急性胰腺炎診治指南(2014)

1、12015-02-15淮南東方醫(yī)院集團(tuán)新莊孜醫(yī)院外科急性胰腺炎診治指南急性胰腺炎診治指南（2014）lyh22015-02-15淮南東方醫(yī)院集團(tuán)新莊孜醫(yī)院外科一、演變歷程 1889年，F(xiàn)itz就提出急性胰腺炎（AP）按病理特征分為出血型、壞疽型及化膿型。 1894年，Koerte提出AP延遲手術(shù)的觀點(diǎn)：“在急性期，不推薦手術(shù)治療，因?yàn)榇藭r(shí)的病人有發(fā)生心血管衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。有胰腺膿腫形成才是手術(shù)的適應(yīng)證?！?。 2000 年制定了我國重癥急性胰腺炎診治草案 2006 年更名為重癥急性胰腺炎診治指南，同年 11 月經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組全體委員會議集體討論通過，并于 2007 年發(fā)布。 近年

2、，有關(guān)急性胰腺炎嚴(yán)重度分級方法、局部相關(guān)并發(fā)癥定義、外科干預(yù)時(shí)機(jī)和方式等均發(fā)生了明顯的變化，為此有必要對重癥急性胰腺炎診治指南進(jìn)行增補(bǔ)和修訂以進(jìn)一步規(guī)范急性胰腺炎診治。32015-02-15淮南東方醫(yī)院集團(tuán)新莊孜醫(yī)院外科二、指南提要 臨床診斷 AP 病理分型及嚴(yán)重度分級 病程分期 全身及局部并發(fā)癥 治療 42015-02-15淮南東方醫(yī)院集團(tuán)新莊孜醫(yī)院外科三、臨床診斷 （一）定義急性胰腺炎（ acute pancreatitis，AP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，病情較重者可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（ systemic inflammatory response

3、syndrome，SIRS）并可伴有器官功能障礙的疾病。 52015-02-15淮南東方醫(yī)院集團(tuán)新莊孜醫(yī)院外科三、臨床診斷（二）臨床表現(xiàn)AP 的主要癥狀多為急性發(fā)作的持續(xù)性上腹部劇烈疼痛，常向背部放射，常伴有腹脹及惡心嘔吐。臨床體征輕癥者僅表現(xiàn)為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水，偶見腰肋部皮下淤斑征（ Grey-Turner 征）和臍周皮下淤斑征（Cullen 征）。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊?？梢圆l(fā)一個(gè)或多個(gè)臟器功能障礙，也可伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂。 增強(qiáng) CT 為診斷 AP 有效檢查方法，Balthazar CT 評級（表 1）、改良的 CT 嚴(yán)重指數(shù)評分（modifie

4、d CTseverity index，MCTSI）（表 2）常用于炎癥反應(yīng)及壞死程度的判斷。B 超及腹腔穿刺對 AP 診斷有一定幫助。 62015-02-15淮南東方醫(yī)院集團(tuán)新莊孜醫(yī)院外科三、臨床診斷（二）臨床表現(xiàn)AP 的主要癥狀多為急性發(fā)作的持續(xù)性上腹部劇烈疼痛，常向背部放射，常伴有腹脹及惡心嘔吐。臨床體征輕癥者僅表現(xiàn)為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水，偶見腰肋部皮下淤斑征（ Grey-Turner 征）和臍周皮下淤斑征（Cullen 征）。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。可以并發(fā)一個(gè)或多個(gè)臟器功能障礙，也可伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂。 增強(qiáng) CT 為診斷 AP 有效檢查方法，Bal

5、thazar CT 評級（表 1）、改良的 CT 嚴(yán)重指數(shù)評分（modified CTseverity index，MCTSI）（表 2）常用于炎癥反應(yīng)及壞死程度的判斷。B 超及腹腔穿刺對 AP 診斷有一定幫助。 72015-02-15淮南東方醫(yī)院集團(tuán)新莊孜醫(yī)院外科三、臨床診斷82015-02-15淮南東方醫(yī)院集團(tuán)新莊孜醫(yī)院外科三、臨床診斷92015-02-15淮南東方醫(yī)院集團(tuán)新莊孜醫(yī)院外科三、臨床診斷（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床上符合以下 3 項(xiàng)特征中的 2 項(xiàng)，即可診斷：（1）與 AP 相符合的腹痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值 3 倍；（3）腹部影像學(xué)檢查符合 AP 影像學(xué)

