第15章第3節(jié)急性闌尾炎病人的護(hù)理

1、急性闌尾炎病人的護(hù)理外科護(hù)理學(xué)第十五章第三節(jié)外科護(hù)理學(xué)第十五章第三節(jié) 急性闌尾炎 是闌尾的急性化膿性感染，中醫(yī)稱“腸癰”。居各種急腹癥的首位，占外科住院病人的10%15%。各年齡段（不滿 1 歲至 90 歲以上）及妊娠期婦女均可發(fā)病，但以青年最為多見。1030歲是主要發(fā)病年齡段，男女發(fā)病比值為2：13:1。闌尾炎并不難治，但到目前為止仍有0.10.5%的死亡率。學(xué)習(xí)目標(biāo)p了解闌尾的解剖生理特點(diǎn)p熟悉急性闌尾炎的病因和病理類型p掌握急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)p熟悉闌尾炎的處理原則p掌握闌尾炎的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理措施一、解剖生理二、病因病理三、臨床表現(xiàn)四、輔助檢查五、治療原則六、護(hù)理問題七、護(hù)理措施八、健康

2、教育目 錄一、解剖生理位于右髂窩回盲部，近端與盲腸相通，遠(yuǎn)端閉鎖。闌尾系膜短于腸管，故而闌尾呈彎曲狀，形如蚯蚓。長度510cm ,直徑0.50.7cm。管腔的內(nèi)徑狹小，靜止時(shí)僅有0.2厘米。1、位置形態(tài)：盲腸盲腸闌尾闌尾回腸回腸p右髂前上棘與臍連線的中外1/3交界處麥?zhǔn)宵c(diǎn)p是闌尾手術(shù)切口的標(biāo)記點(diǎn)。手術(shù)中遇到位置變異時(shí)，可沿結(jié)腸帶向下追蹤即可找到闌尾。一、解剖生理2、體表投影：闌尾動(dòng)脈：腸系膜上動(dòng)脈所屬回結(jié)腸動(dòng)脈的分支，是一根無側(cè)支的終末動(dòng)脈。切除闌尾前需結(jié)扎此動(dòng)脈。闌尾靜脈：回流入門靜脈肝。一、解剖生理3、血液供應(yīng)： 闌尾系膜內(nèi)的血管為闌尾動(dòng)、靜脈。闌尾系膜內(nèi)的血管為闌尾動(dòng)、靜脈。一、解剖生理

3、闌尾的痛覺傳入，通過交感神經(jīng)纖維傳入第10、11脊髓節(jié)段，然后和軀體神經(jīng)伴隨上行。兩類神經(jīng)細(xì)胞在后角有突觸聯(lián)系，從而產(chǎn)生“內(nèi)臟牽涉痛”4、神經(jīng)支配：1：傳導(dǎo)體表感覺的后角細(xì)胞：傳導(dǎo)體表感覺的后角細(xì)胞 2：傳導(dǎo)體表和內(nèi)臟感覺共用：傳導(dǎo)體表和內(nèi)臟感覺共用的后角細(xì)胞的后角細(xì)胞3：傳導(dǎo)內(nèi)臟感覺的后角細(xì)胞：傳導(dǎo)內(nèi)臟感覺的后角細(xì)胞闌尾的粘膜和粘膜下層有大量的淋巴細(xì)胞，并有集合淋巴濾泡。故而，闌尾應(yīng)屬于外周淋巴器官。一、解剖生理5、組織結(jié)構(gòu)：闌尾管壁分四層：粘膜層、粘膜下層、肌層、漿膜層。闌尾粘膜有分泌功能，闌尾壁也有蠕動(dòng)功能，只是沒有絨毛，也沒有腸皺襞。一、解剖生理6、生理功能：研究發(fā)現(xiàn)，闌尾壁內(nèi)的淋巴組

4、織，可分泌免疫物質(zhì)殺死腸道內(nèi)的細(xì)菌，更能增強(qiáng)人體對(duì)癌癥的抵抗力。尸檢發(fā)現(xiàn)，已被切除闌尾的人，得腸癌的幾率要比沒切除者高40；得其他癌癥而死的，也是被切除闌尾的人比例高。不過，闌尾的淋巴濾泡約在1230歲時(shí)達(dá)到高峰，之后逐漸減少，60歲后完全消失。故而，成年人切除闌尾后對(duì)免疫力的影響不大。二、病因病理（一）病因1闌尾管腔梗阻 （最重要原因）（最重要原因）淋巴濾泡增生（約占淋巴濾泡增生（約占60）食物殘?jiān)⒓S石、蛔蟲阻塞（約占食物殘?jiān)?、糞石、蛔蟲阻塞（約占35）異物等（少見）異物等（少見）闌尾解剖異常（少見）闌尾解剖異常（少見） 2細(xì)菌入侵：闌尾管腔阻塞，腔內(nèi)壓力闌尾管腔阻塞，腔內(nèi)壓力，血運(yùn)障礙、

