卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)CT

1、11.22日讀片女 ，13歲。因“發(fā)現(xiàn)“盆腔包塊”6天”入院，患者去年月經(jīng)來潮，月經(jīng)欠規(guī)則，量中，無痛經(jīng),?；颊?9-13在無明顯誘因下出現(xiàn)腹痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查B超未見明顯異常，遂至我院就診，未治療，其后腹痛自行緩解。病程中，患者無惡心嘔吐，無畏寒發(fā)熱，精神可，食納睡眠可，大小便正常。查體：T: 36.3P: 78次/分R: 19次/分BP: 104/ 60mmHg心肺未見明顯異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無反跳痛，盆腔捫及10cm大小囊性包塊，界尚清，輕壓痛。 術(shù)中見：術(shù)中腹腔鏡下見：盆腔少量淡黃色液體，右側(cè)卵巢位于子宮前方，囊性增大約10*10*8cm大小，表面呈淡紫色，光滑，蒂部扭轉(zhuǎn)2

2、70度，左側(cè)卵巢增大約4*5*5cm大小，表面光滑，色澤正常，子宮正常大小，雙側(cè)輸卵管外觀正常 快速病理提示：右側(cè)卵巢組織水腫、變性。未見異型腫瘤細(xì)胞。左側(cè)卵巢呈濾泡改變。 卵巢濾泡囊腫屬于卵巢瘤樣病變。當(dāng)生長濾泡或閉鎖濾泡持續(xù)生長，致濾泡液潴留呈囊狀擴(kuò)張，直徑2.5Cm 時(shí)稱為濾泡囊腫。 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)一般伴有附件扭轉(zhuǎn), 是婦科常見急腹癥之一, 當(dāng)患者突發(fā)下腹痛或腹痛逐漸加重、查體或超聲發(fā)現(xiàn)附件腫塊時(shí), 應(yīng)考慮腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)可能。 扭轉(zhuǎn)主要發(fā)生在生育期婦女,扭轉(zhuǎn)蒂部分通常包含卵巢的固有韌帶、骨盆漏斗韌帶、輸卵管及其系膜等、韌帶中包繞卵巢的動靜脈分值以及子宮血管，為卵巢和子宮提供營養(yǎng)支持，因此臨床

3、對此類疾病的早期診斷、早期治療, 解除扭轉(zhuǎn)對保留輸卵管、卵巢功能、減少術(shù)后并發(fā)癥有重要意義。 臨床上根據(jù)扭轉(zhuǎn)程度分為完全扭轉(zhuǎn)與不完全扭轉(zhuǎn)2 種類型，即小于360為不全扭轉(zhuǎn)，大于等于360為完全扭轉(zhuǎn)。 因不完全扭轉(zhuǎn)患者臨床癥狀相對較輕，且多可自行復(fù)位而癥狀緩解，故臨床上不易與盆腔炎、憩室炎及尿路結(jié)石等疾病鑒別。 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)典型臨床表現(xiàn)為突發(fā)一側(cè)下腹部疼痛, 持續(xù)性, 且隨活動而加劇, 其程度依囊腫機(jī)械障礙程度而異, 扭轉(zhuǎn)周數(shù)越多, 緊張度越大, 時(shí)間越長, 病情越嚴(yán)重, 常伴惡心、嘔吐、甚至休克。婦科檢查捫及附件區(qū)腫物張力大, 壓痛, 以瘤蒂部最明顯。合并感染或破裂時(shí), 可出現(xiàn)白細(xì)胞升高、發(fā)

4、熱及腹膜刺激征, 因此, 右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者合并發(fā)熱、腹痛時(shí), 臨床上最易誤診為急性闌尾炎。 輕度扭轉(zhuǎn)者緊張度不大, 血液循環(huán)未完全受阻, 囊腫無壞死現(xiàn)象, 則疼痛呈間歇性, 有時(shí)囊腫自行復(fù)位, 疼痛也隨之緩解。 目前，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的診斷一般以多普勒超聲為首選，但超聲易受腸氣影響，同時(shí)受操作者的技術(shù)水平影響較大，其特征性圖像顯示率較低，其診斷準(zhǔn)確率僅為24%。因卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，被誤診為外科疾病行CT 或MI檢查者日趨增多。 CT 因具有較高的時(shí)間分辨率及空間分辨率，結(jié)合其薄層重建及強(qiáng)大的后處理功能，可以任一角度重建圖像，且因具有各向同性特點(diǎn)，大多數(shù)的患者旋