6、改變。102015-02-15淮南東方醫(yī)院集團(tuán)新莊孜醫(yī)院外科 臨床診斷 AP 病理分型及嚴(yán)重度分級 病程分期 全身及局部并發(fā)癥 治療 112015-02-15淮南東方醫(yī)院集團(tuán)新莊孜醫(yī)院外科四、AP 病理分型及嚴(yán)重度分級 （一）病理分型1間質(zhì)水腫型胰腺炎（ interstitial edematous pancreatitis）：大多數(shù) AP 患者由于炎性水腫引起彌漫性局限性胰腺腫大，CT 表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化，但胰周脂肪間隙模糊，可伴有胰周積液。2壞死型胰腺炎（ necrotizing pancreatitis）：部分 AP 患者伴有胰腺實(shí)質(zhì)和或胰周組織壞死。胰腺灌注損傷和胰周壞死的演變需要

7、數(shù)天，早期增強(qiáng) CT 有可能低估胰腺及胰周壞死的程度，起病 1 周之后的增強(qiáng) CT 更有價(jià)值。122015-02-15淮南東方醫(yī)院集團(tuán)新莊孜醫(yī)院外科四、AP 病理分型及嚴(yán)重度分級（二）嚴(yán)重程度分級1輕癥急性胰腺炎（ mild acute pancreatitis，MAP）： 占 AP 的多數(shù)，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在 12 周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低。2中重癥急性胰腺炎 (MSAP) （ moderately severe acute pancreatitis）： 伴有一過性（48 h）的器官功能衰竭。SAP 早期病死率高，如后期合并感染則病死率更高。器官功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)改

8、良 Marshall 評分系統(tǒng)，任何器官評分2 分可定義存在器官功能衰竭（表 3）。132015-02-15淮南東方醫(yī)院集團(tuán)新莊孜醫(yī)院外科四、AP 病理分型及嚴(yán)重度分級142015-02-15淮南東方醫(yī)院集團(tuán)新莊孜醫(yī)院外科 臨床診斷 AP 病理分型及嚴(yán)重度分級 病程分期 全身及局部并發(fā)癥 治療152015-02-15淮南東方醫(yī)院集團(tuán)新莊孜醫(yī)院外科五、病程分期（一）早期（急性期）發(fā)病至 2 周，此期以 SIRS 和器官功能衰竭為主要表現(xiàn)，此期構(gòu)成第一個(gè)死亡高峰，治療的重點(diǎn)是加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及器官功能保護(hù)治療。（二）中期（演進(jìn)期）發(fā)病 2 周至 4 周，以胰周液體積聚或壞死后液體積聚為主要

9、變現(xiàn)。此期壞死灶多為無菌性，也可能合并感染。此期治療的重點(diǎn)是感染的綜合防治。（三）后期（感染期）發(fā)病 4 周以后，可發(fā)生胰腺及胰周壞死組織合并感染、全身細(xì)菌感染、深部真菌感染等，繼而可引起感染性出血、消化道瘺等并發(fā)癥。此期構(gòu)成重癥患者的第二個(gè)死亡高峰，治療的重點(diǎn)是感染的控制及并發(fā)癥的外科處理。162015-02-15淮南東方醫(yī)院集團(tuán)新莊孜醫(yī)院外科 臨床診斷 AP 病理分型及嚴(yán)重度分級 病程分期 全身及局部并發(fā)癥 治療172015-02-15淮南東方醫(yī)院集團(tuán)新莊孜醫(yī)院外科六、全身及局部并發(fā)癥（一）全身并發(fā)癥AP 病程進(jìn)展過程中可引發(fā)全身性并發(fā)癥包括: 1.SIRS、2.膿毒癥、3. 多器官功能障

10、礙綜合征（MODS）、 （multiple organ dysfunction syndrome）4、多器官功能衰竭（MOF）、 （multiple organ failure）5、 腹腔間隔室綜合征（ACS） （ abdominal compartment syndrome）等。 182015-02-15淮南東方醫(yī)院集團(tuán)新莊孜醫(yī)院外科六、全身及局部并發(fā)癥（一）全身并發(fā)癥AP 病程進(jìn)展過程中可引發(fā)全身性并發(fā)癥包括: 1.SIRS、2.膿毒癥、3. 多器官功能障礙綜合征（MODS）、 （multiple organ dysfunction syndrome）4、多器官功能衰竭（MOF）、 （mu

