呼吸系統(tǒng)及抗生素的臨床使用ppt

1、1 1、呼吸系統(tǒng)的特點(diǎn)、呼吸系統(tǒng)的特點(diǎn)（1 1）呼吸系統(tǒng)的組成及劃分）呼吸系統(tǒng)的組成及劃分（2 2）呼吸系統(tǒng)的特點(diǎn)）呼吸系統(tǒng)的特點(diǎn)2 2、呼吸系統(tǒng)的疾病特點(diǎn)、呼吸系統(tǒng)的疾病特點(diǎn)（1 1）病史）病史（2 2）癥狀）癥狀（3 3）體征）體征3 3、呼吸系統(tǒng)疾病的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查、呼吸系統(tǒng)疾病的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查4 4、呼吸系統(tǒng)疾病的抗生素使用、呼吸系統(tǒng)疾病的抗生素使用 l呼吸系統(tǒng)是執(zhí)行機(jī)體和外呼吸系統(tǒng)是執(zhí)行機(jī)體和外界進(jìn)行氣體交換的器官，界進(jìn)行氣體交換的器官，由呼吸道和肺組成。由呼吸道和肺組成。l呼吸道包括鼻腔、咽、喉呼吸道包括鼻腔、咽、喉、氣管和支氣管、氣管和支氣管. .l臨床上將鼻腔、咽、喉叫臨床

2、上將鼻腔、咽、喉叫上呼吸道上呼吸道; ;氣管和支氣管叫氣管和支氣管叫下呼吸道，呼吸道的壁內(nèi)下呼吸道，呼吸道的壁內(nèi)有骨或軟骨支持，以保證有骨或軟骨支持，以保證氣流的暢通。氣流的暢通。l（1 1）呼吸道為）呼吸道為雙向通道雙向通道，空氣在其中往復(fù)運(yùn)動(dòng)，這帶來(lái)一，空氣在其中往復(fù)運(yùn)動(dòng)，這帶來(lái)一個(gè)個(gè)死腔氣死腔氣問(wèn)題。例如一次吸入問(wèn)題。例如一次吸入500500毫升，真正進(jìn)入肺泡實(shí)現(xiàn)毫升，真正進(jìn)入肺泡實(shí)現(xiàn)氣體交換的只是其中一部分（氣體交換的只是其中一部分（350350毫升）毫升）, ,另一部分在吸氣另一部分在吸氣末仍滯留氣道中的稱死腔氣（末仍滯留氣道中的稱死腔氣（150150毫升）。當(dāng)呼吸變淺時(shí)，毫升）。當(dāng)

3、呼吸變淺時(shí)，死腔氣占的比例將增大。死腔氣占的比例將增大。l（2 2）雙向管道形成的是盲管系統(tǒng)，這使進(jìn)入的異物也不易）雙向管道形成的是盲管系統(tǒng)，這使進(jìn)入的異物也不易排出排出氣管異物。氣管異物。l鼻部可截住較大顆粒鼻部可截住較大顆粒, ,較小者在曲折氣道中撞擊粘附在管壁較小者在曲折氣道中撞擊粘附在管壁上上, ,最小的進(jìn)入終末部分也被巨噬細(xì)胞吞噬，并向上運(yùn)至支最小的進(jìn)入終末部分也被巨噬細(xì)胞吞噬，并向上運(yùn)至支氣管中有纖毛部位，連同這里被粘附的顆粒一同向上運(yùn)，氣管中有纖毛部位，連同這里被粘附的顆粒一同向上運(yùn)，最后進(jìn)入口咽，或被咽下或吐出，還有一部分被咳出。最后進(jìn)入口咽，或被咽下或吐出，還有一部分被咳出。

4、l（3 3）肺功能還有一個(gè)特點(diǎn)，即）肺功能還有一個(gè)特點(diǎn)，即通氣和血流灌注通氣和血流灌注兩兩者必須緊密配合。否則即使總的通氣量和血流量者必須緊密配合。否則即使總的通氣量和血流量均在正常范圍內(nèi)，如果血流良好的部分卻通氣不均在正常范圍內(nèi)，如果血流良好的部分卻通氣不足足( (如肺炎或肺不張如肺炎或肺不張) )，則通氣良好的部分并不能，則通氣良好的部分并不能代償過(guò)來(lái)。因?yàn)檎７闻葜醒跻呀咏柡?，再代償過(guò)來(lái)。因?yàn)檎７闻葜醒跻呀咏柡?，再增加通氣并不能增加多少血氧。增加通氣并不能增加多少血氧。lCOCO2 2可通過(guò)增加通氣而大量外排可通過(guò)增加通氣而大量外排, ,因而肺氣腫和哮喘因而肺氣腫和哮喘時(shí)經(jīng)常出

5、現(xiàn)努力呼吸，雖缺氧明顯卻可無(wú)時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)努力呼吸，雖缺氧明顯卻可無(wú)COCO2 2儲(chǔ)留儲(chǔ)留。l呼吸系統(tǒng)疾病有感冒、肺炎、氣管炎、哮喘呼吸系統(tǒng)疾病有感冒、肺炎、氣管炎、哮喘、肺結(jié)核、塵肺、肺結(jié)核、塵肺l若得不到及時(shí)控制或病情遷延惡化，將發(fā)展若得不到及時(shí)控制或病情遷延惡化，將發(fā)展成為肺心病、肺氣腫、呼吸衰竭、心衰、肺成為肺心病、肺氣腫、呼吸衰竭、心衰、肺癌等。癌等。l與其他系統(tǒng)疾病一樣，周密詳細(xì)的病史和體與其他系統(tǒng)疾病一樣，周密詳細(xì)的病史和體格檢查是診斷呼吸系疾病的基礎(chǔ)。格檢查是診斷呼吸系疾病的基礎(chǔ)。l1 1、了解對(duì)肺部有毒性物質(zhì)的職業(yè)和個(gè)人史，如是否接觸各、了解對(duì)肺部有毒性物質(zhì)的職業(yè)和個(gè)人史，如是否

6、接觸各種無(wú)機(jī)、有機(jī)粉塵、空調(diào)機(jī)；種無(wú)機(jī)、有機(jī)粉塵、空調(diào)機(jī)；l2 2、詢問(wèn)吸煙史時(shí)、詢問(wèn)吸煙史時(shí), ,應(yīng)包括有年、包數(shù)等的定量記載；應(yīng)包括有年、包數(shù)等的定量記載；l3 3、有無(wú)生食食物而感染肺吸蟲病史；、有無(wú)生食食物而感染肺吸蟲病史；l4 4、是否使用可致肺部病變的某些藥物，如、是否使用可致肺部病變的某些藥物，如 乙胺碘酮可能乙胺碘酮可能引起肺纖維化；引起肺纖維化；-腎上腺素能阻滯劑可導(dǎo)致支氣管痙攣；腎上腺素能阻滯劑可導(dǎo)致支氣管痙攣；氨基甙類抗生素可引起呼吸肌肌力降低等；氨基甙類抗生素可引起呼吸肌肌力降低等；l5 5、遺傳性疾病，如支氣管哮喘、肺泡微結(jié)石癥等可有家族、遺傳性疾病，如支氣管哮喘、肺

7、泡微結(jié)石癥等可有家族史。史。 l呼吸系統(tǒng)的咳嗽、咳痰、咯血、氣急、哮鳴呼吸系統(tǒng)的咳嗽、咳痰、咯血、氣急、哮鳴 、胸痛等癥狀。雖為一般肺部所共有，但仍、胸痛等癥狀。雖為一般肺部所共有，但仍各有一定的特點(diǎn)，可能為診斷提供參考。各有一定的特點(diǎn)，可能為診斷提供參考。l1 1、咳嗽。、咳嗽。l（1 1）急性發(fā)作的刺激性咳常為上呼吸道炎引起。）急性發(fā)作的刺激性咳常為上呼吸道炎引起。l（2 2）若伴有發(fā)熱、聲嘶，常提示急性病毒性咽、喉、氣管）若伴有發(fā)熱、聲嘶，常提示急性病毒性咽、喉、氣管、支氣管炎。、支氣管炎。l（3 3）慢性支氣管炎時(shí)咳嗽多在寒冷天發(fā)作，氣候轉(zhuǎn)暖時(shí)緩）慢性支氣管炎時(shí)咳嗽多在寒冷天發(fā)作，氣候