5、轉(zhuǎn)角度處于最佳位置時(shí)均能夠?qū)εまD(zhuǎn)的蒂部進(jìn)行良好的觀察。 卵巢囊腫發(fā)生急性蒂扭轉(zhuǎn)后, 首先靜脈回流受阻, 引起囊腫充血、血管破裂出血或滲液, 致使囊腫迅速增大, 囊壁增厚, 最后動脈血液受阻, 血管完全閉塞則腫瘤發(fā)生梗塞或壞死變?yōu)樽虾谏? 易繼發(fā)感染和破裂 。卵巢腫瘤的蒂常由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管組成。扭轉(zhuǎn)時(shí), 輸卵管的血供障礙導(dǎo)致輸卵管充血水腫以至出血壞死, 輸卵管體積增大。此時(shí), 正常情況下CT 圖像上不能顯示的輸卵管可以顯示, 表現(xiàn)為繩索狀或不規(guī)則實(shí)性腫塊,位于附件腫塊旁或覆于腫塊表面, 連續(xù)層面觀察一端連結(jié)囊腫, 另一端連結(jié)一側(cè)卵巢或一側(cè)子宮角，部分病例子宮因受與子宮角相連的

6、蒂的牽拉而向扭轉(zhuǎn)側(cè)偏移。同時(shí)病理上越接近蒂部的囊壁其受力越大, 產(chǎn)生腫脹越明顯, 囊壁增厚越明顯, 即囊壁最厚地方是與扭轉(zhuǎn)蒂部相連的地方，這也是診斷卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的又一依據(jù)。 所以對卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的診斷, 關(guān)鍵是顯示扭轉(zhuǎn)的蒂部。 但并非所有扭轉(zhuǎn)均伴有輸卵管扭轉(zhuǎn)。其他CT征象：1、一般卵巢囊腫囊壁薄小于3 mm 或顯示不清, 囊腫發(fā)生扭轉(zhuǎn)后, 由于血液循環(huán)障礙, 導(dǎo)致囊壁充血、水腫增厚, 呈均勻或不均勻增厚。有學(xué)者認(rèn)為均勻性囊壁增厚大于3 mm 或局限性增厚大于10 mm 是囊腫扭轉(zhuǎn)的常見征象; 囊壁合并出血性壞死時(shí)密度增高。2、合并感染時(shí)可與周圍組織不同程度粘連,。3、合并囊腫破裂時(shí), 邊緣不

7、規(guī)則凹陷或呈皺縮狀,。4、囊內(nèi)密度多均勻, 合并囊內(nèi)出血時(shí),可出現(xiàn)低、高密度的液-液平征。5、囊腫扭轉(zhuǎn)后一旦發(fā)生血液循環(huán)障礙, 囊腫壞死表面有滲出或出血, CT 可顯示盆腔囊腫表面或子宮直腸窩有積液征象，正常情況下生育期婦女盆腔常有少量積液, 只有當(dāng)積液CT 值大于40 HU的血性積液時(shí), 結(jié)合其它征象, 對診斷扭轉(zhuǎn)才有意義。 發(fā)現(xiàn)盆腔囊性腫塊并實(shí)性腫塊與一側(cè)子宮角或輸卵管相連，患側(cè)輸卵管增粗; 增強(qiáng)掃描實(shí)性部分強(qiáng)化不明顯或不強(qiáng)化; 囊壁均勻或不均勻增厚; 囊腫邊界光滑、清楚; 盆腔積血等征象時(shí)，結(jié)合臨床癥狀，應(yīng)考慮卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的可能。約10 %的卵巢腫瘤并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)a: CT 平掃示子宮后方

8、囊實(shí)性雙腫塊( 白箭頭為囊性腫塊，黑箭頭為實(shí)性腫塊) ，周圍結(jié)構(gòu)顯示模糊，密度增高，盆腔積液，CT 值約45HU; b: CT 增強(qiáng)掃描圖像顯示實(shí)性腫塊強(qiáng)化不明顯( CT 值約增加10 HU) ，囊性部分無強(qiáng)化.c: CT 平掃示盆腔囊實(shí)性雙腫塊，邊界清楚，實(shí)性部分與左側(cè)子宮角( 白箭頭) 相連，且密度欠均勻; d: CT 矢狀位MP 圖顯示囊壁以近瘤蒂側(cè)增厚較明顯，呈新月形表現(xiàn).卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)是婦科不常見的急腹癥，約10% 的卵巢腫瘤可發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)。卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)可發(fā)生于任何年齡組，其中以青年女性多見。發(fā)生扭轉(zhuǎn)的腫瘤多為良性腫瘤，中等大小，一般815cm左右，邊界光滑,活動度良好，突然的體位改