11、ltiple organ failure）5、 腹腔間隔室綜合征（ACS） （ abdominal compartment syndrome）等。 192015-02-15淮南東方醫(yī)院集團(tuán)新莊孜醫(yī)院外科六、全身及局部并發(fā)癥（二）局部并發(fā)癥1急性胰周液體積聚（ acute peripancreatic fluidcollection，APFC）：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜，可以單發(fā)或多發(fā)。2急性壞死物積聚（ acute necrotic collection，ANC）：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為混合有液體和壞死組織的積聚，壞死物包括胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織的壞死。3包

12、裹性壞死（ walled-off necrosis，WON）：是一種包含胰腺和（或）胰周壞死組織且具有界限清晰炎性包膜的囊實(shí)性結(jié)構(gòu)，多發(fā)生于 AP 起病 4 周后。4胰腺假性囊腫（ pancreatic pseudocyst）：有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，起病后 4 周，假性囊腫的包膜逐漸形成。以上每種局部并發(fā)癥存在無菌性及感染性兩種情況。其中 ANC 和 WON 繼發(fā)感染稱為感染性壞死。202015-02-15淮南東方醫(yī)院集團(tuán)新莊孜醫(yī)院外科 臨床診斷 AP 病理分型及嚴(yán)重度分級 病程分期 全身及局部并發(fā)癥 治療212015-02-15淮南東方醫(yī)院集團(tuán)新莊孜醫(yī)院外科七、治療 （一）針對病

13、因的治療1膽源性急性胰腺炎：膽石癥是目前國內(nèi)急性胰腺炎的主要致病因素，凡有膽道結(jié)石梗阻者需要及時(shí)解除梗阻，治療方式包括經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)治療。有膽囊結(jié)石的輕癥急性胰腺炎患者，應(yīng)在病情控制后盡早行膽囊切除術(shù)；而壞死性胰腺炎患者可在后期行壞死組織清除術(shù)時(shí)一并處理或病情控制后擇期處理。2高脂血癥性急性胰腺炎：急性胰腺炎并靜脈乳糜狀血或血甘油三酯 11.3 mmol/L 可明確診斷，需要短時(shí)間降低甘油三酯水平，盡量降至 5. 65 mmol/L 以下。這類患者要限用脂肪乳劑，避免應(yīng)用可能升高血脂的藥物。治療上可以采用小劑量低分子肝素和胰島素，或血脂吸附和血漿置換快速降脂。3其他病因：高血鈣性胰腺炎多與甲狀旁

14、腺功能亢進(jìn)有關(guān)，需要行降鈣治療。胰腺解剖和生理異常、藥物、胰腺腫瘤等原因引起者予以對應(yīng)處理。222015-02-15淮南東方醫(yī)院集團(tuán)新莊孜醫(yī)院外科七、治療（二）非手術(shù)治療1一般治療：包括禁食、胃腸減壓，藥物治療包括解痙、止痛、抑酸和胰酶抑制治療，如生長抑素及其類似物或蛋白酶抑制劑等。2液體復(fù)蘇及重癥監(jiān)護(hù)治療：液體復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)平衡和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療是早期治療的重點(diǎn)，由于 SIRS 引起毛細(xì)血管滲漏綜合征（capillary leak syndromeCLS），導(dǎo)致血液成分大量滲出，造成血容量丟失與血液濃縮。復(fù)蘇液首選乳酸林格液，對于需要快速復(fù)蘇的患者可適量選用代血漿制劑。擴(kuò)容治療需避免液體復(fù)蘇

15、不足或過度，可通過動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓或肺毛細(xì)血管楔壓、心率、血壓、尿量、紅細(xì)胞比容及混合靜脈血氧飽和度等作為指導(dǎo)。3器官功能的維護(hù)治療：（1）針對呼吸衰竭的治療：給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持氧飽和度在 95% 以上，動態(tài)監(jiān)測血?dú)夥治鼋Y(jié)果，必要時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣。（2）針對急性腎功能衰竭的治療：早期預(yù)防急性腎功能衰竭主要是容量復(fù)蘇等支持治療，穩(wěn)定血流動力學(xué)；治療急性腎功衰主要是連續(xù)腎臟替代療法（ continuous renal replacement therapy，CRRT）.（3）其他器官功能的支持：如出現(xiàn)肝功能異常時(shí)可予以保肝藥物，急性胃黏膜損傷需應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或 H2 受體拮抗劑。2320