8、轉(zhuǎn)暖時(shí)緩解。解。l（4 4）體位改變時(shí)咳痰加劇，常見(jiàn)于肺膿腫、支氣管擴(kuò)張。）體位改變時(shí)咳痰加劇，常見(jiàn)于肺膿腫、支氣管擴(kuò)張。l（5 5）支氣管癌初期出現(xiàn)干咳，當(dāng)腫瘤增大阻塞氣道，出現(xiàn)）支氣管癌初期出現(xiàn)干咳，當(dāng)腫瘤增大阻塞氣道，出現(xiàn)高音調(diào)的阻塞性咳嗽。高音調(diào)的阻塞性咳嗽。l（6 6）陣發(fā)性咳嗽可為支氣管哮喘的一種表現(xiàn)。）陣發(fā)性咳嗽可為支氣管哮喘的一種表現(xiàn)。l（7 7）晚間陣發(fā)性咳嗽可見(jiàn)于左心衰竭的患者。）晚間陣發(fā)性咳嗽可見(jiàn)于左心衰竭的患者。 l2 2、咳痰、咳痰l痰的性質(zhì)、量、氣味等，對(duì)診斷有一定幫助。痰的性質(zhì)、量、氣味等，對(duì)診斷有一定幫助。l（1 1）慢支）慢支咳白色泡沫或粘液痰；咳白色泡沫或粘

9、液痰；l（2 2）支氣管擴(kuò)張、肺膿腫）支氣管擴(kuò)張、肺膿腫痰呈黃色膿性，且痰呈黃色膿性，且量多；伴厭氧菌感染時(shí)，膿痰有惡臭；量多；伴厭氧菌感染時(shí)，膿痰有惡臭；l（3 3）肺水腫）肺水腫咳粉紅色稀薄泡沫痰；咳粉紅色稀薄泡沫痰；l（4 4）肺阿米巴?。┓伟⒚装筒√党士Х壬?，且出現(xiàn)體溫升痰呈咖啡色，且出現(xiàn)體溫升高，可能與支氣管引流不暢有關(guān)高，可能與支氣管引流不暢有關(guān) 。l3 3、咯血、咯血l咯血可以從痰中帶血到整口鮮紅血?？┭梢詮奶抵袔а秸邗r紅血。l（1 1）肺結(jié)核、支氣管肺癌以痰血或少量咯血為多）肺結(jié)核、支氣管肺癌以痰血或少量咯血為多見(jiàn)；見(jiàn)；l（2 2）支氣管擴(kuò)張的細(xì)支氣管動(dòng)脈形成小動(dòng)脈瘤（）

10、支氣管擴(kuò)張的細(xì)支氣管動(dòng)脈形成小動(dòng)脈瘤（體循環(huán)）或肺結(jié)核空洞壁動(dòng)脈瘤破裂可引起反復(fù)體循環(huán)）或肺結(jié)核空洞壁動(dòng)脈瘤破裂可引起反復(fù)、大量咯血，、大量咯血，24h24h達(dá)達(dá)300ml300ml以上以上. .l此外咯血應(yīng)與口鼻喉和上消化道出血相鑒別。此外咯血應(yīng)與口鼻喉和上消化道出血相鑒別。 l4 4、呼吸困難（按發(fā)作快慢分為急性、慢性和反復(fù)發(fā)作性）、呼吸困難（按發(fā)作快慢分為急性、慢性和反復(fù)發(fā)作性）l（1 1）急性氣急伴胸悶常提示肺炎、氣胸、胸腔積液，應(yīng)注）急性氣急伴胸悶常提示肺炎、氣胸、胸腔積液，應(yīng)注意肺梗塞。意肺梗塞。l（2 2）左心衰竭者常出現(xiàn)夜間陣發(fā)性端坐呼吸困難。）左心衰竭者常出現(xiàn)夜間陣發(fā)性端坐呼

11、吸困難。l（3 3）慢性進(jìn)行性氣急見(jiàn)于慢性阻塞性肺病、彌散性肺間質(zhì)）慢性進(jìn)行性氣急見(jiàn)于慢性阻塞性肺病、彌散性肺間質(zhì)纖維化疾病纖維化疾病l（4 4）支氣管哮喘發(fā)作時(shí)，出現(xiàn)呼氣性呼吸困難，且伴哮鳴）支氣管哮喘發(fā)作時(shí)，出現(xiàn)呼氣性呼吸困難，且伴哮鳴音，緩解時(shí)可消失，下次發(fā)作時(shí)又復(fù)出現(xiàn)。音，緩解時(shí)可消失，下次發(fā)作時(shí)又復(fù)出現(xiàn)。l（5 5）呼吸困難可分吸氣性、呼氣性和混合性三種。如喉頭）呼吸困難可分吸氣性、呼氣性和混合性三種。如喉頭水腫、喉氣管炎癥、腫瘤或異物引起上氣道狹窄，出現(xiàn)吸水腫、喉氣管炎癥、腫瘤或異物引起上氣道狹窄，出現(xiàn)吸氣性喘鳴音；氣性喘鳴音；l（6 6）哮喘或喘息性支氣管炎引起下呼吸道廣泛支氣管

12、痙攣）哮喘或喘息性支氣管炎引起下呼吸道廣泛支氣管痙攣，則引起呼氣性哮鳴音，則引起呼氣性哮鳴音 l5 5、胸痛、胸痛l肺和臟層胸膜對(duì)痛覺(jué)不敏感，肺炎、肺結(jié)核、肺肺和臟層胸膜對(duì)痛覺(jué)不敏感，肺炎、肺結(jié)核、肺梗塞、肺膿腫等病變累及壁層胸膜時(shí)，方發(fā)生疼梗塞、肺膿腫等病變累及壁層胸膜時(shí)，方發(fā)生疼痛。痛。l（1 1）胸痛伴高熱，考慮肺炎。）胸痛伴高熱，考慮肺炎。l（2 2）肺癌侵及胸壁層胸膜或骨，出現(xiàn)隱痛，持續(xù)）肺癌侵及胸壁層胸膜或骨，出現(xiàn)隱痛，持續(xù)加劇，乃至刀割樣痛。加劇，乃至刀割樣痛。l（3 3）應(yīng)注意與非呼吸系疾病引起的胸痛相鑒別，）應(yīng)注意與非呼吸系疾病引起的胸痛相鑒別，如心絞痛、肋間神經(jīng)痛、縱隔、食

13、管、膈和腹腔如心絞痛、肋間神經(jīng)痛、縱隔、食管、膈和腹腔疾患所致的胸痛。疾患所致的胸痛。 l由于病變的性質(zhì)、范圍不同，胸部疾病的體征可完全正常由于病變的性質(zhì)、范圍不同，胸部疾病的體征可完全正?；虺霈F(xiàn)明顯異常?；虺霈F(xiàn)明顯異常。l1 1、氣管支氣管病變以干濕、氣管支氣管病變以干濕啰啰音為主；音為主；l2 2、肺部炎變有呼吸音性質(zhì)、音調(diào)和強(qiáng)度的改變，如大片炎、肺部炎變有呼吸音性質(zhì)、音調(diào)和強(qiáng)度的改變，如大片炎變呈實(shí)變體征；變呈實(shí)變體征；l3 3、胸腔積液、氣胸、或肺不張可出現(xiàn)相應(yīng)的體征，可伴有、胸腔積液、氣胸、或肺不張可出現(xiàn)相應(yīng)的體征，可伴有氣管的移位。氣管的移位。 l4 4、胸部疾患可伴有肺外的表現(xiàn)，

14、常見(jiàn)的有支氣管肺和胸、胸部疾患可伴有肺外的表現(xiàn)，常見(jiàn)的有支氣管肺和胸膜化膿性病變的杵狀指（趾）；某些支氣管肺癌所致的肺膜化膿性病變的杵狀指（趾）；某些支氣管肺癌所致的肺性骨關(guān)節(jié)病、杵狀指。性骨關(guān)節(jié)病、杵狀指。 l幾乎所有嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病都產(chǎn)生精神癥狀。幾乎所有嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病都產(chǎn)生精神癥狀。l表現(xiàn)為焦慮、低氧血癥和高碳酸血癥。表現(xiàn)為焦慮、低氧血癥和高碳酸血癥。l低氧血癥可影響判斷能力、記憶甚至導(dǎo)致智能障低氧血癥可影響判斷能力、記憶甚至導(dǎo)致智能障礙與意識(shí)障礙。礙與意識(shí)障礙。l中度高碳酸血癥引起頭痛、頭暈、冷漠、健忘。中度高碳酸血癥引起頭痛、頭暈、冷漠、健忘。l重度高碳酸血癥可導(dǎo)致木僵或昏迷。

