腎綜合征出血熱腎損害

1、 流行性出血熱（epidemic hemorrhagic fever, EHF）屬于病毒性出血熱中的腎綜合征出血熱(hemorrhagic fever with renal syndrome ,HFRS)，為自然疫源性疾病，鼠為主要傳染源。臨床上以發(fā)熱、休克、出血和急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn)。 廣泛流行于亞歐等許多國家，我國為重疫區(qū)。 一、宿主動物與傳染物 二、傳播途徑 1、呼吸道傳播 鼠類攜帶病毒的排泄物如尿、糞、唾液等污染塵埃后形成的氣溶膠，能通過呼吸而感染人體。 2、消化道傳播 進食被鼠類攜帶病毒的排泄物所污染的食物，可經(jīng)國腔和胃腸粘膜而感染。 3、接觸傳播 被鼠咬傷或破損傷口接觸帶病毒的

2、鼠類血液和排泄物亦可導致感染 三、流行特征 1、地區(qū)性 2、季節(jié)性和周期性 雖然本病四季均可發(fā)病，但有明顯高峰季節(jié)。其中黑線姬鼠傳播者以以11月至月至次次1月份為高峰月份為高峰，5-7月為小高峰月為小高峰。 家鼠傳播者3-8月為高峰，林區(qū)姬鼠為傳染者流行高峰在夏季。 本病發(fā)病率有一定周期性波本病發(fā)病率有一定周期性波動，黑線姬鼠和棕背鼠為主要傳染源的疫區(qū)，一般相隔數(shù)年有一般相隔數(shù)年有一次較大流行一次較大流行。 家鼠為傳染源的疫區(qū)周期性尚不明確。 3、人群分布 以男性青壯年農民工男性青壯年農民工和工人發(fā)病較多。 四、易感性 人群普遍易感人群普遍易感，本病隱性感染率為2.5%4.3%。 1、病毒直接

3、作用 2、免疫作用 3、各種細胞因子和介質的作用 1、休克 2、出血 3、急性腎功能衰竭 1、血管病變 2、腎臟病變 3、心臟病變 4、腦垂體及其他臟器病變 5、免疫組化檢查 潛伏期446d ，一般為714d，以2周多見。 典型病例病程中有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復期的5期經(jīng)過。大非典型和輕型病例可以出現(xiàn)越期現(xiàn)象，而重型患者則可出理發(fā)熱期、休克期和少尿期之間互相重疊。 患者起病多急驟，發(fā)熱常在39400C之間，以稽留熱和弛張熱多見。 熱程多數(shù)為37d，亦有達10d以上者。 一般體溫越高，熱程越長，則病情越重。少數(shù)患者以低熱、出現(xiàn)胃腸道和呼吸道前驅癥狀開始。 輕型患者熱退后癥狀緩

4、解，重癥患者熱退后病情反而加重。 除發(fā)熱外，主要表現(xiàn)為全身中毒癥狀、毛細血管損傷和腎損害。 全身中毒癥狀表現(xiàn)為全身酸痛、頭痛和腰痛。少數(shù)患者出現(xiàn)眼眶痛，并以眼球轉動時為甚。 頭痛、腰痛和眼眶痛，一般稱為“三痛”。 頭痛為腦血管擴張充血反致。 腰痛與腎周圍組織充血、水腫以及腹膜后水腫有關。 眼眶痛是眼周圍組織水腫所引起，重者可伴有眼壓升高和視力模糊。 。 多數(shù)患者可出現(xiàn)胃腸癥狀，如食欲減退、惡心、嘔吐或腹痛、腹瀉 腹痛劇烈腹部有壓痛及反跳痛，易誤診為急腹癥而手術，此類患者多為腸系膜局部極度充血和水腫。 腹瀉時糞便可有粘液和血而誤診為痢疾或腸炎。 部分患者出現(xiàn)嗜睡、煩躁、譫妄或抽搐等神精神癥狀，出

