盆底重建手術(shù)網(wǎng)片或吊帶暴露并發(fā)癥診治的中國(guó)專家共識(shí)(全文)

1、盆底重建手術(shù)網(wǎng)片或吊帶暴露并發(fā)癥診治的中國(guó)專家共識(shí)(全文)盆底重建手術(shù)中使用網(wǎng)片或吊帶 (網(wǎng)片 / 吊帶)的術(shù)式包括抗尿失禁尿道中段懸吊帶術(shù)(mid -urethral sling , MUS )、經(jīng)陰道植入網(wǎng)片手術(shù)( transvaginal mesh ， TVM )和骶骨固定術(shù)( abdominal sacrocolpopexy , ASC)三大類。網(wǎng)片/吊帶暴露是常見(jiàn)的并發(fā)癥，一些 暴露并發(fā)癥的處理非常棘手。為了方便并發(fā)癥的歸類和記錄，國(guó)際婦科泌 尿協(xié)會(huì)( International Urogynecological Association， IUGA )與國(guó)際尿控協(xié)會(huì)(In ter n

2、atio nal Co ntinence Society ， ICS)共同制定了目前專 業(yè)內(nèi)較為公認(rèn)的并發(fā)癥報(bào)告系統(tǒng)，即：類別-部位-時(shí)間( category ， time and site , CTS)編碼分類系統(tǒng)1 。有關(guān)網(wǎng)片 /吊帶暴露并發(fā)癥的處理多為病例報(bào)告或者小樣本量的病例 系列報(bào)告，缺少高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，給臨床決策帶來(lái)困擾。2020 年，美國(guó)婦科泌尿協(xié)會(huì) (American Urogynecologic Society ， AUGS )和 IUGA 共同發(fā)表了有關(guān)網(wǎng)片相關(guān)暴露和疼痛診治流程的聯(lián)合立場(chǎng)聲明2。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科盆底學(xué)組結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況， 在 2018 年

3、女 性盆底重建手術(shù)人工合成移植物相關(guān)并發(fā)癥處理的中國(guó)專家共識(shí)3的基礎(chǔ)上， 單純針對(duì)網(wǎng)片 /吊帶暴露這一并發(fā)癥進(jìn)一步延展深化， 集體討論 制定了該并發(fā)癥的診斷、處理和預(yù)防的共識(shí)，供同道們借鑒。本共識(shí)所用的推薦等級(jí)來(lái)自 AUGS 和 IUGA 的聯(lián)合立場(chǎng)聲明 2 。 推薦等級(jí)包括， A 級(jí)：有良好的科學(xué)證據(jù)支持推薦； B 級(jí)：至少是科學(xué)性 尚可的證據(jù)支持推薦； C 級(jí)：至少是科學(xué)性尚可的證據(jù)不支持推薦； D 級(jí)： 有良好的科學(xué)證據(jù)不支持推薦；I級(jí)：證據(jù)不充分無(wú)法評(píng)估和推薦。一、概述本共識(shí)僅適用于網(wǎng)片 /吊帶暴露導(dǎo)致的并發(fā)癥。 暴露合并疼痛者應(yīng)遵照 疼痛并發(fā)癥的處理流程 2。因“網(wǎng)片/ 吊帶侵蝕”的

4、術(shù)語(yǔ)缺乏特異性，建 議使用“網(wǎng)片/ 吊帶暴露”及暴露的解剖部位進(jìn)行描述，如“陰道網(wǎng)片暴露”或 “直腸網(wǎng)片暴露”等。網(wǎng)片/ 吊帶暴露的危險(xiǎn)因素包括手術(shù)技巧、 術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、既往脫垂手術(shù)史、 同期子宮切除術(shù)、 全盆底重建術(shù)、網(wǎng)片/ 吊帶材質(zhì)、年齡、糖尿病及吸煙4 。 暴露的常見(jiàn)原因有網(wǎng)片 /吊帶放置過(guò)淺、 放置時(shí)有皺褶或者張力過(guò)大、 局部 組織血腫導(dǎo)致愈合差、 陰道黏膜萎縮等。 網(wǎng)片 /吊帶暴露并發(fā)癥常發(fā)生于術(shù) 后數(shù)月內(nèi)，但也有延遲到術(shù)后數(shù)年、甚至 10 年以上發(fā)生者。國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟( International Federation of Gynecology and Obstetrics ， FI