5、，血運(yùn)障礙、粘膜損傷，腸道內(nèi)常駐的粘膜損傷，腸道內(nèi)常駐的G-桿菌和厭氧菌由此入侵。桿菌和厭氧菌由此入侵。 3胃腸道功能紊亂：闌尾受波及，發(fā)生管壁肌肉或血闌尾受波及，發(fā)生管壁肌肉或血管反射性痙攣，管腔狹窄梗阻管反射性痙攣，管腔狹窄梗阻細(xì)菌感染。細(xì)菌感染。二、病因病理（二）病理1分類 ： （了解）（了解）急性單純性闌尾炎、急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎急性壞疽性闌尾炎闌尾周圍膿腫闌尾周圍膿腫二、病因病理（二）病理 2轉(zhuǎn)歸： （熟悉）（熟悉）（1）炎癥消退：輕癥治愈后可不遺留病理改變，但大多數(shù)闌尾炎治療后都是瘢痕性愈合，致使闌尾管腔變窄、管壁增厚，炎癥易反復(fù)發(fā)

6、作，形成慢性闌尾炎。（2）炎癥局限：大網(wǎng)膜包裹，粘連成炎癥包塊，或形成闌尾周圍膿腫，如膿液不多可被完全吸收。（3）炎癥擴(kuò)散：闌尾壞疽穿孔乃至彌漫性腹膜炎；或細(xì)菌進(jìn)入肝門靜脈系統(tǒng)，引起肝門靜脈炎、感染性休克。（一）癥狀1. 轉(zhuǎn)移性右下轉(zhuǎn)移性右下腹痛 （闌尾炎特有癥狀）（闌尾炎特有癥狀）l上腹部或臍周痛，陣發(fā)性或持續(xù)性，位置不固定右下腹痛，持續(xù)性且位置固定，并逐漸加重2. 胃腸道癥狀 l惡心嘔吐；便秘或腹瀉；可有直腸刺激征3. 全身表現(xiàn)l乏力頭痛，發(fā)熱，體溫多在37.539之間之間l闌尾壞疽穿孔時(shí)，可有高熱（3940以上）l出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和黃疸，應(yīng)警惕門靜脈炎三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)（二）體征 1

7、. 右下腹固定壓痛l最常見和最重要的體征l壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn) 2. 腹膜刺激征和和右下腹包塊 3. 直腸指診直腸指診 4. 特殊體征：（了解）（了解）結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)結(jié)腸充氣試驗(yàn)結(jié)腸充氣試驗(yàn)典型闌尾炎診斷并不困難，絕大多數(shù)病人都能及時(shí)就醫(yī)，故而能獲得良好的治療效果。但有時(shí)，闌尾炎的診斷也相當(dāng)困難。一些統(tǒng)計(jì)資料表明，闌尾的誤診率為30%。誤診人群中以兒童、老人和妊娠期女性為主。誤診必然導(dǎo)致治療的延誤，并危及病人生命。到目前為止，急性闌尾炎仍有0.10.5的死亡率。因此，如何減少誤診、提高療效，仍然值得重視。特殊類型闌尾炎的特點(diǎn)特殊類型闌尾炎的特點(diǎn)（1）小兒急性闌尾炎 p病

8、情發(fā)展快，全身中毒癥狀較重p陳述不清，就診時(shí)往往并發(fā)腹膜炎p全腹疼痛、高熱、嘔吐p右下腹體征不明顯，不典型p穿孔率較高，病死率高p應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療特殊類型闌尾炎的特點(diǎn)特殊類型闌尾炎的特點(diǎn)（2）老年急性闌尾炎 p老年人痛覺遲鈍，腹痛和體征都不典型p臨床表現(xiàn)輕而病理改變重，易延誤診治p體溫和血白細(xì)胞升高不明顯p老年人多伴動(dòng)脈硬化，闌尾動(dòng)脈亦有相應(yīng)變化，易導(dǎo)致闌尾缺血壞死或穿孔p老年人常伴發(fā)心血管疾病、糖尿病等，使病情更趨復(fù)雜嚴(yán)重p應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療（3）妊娠期急性闌尾炎 p闌尾被增大的子宮推擠，壓痛點(diǎn)隨之上移；壓痛、肌緊張和反跳痛均不明顯；p大網(wǎng)膜移位后，不易對(duì)闌尾進(jìn)行包裹，闌尾易穿孔并發(fā)腹膜炎p炎癥波

9、及子宮漿膜，易引起流產(chǎn)或早產(chǎn)，威脅母子安全p應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療特殊類型闌尾炎的特點(diǎn)特殊類型闌尾炎的特點(diǎn)四、輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高到（1020） 109/L，N，發(fā)生核左移。2影像學(xué)檢查 腹部X線平片見盲腸擴(kuò)張和氣液平面；B超可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫。超可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫。3腹腔鏡檢查 可用于急性闌尾炎的診斷，確診后可同時(shí)在腹腔鏡下作闌尾切除術(shù)。五、處理原則1. 手術(shù)治療 一經(jīng)確診，立刻手術(shù) 2. 非手術(shù)治療 不同意手術(shù)的單純性闌尾炎急性闌尾炎的診斷尚未確定闌尾周圍膿腫已形成者（3個(gè)月之后仍需做闌尾切除術(shù)）方法：半臥位、禁食或流食、補(bǔ)液選擇有效的抗生素 知識(shí)鏈接：闌尾切除術(shù)的發(fā)展知