15、重度高碳酸血癥可導(dǎo)致木僵或昏迷。l慢性阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病病人常見(jiàn)焦慮癥狀，且慢性阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病病人常見(jiàn)焦慮癥狀，且多數(shù)是驚恐障礙，嚴(yán)重的的還常伴有抑郁癥。多數(shù)是驚恐障礙，嚴(yán)重的的還常伴有抑郁癥。l（一）血液檢查（一）血液檢查 l呼吸系統(tǒng)感染時(shí)，常規(guī)血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增加，有時(shí)呼吸系統(tǒng)感染時(shí)，常規(guī)血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增加，有時(shí)還伴有毒性顆粒；還伴有毒性顆粒；l嗜酸粒細(xì)胞增加提示過(guò)敏性因素或寄生蟲感染；嗜酸粒細(xì)胞增加提示過(guò)敏性因素或寄生蟲感染；l外源性哮喘患者外源性哮喘患者75%75%有有l(wèi)gElgE升高，可排除寄生蟲感染；升高，可排除寄生蟲感染；l其他血清學(xué)抗體試驗(yàn)，如熒光抗體、對(duì)流免疫電

16、泳、酶聯(lián)其他血清學(xué)抗體試驗(yàn)，如熒光抗體、對(duì)流免疫電泳、酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定等，對(duì)于病毒、支原體、細(xì)菌等感染的診斷免疫吸附測(cè)定等，對(duì)于病毒、支原體、細(xì)菌等感染的診斷有一定幫助。有一定幫助。l（二）抗原皮膚試驗(yàn)（二）抗原皮膚試驗(yàn)l哮喘的過(guò)敏原皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性有助于用抗原作脫敏治療，對(duì)哮喘的過(guò)敏原皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性有助于用抗原作脫敏治療，對(duì)結(jié)核或真菌呈陽(yáng)性的皮膚反應(yīng)僅說(shuō)明已受感染，并不能肯結(jié)核或真菌呈陽(yáng)性的皮膚反應(yīng)僅說(shuō)明已受感染，并不能肯定患病。定患病。l（三）痰液檢查（三）痰液檢查 l痰涂片在低倍鏡視野里上皮細(xì)胞痰涂片在低倍鏡視野里上皮細(xì)胞102525個(gè)為相對(duì)污染少的痰標(biāo)本；個(gè)為相對(duì)污染少的痰標(biāo)本；l若經(jīng)環(huán)甲膜

17、穿刺氣管吸引，或經(jīng)纖支鏡防污染雙若經(jīng)環(huán)甲膜穿刺氣管吸引，或經(jīng)纖支鏡防污染雙套管毛刷采樣，可防止咽喉部寄殖菌的污染，對(duì)套管毛刷采樣，可防止咽喉部寄殖菌的污染，對(duì)肺部微生物感染病因診斷和藥物選用有重要價(jià)值肺部微生物感染病因診斷和藥物選用有重要價(jià)值；l作痰脫落細(xì)胞檢查，有助于肺癌的診斷。作痰脫落細(xì)胞檢查，有助于肺癌的診斷。 l（四）胸液檢查和胸膜活檢（四）胸液檢查和胸膜活檢l常規(guī)胸液檢查可明確滲出還是漏出性胸液。常規(guī)胸液檢查可明確滲出還是漏出性胸液。l脫落細(xì)胞和胸膜病理活檢對(duì)明確腫瘤或結(jié)核有診脫落細(xì)胞和胸膜病理活檢對(duì)明確腫瘤或結(jié)核有診斷價(jià)值。斷價(jià)值。l（五）影像學(xué)檢查（五）影像學(xué)檢查 l胸部透視配合

18、正側(cè)位胸片，可見(jiàn)到被心、膈等掩蓋的病變胸部透視配合正側(cè)位胸片，可見(jiàn)到被心、膈等掩蓋的病變，并能觀察膈、心血管活動(dòng)情況。，并能觀察膈、心血管活動(dòng)情況。lCTCT能進(jìn)一步明確病變部位、能進(jìn)一步明確病變部位、 性質(zhì)以及有關(guān)氣管支氣管通暢性質(zhì)以及有關(guān)氣管支氣管通暢程度。程度。l磁共振影像對(duì)縱隔疾病和肺動(dòng)脈栓塞可有較大幫助。磁共振影像對(duì)縱隔疾病和肺動(dòng)脈栓塞可有較大幫助。l支氣管造影術(shù)對(duì)支氣管擴(kuò)張、狹窄、阻塞的診斷有助。支氣管造影術(shù)對(duì)支氣管擴(kuò)張、狹窄、阻塞的診斷有助。l肺血管造影用于肺栓塞和各種血管先天或獲得性的病變。肺血管造影用于肺栓塞和各種血管先天或獲得性的病變。l（六）支氣管鏡（六）支氣管鏡 l硬質(zhì)

19、支氣管鏡檢查已被纖支鏡所替代，僅必要時(shí)用于作氣硬質(zhì)支氣管鏡檢查已被纖支鏡所替代，僅必要時(shí)用于作氣管內(nèi)腫瘤或異物的摘除手術(shù)。管內(nèi)腫瘤或異物的摘除手術(shù)。l纖支鏡能深入亞段支氣管，直接窺視粘膜水腫、充血、潰纖支鏡能深入亞段支氣管，直接窺視粘膜水腫、充血、潰瘍、肉芽腫、新生物、異物等。作粘膜的刷檢或鉗檢，進(jìn)瘍、肉芽腫、新生物、異物等。作粘膜的刷檢或鉗檢，進(jìn)行組織學(xué)檢查；行組織學(xué)檢查；l可經(jīng)纖支鏡作支氣管肺泡灌洗，沖洗液的微生物、細(xì)胞、可經(jīng)纖支鏡作支氣管肺泡灌洗，沖洗液的微生物、細(xì)胞、免疫學(xué)、生物化學(xué)等檢查，以利明確病原和病理診斷；還免疫學(xué)、生物化學(xué)等檢查，以利明確病原和病理診斷；還通過(guò)它取出異物，診治

20、咯血。通過(guò)它取出異物，診治咯血。l經(jīng)高頻電力、激光、微波治療良惡性腫瘤，借助纖支鏡的經(jīng)高頻電力、激光、微波治療良惡性腫瘤，借助纖支鏡的引導(dǎo)還可作鼻氣管插管治療。引導(dǎo)還可作鼻氣管插管治療。l（七）呼吸功能測(cè)定（七）呼吸功能測(cè)定l通過(guò)其測(cè)定可了解呼吸疾病損害功能的性質(zhì)通過(guò)其測(cè)定可了解呼吸疾病損害功能的性質(zhì)及其程度，如慢阻肺等疾病表現(xiàn)為阻塞性通及其程度，如慢阻肺等疾病表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，而肺間質(zhì)纖維化、胸廓畸形、氣功能障礙，而肺間質(zhì)纖維化、胸廓畸形、胸腔積液、胸膜增厚或肺切除術(shù)后均示限制胸腔積液、胸膜增厚或肺切除術(shù)后均示限制性通氣損害。性通氣損害。l( (八八) )超聲檢查作胸腔積液定位超聲檢

21、查作胸腔積液定位l指導(dǎo)穿刺抽液指導(dǎo)穿刺抽液 l抗生素在臨床上應(yīng)用特點(diǎn)：抗生素在臨床上應(yīng)用特點(diǎn)：l1 1、量大、品種多、更新快；、量大、品種多、更新快；l2 2、聯(lián)合用藥日趨增多。各類藥品之間相互、聯(lián)合用藥日趨增多。各類藥品之間相互關(guān)系復(fù)雜。關(guān)系復(fù)雜。l3 3、預(yù)防用藥日趨廣泛。、預(yù)防用藥日趨廣泛。l因此臨床上抗菌藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率及耐因此臨床上抗菌藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率及耐藥性成逐年上升勢(shì)頭。藥性成逐年上升勢(shì)頭。 l抗菌素按其作用性質(zhì)可分為四類：抗菌素按其作用性質(zhì)可分為四類：l繁殖期殺菌劑：有繁殖期殺菌劑：有-內(nèi)酰胺類、先鋒霉素族；內(nèi)酰胺類、先鋒霉素族；l靜止期殺菌劑：如氨糖甙類、多粘菌素類；

22、靜止期殺菌劑：如氨糖甙類、多粘菌素類；l速效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)脂速效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)脂類等；類等；l慢效抑菌劑，如磺胺類。慢效抑菌劑，如磺胺類。l不同種類的抗生素可產(chǎn)生迥然不同的效果。不同種類的抗生素可產(chǎn)生迥然不同的效果。 l聯(lián)合應(yīng)用抗生素目的是為了提高療效降低毒性、延緩或避聯(lián)合應(yīng)用抗生素目的是為了提高療效降低毒性、延緩或避免抗藥性的產(chǎn)生?，F(xiàn)代臨床藥理學(xué)認(rèn)為，聯(lián)合使用抗生素免抗藥性的產(chǎn)生?，F(xiàn)代臨床藥理學(xué)認(rèn)為，聯(lián)合使用抗生素可以出現(xiàn)以下四種情況：可以出現(xiàn)以下四種情況：l1 1、增強(qiáng)作用（協(xié)同）增強(qiáng)作用（協(xié)同）：兩種抗生素聯(lián)用時(shí)的效果大于兩種：兩種抗生素聯(lián)用時(shí)的效