5、GO )發(fā)布的 MUS 吊帶暴露率為 1%2% ，TVM 的網(wǎng)片 暴露率為 4%19% ，ASC 的網(wǎng)片暴露率低于 TVM 5。系統(tǒng)性評(píng)價(jià)提 示，治療盆腔器官脫垂的前盆腔植入網(wǎng)片的暴露率為 11.4% ，其中 6.8%需要手術(shù)干預(yù)；而多腔室網(wǎng)片植入者， 網(wǎng)片暴露率高達(dá) 18% ，再手術(shù)率為 9%6 。加拿大有關(guān) TVM 治療盆腔器官脫垂的指南 7 指出，網(wǎng)片暴 露風(fēng)險(xiǎn)為 12% ；相比多腔室植入網(wǎng)片， 陰道前壁植入網(wǎng)片的暴露風(fēng)險(xiǎn)最低。二、盆底重建手術(shù)應(yīng)用的I型聚丙烯網(wǎng)片/吊帶的特點(diǎn)聚丙烯為不可吸收材質(zhì)，目前普遍盆底重建手術(shù)使用的是單股編織、大孔徑（75 gm ）的1型聚丙烯網(wǎng)片/吊帶。單絲編織

6、能減少細(xì)菌附著， 降低感染風(fēng)險(xiǎn)，減少網(wǎng)片 /吊帶攣縮，異物反應(yīng)小。大孔徑能提高網(wǎng)片 /吊 帶的柔軟性，促進(jìn)宿主組織植入，允許免疫細(xì)胞清除細(xì)菌。在網(wǎng)片/吊帶應(yīng)用的發(fā)展過(guò)程中，U、川和W型網(wǎng)片 /吊帶曾用于盆底 重建手術(shù)，但因并發(fā)癥多而不再被應(yīng)用；當(dāng)出現(xiàn)暴露等并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)盡可 能完全取出。I型網(wǎng)片/吊帶的并發(fā)癥發(fā)生率低于U、 川和W型網(wǎng)片/吊帶, 被專業(yè)內(nèi)公認(rèn)是相對(duì)理想的植入材料。本共識(shí)的處理原則只針對(duì)I型網(wǎng)片 /吊帶。三、網(wǎng)片 /吊帶暴露的診斷流程1. 病史：首先需要采集病史，建議使用中文驗(yàn)證的 A 級(jí)盆底疾病問(wèn)卷，包括盆底不適調(diào)查表簡(jiǎn)表（pelvic floor distress invent

7、ory-shortform 20 , PFDI -20）、盆底功能影響問(wèn)卷簡(jiǎn)表（pelvic floor impact questionnaire short form 7, PFIQ -7）、尿失禁影響問(wèn)卷簡(jiǎn)表（incontinence impact questionnaire-7， IIQ -7）和盆腔器官脫垂及尿失禁性生活問(wèn)卷（ pelvic organ prolapse-urinary incontinence sexualquestionnaire , PISQ -2 ）。（ 1）網(wǎng)片/吊帶暴露的常見(jiàn)癥狀：包括陰 道異常分泌物、持續(xù)陰道流血、疼痛、反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染、性交痛（包括 伴侶

8、性交痛） ,有些患者能自己觸及網(wǎng)片 /吊帶。 陰道流血、 性伴侶同房疼 痛及陰道排液是陰道網(wǎng)片 /吊帶暴露最顯著的臨床預(yù)測(cè)因素 8。罕見(jiàn)的 癥狀有盆腔或下肢膿腫、瘺、竇道形成甚至骨髓炎。如果合并其他系統(tǒng)癥 狀,如泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和肌肉骨骼癥狀,應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科評(píng)估。必要時(shí) 對(duì)焦慮癥狀和抑郁癥狀進(jìn)行評(píng)估。（ 2 ）既往植入網(wǎng)片 /吊帶的手術(shù)指征、 所用的植入物材料及植入方法、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥等。（ 3）既往取出網(wǎng) 片/吊帶的手術(shù)情況、 取出時(shí)的形狀和大小、 病理檢查結(jié)果、 取出手術(shù)的效 果。（ 4）合并癥及其他：吸煙、糖尿病、免疫抑制、盆腔放療史、既往 陰道手術(shù)史等可增加網(wǎng)片 /吊帶并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)

