重癥患者DVT的預(yù)防及治療2011-6

1、DVT和和 PE 的的預(yù)防預(yù)防及治療及治療紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院ICU黃黃 艷艷DVT具有具有“三高三高”特點特點高發(fā)病率、高誤診率、高死亡率高發(fā)病率、高病死率：令人震驚的數(shù)字！ 美國每年高達30萬人患DVT，每年15萬美國人死于PE 悉尼機場每年發(fā)現(xiàn)高達400個DVT乘客-經(jīng)濟艙綜合癥 DVT在中國發(fā)病率非常高，各種手術(shù)前后的發(fā)病率高達47 骨科創(chuàng)傷后，DVT發(fā)生率高達6080 PE在急性心血管疾病死因中，僅次于冠心病、腦卒中，排名第三 高漏診及誤診率高漏診及誤診率 60的DVT患者無任何明顯癥狀，診斷判別困難，常歸為不明原因猝死或與心臟類疾病混淆。 即便最終出現(xiàn)癥狀并診斷

2、清楚的時候，常常已經(jīng)很晚了，很難或來不及實施救治。VTE: 經(jīng)常得不到及時診斷經(jīng)常得不到及時診斷所有致死性所有致死性PE病例在死亡病例在死亡前得到診斷的不足一半前得到診斷的不足一半1約約80% DVT病例無臨床表現(xiàn)病例無臨床表現(xiàn) 2,31.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82

3、:203.DVT致死性致死性PE 全球知名的患者：全球知名的患者：美國前副總統(tǒng)切尼 （DVT患者，2007年左小腿確診） 英國前首相 希思 （PE患者，2003年確診，已去世） 經(jīng)濟艙綜合癥Economy class syndrome中國相關(guān)指南中國相關(guān)指南 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會（2001）肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案草案) 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組（中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組（2007） 深靜脈血栓形成的診斷和治療指南深靜脈血栓形成的診斷和治療指南 中華醫(yī)學(xué)會骨科分會（中華醫(yī)學(xué)會骨科分會（2008）預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈

4、血栓形成指南預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南 中華醫(yī)學(xué)會重癥分會（中華醫(yī)學(xué)會重癥分會（2009）ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南概概 念念 深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，是一種靜脈回流障礙性疾病。好發(fā)部位為下肢深靜脈，可發(fā)生在下肢近端和遠端，前者位于腘靜脈或以上部位，后者位于腘靜脈以下。下肢近端DVT是肺血栓栓塞栓子的主要來源。VTEDVT預(yù)防 機械性預(yù)防壓力梯度長襪(graduated compression stockings, GCS)間歇充氣加壓裝置(intermittent p

5、neumatic compression, IPC)靜脈足泵(venous foot pump, VFP) 藥物性預(yù)防普通肝素（unfractionated heparin, UFH）低分子肝素（low molecular weight heparin, LMWH）維生素K拮抗劑（vitamin K antagonist, VKA）Prophylaxis Mechanical Graduated compression stockings (GCS) a.k.a. TEDS Intermittent pneumatic compression Venous foot pumpGeerts et

6、. al. Chest, 126:338S-400S, 2004.概概 念念 肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE）指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙性疾病。 循環(huán)系統(tǒng)的改變循環(huán)系統(tǒng)的改變 對血液動力學(xué)的影響對血液動力學(xué)的影響 對血管內(nèi)皮系統(tǒng)的影響對血管內(nèi)皮系統(tǒng)的影響 對心臟的影響對心臟的影響 肺A高壓右心室擴張心輸出量減少急性肺原性心急性肺原性心臟病臟病 肺循環(huán)阻塞肺靜脈回流減少左室充盈下降休克休克 右室室壁張力增加體循環(huán)低血壓冠脈供血下降心心肌缺血缺氧肌缺血缺氧 右房壓力過高生理性的卵圓孔未閉心內(nèi)右向左分