16、15-02-15淮南東方醫(yī)院集團(tuán)新莊孜醫(yī)院外科七、治療 4營養(yǎng)支持：腸功能恢復(fù)前，可酌情選用腸外營養(yǎng)；一旦腸功能恢復(fù)，就要盡早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。采用鼻空腸管或鼻胃管輸注法，注意營養(yǎng)制劑的配方、溫度、濃度和輸注速度，并依據(jù)耐受情況進(jìn)行調(diào)整。5抗生素應(yīng)用：AP 患者不推薦靜脈使用抗生素以預(yù)防感染。針對部分易感人群（如膽道梗阻、高齡，免疫低下等）可能發(fā)生的腸源性細(xì)菌移位，可選擇喹諾酮類、頭孢菌素、碳青霉烯類及甲硝唑等行預(yù)防感染治療。6中藥治療：可以使用中醫(yī)中藥治療促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)及胰腺炎癥的吸收，包括理氣攻下的中藥內(nèi)服、外敷或灌腸等。 242015-02-15淮南東方醫(yī)院集團(tuán)新莊孜醫(yī)院外科七、治療 4營

17、養(yǎng)支持：腸功能恢復(fù)前，可酌情選用腸外營養(yǎng)；一旦腸功能恢復(fù)，就要盡早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。采用鼻空腸管或鼻胃管輸注法，注意營養(yǎng)制劑的配方、溫度、濃度和輸注速度，并依據(jù)耐受情況進(jìn)行調(diào)整。5抗生素應(yīng)用：AP 患者不推薦靜脈使用抗生素以預(yù)防感染。針對部分易感人群（如膽道梗阻、高齡，免疫低下等）可能發(fā)生的腸源性細(xì)菌移位，可選擇喹諾酮類、頭孢菌素、碳青霉烯類及甲硝唑等行預(yù)防感染治療。6中藥治療：可以使用中醫(yī)中藥治療促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)及胰腺炎癥的吸收，包括理氣攻下的中藥內(nèi)服、外敷或灌腸等。 252015-02-15淮南東方醫(yī)院集團(tuán)新莊孜醫(yī)院外科七、治療（三）腹腔間隔室綜合征的治療MSAP 或 SAP 患者常合并腹腔間

18、隔室綜合征（ abdominal compartment syndrome，ACS），當(dāng)腹內(nèi)壓（ intra-abdominal pressure，IAP）20 mmHg 時(shí)常伴有新發(fā)器官功能衰竭，因而成為 MSAP 或 SAP 死亡的重要原因之一。IAP 壓測定的簡便、實(shí)用方法是經(jīng)導(dǎo)尿管膀胱測壓法，患者平臥，以恥骨聯(lián)合作為 0 點(diǎn)，排空膀胱后，通過導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)滴人 50 ml 生理鹽水，測得平衡時(shí)水柱的高度即為 IAP。 ACS 的治療原則是及時(shí)采用有效的措施緩解腹內(nèi)壓，包括胃腸道減壓及導(dǎo)瀉、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、使用肌松劑及床邊血濾減輕組織水腫，B 超或 CT 引導(dǎo)下腹腔內(nèi)與腹膜后引流減輕腹腔壓力。

19、不建議 AP 早期將 ACS 作為開腹手術(shù)的指征。262015-02-15淮南東方醫(yī)院集團(tuán)新莊孜醫(yī)院外科七、治療（三）腹腔間隔室綜合征的治療MSAP 或 SAP 患者常合并腹腔間隔室綜合征（ abdominal compartment syndrome，ACS），當(dāng)腹內(nèi)壓（ intra-abdominal pressure，IAP）20 mmHg 時(shí)常伴有新發(fā)器官功能衰竭，因而成為 MSAP 或 SAP 死亡的重要原因之一。IAP 壓測定的簡便、實(shí)用方法是經(jīng)導(dǎo)尿管膀胱測壓法，患者平臥，以恥骨聯(lián)合作為 0 點(diǎn)，排空膀胱后，通過導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)滴人 50 ml 生理鹽水，測得平衡時(shí)水柱的高度即為 I