9、險(xiǎn) 9。另外,雌激素水 平、是否合并自身免疫性疾病及纖維肌痛等也需要評(píng)估。2. 查體： 門診婦科檢查是一線評(píng)價(jià), 看到或觸及網(wǎng)片 /吊帶即可確診。 陰道全面指診通常能發(fā)現(xiàn)視診時(shí)未發(fā)現(xiàn)的網(wǎng)片 /吊帶暴露,暴露的網(wǎng)片 /吊帶周圍常伴陰道黏膜的硬結(jié)、肉芽腫、竇道及線頭等其他異物。暴露的面 積大小和位置各異，最常見(jiàn)的暴露部位是原陰道中線切口近穹隆處，可能 與縫線、組織壞死、亞臨床感染及血腫形成有關(guān)。對(duì)于經(jīng)閉孔尿道中段懸 吊帶術(shù)，暴露可位于陰道側(cè)溝及腹股溝處。查體時(shí)需注意暴露的部位有無(wú) 觸痛、感染征象、瘺或竇道形成以及脫垂有無(wú)復(fù)發(fā)等問(wèn)題存在，合并疼痛 者還應(yīng)注意有無(wú)陰道瘢痕、 網(wǎng)片/吊帶攣縮和盆底肌筋膜

10、痛。 需行肛查以除 外直腸網(wǎng)片 /吊帶暴露或瘺。 如果視野不佳、 檢查不滿意或者由于疼痛等原 因患者無(wú)法配合，麻醉下檢查是必要的。3. 輔助檢查：（ 1）超聲檢查：超聲檢查可經(jīng)會(huì)陰、陰道或直腸內(nèi)完成。聚丙烯材 料在超聲檢查下為強(qiáng)回聲，可觀察網(wǎng)片 /吊帶位置及其與鄰近器官的關(guān)系、 是否有泌尿系統(tǒng)暴露以及結(jié)石 10。超聲檢查也可用于網(wǎng)片 /吊帶暴露 的術(shù)中處理的指示。（ 2） MRI 檢查：在 MRI T2 加權(quán)像，網(wǎng)片 /吊帶及其周圍的瘢痕組 織表現(xiàn)為低信號(hào)。 MRI 檢查可評(píng)估網(wǎng)片 /吊帶的位置及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān) 系，尤其是對(duì)于評(píng)估泌尿道和腸道網(wǎng)片 /吊帶暴露并發(fā)癥、 骶前區(qū)合并感染 等情況更

11、具優(yōu)勢(shì) 11 。3）尿道膀胱鏡檢查：對(duì)于反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染、血尿、下尿路癥狀和排尿障礙的患者，建議尿道膀胱鏡檢查以觀察有無(wú)網(wǎng)片 /吊帶暴露和結(jié) 石，記錄暴露的位置、面積，評(píng)估周圍的健康組織。內(nèi)鏡檢查對(duì)于瘺的診 斷也有意義。（ 4）腸鏡檢查：可疑乙狀結(jié)腸或直腸網(wǎng)片 /吊帶暴露或者瘺形成者， 建議腸鏡檢查。（ 5）其他：合并感染者行微生物病原學(xué)檢查。尿動(dòng)力檢查可根據(jù)下尿路癥狀酌情選擇。四、網(wǎng)片 /吊帶暴露的處理處理原則：依據(jù)患者癥狀、 就診意愿及網(wǎng)片 /吊帶暴露的情況等個(gè)體化處理。一般認(rèn)為，只有有癥狀的患者才需要處理，無(wú)癥狀者無(wú)需取出網(wǎng)片 /吊帶。但臨床上有時(shí)很難鑒別癥狀是否與網(wǎng)片 /吊帶相關(guān)。所有

12、治療選擇的風(fēng)險(xiǎn)和益處均應(yīng)與患者及家屬充分溝通，讓患者及家 屬參與知情選擇和臨床決策。 推薦轉(zhuǎn)診至有網(wǎng)片 /吊帶并發(fā)癥診治經(jīng)驗(yàn)的多 學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行處理。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括婦科、泌尿科、物理康復(fù)科、疼痛 科、結(jié)直腸外科、心理科以及骨科醫(yī)師。1. 期待療法：對(duì)于確實(shí)無(wú)癥狀（包括出血、異常分泌物、性交痛或泌 尿系統(tǒng)感染） 的網(wǎng)片 /吊帶暴露并發(fā)癥患者， 無(wú)需采用影像學(xué)或膀胱鏡進(jìn)一 步檢查評(píng)估。 記錄暴露的大小和部位， 在患者知情同意的前提下期待治療， 密切隨診，出現(xiàn)癥狀時(shí)再重新評(píng)估。推薦等級(jí) C2. 保守治療： 保守治療包括局部雌激素治療 （除外雌激素使用的禁忌 證）和門診剪除暴露的網(wǎng)片 /吊帶。局部雌激