7、流低氧血癥低氧血癥 呼吸系統(tǒng)的改變呼吸系統(tǒng)的改變 V/Q比例失調(diào)是造成低氧血癥的主要原因比例失調(diào)是造成低氧血癥的主要原因 通氣、彌散功能障礙通氣、彌散功能障礙(反射性的支氣管痙攣反射性的支氣管痙攣)肺栓塞肺栓塞（pulmonary embolism，PE）PE診斷肺動脈造影Lobar DefectNormalSegmental DefectGoldhaberSZ,etal.Lancet1999;353:13861389.急性PE后的累積病死率(%)*(不包括在尸檢時首次發(fā)現(xiàn)的PE)0 01010202030304040505060607070808090904 40 02 26 68 8101

8、0121214141616距離診斷的時間(天)VTE : 威脅生命的疾病威脅生命的疾病 明確診斷的明確診斷的PE的病死率的病死率: 3個月個月17% 75% PE死亡發(fā)生于首次住院期間死亡發(fā)生于首次住院期間DVT彩色多普勒急性急性PE溶栓治療禁忌證溶栓治療禁忌證絕對禁忌證絕對禁忌證u任何時間出血性或不明原任何時間出血性或不明原因的腦卒中因的腦卒中u 6個月內(nèi)缺血性腦卒中個月內(nèi)缺血性腦卒中u中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤u 3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷頭部損傷u 近一月內(nèi)胃腸道出血近一月內(nèi)胃腸道出血u 已知的活動性出血已知的活動性出血相對禁忌證相對禁忌證u

9、 6個月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作個月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作u 口服抗凝藥口服抗凝藥u 妊娠或分娩妊娠或分娩1周內(nèi)周內(nèi)u 不能壓迫的血管穿刺不能壓迫的血管穿刺u 創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇u 難治性高血壓難治性高血壓(收縮壓收縮壓180 mmHg)u 晚期肝病晚期肝病u 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎u 活動性消化性潰瘍活動性消化性潰瘍?nèi)芩ㄖ委煏r間窗溶栓治療時間窗u溶栓時間窗通常在急性溶栓時間窗通常在急性PE發(fā)病或復(fù)發(fā)后發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)溶栓獲益最大，小時內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。溶栓治療開始越早，療效越好。抗凝治療抗凝治療u懷疑急性懷疑急性PE的患

10、者等待進一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝的患者等待進一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。治療。u高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?。高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?。u中、低危患者抗凝治療是基本的治療措施。中、低危患者抗凝治療是基本的治療措施。u常用的抗凝藥物常用的抗凝藥物u非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達肝素非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達肝素u口服抗凝藥：華法林、利伐沙班（近期上市）?？诜鼓帲喝A法林、利伐沙班（近期上市）。u阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓?？鼓委熆鼓委焨普通肝素應(yīng)用指征普通肝素應(yīng)用指征u血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者

11、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者u腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。謝）。u高出血風(fēng)險患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。高出血風(fēng)險患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。u對其他急性對其他急性PEPE患者，低分子量肝素可替代普通肝素?；颊?，低分子量肝素可替代普通肝素。u磺達肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果磺達肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果, ,且無需且無需監(jiān)測。監(jiān)測。 抗凝治療抗凝治療 常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為為80U/kg（

12、一般（一般30005000U)，繼之，繼之7001 000U/h或或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測激活的維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測激活的部分凝血活酶時間（部分凝血活酶時間（APTT）,APTT至少要大于對照至少要大于對照值的值的1.5倍（通常是倍（通常是1.5倍倍2.0倍）。倍）。抗凝治療抗凝治療 u肝素需與華法林重疊使用，直到肝素需與華法林重疊使用，直到INRINR達標(biāo)（達標(biāo)（2.02.03.03.0）2 2天后再停用肝素。天后再停用肝素。u最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用，使用，對于年輕（小于對于年輕（小于60歲）患者或者