23、果大于兩種抗生素單獨(dú)使用時(shí)的效果之和；抗生素單獨(dú)使用時(shí)的效果之和；l2 2、相加作用（累加）相加作用（累加）：兩種抗生素聯(lián)用時(shí)的效果等于分別：兩種抗生素聯(lián)用時(shí)的效果等于分別使用兩種抗生素效果之和；使用兩種抗生素效果之和；l3 3、無(wú)關(guān)作用無(wú)關(guān)作用：兩種抗生素聯(lián)用的效果，僅相當(dāng)于其中一種：兩種抗生素聯(lián)用的效果，僅相當(dāng)于其中一種具有較強(qiáng)作用的抗生素的效果；具有較強(qiáng)作用的抗生素的效果；l4 4、拮抗作用拮抗作用：兩種抗生素聯(lián)用時(shí)的效果反而小于它們分別：兩種抗生素聯(lián)用時(shí)的效果反而小于它們分別使用時(shí)的效果之和。使用時(shí)的效果之和。l1 1、繁殖期殺菌劑、繁殖期殺菌劑 + +靜止期殺菌劑靜止期殺菌劑 , ,

24、這類組合是最佳組合這類組合是最佳組合 , ,可起到抗菌藥物間的協(xié)同作用可起到抗菌藥物間的協(xié)同作用 , ,其治療效果可收到其治療效果可收到 1+ 1 1+ 1 2 2的效果。的效果。l2 2、繁殖期殺菌劑、繁殖期殺菌劑 + +繁殖期抑菌劑。一般情況下不這樣使用繁殖期抑菌劑。一般情況下不這樣使用 , ,因?yàn)榇硕愃幬锫?lián)合因?yàn)榇硕愃幬锫?lián)合 , ,可能產(chǎn)生拮抗，但在某些特定的情可能產(chǎn)生拮抗，但在某些特定的情況下，如流行性腦膜炎單用青霉素療效不佳時(shí)況下，如流行性腦膜炎單用青霉素療效不佳時(shí) , ,加用氯霉加用氯霉素則可收到理想的治療效果。素則可收到理想的治療效果。l再如再如 , ,當(dāng)院內(nèi)感染是由于醫(yī)用裝

25、置當(dāng)院內(nèi)感染是由于醫(yī)用裝置 ( (如呼吸機(jī)的應(yīng)用、靜如呼吸機(jī)的應(yīng)用、靜脈導(dǎo)管或氣管插管等脈導(dǎo)管或氣管插管等 ) )所引起細(xì)菌的生物被膜病所引起細(xì)菌的生物被膜病 , ,則可先則可先用紅霉素、克拉霉素去穿透細(xì)菌生物被膜用紅霉素、克拉霉素去穿透細(xì)菌生物被膜 , ,再聯(lián)用新氟喹再聯(lián)用新氟喹諾酮類藥物或諾酮類藥物或-內(nèi)酰胺類則可達(dá)到好的殺菌效力。內(nèi)酰胺類則可達(dá)到好的殺菌效力。l3 3、靜止期殺菌劑、靜止期殺菌劑 + +繁殖期抑菌劑。該種聯(lián)合則應(yīng)先用繁殖繁殖期抑菌劑。該種聯(lián)合則應(yīng)先用繁殖期抑菌劑期抑菌劑 , ,再用靜止期殺菌劑再用靜止期殺菌劑 , ,方可收到二藥相加或協(xié)同方可收到二藥相加或協(xié)同的療效的療效

26、 , ,否則只能起單一靜止期殺菌劑作用。否則只能起單一靜止期殺菌劑作用。l4 4、繁殖期抑菌劑、繁殖期抑菌劑 + +靜止期抑菌劑靜止期抑菌劑 , ,可起到累加的效果。可起到累加的效果。l5 5、繁殖期殺菌劑、繁殖期殺菌劑 + +靜止期抑菌劑聯(lián)合用藥的效果則要看給靜止期抑菌劑聯(lián)合用藥的效果則要看給藥的順序。如先給繁殖期殺菌劑藥的順序。如先給繁殖期殺菌劑 , ,再給靜止期抑菌劑再給靜止期抑菌劑 , ,則則二者聯(lián)合用藥為無(wú)關(guān)。但順序反之二者聯(lián)合用藥為無(wú)關(guān)。但順序反之 , ,則可明顯降低繁殖期則可明顯降低繁殖期殺菌劑的療效。殺菌劑的療效。l臨床上常看到一些醫(yī)師喜歡用一代頭孢菌素加三代頭孢菌臨床上?？吹?/p>

27、一些醫(yī)師喜歡用一代頭孢菌素加三代頭孢菌素的用藥方式。這種情況的聯(lián)合用藥效果則要看它們作用素的用藥方式。這種情況的聯(lián)合用藥效果則要看它們作用于細(xì)菌的青霉素結(jié)合蛋白于細(xì)菌的青霉素結(jié)合蛋白 ( () )是否相同是否相同 , ,如靶點(diǎn)相如靶點(diǎn)相同同, ,則產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制則產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制 , ,顯示出拮抗的效果顯示出拮抗的效果 ; ;反之反之 , ,則可能則可能為協(xié)同或相加的作用。為協(xié)同或相加的作用。l總結(jié)：總結(jié)：l1 1、兩種殺菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)，其產(chǎn)生、兩種殺菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)，其產(chǎn)生增強(qiáng)增強(qiáng)作作用的機(jī)會(huì)較多用的機(jī)會(huì)較多. .l青霉素聯(lián)用慶大霉素；青霉素聯(lián)用慶大霉素；l克林霉素聯(lián)用紅霉素；克林霉

28、素聯(lián)用紅霉素；l頭孢霉素聯(lián)用氯霉素；頭孢霉素聯(lián)用氯霉素；l這些抗生素聯(lián)合使用后之所以表現(xiàn)為增強(qiáng)作用，這些抗生素聯(lián)合使用后之所以表現(xiàn)為增強(qiáng)作用，主要是由于青霉素和頭孢菌素抑制了敏感細(xì)菌的主要是由于青霉素和頭孢菌素抑制了敏感細(xì)菌的細(xì)胞壁合成，慶大霉素、紅霉素和氯霉素抑制了細(xì)胞壁合成，慶大霉素、紅霉素和氯霉素抑制了敏感細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成而使細(xì)菌死亡之故。敏感細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成而使細(xì)菌死亡之故。 l2 2、兩種抑菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)會(huì)產(chǎn)生、兩種抑菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)會(huì)產(chǎn)生相相加加作用。作用。l紅霉素聯(lián)用氯霉素；紅霉素聯(lián)用氯霉素；l紅霉素聯(lián)用四環(huán)素；紅霉素聯(lián)用四環(huán)素；l四環(huán)素聯(lián)用氯霉素。四環(huán)素聯(lián)用氯霉素。l

29、這些抗生素聯(lián)合使用后之所以表現(xiàn)為相加作這些抗生素聯(lián)合使用后之所以表現(xiàn)為相加作用，主要是由于它們均是通過(guò)抑制敏感細(xì)菌用，主要是由于它們均是通過(guò)抑制敏感細(xì)菌蛋白質(zhì)合成的快速抑菌劑。蛋白質(zhì)合成的快速抑菌劑。 l3 3、殺菌性與抑菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)，一般多表、殺菌性與抑菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)，一般多表現(xiàn)為現(xiàn)為無(wú)關(guān)作用或拮抗作用無(wú)關(guān)作用或拮抗作用。l青霉素聯(lián)用紅霉素、四環(huán)素或氯霉素等。青霉素聯(lián)用紅霉素、四環(huán)素或氯霉素等。l這是因?yàn)榍嗝顾厥强焖贇⒕钥股?，?duì)處于繁這是因?yàn)榍嗝顾厥强焖贇⒕钥股?，?duì)處于繁殖期的細(xì)菌作用最強(qiáng)；殖期的細(xì)菌作用最強(qiáng)；l而紅霉素、四環(huán)素和氯霉素則是快速抑菌性抗生而紅霉素、四環(huán)素