5、現(xiàn)中毒性神經(jīng)精神癥狀者多數(shù)發(fā)展為重型 毛細血管損害主要表現(xiàn)為充血、出血和滲出水腫征。皮膚充血主要見于顏面、頸、胸等部位潮紅(三紅征)，重者呈酒醉貌。粘膜充血見于眼結膜、軟腭和咽部。皮膚出血多見于腋膜呈片狀出血。少數(shù)患者有鼻出血、咯血、黑便或血尿。如病程46d在腰、臀部或注射部位出現(xiàn)大片瘀斑和腔道大出血，可能為DIC所致。 滲出水腫征表現(xiàn)在球結膜水腫，經(jīng)者眼球轉動時結膜有漣漪波，重者球結膜呈水泡樣，甚至突出瞼裂。 部分患者出現(xiàn)腹水。 滲出水腫征越重，病情也越重。 腎損害主要表現(xiàn)在蛋白尿和尿鏡檢發(fā)現(xiàn)管型等 一般發(fā)生于病程的46d，遲者89d。多數(shù)患者發(fā)熱末期或熱退同時出現(xiàn)血壓下降，少數(shù)熱退后發(fā)生。

6、 輕型患者可不發(fā)生低血壓或休克。 本期待續(xù)時間短者數(shù)小時，長者可達6d以上，一般為13d。其持續(xù)時間長短與病情輕重、治療措施是否及時和正確有關。 一般血壓開始下降時四肢尚溫暖，若血容量繼續(xù)下降則表現(xiàn)為臉色蒼白、四肢厥冷、脈搏細弱或不能觸及，尿量減少。當腦供血不足時可出現(xiàn)煩躁、譫妄。 少數(shù)頑固性休克患者，由于長期組織灌注不良而出現(xiàn)紫紺，并促進DIC、腦水腫、急性呼吸窘近綜合征（ARDS）和急性腎功能衰竭的發(fā)生 常繼低血壓休克期而出現(xiàn)，變可與低血壓休克期重疊或由發(fā)熱期直接進入此期。 與休克期重疊的少尿，應和腎前性少尿相區(qū)別。 一般以24小時尿量少于500ml為少尿，少于50ml為無尿。 少數(shù)患者無

7、明顯少尿而存在氮質血癥，稱為無少尿型腎功能衰竭，這是腎小球受損而腎小管受損不嚴重所致。 少尿期一般發(fā)生于病程的58d。持續(xù)時間短者1d，長者可達10余日，一般25d。 少尿期的主要表現(xiàn)是尿毒癥，酸中毒和水、電解質紊亂。嚴重患者可出現(xiàn)高血容量綜合征和肺水腫。 臨床表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉，常有頑固性呃逆并出現(xiàn)頭暈、頭痛、煩躁、嗜睡甚至昏迷、抽搐。 此期一些患者由于DIC、血小板功能障礙或肝素類物質增加而出血現(xiàn)象加重。 表現(xiàn)為皮膚瘀斑增加、鼻出血、便血、嘔血、血尿或陰道出血。少數(shù)患者出現(xiàn)顱內出血及其他內臟出血。 酸中毒表現(xiàn)為呼吸增快或庫斯毛爾（Kussmaul）深大呼吸。 水鈉潴留則使組

8、織水腫加重，可出現(xiàn)腹水和高血容量綜合征，表現(xiàn)為體表靜脈充盈，脈搏洪大，脈壓差增大，臉部脹滿和心率增快。 電解質紊亂如低血鈉、高血鉀時可出現(xiàn)心律失?；蚰X水腫。 此期為新生的腎小管吸收功能尚未完善，此外尿素氮等潴留物質引起高滲性利尿作用，使尿量明顯增加。 多數(shù)患者少尿期后進入此期。 亦有從發(fā)熱期或低血壓期轉入此期者。 多尿期一般出現(xiàn)在病程的914d。持續(xù)時間短者1d，長者可達數(shù)月長者可達數(shù)月。 根據(jù)尿量和氮質血癥情況可分以下三期： 移行期：每日尿量由500ml增加至2000ml，此期雖尿量增加但血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）等反而上升，癥狀加重，不少患者因并發(fā)癥而死于此期，宜特別注意觀察病情。

9、多尿早期：每日尿量超過2000ml。氮質血癥未見改善，癥狀仍重。 多尿后期：尿量每日超過3000ml，并逐日增加，氮質血癥逐步下降，精神食欲逐日好轉。 一般每日尿量可達40008000ml，少數(shù)可達15000ml以上。此期若水和電解質補充不足或繼發(fā)感染，可發(fā)生繼發(fā)性休克，亦可發(fā)生低鈉、低鉀癥狀。 經(jīng)多尿期后，尿量逐步恢復為2000ml以下，精神、食欲基本恢復。 一般尚需13個月，體力才能完全恢復。 少數(shù)口才可遺留高血壓、腎功能障礙、心肌勞損和垂體功能減退等癥狀 根據(jù)發(fā)熱高低、中毒癥狀輕重和出血、休克、腎功能損害的嚴重程度，本病可分為5型。 1、輕型：體溫390C以下，中毒癥狀輕，除出血點外無其

