識，每班交接。接。v 6.注意保持引流管周圍皮膚清潔干燥，如有滲出及時換藥。注意保持引流管周圍皮膚清潔干燥，如有滲出及時換藥。v O18 11-19 08:00 患者患者住院期間住院期間引流管引流通暢引流管引流通暢 10-28 22:00 P19睡眠形態(tài)的紊亂睡眠形態(tài)的紊亂 與疼痛有關與疼痛有關 I19 1.傾聽病人主訴，評估病人可能引起的睡眠紊亂的原因；傾聽病人主訴，評估病人可能引起的睡眠紊亂的原因；u 2.為病人創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境，溫濕度適宜，促進舒適，減少夜間不必要為病人創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境，溫濕度適宜，促進舒適，減少夜間不必要的治療程序、護理操作，應集

51、中進行，按時熄燈；的治療程序、護理操作，應集中進行，按時熄燈；u 3.給予患者心理護理，向病人介紹疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸及愈后以及治療護給予患者心理護理，向病人介紹疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸及愈后以及治療護理等，減輕其焦慮心理，減少或消除引起心情煩亂的因素，保持情緒穩(wěn)定；理等，減輕其焦慮心理，減少或消除引起心情煩亂的因素，保持情緒穩(wěn)定；u 4：評估患者疼痛的程度，性質，給予疼痛臉譜評分：評估患者疼痛的程度，性質，給予疼痛臉譜評分5分。分。u 5.指導患者取舒適體位，妥善并保護好引流瓶，避免由于引流管移動牽拉所引指導患者取舒適體位，妥善并保護好引流瓶，避免由于引流管移動牽拉所引起的疼痛，指導病人有效

52、咳嗽深呼吸，協(xié)助按壓傷口處，緩解疼痛；起的疼痛，指導病人有效咳嗽深呼吸，協(xié)助按壓傷口處，緩解疼痛；u 6.提供舒適的床單元，保持床單元清潔、平整無渣屑；提供舒適的床單元，保持床單元清潔、平整無渣屑；u 7.盡量采用非藥物措施減輕疼痛，分散病人注意力，和家人聊天等。必要時給盡量采用非藥物措施減輕疼痛，分散病人注意力，和家人聊天等。必要時給予患者藥物止痛，并觀察其用藥效果。予患者藥物止痛，并觀察其用藥效果。u 8.及時評估睡眠形態(tài)紊亂程度，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛藥并觀察效果及時評估睡眠形態(tài)紊亂程度，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛藥并觀察效果。10-28 23:00 O19:患者能安靜入睡?；颊?/p>

53、能安靜入睡。v P20 10-30 08:00 P20 10-30 08:00 潛在并發(fā)癥：切口感染、潛在并發(fā)癥：切口感染、胰瘺胰瘺、膽瘺膽瘺、出出血血I201、觀察切口敷料情況，保持干燥，如有潮濕及時協(xié)助醫(yī)生更換。、觀察切口敷料情況，保持干燥，如有潮濕及時協(xié)助醫(yī)生更換。2、保持引流管通暢，避免引流管扭曲、折疊、受壓，并觀察引流出的顏色、保持引流管通暢，避免引流管扭曲、折疊、受壓，并觀察引流出的顏色，性質和量，觀察腹腔是否有活動性出血，如果腹部疼痛或持續(xù)脹痛，性質和量，觀察腹腔是否有活動性出血，如果腹部疼痛或持續(xù)脹痛，出現(xiàn)壓痛、反跳痛等腹膜刺激征則懷疑出現(xiàn)吻合口瘺，及時通知醫(yī)師并出現(xiàn)壓痛、反跳

54、痛等腹膜刺激征則懷疑出現(xiàn)吻合口瘺，及時通知醫(yī)師并配合處理。配合處理。3、觀察病人的體溫變化、腹部體征、消化道癥狀及復查血常規(guī)。、觀察病人的體溫變化、腹部體征、消化道癥狀及復查血常規(guī)。4、遵醫(yī)囑及時、正確使用抗生素、止血藥。、遵醫(yī)囑及時、正確使用抗生素、止血藥。v 11-05 08:00 O20 患者未發(fā)生切口感染、胰瘺、膽瘺、出血患者未發(fā)生切口感染、胰瘺、膽瘺、出血術后護理術后護理v P21 11-01 08:00 有血栓形成有血栓形成/栓塞的危險：與臥床、深靜脈栓塞的危險：與臥床、深靜脈 置置管有關管有關v I21v 1.雙下肢抬高雙下肢抬高20度，注意觀察下肢血運、皮膚顏色及局部皮溫情況，