30、和氯霉素則是快速抑菌性抗生素，可快速抑制敏感細(xì)菌的繁殖，如果把它們與素，可快速抑制敏感細(xì)菌的繁殖，如果把它們與青霉素聯(lián)用，則可導(dǎo)致青霉素青霉素聯(lián)用，則可導(dǎo)致青霉素“無(wú)菌可殺無(wú)菌可殺”，無(wú)，無(wú)形中削弱了青霉素的殺菌能力，反之亦然。形中削弱了青霉素的殺菌能力，反之亦然。l兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)l約約25%25%發(fā)生協(xié)同作用；發(fā)生協(xié)同作用；l60%60%70%70%為無(wú)關(guān)或累加作用（大多數(shù)為無(wú)關(guān)作用）；為無(wú)關(guān)或累加作用（大多數(shù)為無(wú)關(guān)作用）；l而發(fā)生拮抗作用者僅占而發(fā)生拮抗作用者僅占5%5%10%10%。l繁殖期殺菌劑與靜止殺菌劑聯(lián)用后協(xié)同作用的機(jī)會(huì)增多；繁殖期殺菌劑與靜止殺菌劑

31、聯(lián)用后協(xié)同作用的機(jī)會(huì)增多；l快效抑菌劑與繁殖期殺菌劑聯(lián)合可產(chǎn)生拮抗作用；快效抑菌劑與繁殖期殺菌劑聯(lián)合可產(chǎn)生拮抗作用；l快效抑菌劑之間聯(lián)合一般產(chǎn)生累加作用；快效抑菌劑之間聯(lián)合一般產(chǎn)生累加作用；l快效與慢效抑菌劑聯(lián)用也產(chǎn)生累加作用；快效與慢效抑菌劑聯(lián)用也產(chǎn)生累加作用；l靜止期殺菌劑與快效抑菌劑聯(lián)用可產(chǎn)生協(xié)同和累加作用；靜止期殺菌劑與快效抑菌劑聯(lián)用可產(chǎn)生協(xié)同和累加作用；l繁殖期殺菌劑與慢效抑菌劑聯(lián)用呈無(wú)關(guān)作用。繁殖期殺菌劑與慢效抑菌劑聯(lián)用呈無(wú)關(guān)作用。l繁殖期、靜止期殺菌劑、快速抑菌劑聯(lián)合應(yīng)用，常發(fā)生協(xié)同和累加作繁殖期、靜止期殺菌劑、快速抑菌劑聯(lián)合應(yīng)用，常發(fā)生協(xié)同和累加作用。用。 l另外，還需要注意抗

32、菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)另外，還需要注意抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué) ( () )和藥效學(xué)和藥效學(xué) ( () )間的關(guān)系間的關(guān)系l抗菌藥物的藥效學(xué)是指研究抗菌藥物對(duì)病原菌作用的量效抗菌藥物的藥效學(xué)是指研究抗菌藥物對(duì)病原菌作用的量效關(guān)系關(guān)系 , ,其指標(biāo)為最低抑菌濃度其指標(biāo)為最低抑菌濃度 ( () )、最低殺菌濃度、最低殺菌濃度 ( () )、抗菌素后效應(yīng)、抗菌素后效應(yīng) ( () )以及以及5 05 0與與5 5 0 /0 /5 0 (5 0 (療效指數(shù)療效指數(shù)) )。l抗菌藥物的體內(nèi)療效與藥物到達(dá)感染部位的量有直接關(guān)系抗菌藥物的體內(nèi)療效與藥物到達(dá)感染部位的量有直接關(guān)系。一般情況下。一般情況下 , ,藥物在感

33、染部位的濃度與血藥濃度呈正相藥物在感染部位的濃度與血藥濃度呈正相關(guān)。由此可見(jiàn)關(guān)。由此可見(jiàn) , ,/ /是判斷抗菌藥物療效的基礎(chǔ)。是判斷抗菌藥物療效的基礎(chǔ)。l各種體內(nèi)、體外研究試驗(yàn)結(jié)果已經(jīng)證明只有游離的抗菌藥各種體內(nèi)、體外研究試驗(yàn)結(jié)果已經(jīng)證明只有游離的抗菌藥物才能在體內(nèi)發(fā)揮殺菌或抑菌作用。物才能在體內(nèi)發(fā)揮殺菌或抑菌作用。l其殺菌作用有兩種模式其殺菌作用有兩種模式 , ,即時(shí)間依賴性與濃度依賴性。即時(shí)間依賴性與濃度依賴性。l時(shí)間依賴性抗菌藥物包括時(shí)間依賴性抗菌藥物包括-內(nèi)酰胺類、克林霉素、大環(huán)內(nèi)內(nèi)酰胺類、克林霉素、大環(huán)內(nèi)脂、萬(wàn)古霉素、四環(huán)素等。脂、萬(wàn)古霉素、四環(huán)素等。l其血藥濃度達(dá)到有效臨界濃度后

34、其血藥濃度達(dá)到有效臨界濃度后, ,再提高濃度其殺菌作用并再提高濃度其殺菌作用并不增加。不增加。l本類抗菌藥物一般多無(wú)抗菌素后效應(yīng)（）或本類抗菌藥物一般多無(wú)抗菌素后效應(yīng)（）或很短很短 , ,因而需要持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間保持血清藥物濃度高于最低抑因而需要持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間保持血清藥物濃度高于最低抑菌濃度（）菌濃度（）, ,才能殺滅細(xì)菌。才能殺滅細(xì)菌。l這類抗生素的殺菌效果主要依賴與細(xì)菌接觸的時(shí)間。所以這類抗生素的殺菌效果主要依賴與細(xì)菌接觸的時(shí)間。所以這類藥物一日量的給予這類藥物一日量的給予 , ,需要平均分配需要平均分配 , ,如如6 6或或8 8給藥給藥 , ,以維持血藥濃度以維持血藥濃度 , ,達(dá)到良好的治療效

35、果。達(dá)到良好的治療效果。l濃度依賴性抗菌藥物主要有氨基糖苷類、氟喹諾酮類、兩濃度依賴性抗菌藥物主要有氨基糖苷類、氟喹諾酮類、兩性霉素等。性霉素等。l它們的特點(diǎn)是具有持久的藥效及抗菌素治療后效應(yīng)它們的特點(diǎn)是具有持久的藥效及抗菌素治療后效應(yīng)( ( ) )。這些類別的抗菌藥物在血液中的峰濃度越高。這些類別的抗菌藥物在血液中的峰濃度越高 , ,其殺菌效其殺菌效果就會(huì)越好。因此果就會(huì)越好。因此 , ,非常強(qiáng)調(diào)單位時(shí)間的游離藥物的血峰非常強(qiáng)調(diào)單位時(shí)間的游離藥物的血峰濃度。濃度。l具有濃度依賴性的抗菌藥物給藥方式具有濃度依賴性的抗菌藥物給藥方式 : :靜脈推注的效果優(yōu)靜脈推注的效果優(yōu)于靜脈滴注的效果于靜脈滴

36、注的效果 ; ;快速靜脈滴注的效果快速靜脈滴注的效果 , ,優(yōu)于慢速靜脈優(yōu)于慢速靜脈滴注的效果滴注的效果 ; ;l同時(shí)同時(shí) , ,一天的藥量可一次性給予。這樣即減少了給藥次數(shù)一天的藥量可一次性給予。這樣即減少了給藥次數(shù) , ,也減少了這類藥物的不良反應(yīng)。也減少了這類藥物的不良反應(yīng)。l注意抗菌藥物的注意抗菌藥物的/ /的關(guān)系非常重要的關(guān)系非常重要 , , 不僅可提高不僅可提高臨床治療效果臨床治療效果 , ,也能減少耐藥細(xì)菌株產(chǎn)生也能減少耐藥細(xì)菌株產(chǎn)生 , ,還能糾正目前還能糾正目前用藥的一些不良習(xí)慣用藥的一些不良習(xí)慣 , , 是一舉三得之事。是一舉三得之事。 l1 1、濫用、濫用l許多患者在感冒

37、后，臨床醫(yī)生習(xí)慣給吃點(diǎn)消炎藥。其實(shí)有許多患者在感冒后，臨床醫(yī)生習(xí)慣給吃點(diǎn)消炎藥。其實(shí)有超過(guò)八成的感冒使用抗生素類藥物是起不到作用的。超過(guò)八成的感冒使用抗生素類藥物是起不到作用的。l一般流行性感冒發(fā)熱一般流行性感冒發(fā)熱3 35 5天之后，體溫逐漸降至正常，若天之后，體溫逐漸降至正常，若無(wú)繼發(fā)性感染，很快能恢復(fù)健康。病情較重者應(yīng)注意休息無(wú)繼發(fā)性感染，很快能恢復(fù)健康。病情較重者應(yīng)注意休息，以熱姜湯發(fā)汗或多飲開(kāi)水，發(fā)熱頭痛較重者給予復(fù)方阿，以熱姜湯發(fā)汗或多飲開(kāi)水，發(fā)熱頭痛較重者給予復(fù)方阿司匹林片退熱。老人、小兒、體質(zhì)虛弱者，可對(duì)癥選用銀司匹林片退熱。老人、小兒、體質(zhì)虛弱者，可對(duì)癥選用銀翹解毒丸、桑菊感