10、他出血現(xiàn)象，腎損害輕，無休克和少尿。 2、中型：體溫3940，中毒癥狀較重，有明顯球結膜水腫，病程中收縮壓低于12kPa或脈壓差小于3.46kPa。有明顯出血及少尿期，尿蛋白+。 3、重型：體溫40，中毒癥狀及滲出征嚴重，可出現(xiàn)中毒性神經(jīng)精神癥狀。有皮膚瘀斑和腔道出血，休克及腎損害嚴重，少尿持續(xù)5日以內或無尿2日以內。 4、危重型：在重型基礎上出現(xiàn)以下情況之一者，如難治性休克、重要臟器出血，少尿超出5日或尿閉2日以上和BUN高于42.84mmol/L，出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫，出現(xiàn)腦水腫、腦出血或腦疝等中樞神經(jīng)并發(fā)癥，嚴重感染。 5、非典型型：發(fā)熱38以下，皮膚粘膜可有散在出血點，尿蛋白，血、尿特

11、異性抗原或抗體陽性者 1.臨床特征 2.輔助檢查 3.流行病學 (1)發(fā)熱：體溫急劇上升，常在3940之間，以稽留熱和弛張熱多見。 (2)特殊的中毒癥狀：主要表現(xiàn)為頭痛、腰痛、眼眶痛(“三痛”)及全身酸痛不適，腎區(qū)有叩擊痛。多數(shù)患者有明顯的消化道癥狀。部分患者出現(xiàn)嗜睡、煩躁、譫妄或抽搐等神經(jīng)精神癥狀，出現(xiàn)者多數(shù)發(fā)展為重型。 (3)特殊的皮膚、粘膜充血、出血及滲出現(xiàn)象 (4)腎臟損害表現(xiàn)：有腰痛及腎區(qū)叩擊痛，可出現(xiàn)少尿、血尿、多尿或尿膜狀物及尿毒癥表現(xiàn)。 (5)典型病例可有“五期”經(jīng)過，即發(fā)熱期、低血壓期、少尿期、多尿期和恢復期?；颊邿嵬撕蟀Y狀反而加重，是與其他感染性疾病不同的特點，有助于診斷。

12、 (1)血常規(guī)：早期白細胞總數(shù)正?；蚱停〕痰?4日后明顯增高達（1520）109/L，白細胞總數(shù)超過30109/L者提示病情嚴重。中性粒細胞在早期開始增多，重癥患者可出現(xiàn)類白血病反應?？沙霈F(xiàn)較多異型淋巴細胞。紅細胞在低血壓休克期明顯增高，可達51012/L以上。血小板從第二病日開始減少，粘附和聚集功能降低，并可見異型血小板。 (2)血液生化和凝血功能：休克期及少尿期以代謝性酸中毒為主。血鈉、氯、鈣在本病各期中多降低，而血鉀在發(fā)熱期和休克期處于低水平，少尿期升高，多尿期又降低。凝血功能檢查發(fā)現(xiàn)血小板減少，功能減退，高凝期凝血時間縮短，消耗性低凝期則出現(xiàn)纖維蛋白原降低，凝血酶原時間延長和凝血障

13、礙。 (3)腎功能：發(fā)熱期腎小球功能檢查示2-微球蛋白(2-MG)升高，肌酐清除率(Ccr)下降，偶有血清肌酐(Scr)及尿素氮(BUN)增加；腎小管功能檢查示尿2-MG、溶菌酶和N-乙酰-D氨基葡萄糖甘酶(NAG)升高，尿比重降低。 (4)尿常規(guī)：最早在病程第2日可出現(xiàn)蛋白尿，蛋白含量及持續(xù)時間與腎臟損害的程度呈正相關。有肉眼血尿的患者，其腎臟損害通常較嚴重。部分患者尿中可出現(xiàn)膜狀物。尿沉渣中可發(fā)現(xiàn)巨大的融合細胞，此細胞能檢出病毒抗原。 (5)血清學及病原學檢查：患者血中特異性抗體的檢查仍是本病診斷的金標準。早期患者特異性IgM抗體陽性(1:20陽性)或(雙份血清)發(fā)病4天內和間隔1周以上特