13、素治療目前還沒(méi)有充足的證據(jù)，但對(duì)于小而平整的非感染性 陰道網(wǎng)片 /吊帶暴露（ 1 cm2 ），可嘗試短期局部雌激素治療，治療期間 暫停性生活。 多數(shù)指南建議局部雌激素治療后 3 個(gè)月再評(píng)估 1 2 -1 3 推 薦等級(jí)B。我國(guó)對(duì)于1 cm2網(wǎng)片暴露者的報(bào)告，76%經(jīng)門診局部雌激 素涂抹后 3 個(gè)月內(nèi)愈合，其余需要 1 次或 23 次剪除網(wǎng)片后愈合 14。根據(jù) 2018 年絕經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療中國(guó)指南15，陰道局部使用的雌激素有：雌三醇乳膏（每克乳膏含雌三醇 1 mg ）、普羅雌烯 陰道膠丸（ 10 mg/ 粒）、氯喹那多-普羅雌烯陰道片（每片含普羅雌烯 10 mg 和氯喹那多 200 mg

14、）、結(jié)合雌激素軟膏 （每克軟膏含結(jié)合雌激素 0.625 mg ）。雌三醇對(duì)子宮內(nèi)膜刺激小，對(duì)血漿雌二醇水平基本無(wú)影響；普羅 雌烯屬于嚴(yán)格局部作用的雌激素，不吸收入血，不刺激子宮內(nèi)膜增生；結(jié) 合雌激素可輕度升高血漿雌二醇水平，對(duì)子宮內(nèi)膜的作用也為輕度。使用 方法：建議最初1次/d，連續(xù)使用2周，癥狀緩解后改為 2次/周。有子 宮的患者短期（36個(gè)月）陰道局部應(yīng)用雌激素制劑，無(wú)需加用孕激素。如果暴露的網(wǎng)片/吊帶面積小且容易顯露，可以嘗試在門診用組織剪剪 除可見(jiàn)的網(wǎng)片/吊帶推薦等級(jí)D 。文獻(xiàn)報(bào)道的失敗率高達(dá) 73% : 16 ， 成功與否很大程度上取決于暴露的面積大小，門診處理失敗者建議手術(shù)治 療。

15、3. 手術(shù)治療：對(duì)于網(wǎng)片/吊帶暴露有癥狀者，如果不愿意保守治療、 保守治療失敗或者網(wǎng)片/吊帶暴露至泌尿道或腸道者應(yīng)手術(shù)治療2推 薦等級(jí)B。較大面積的網(wǎng)片/吊帶暴露（1 cm2 ）、網(wǎng)片/吊帶不平整或 有多處暴露者，保守治療常難以治愈。多中心回顧性研究提示，局部雌激 素治療治愈了 40.7%的患者，而其余59.3%的患者需手術(shù)干預(yù)16 o 見(jiàn)表1 oF專曲疳的分奧爲(wèi)通酬M 1 /fjl IB 1 Pfmhi-陽(yáng)i；謝r.世.）：/；j- w di（i 仆hr g單緞mI卅盡 w ：*wa ifTF的怕人側(cè)帖忡兄畔IJJi Ifii 濡1那1partial tiginul niff h 血iswi

16、i 全ANSI迫垮（出甜 IJjfS 和 mvplrtemnukP : iL 4 片F(xiàn)shrf 第卜1；臉知tfiis din jJ iiK-Ji 祁詁朮 “iL 卜|呻片 ffi 1i 切Fi： I IMll flKph flCItilNI川id內(nèi)科川巾帶側(cè) 皿sr U w駅或toi, 111 r M 將悄的沉tl 川迪円兩M沖川活髭金就Pt琲尿旳ifi外的弋1 jl邯D說(shuō)龍忙血*曰肘猾彳血帥網(wǎng)丿1曲創(chuàng)畑卞A切更手術(shù)的基本原則是游離暴露網(wǎng)片 /吊帶周圍的陰道黏膜， 修剪或切除已暴露的網(wǎng)片 /吊帶至健康組織， 再無(wú)張力縫合陰道黏膜切緣。 不建議反復(fù)修 剪，因?yàn)榉磸?fù)修剪會(huì)破壞植入物的完整性，可能