38、冒片等，病毒性感冒可加用一些抗病毒翹解毒丸、桑菊感冒片等，病毒性感冒可加用一些抗病毒藥物，如嗎啉胍片。藥物，如嗎啉胍片。l如果沒(méi)有細(xì)菌性并發(fā)癥，則根本沒(méi)有必要使用抗生素，因如果沒(méi)有細(xì)菌性并發(fā)癥，則根本沒(méi)有必要使用抗生素，因?yàn)閷?duì)病毒來(lái)說(shuō)抗生素是無(wú)效的。把抗生素當(dāng)成一種預(yù)防藥為對(duì)病毒來(lái)說(shuō)抗生素是無(wú)效的。把抗生素當(dāng)成一種預(yù)防藥使用無(wú)疑是浪費(fèi)，這種做法只會(huì)造成耐藥菌株的產(chǎn)生。使用無(wú)疑是浪費(fèi)，這種做法只會(huì)造成耐藥菌株的產(chǎn)生。 l2 2、忽略藥效學(xué)的因素、忽略藥效學(xué)的因素l（1 1）抗菌藥的配伍在某些情況下，醫(yī)師只考慮到聯(lián)合用藥）抗菌藥的配伍在某些情況下，醫(yī)師只考慮到聯(lián)合用藥的協(xié)同和累加作用而忽視了藥效學(xué)

39、中的互斥作用。如：的協(xié)同和累加作用而忽視了藥效學(xué)中的互斥作用。如：l青霉素與慶大霉素聯(lián)用時(shí)，如在體外混合，青霉素的青霉素與慶大霉素聯(lián)用時(shí)，如在體外混合，青霉素的-內(nèi)內(nèi)酰胺環(huán)可使慶大霉素部分失活而降低療效。因此凡是氨基酰胺環(huán)可使慶大霉素部分失活而降低療效。因此凡是氨基糖甙類與糖甙類與-內(nèi)酰胺類聯(lián)用時(shí)，都應(yīng)分別溶解分瓶輸注。內(nèi)酰胺類聯(lián)用時(shí)，都應(yīng)分別溶解分瓶輸注。l青霉素類遇濕后會(huì)加速分解，在溶液中不穩(wěn)定，時(shí)間越長(zhǎng)青霉素類遇濕后會(huì)加速分解，在溶液中不穩(wěn)定，時(shí)間越長(zhǎng)則分解越多，使藥效降低甚至消失，而且產(chǎn)生的加速分解則分解越多，使藥效降低甚至消失，而且產(chǎn)生的加速分解。所以青霉素類應(yīng)用前溶解配制，以保證療

40、效和減少不良。所以青霉素類應(yīng)用前溶解配制，以保證療效和減少不良反應(yīng)的發(fā)生。反應(yīng)的發(fā)生。l頭孢菌素類與青霉素類相同，在溶液中穩(wěn)定性較低且易受頭孢菌素類與青霉素類相同，在溶液中穩(wěn)定性較低且易受pHpH值的影響，其在酸性或堿性溶液中會(huì)加速分解。應(yīng)嚴(yán)禁值的影響，其在酸性或堿性溶液中會(huì)加速分解。應(yīng)嚴(yán)禁與酸性藥物（如與酸性藥物（如VitCVitC、氨基酸等）或堿性藥物（如氨茶鹼、氨基酸等）或堿性藥物（如氨茶鹼、耐火酸氫鈉等）配伍。、耐火酸氫鈉等）配伍。l（2 2）不能選擇合理稀釋液）不能選擇合理稀釋液 l絕大多數(shù)抗生素都是粉針劑，需要一定的溶媒才能溶解。絕大多數(shù)抗生素都是粉針劑，需要一定的溶媒才能溶解。l

41、例如例如: :青霉素和氨芐青霉素的最適青霉素和氨芐青霉素的最適pHpH值為值為6 66.56.5。偏離這一。偏離這一pHpH值后其穩(wěn)定性明顯降低，值后其穩(wěn)定性明顯降低，5%5%和和10%10%葡萄糖葡萄糖pHpH值范圍在值范圍在3.73.74.04.0，且葡萄糖有輕微催化青霉素水解的作用。而，且葡萄糖有輕微催化青霉素水解的作用。而0.9%0.9%氯氯化鈉化鈉pHpH值為值為5.785.78，比較接近青霉素的最適，比較接近青霉素的最適pHpH值。應(yīng)以氯化值。應(yīng)以氯化鈉作這兩種抗生素的常規(guī)溶媒，在禁鹽情況下，選擇低濃鈉作這兩種抗生素的常規(guī)溶媒，在禁鹽情況下，選擇低濃度的葡萄糖溶液作溶媒，在盡可能短

42、的時(shí)間內(nèi)進(jìn)入體內(nèi)，度的葡萄糖溶液作溶媒，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)入體內(nèi)，以縮短萄葡糖和藥物作用時(shí)間。以縮短萄葡糖和藥物作用時(shí)間。l青霉素類與頭孢菌素類最好采用注射用水或等滲氯化鈉注青霉素類與頭孢菌素類最好采用注射用水或等滲氯化鈉注射液作溶媒，若溶在葡萄糖液中，往往使主藥分解增快而射液作溶媒，若溶在葡萄糖液中，往往使主藥分解增快而導(dǎo)致療效降低。導(dǎo)致療效降低。l頭孢哌酮鈉只能溶于頭孢哌酮鈉只能溶于10%10%葡萄糖溶液中，如果用其它溶液很葡萄糖溶液中，如果用其它溶液很快就出現(xiàn)乳白色混濁，尤其是冬季更嚴(yán)重，通過(guò)加溫或者快就出現(xiàn)乳白色混濁，尤其是冬季更嚴(yán)重，通過(guò)加溫或者加入碳酸氫鈉加入碳酸氫鈉10ml10

43、ml后才溶解澄清，溶解后的抗生素經(jīng)過(guò)加后才溶解澄清，溶解后的抗生素經(jīng)過(guò)加溫效價(jià)降低。溫效價(jià)降低。l氟羅沙星注射液只能溶于氟羅沙星注射液只能溶于5%5%葡萄糖溶液中，忌溶于生理鹽葡萄糖溶液中，忌溶于生理鹽水或葡萄糖鹽水中。水或葡萄糖鹽水中。l另外紅霉素、卡那霉素、新生霉素也不宜加在葡萄糖液中另外紅霉素、卡那霉素、新生霉素也不宜加在葡萄糖液中，二性霉素，二性霉素B B不能溶在生理鹽水中。不能溶在生理鹽水中。l青霉素類的殺菌療效主要取決于血藥濃度的高低，短時(shí)間青霉素類的殺菌療效主要取決于血藥濃度的高低，短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高的血藥濃度對(duì)治療有利。若采用靜脈給藥時(shí)宜內(nèi)達(dá)到較高的血藥濃度對(duì)治療有利。若采用靜脈

44、給藥時(shí)宜將一次劑量的藥物溶在將一次劑量的藥物溶在100ml100ml液體中，于液體中，于0.50.51 1小時(shí)內(nèi)滴完小時(shí)內(nèi)滴完。這樣不但使之在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高血藥濃度，而且可減。這樣不但使之在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高血藥濃度，而且可減慢藥物的分解和減少致敏物質(zhì)的產(chǎn)生。慢藥物的分解和減少致敏物質(zhì)的產(chǎn)生。l（3 3）某些抗菌藥物聯(lián)用，除協(xié)同作用外毒性也增加，如：）某些抗菌藥物聯(lián)用，除協(xié)同作用外毒性也增加，如：l兩種以上氨基糖甙類聯(lián)合應(yīng)用常導(dǎo)致耳毒性和腎毒性增強(qiáng)兩種以上氨基糖甙類聯(lián)合應(yīng)用常導(dǎo)致耳毒性和腎毒性增強(qiáng)，神經(jīng)肌肉阻滯。，神經(jīng)肌肉阻滯。l不同種類抗菌藥物聯(lián)用也可致某些霉素性增加，如氨基糖不同種類抗菌藥