14、異性IgG抗體4倍以上增高(1:40陽性)，可確診為現(xiàn)癥或近期感染。 (6)其他檢查：患者心電圖可出現(xiàn)傳導阻滯、心肌損害等表現(xiàn)，高血鉀時可出現(xiàn)T波高尖，腦水腫時可見視乳頭水腫，雙腎B超可發(fā)現(xiàn)雙側腎臟增大等。 在本病流行季節(jié)、流行地區(qū)發(fā)病，或于發(fā)病前2個月內曾到疫區(qū)居住或逗留過；與本病宿主動物及其排泄物直接或間接接觸史，或有接觸實驗動物史者。有上述病史及臨床表現(xiàn)時應高度懷疑本病。 本病發(fā)病機理未明，治療上以對癥支持及綜合治療為主。 治療的目的是：抑制病毒復制；調節(jié)免疫異常；迅速糾正休克；防治組織出血；減少腎臟損害，糾正水電解質酸堿平衡紊亂。 （1）一般治療：早期臥床休息，給高熱量、高維生素的易消

15、化飲食。 （2）液體療法： （3）抗病毒藥物及免疫調節(jié)劑治療：。 （4）對癥處理： 以積極補充血容量為主，針對微循環(huán)功能障礙、酸中毒、心功能不全等，進行相應治療。 （1）補充血容量：早期、快速、適量補充血容量是治療低血壓休克的關鍵性措施。 （2）調整酸堿平衡 （3）強心劑的應用： （4）血管活性藥物的應用 旨在穩(wěn)定機體內環(huán)境、防治急性腎小管壞死、促進腎功能恢復。必須嚴格區(qū)別是腎前性抑或腎性少尿，確定系腎性少尿后，可按急性腎功能衰竭處理。 （1）矯正水、電解質及酸堿平衡紊亂。 （ 2）透析療法 本病透析指征較一般急性腎衰應放寬，凡進入少尿期后病情進展迅速、早期出現(xiàn)嚴重意識障礙、持續(xù)嘔吐、肌酐上升

16、速度快(每日超過20mg/dl)者，可不拘于少尿天數(shù)及血液生化指標，宜盡早透析。 首選血液透析，先進透析方法如CRRT、HDF等更加安全有效。只要無顱內出血發(fā)生，其他部位出血或血小板減少導致出血并非血液透析禁忌，但需視情況調整肝素用量，使用低分子肝素或無肝素透析。 無條件時可行腹膜透析或結腸透析。透析后出血傾向常隨尿毒癥癥狀改善而迅速好轉。 調節(jié)水、電解質平衡，防治感染，加強支持療法。 （1）適量補液：原則上多尿開始后(尿量增至每日3000毫升)補液量可為每日尿量的2/3，以免延長多尿期。同時注意維持電解質平衡。補液以口服為主，必要時可緩慢靜脈滴入，同時注意鉀、鈉、鈣等電解質補充。 日尿量超過

17、5000毫升者，可試用安妥明或雙氫克尿噻、去氧皮質酮、垂體后葉素、消炎痛等控制尿量。 （2）支持療法：鼓勵患者食用營養(yǎng)豐富、易消化、含鉀量較高的飲食，對嚴重貧血者可酌情輸入濃縮紅細胞。 （3）防治繼發(fā)感染：密切觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸變化，及時檢查血象，以便早期發(fā)現(xiàn)感染病灶?？深A防性應用抗生素，首選青霉素、頭孢菌素等對腎功能損害小的藥物。如果已經(jīng)合并感染，盡量根據(jù)藥敏結果選擇抗生素。 5.恢復期繼續(xù)注意休息，逐漸增加活動量。加強營養(yǎng)，給高糖、高蛋白、多維生素飲食。 6.合并癥的治療HFRS最常合并心衰、肺水腫、呼吸窘迫綜合癥、出血及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等合并癥，危重如顱內出血者可迅速致死。按內科急癥對癥治療并發(fā)癥對改善本病預后至關重要。1選用抑酸藥或云南白藥口服，可試用