55、度，注意觀察下肢血運、皮膚顏色及局部皮溫情況，足背動脈搏動情況，并記錄。足背動脈搏動情況，并記錄。v 2.每日指導患者勤床上活動，促進血液循環(huán)。每日指導患者勤床上活動，促進血液循環(huán)。v 3.做好深靜脈置管的護理，做好深靜脈置管的護理，輸液輸液前后前后用生理鹽水沖靜脈置管，防止阻用生理鹽水沖靜脈置管，防止阻塞，輸液前后用塞，輸液前后用10u/ml肝素水沖管和封管，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。肝素水沖管和封管，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。v 4.輸液前應回抽深靜脈置管，避免有微血栓。輸液前應回抽深靜脈置管，避免有微血栓。v 5.床上適當活動，由大關節(jié)到小關節(jié)，每日床上適當活動，由大關節(jié)到小關節(jié)，每日2-3次，促進血液循環(huán)

56、，次，促進血液循環(huán)，每日做上肢被動運動及右下肢足背運動。每日做上肢被動運動及右下肢足背運動。v 6.觀察生命體征尤其是呼吸頻率、節(jié)律，防止肺栓塞。觀察生命體征尤其是呼吸頻率、節(jié)律，防止肺栓塞。v 7.遵醫(yī)囑應用活血化瘀的藥物。遵醫(yī)囑應用活血化瘀的藥物。 v O21 11-05 08:00 病人住院期間沒發(fā)生栓塞。病人住院期間沒發(fā)生栓塞。v血常規(guī)（血常規(guī)（11月月1日）日）v 白細胞：白細胞：6.38109/L （4.0010.00109/L ）v 紅細胞：紅細胞：3.311012/L （3.505.001012/L ）v 血紅蛋白：血紅蛋白：95g/L （110150g/L ）v 血小板：血小

57、板：157109/L （100300109/L ）v生化（生化（ 11月月1日）日）v 葡萄糖：葡萄糖：9.10mmol/L （3.606.10mmol/L ）v 谷丙轉氨酶谷丙轉氨酶 ：38U/L （040U/L ）v 谷草轉氨酶谷草轉氨酶 ：15U/L （ 040U/L ）v 總膽紅素：總膽紅素：32.70mol/L （3.4220.5mol/L ）v 直接膽紅素：直接膽紅素：18.50mol/L （0.006.84mol/L ）v 白蛋白：白蛋白：33.0g/L （35.055.0g/L ）v 總蛋白：總蛋白：51g/L （60.083.0g/L ）v護理等級的變化護理等級的變化 201

58、5-11-01 09:00患者現(xiàn)神志清，精神一般，切口敷料外觀清潔、干燥，遵醫(yī)囑停一級護理，停心電監(jiān)護，停測生命體征q1/2h，停吸氧改為二級護理，測血壓q4h，胃腸減壓管一根在位暢，引流出墨綠色液體，膽腸吻合口引流管一根在位暢，引流出少量淡黃色液體，胰腸吻合口引流管一根在位暢，引流出少量淡黃色液體，保留導尿管一根在位暢，引流出淡黃色尿液。協(xié)助患者翻身拍背，促進血液循環(huán)。P22 11-04 08:00 便秘便秘 與術后禁食、活動量減少有關與術后禁食、活動量減少有關I22:u1.評估病人可能引起便秘的原因，并告知其預防措施；評估病人可能引起便秘的原因，并告知其預防措施；u2.鼓勵病人術后早期進行

59、床上活動，協(xié)助患者盡早下床活動鼓勵病人術后早期進行床上活動，協(xié)助患者盡早下床活動，以促進腸蠕動的恢復；，以促進腸蠕動的恢復；u3.胃管拔除由口進食后，鼓勵病人多飲水、飲食中逐漸增加胃管拔除由口進食后，鼓勵病人多飲水、飲食中逐漸增加含粗纖維的食物，如芹菜、韭菜和水果；含粗纖維的食物，如芹菜、韭菜和水果；u4.養(yǎng)成規(guī)律的排便習慣，為病人提供安靜隱蔽的排便環(huán)境，養(yǎng)成規(guī)律的排便習慣，為病人提供安靜隱蔽的排便環(huán)境，采取合適的排便體位，避開治療、護理、就餐時間。采取合適的排便體位，避開治療、護理、就餐時間。u5.排便困難時可遵醫(yī)囑使用開塞露等腸道潤滑劑，必要時灌排便困難時可遵醫(yī)囑使用開塞露等腸道潤滑劑，必

60、要時灌腸。腸。O22 11-05 14:00 O22 11-05 14:00 患者灌腸后解大便一次患者灌腸后解大便一次v 血常規(guī)血常規(guī)11月月8日日v 白細胞：白細胞：4.88109/L （4.0010.00109/L ）v 紅細胞：紅細胞：3.731012/L （3.505.001012/L ）v 血紅蛋白：血紅蛋白：112g/L （110150g/L ）v 血小板：血小板：203109/L （100300109/L ）v 中性粒細胞：中性粒細胞：4.01109/L （2.007.00109/L ）v 生化生化v 葡萄糖：葡萄糖：7.90mmol/L （3.606.10mmol/L ）v 總