45、物聯(lián)用也可致某些霉素性增加，如氨基糖甙類與頭孢菌素聯(lián)用可致腎毒性增強(qiáng)；與其它藥物聯(lián)用如甙類與頭孢菌素聯(lián)用可致腎毒性增強(qiáng)；與其它藥物聯(lián)用如與強(qiáng)效利尿劑聯(lián)用，可使耳毒性增強(qiáng)。與強(qiáng)效利尿劑聯(lián)用，可使耳毒性增強(qiáng)。l此外，抗生素與輸液的配伍也可影響抗生素的療效。此外，抗生素與輸液的配伍也可影響抗生素的療效。l因此臨床醫(yī)師在聯(lián)合用藥和配伍時(shí)，應(yīng)全面考慮這些副作因此臨床醫(yī)師在聯(lián)合用藥和配伍時(shí)，應(yīng)全面考慮這些副作用和不良反應(yīng)，以作到安全、全理、有效地使用抗菌藥物用和不良反應(yīng)，以作到安全、全理、有效地使用抗菌藥物。 l3 3、不注意藥物的避光、不注意藥物的避光 l有的藥物，特別是喹諾酮類藥物有皮膚及光有的藥物，

46、特別是喹諾酮類藥物有皮膚及光毒性不良反應(yīng)。毒性不良反應(yīng)。l靜脈滴注時(shí)都要避光，如果不避光，藥物經(jīng)靜脈滴注時(shí)都要避光，如果不避光，藥物經(jīng)過(guò)光照射后增加毒副作用。過(guò)光照射后增加毒副作用。l靜滴這類藥物時(shí)一定要用有色毛巾包裹，囑靜滴這類藥物時(shí)一定要用有色毛巾包裹，囑病人避免陽(yáng)光浴和人工紫外線照射，外出時(shí)病人避免陽(yáng)光浴和人工紫外線照射，外出時(shí)注意防曬。注意防曬。 l抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥荆豢咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥?，不需?lián)合用藥，僅在以下需聯(lián)合用藥，僅在以下6 6種情況可作為聯(lián)合應(yīng)用抗生素的參考指征：種情況可作為聯(lián)合應(yīng)用抗生素的參考指征

47、：l（1 1）混合感染。單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，）混合感染。單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2 2種或種或2 2種以上病原菌感染。種以上病原菌感染。l（2 2）嚴(yán)重感染。尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。）嚴(yán)重感染。尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。l（3 3）感染部位為一般抗菌藥物不易透入者。單一抗菌藥物不能有效控）感染部位為一般抗菌藥物不易透入者。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。l（4 4）抑制水解酶的菌種感染。）抑制水解酶的菌種感染。l（5 5）需長(zhǎng)程治療，但病原

48、菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染。為）需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染。為防止耐藥菌株的發(fā)生而需要長(zhǎng)期使用抗生素類藥物者，而該類細(xì)菌極防止耐藥菌株的發(fā)生而需要長(zhǎng)期使用抗生素類藥物者，而該類細(xì)菌極易產(chǎn)生抗藥性；如結(jié)核菌、深部真菌病。易產(chǎn)生抗藥性；如結(jié)核菌、深部真菌病。l（6 6）由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量）由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素減少，如兩性霉素B B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)?？蛇m當(dāng)減少，從而減少其毒性反

49、應(yīng)。l抗菌藥物的不良反應(yīng)及防治抗菌藥物的不良反應(yīng)及防治“是藥就有三分毒是藥就有三分毒” ” , ,抗菌藥抗菌藥物也遵循這個(gè)道理。抗菌藥物具有雙刃性物也遵循這個(gè)道理。抗菌藥物具有雙刃性 , ,即有治療作用即有治療作用 , ,也有與治療作用無(wú)關(guān)的不良反應(yīng)。也有與治療作用無(wú)關(guān)的不良反應(yīng)。l不良反應(yīng)不良反應(yīng) ( () )也有人稱為副作用也有人稱為副作用 , ,抗菌藥物的不良抗菌藥物的不良反應(yīng)主要包括毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)及二重感染等。反應(yīng)主要包括毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)及二重感染等。l1 1、毒性反應(yīng)、毒性反應(yīng)l毒性反應(yīng)是抗菌藥物引起的人體生理、生化等功能異常和毒性反應(yīng)是抗菌藥物引起的人體生理、生化等功能異常和

50、 / /或組織、器官的病理改變或組織、器官的病理改變 , ,是最常見(jiàn)的抗菌藥物不良反應(yīng)是最常見(jiàn)的抗菌藥物不良反應(yīng)。可表現(xiàn)在腎、神經(jīng)系統(tǒng)、肝、血液、胃腸道及給藥局部。可表現(xiàn)在腎、神經(jīng)系統(tǒng)、肝、血液、胃腸道及給藥局部等方面。毒性反應(yīng)的發(fā)生與藥物直接化學(xué)刺激、藥物抑制等方面。毒性反應(yīng)的發(fā)生與藥物直接化學(xué)刺激、藥物抑制人體細(xì)胞蛋白質(zhì)合成或酶功能等因素有關(guān)人體細(xì)胞蛋白質(zhì)合成或酶功能等因素有關(guān) , ,有時(shí)尚與變態(tài)有時(shí)尚與變態(tài)反應(yīng)相互摻雜反應(yīng)相互摻雜 , , 臨床不易區(qū)分。毒性反應(yīng)的嚴(yán)重程度常與臨床不易區(qū)分。毒性反應(yīng)的嚴(yán)重程度常與劑量、療程有正相關(guān)關(guān)系。劑量、療程有正相關(guān)關(guān)系。l（1 1）腎臟損害：發(fā)生腎毒

51、性的抗菌藥物主要包括）腎臟損害：發(fā)生腎毒性的抗菌藥物主要包括 : :氨基糖苷類、多粘氨基糖苷類、多粘菌素類、兩性霉素、萬(wàn)古霉素、頭孢菌素類和青霉素類的某些種類菌素類、兩性霉素、萬(wàn)古霉素、頭孢菌素類和青霉素類的某些種類、四環(huán)素類、磺胺藥及氟喹諾酮類等。、四環(huán)素類、磺胺藥及氟喹諾酮類等。l腎臟損害早期表現(xiàn)為蛋白尿和管型尿腎臟損害早期表現(xiàn)為蛋白尿和管型尿 , ,繼而尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞繼而尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞, ,尿量增多尿量增多或減少或減少, ,并可出現(xiàn)尿鉀排出量增多、氮質(zhì)血癥、血清肌酐升高等并可出現(xiàn)尿鉀排出量增多、氮質(zhì)血癥、血清肌酐升高等, ,少數(shù)少數(shù)病人可出現(xiàn)急性腎衰、尿毒癥。病人可出現(xiàn)急性腎衰、尿毒癥。

52、l腎功能損害程度與劑量及療程成正相關(guān)關(guān)系。一般于給藥后腎功能損害程度與劑量及療程成正相關(guān)關(guān)系。一般于給藥后 3 3 6 6日日即可發(fā)生即可發(fā)生 , ,停藥后停藥后5 5天內(nèi)消失或逐漸恢復(fù)天內(nèi)消失或逐漸恢復(fù)l腎毒性發(fā)生的機(jī)制主要為直接毒性作用和免疫機(jī)制參與的急性間質(zhì)性腎毒性發(fā)生的機(jī)制主要為直接毒性作用和免疫機(jī)制參與的急性間質(zhì)性腎小球腎炎。氨基糖苷類、腎小球腎炎。氨基糖苷類、-內(nèi)酰胺類抗生素大部分經(jīng)腎臟排泄，故內(nèi)酰胺類抗生素大部分經(jīng)腎臟排泄，故對(duì)腎臟功能有一定影響。對(duì)腎臟的毒性多數(shù)與藥物的劑量、用藥次數(shù)對(duì)腎臟功能有一定影響。對(duì)腎臟的毒性多數(shù)與藥物的劑量、用藥次數(shù)、用藥的時(shí)程、代謝過(guò)程、排泄速度、合

53、并用藥等因素有關(guān)。、用藥的時(shí)程、代謝過(guò)程、排泄速度、合并用藥等因素有關(guān)。-內(nèi)酰內(nèi)酰胺類抗生素在療程內(nèi)很少發(fā)生腎功改變，主要引起血尿。胺類抗生素在療程內(nèi)很少發(fā)生腎功改變，主要引起血尿。l（2 2）肝臟毒性反應(yīng)）肝臟毒性反應(yīng)青霉素類治療中可引起肝損害，輕者表現(xiàn)為一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶（青霉素類治療中可引起肝損害，輕者表現(xiàn)為一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶（ALTALT和和ASTAST）升高，機(jī)制不明。重者可發(fā)生膽汁郁積性肝炎。耐酶青霉素發(fā)生率）升高，機(jī)制不明。重者可發(fā)生膽汁郁積性肝炎。耐酶青霉素發(fā)生率較高，氟氯西林，雙氯西林、萘夫西林、苯唑西林均可引起膽汁郁積較高，氟氯西林，雙氯西林、萘夫西林、苯唑西林均可引起膽汁郁積性肝炎的