13、既往健歲）患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為康的院外患者而言，起始劑量通常為10mg；而；而對于老年及住院患者，起始劑量通常為對于老年及住院患者，起始劑量通常為5mg，以以后根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（后根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INRINR）調(diào)整劑量調(diào)整劑量, ,長期長期服用者服用者INRINR宜維持在宜維持在2.02.03.03.0之間。之間?？鼓委煏r程抗凝治療時程u急性急性PE的抗凝時間長短應(yīng)個體化，一般至少需要的抗凝時間長短應(yīng)個體化，一般至少需要3個個月。月。u如果急性如果急性PE（0.55患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者應(yīng)長期抗凝治療。性肺動脈高壓者應(yīng)長

14、期抗凝治療。u如果急性如果急性PE治療成功，癥狀基本消失，無右心壓力負(fù)治療成功，癥狀基本消失，無右心壓力負(fù)荷，影像學(xué)檢查荷，影像學(xué)檢查PE基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形成的誘發(fā)基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時程。因素類型決定抗凝時程?？鼓委煏r程抗凝治療時程u由暫時或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、臨時制動、創(chuàng)傷由暫時或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、臨時制動、創(chuàng)傷和手術(shù)）導(dǎo)致的和手術(shù)）導(dǎo)致的PE患者推薦抗凝時程為患者推薦抗凝時程為3個月。個月。u對于無明顯誘發(fā)因素的首次對于無明顯誘發(fā)因素的首次PE患者（特發(fā)性靜脈血栓）建患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少議抗凝至少3個月，個月，3個月后評估出

15、血和獲益風(fēng)險再決定是個月后評估出血和獲益風(fēng)險再決定是否長期抗凝治療，對于無出血風(fēng)險且方便進行抗凝監(jiān)測的否長期抗凝治療，對于無出血風(fēng)險且方便進行抗凝監(jiān)測的患者建議長期抗凝治療?；颊呓ㄗh長期抗凝治療。u對于再次發(fā)生的無誘發(fā)因素的對于再次發(fā)生的無誘發(fā)因素的PE患者建議長期抗凝?；颊呓ㄗh長期抗凝。u對于對于VTE危險因素長期存在的患者應(yīng)長期抗凝治療，如癌危險因素長期存在的患者應(yīng)長期抗凝治療，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。肺動脈血栓摘除術(shù)肺動脈血栓摘除術(shù) 適用于危及生命伴有休克的急性大面積適用于危及生命伴有休克的急性大面積PEPE，或肺，或肺動脈主干、主要分支

16、完全堵塞，而有溶栓治療禁動脈主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓治療禁忌證或溶栓等內(nèi)科治療無效的患者。忌證或溶栓等內(nèi)科治療無效的患者。 血栓摘除術(shù)應(yīng)在主肺動脈和葉肺動脈內(nèi)進行，而血栓摘除術(shù)應(yīng)在主肺動脈和葉肺動脈內(nèi)進行，而不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動脈中也進行，不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動脈中也進行，當(dāng)血流動力學(xué)改善后就應(yīng)終止操作。當(dāng)血流動力學(xué)改善后就應(yīng)終止操作。 手術(shù)清除血栓手術(shù)清除血栓 對一些大面積對一些大面積PTE和一些急性髂股靜脈的血和一些急性髂股靜脈的血栓，存在溶栓禁忌和其他治療無效時，如栓，存在溶栓禁忌和其他治療無效時，如技術(shù)水平等條件允許可行血栓切除術(shù)。但技術(shù)水平等條件允許可行血栓切除術(shù)。但需注意，因出血、血栓再發(fā)及肺栓子切除需注意，因出血、血栓再發(fā)及肺栓子切除術(shù)的病死率很高，這種方法是存在溶栓禁術(shù)的病死率很高，這種方法是存在溶栓禁忌時最后的解決辦法。忌時最后的解決辦法。增加ICU患者DVT發(fā)生的危險因素高齡制動既往DVT病史或DVT家族史機械通氣惡性腫瘤留置中心靜脈(股靜脈)導(dǎo)管嚴(yán)重創(chuàng)傷血液