17、使后續(xù)的切除手術(shù)更加困 難。對(duì)于無(wú)痛性的網(wǎng)片 /吊帶暴露， 選擇的手術(shù)范圍應(yīng)充分權(quán)衡術(shù)后再次暴 露的風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后尿失禁或脫垂復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)以及圍術(shù)期并發(fā)癥等情況綜合決 定。尿失禁吊帶暴露后，部分或者全部陰道吊帶切除術(shù)術(shù)后壓力性尿失禁 的復(fù)發(fā)率分別為 7%和 59%，建議行部分陰道吊帶切除術(shù) 17 推薦等 級(jí)B。網(wǎng)片暴露的手術(shù)后盆腔器官脫垂的復(fù)發(fā)率為12%19%，網(wǎng)片全部切除者復(fù)發(fā)率高于部分切除者，后續(xù)再次行盆腔器官脫垂手術(shù)者占 017% 4。對(duì)于盆腔器官脫垂的網(wǎng)片暴露不伴有疼痛者，也建議先行 部分網(wǎng)片切除術(shù)；如果部分網(wǎng)片切除術(shù)后再暴露者，可考慮全網(wǎng)片切除術(shù) 推薦等級(jí) C。對(duì)于網(wǎng)片 /吊帶暴露同時(shí)合并

18、壓力性尿失禁的患者，尤其是吊帶暴露 者，應(yīng)該充分評(píng)估尿失禁情況以及下尿路功能狀態(tài)，可以考慮同期行自體 筋膜懸吊術(shù)或 Burch 手術(shù)，也可以分期處理。對(duì)于網(wǎng)片 /吊帶暴露同時(shí)合 并復(fù)發(fā)性盆腔器官脫垂的患者， 推薦待網(wǎng)片 /吊帶暴露手術(shù)切口愈合后再對(duì)復(fù)發(fā)性脫垂進(jìn)行處理4. 網(wǎng)片/吊帶暴露合并感染的處理：合并感染的常見(jiàn)癥狀是從體表穿 刺孔或陰道內(nèi)切口處持續(xù)或間歇性排液、切口不愈合、局部紅腫，嚴(yán)重者伴有發(fā)熱、乏力等全身癥狀，長(zhǎng)期的感染可形成膿腫或竇道。由于感染性 分泌物能引流至陰道，患者很少出現(xiàn)全身癥狀，但陰道分泌物有強(qiáng)烈的異 味。合并感染者建議影像學(xué)檢查評(píng)估。治療方法包括部分或全部陰道網(wǎng)片 / 吊

19、帶切除術(shù)，同時(shí)全身或局部抗生素治療。局部網(wǎng)片/吊帶切除不徹底常會(huì)導(dǎo)致感染反復(fù)，但切除時(shí)有器官損傷的風(fēng)險(xiǎn)，具體情況需要綜合考慮患 者的意愿、身體狀況等進(jìn)行個(gè)體化處理。5. 網(wǎng)片/吊帶暴露至泌尿道的處理：抗尿失禁吊帶手術(shù)后吊帶泌尿道 暴露的發(fā)生率小于 1 % ，盆腔器官脫垂手術(shù)后網(wǎng)片暴露至泌尿道者罕見(jiàn)， 發(fā)生原因與放置位置不當(dāng)、張力過(guò)大及瘢痕導(dǎo)致血運(yùn)差有關(guān)18 。癥狀有血尿、反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染、尿急和排尿障礙等。暴露至泌尿道的網(wǎng)片 / 吊帶是感染和結(jié)石形成的病因，通常建議切除網(wǎng)片 / 吊帶。推薦可以先嘗試更為微創(chuàng)的膀胱鏡下鈥激光、電切、冷刀切除等方法治療推薦等級(jí)C 0欽激光和切除手術(shù)的最終成功率分別為92%和98%19。手術(shù)困難者也可以經(jīng)陰道或經(jīng)腹（開(kāi)腹或腹腔鏡）切開(kāi)膀胱后切 除網(wǎng)片 /吊帶0 累及三角區(qū)的網(wǎng)片 /吊帶暴露， 可能需要輸尿管膀胱再植術(shù)0 對(duì)于暴露至尿道的網(wǎng)片 /吊帶，可在尿道膀胱鏡下或經(jīng)陰道切