9、變或劇烈運(yùn)動可導(dǎo)致腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)。典型癥狀表現(xiàn)為突發(fā)下腹部疼痛或疼痛加劇，可伴有發(fā)熱及白細(xì)胞增高。但約有1/3 的患者臨床表現(xiàn)不典型，而且實(shí)驗(yàn)室檢查也缺乏特異性，常給早期確診帶來困難。 卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)多發(fā)生于育齡期婦女，而不伴有腫瘤的單純卵巢扭轉(zhuǎn)多見于兒童，可能與兒童卵巢系膜較長、活動度較大等有關(guān)。卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)多為單側(cè)，右側(cè)明顯多于左側(cè)，普遍認(rèn)為是由于乙狀結(jié)腸占據(jù)左側(cè)盆腔間隙、盲腸和回腸遠(yuǎn)段的蠕動比較活躍有關(guān). 原發(fā)腫瘤以良性腫瘤或囊腫多見，以畸胎瘤、囊腫、囊腺瘤最常見，纖維瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤等次之. 腫瘤的腫瘤的CT 改變改變：根據(jù)原發(fā)腫瘤的類型不同，扭轉(zhuǎn)腫瘤表現(xiàn)有明顯差異，主要有三種不同的主要形態(tài)

10、：均勻厚壁囊性腫塊，囊壁3mm，壁光滑，厚薄均勻，囊腔密度均勻，多見于單純囊腫的扭轉(zhuǎn)。不均勻厚壁囊實(shí)性腫塊，囊壁厚薄不均勻，厚壁 10mm，常見多發(fā)間隔，呈多囊性改變，各囊腔內(nèi)密度可不一致，可伴有實(shí)性壁結(jié)節(jié)或腫塊，以囊腺瘤或畸胎瘤伴蒂扭轉(zhuǎn)多見。實(shí)性腫塊，邊界多清楚，光整，常見于纖維瘤等實(shí)性腫瘤扭轉(zhuǎn)。 腫瘤密度腫瘤密度：扭轉(zhuǎn)早期靜脈血供受阻，腫瘤充血水腫，腫瘤實(shí)性部分及囊壁明顯增厚，密度減低。當(dāng)進(jìn)一步發(fā)生動脈血供梗塞，發(fā)生出血性梗死時(shí)，腫瘤因彌漫性出血而表現(xiàn)為密度增高，一般認(rèn)為CT 值 50HU 表示已發(fā)生出血性梗死. 強(qiáng)化程度強(qiáng)化程度：早期病灶可以輕度到中度強(qiáng)化，晚期發(fā)生動脈血供梗塞時(shí)無明顯強(qiáng)

11、化。 扭轉(zhuǎn)蒂的改變扭轉(zhuǎn)蒂的改變：當(dāng)發(fā)生扭轉(zhuǎn)時(shí)，輸卵管充血、水腫，嚴(yán)重時(shí)可出血、壞死，輸卵管體積顯著增粗增大而得以在CT上顯示。扭轉(zhuǎn)的輸卵管可以表現(xiàn)為管狀、帶狀，也可以表現(xiàn)為不規(guī)則軟組織腫塊，位于腫塊旁呈雙腫塊或覆蓋于腫塊表面，多排螺旋CT的薄層連續(xù)層面、多軸位或曲面重建圖像可顯示其與子宮角相連 其他改變其他改變：周圍炎性改變：是由于扭轉(zhuǎn)腫瘤充血水腫導(dǎo)致，表現(xiàn)為腫瘤邊界模糊，周圍脂肪密度增高，脂肪內(nèi)多發(fā)條索狀影，甚至可使鄰近的腸壁增厚、模糊，腹膜增厚。腹水：較常見，多為少量，腫瘤血管破裂時(shí)可致血性腹水。子宮偏移：常向患者移位，認(rèn)為是由于骨盆漏斗韌帶的固定作用，當(dāng)輸卵管發(fā)生扭轉(zhuǎn)時(shí)，常將子宮向盆壁牽拉，子宮移向患側(cè)。由于扭轉(zhuǎn)腫瘤多為囊性或囊實(shí)性腫塊，在影像上需注意以下常見疾病鑒別：囊腺瘤：漿液性囊腺瘤以單囊多見，黏液性、部分漿液囊腺瘤呈多房囊腫，囊壁及間隔較薄，多無壁結(jié)節(jié)，邊界清楚；而囊腫扭轉(zhuǎn)后囊壁增厚明顯，且周圍有反應(yīng)性滲出，二者不難鑒別。囊腺癌：囊壁增厚、有較大的壁結(jié)節(jié)，或呈囊實(shí)性腫塊，與囊腫或囊性腫瘤扭轉(zhuǎn)難以鑒別，但前者實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化明顯，后者強(qiáng)化輕或不強(qiáng)化。盆腔膿腫：亦表現(xiàn)為單房或多房囊性包塊，但囊壁增厚、增強(qiáng)程度及瘤蒂增粗等征象對二者鑒別有幫助。輸卵管癌：常表現(xiàn)為與子宮相連的囊實(shí)性腫塊，但囊性部