10、識(shí)鏈接：闌尾切除術(shù)的發(fā)展經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)“胃鏡手術(shù)胃鏡手術(shù)”經(jīng)臍入路腹經(jīng)臍入路腹腔鏡手術(shù)腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)步驟：鏡下找到闌尾腹腔鏡手術(shù)步驟：鏡下找到闌尾超聲刀切斷闌尾系膜，在闌尾根部結(jié)扎超聲刀切斷闌尾系膜，在闌尾根部結(jié)扎2 2次后次后切除闌尾。切除闌尾。切下的闌尾標(biāo)本送病理檢查切下的闌尾標(biāo)本送病理檢查六、護(hù)理問題u疼痛疼痛 與闌尾炎癥刺激或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。u體液不足體液不足 與嘔吐、禁食、腹膜炎有關(guān)。u體溫過高體溫過高 與闌尾炎癥有關(guān)。u潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 急性腹膜炎、切口感染、出血、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻、糞瘺。七、護(hù)理措施（一）非手術(shù)治療的護(hù)理術(shù)前護(hù)理 1. 1. 心理

11、護(hù)理心理護(hù)理 2. 2. 病情觀察：病情觀察：生命體征、腹部癥狀和體征、并發(fā)癥生命體征、腹部癥狀和體征、并發(fā)癥 3. 3. 半臥位半臥位 4. 4. 禁食，必要時(shí)胃腸減壓（禁服瀉藥及灌腸）禁食，必要時(shí)胃腸減壓（禁服瀉藥及灌腸） 5. 5. 補(bǔ)液補(bǔ)液 6. 6. 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素 7. 7. 疼痛護(hù)理時(shí)禁嗎啡鎮(zhèn)痛疼痛護(hù)理時(shí)禁嗎啡鎮(zhèn)痛（除非已明確診斷或已決定（除非已明確診斷或已決定手術(shù)的病人）手術(shù)的病人）。 8. 8. 急診手術(shù)前準(zhǔn)備：急診手術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、皮試等備皮、皮試等基本原則同急性腹膜炎的非手術(shù)治療護(hù)理措施七、護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理 1. 1. 體位：體位：血壓平穩(wěn)后半臥位

12、，早期下床活動(dòng)血壓平穩(wěn)后半臥位，早期下床活動(dòng) 2. 2. 飲食：飲食：術(shù)后禁食、輸液，待肛門排氣后可給流質(zhì)飲食，術(shù)后禁食、輸液，待肛門排氣后可給流質(zhì)飲食，逐漸恢復(fù)正常飲食。（逐漸恢復(fù)正常飲食。（1 1周內(nèi)忌灌腸和瀉劑） 3. 3. 抗生素：抗生素：術(shù)后繼續(xù)抗感染術(shù)后繼續(xù)抗感染 4. 4. 病情觀察：病情觀察：生命體征、傷口、引流管生命體征、傷口、引流管 5. 5. 并發(fā)癥的護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理 5.5.術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理1 1）內(nèi)出血 ：好發(fā)于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，與術(shù)中結(jié)扎闌尾動(dòng)脈不牢固有關(guān)。表現(xiàn)：面色蒼白、脈搏細(xì)速、Bp，血常規(guī)RBC、Hb等持續(xù)下降。腹穿抽出不凝血，提示腹腔內(nèi)出血。預(yù)防：

13、術(shù)中仔細(xì)止血和檢查，術(shù)后密切觀察P和Bp。處理：平臥、輸液輸血，必要時(shí)手術(shù)止血。2 2）切口感染 ：闌尾炎術(shù)后最常見的并發(fā)癥。闌尾未穿孔1%，穿孔達(dá)7-9%，穿孔合并腹膜炎時(shí)高達(dá)30%。多因手術(shù)時(shí)污染切口、存留血腫和異物、引流不暢所致。表現(xiàn)：術(shù)后35天 體溫升高，切口紅腫疼痛、壓痛。處理：應(yīng)給予抗生素，加強(qiáng)傷口換藥和理療；傷口化膿時(shí)，及時(shí)拆線引流換藥。 5.5.術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理3 3）腹膜炎或盆腔膿腫 ：多因穿孔和術(shù)中無菌操作不嚴(yán)所致。常發(fā)生于術(shù)后57天。表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛腹脹、腹部包塊、腹膜刺激征，盆腔膿腫可出現(xiàn)直腸膀胱刺激征。處理：抗感染，必要時(shí)切開引流。 4 4）粘連性腸梗阻 腸粘連引起腸管狹窄所致。一般保守治療（詳見本章的腸梗阻內(nèi)容）。5 5）糞瘺：盲結(jié)腸壁受炎癥或手術(shù)影響，發(fā)生穿孔后形成糞瘺。表現(xiàn)：傷口經(jīng)久不愈，并有糞便和氣體溢出。處理：禁食、胃腸減壓、抗感染等保守治療，經(jīng)久不愈時(shí)考慮手