20、AP。 ACS 的治療原則是及時(shí)采用有效的措施緩解腹內(nèi)壓，包括胃腸道減壓及導(dǎo)瀉、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、使用肌松劑及床邊血濾減輕組織水腫，B 超或 CT 引導(dǎo)下腹腔內(nèi)與腹膜后引流減輕腹腔壓力。不建議 AP 早期將 ACS 作為開腹手術(shù)的指征。272015-02-15淮南東方醫(yī)院集團(tuán)新莊孜醫(yī)院外科七、治療（四）手術(shù)治療外科治療主要針對胰腺局部并發(fā)癥繼發(fā)感染或產(chǎn)生壓迫癥狀，如消化道梗阻、膽道梗阻等，以及胰瘺、消化道瘺、假性動脈瘤破裂出血等其他并發(fā)癥。胰腺及胰周無菌性壞死積液無癥狀者無需手術(shù)治療。282015-02-15淮南東方醫(yī)院集團(tuán)新莊孜醫(yī)院外科（四）手術(shù)治療1胰腺胰周感染性壞死的手術(shù)指征及時(shí)機(jī)： 臨床上出現(xiàn)

21、膿毒血癥，CT 檢查出現(xiàn)氣泡征，細(xì)針穿刺抽吸物涂片或培養(yǎng)找到細(xì)菌或真菌者，可診斷為感染性壞死，需考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療應(yīng)遵循延期原則，一旦判斷壞死感染可立即行針對性抗生素治療，嚴(yán)密觀察抗感染的療效，穩(wěn)定者可延緩手術(shù)。 B 超或 CT 導(dǎo)向下經(jīng)皮穿刺引流（percutaneous catheter drainage，PCD）引流胰腺胰周感染的膿液，緩解中毒癥狀，可作為手術(shù)前的過渡治療。研究表明，早期手術(shù)治療顯著增加手術(shù)次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。292015-02-15淮南東方醫(yī)院集團(tuán)新莊孜醫(yī)院外科（四）手術(shù)治療1胰腺胰周感染性壞死的手術(shù)指征及時(shí)機(jī)： 臨床上出現(xiàn)膿毒血癥，CT 檢查出現(xiàn)氣泡征

22、，細(xì)針穿刺抽吸物涂片或培養(yǎng)找到細(xì)菌或真菌者，可診斷為感染性壞死，需考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療應(yīng)遵循延期原則，一旦判斷壞死感染可立即行針對性抗生素治療，嚴(yán)密觀察抗感染的療效，穩(wěn)定者可延緩手術(shù)。 B 超或 CT 導(dǎo)向下經(jīng)皮穿刺引流（percutaneous catheter drainage，PCD）引流胰腺胰周感染的膿液，緩解中毒癥狀，可作為手術(shù)前的過渡治療。研究表明，早期手術(shù)治療顯著增加手術(shù)次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。302015-02-15淮南東方醫(yī)院集團(tuán)新莊孜醫(yī)院外科（四）手術(shù)治療2胰腺胰周感染性壞死的手術(shù)方式： 胰腺感染性壞死的手術(shù)方式可分為 PCD、內(nèi)鏡、微創(chuàng)手術(shù)和開放手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)主要包括小切口手術(shù)、視頻輔助手術(shù)（腹腔鏡、腎鏡等）。開放手術(shù)包括經(jīng)腹或經(jīng)腹膜后途徑的胰腺壞死組織清除并置管引流。 對于有膽道結(jié)石患者，可考慮加做膽囊切除或膽總管切開取石，建議術(shù)中放置空腸營養(yǎng)管。胰腺感染性壞死病情復(fù)雜多樣，各種手術(shù)方式須遵循個(gè)體化原則單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。 312015-02-15淮南東方醫(yī)院集團(tuán)新莊孜醫(yī)院外科（四）手術(shù)治療3局部并發(fā)癥的治療原則：APFC 和 ANC： 無癥狀者，無需手術(shù)治療。癥狀明顯，出現(xiàn)胃腸道壓迫癥