54、不良反應(yīng)。有項(xiàng)調(diào)查分析了性肝炎的不良反應(yīng)。有項(xiàng)調(diào)查分析了600600例氟氯西林相關(guān)的膽汁瘀積性例氟氯西林相關(guān)的膽汁瘀積性肝炎，發(fā)現(xiàn)黃疸和搔癢等癥狀可在停藥數(shù)周后才出現(xiàn)，常較為嚴(yán)重且肝炎，發(fā)現(xiàn)黃疸和搔癢等癥狀可在停藥數(shù)周后才出現(xiàn)，常較為嚴(yán)重且遷延，癥狀消失數(shù)月后肝功能仍可能異常。老齡和服藥時(shí)間長(zhǎng)是好發(fā)遷延，癥狀消失數(shù)月后肝功能仍可能異常。老齡和服藥時(shí)間長(zhǎng)是好發(fā)因素。肝臟病理檢查發(fā)現(xiàn)膽汁瘀積和膽汁排泄不暢。因素。肝臟病理檢查發(fā)現(xiàn)膽汁瘀積和膽汁排泄不暢。l阿莫西林阿莫西林/ /克拉維酸肝毒性大大增加，老年男性似乎具有更高的危險(xiǎn)性克拉維酸肝毒性大大增加，老年男性似乎具有更高的危險(xiǎn)性，一般表現(xiàn)為自限性的

55、膽汁淤積，長(zhǎng)期性損害少見(jiàn)，可能與免疫反應(yīng)，一般表現(xiàn)為自限性的膽汁淤積，長(zhǎng)期性損害少見(jiàn)，可能與免疫反應(yīng)有關(guān)。有關(guān)。頭孢菌素可引起轉(zhuǎn)氨酶（頭孢菌素可引起轉(zhuǎn)氨酶（ALTALT和和ASTAST）和堿性磷酸酶升高，發(fā)生率）和堿性磷酸酶升高，發(fā)生率1%-1%-11%11%，多為輕至中度，持續(xù)時(shí)間短，停用抗生素可恢復(fù)。頭孢曲松主要，多為輕至中度，持續(xù)時(shí)間短，停用抗生素可恢復(fù)。頭孢曲松主要在膽汁中排泄，與繼發(fā)于頭孢曲松鈣鹽沈積的膽管淤泥或在膽汁中排泄，與繼發(fā)于頭孢曲松鈣鹽沈積的膽管淤泥或“假結(jié)石假結(jié)石”相關(guān)，盡管停藥后可恢復(fù)，但它可導(dǎo)致急性膽管并發(fā)癥。相關(guān)，盡管停藥后可恢復(fù)，但它可導(dǎo)致急性膽管并發(fā)癥。 l（3

56、 3）神經(jīng)毒性）神經(jīng)毒性青霉素青霉素G G、氨芐西林、苯唑西林、頭孢噻酚、頭孢、氨芐西林、苯唑西林、頭孢噻酚、頭孢唑啉、亞胺培南等可引起輕度的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，唑啉、亞胺培南等可引起輕度的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、頭暈、感覺(jué)異常，發(fā)生率如頭痛、頭暈、感覺(jué)異常，發(fā)生率1%1%2%2%。大劑。大劑量應(yīng)用或腎功能減退時(shí)，可出現(xiàn)較嚴(yán)重的神經(jīng)系量應(yīng)用或腎功能減退時(shí)，可出現(xiàn)較嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。如精神錯(cuò)亂、譫妄，驚厥、癲癇等。統(tǒng)癥狀。如精神錯(cuò)亂、譫妄，驚厥、癲癇等。臨床一旦出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，最好及時(shí)減量臨床一旦出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，最好及時(shí)減量或停藥，常用地西泮（或停藥，常用地西泮（DiazepamDiaze

57、pam）、多慮平（）、多慮平（DoxepinDoxepin）、苯妥英（）、苯妥英（PhenytoinPhenytoin）、苯巴比妥（）、苯巴比妥（PhenobarbitalPhenobarbital）等對(duì)癥治療。）等對(duì)癥治療。 l（4 4）血液系統(tǒng)損害）血液系統(tǒng)損害l出血出血第三代頭孢菌素如頭孢呱酮第三代頭孢菌素如頭孢呱酮(cefoperaxone)(cefoperaxone)、拉、拉氧頭孢氧頭孢(Latamoxef)(Latamoxef)等，等，3-3-位側(cè)鏈為甲噻四唑基團(tuán)位側(cè)鏈為甲噻四唑基團(tuán)，可以殺死許多腸內(nèi)產(chǎn)維生素，可以殺死許多腸內(nèi)產(chǎn)維生素K K的菌群，導(dǎo)致維生的菌群，導(dǎo)致維生素素K K

58、缺乏使凝血功能障礙而出血。缺乏使凝血功能障礙而出血。為預(yù)防體內(nèi)維生素為預(yù)防體內(nèi)維生素K K減少，可以使用上述藥品的同減少，可以使用上述藥品的同時(shí)，加用維生素時(shí)，加用維生素K K，可以避免出血傾向。，可以避免出血傾向。l溶溶血性貧血血性貧血l血小板減少血小板減少l（5 5）胃腸道反應(yīng)）胃腸道反應(yīng)-內(nèi)酰胺類抗菌素的胃腸道不良反應(yīng)較常見(jiàn)，臨床表現(xiàn)為內(nèi)酰胺類抗菌素的胃腸道不良反應(yīng)較常見(jiàn)，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。癥狀一般較輕，大多不至停藥惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。癥狀一般較輕，大多不至停藥。口服制劑可以飯后服用，靜脈用藥放慢滴速，可以減少?？诜苿┛梢燥埡蠓?，靜脈用藥放慢滴速，可以減少胃腸道反

59、應(yīng)的發(fā)生。胃腸道反應(yīng)的發(fā)生。l使用頭孢菌素的兒童可以發(fā)生抗生素相關(guān)性腹瀉，主要見(jiàn)使用頭孢菌素的兒童可以發(fā)生抗生素相關(guān)性腹瀉，主要見(jiàn)于頭孢克洛（于頭孢克洛（cefaclorcefaclor）。以）。以6 6個(gè)月到個(gè)月到3 3歲發(fā)生率最高，這歲發(fā)生率最高，這主要與嬰幼兒期血清免疫球蛋白和胃腸分泌型主要與嬰幼兒期血清免疫球蛋白和胃腸分泌型IgAIgA均較低、均較低、腸道微生態(tài)環(huán)境脆弱而易受外界因素的影響有關(guān)。腸道微生態(tài)環(huán)境脆弱而易受外界因素的影響有關(guān)。l發(fā)生抗生素相關(guān)性腹瀉后，可以停用頭孢菌素，加服生物發(fā)生抗生素相關(guān)性腹瀉后，可以停用頭孢菌素，加服生物制劑，并根據(jù)患兒具體情況糾正脫水、補(bǔ)充電解質(zhì)和維

60、持制劑，并根據(jù)患兒具體情況糾正脫水、補(bǔ)充電解質(zhì)和維持酸堿平衡。酸堿平衡。 l2 2、變態(tài)反應(yīng)（過(guò)敏反應(yīng)）、變態(tài)反應(yīng)（過(guò)敏反應(yīng)）過(guò)敏反應(yīng)是過(guò)敏反應(yīng)是-內(nèi)酰胺類抗生素常見(jiàn)的不良反應(yīng)。青霉素類抗生素過(guò)敏內(nèi)酰胺類抗生素常見(jiàn)的不良反應(yīng)。青霉素類抗生素過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制與頭孢菌素顯著不同：反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制與頭孢菌素顯著不同：l目前基本上一致公認(rèn)在青霉素類抗生素過(guò)敏反應(yīng)中主要抗原決定簇是目前基本上一致公認(rèn)在青霉素類抗生素過(guò)敏反應(yīng)中主要抗原決定簇是青霉噻唑基，它是由青霉素分子中青霉噻唑基，它是由青霉素分子中-內(nèi)酰胺環(huán)打開(kāi)后在血中與組織蛋內(nèi)酰胺環(huán)打開(kāi)后在血中與組織蛋白結(jié)合，可形成青霉噻唑蛋白，青霉噻唑多肽，或青霉