PSA中HRA基本概念與方法

1、PSA中中HRA基本概念與方法基本概念與方法 國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（79870004，70271016，70573043）國防軍工技術(shù)基礎(chǔ)計(jì)劃項(xiàng)目（Z012002A001，Z012005A001)湖南工學(xué)院（籌）安全工程與管理研究所張張 力教授力教授人因可靠性專題講座之五人因可靠性專題講座之五1 1 HRA在在PSA中的作用與意義中的作用與意義人因可靠性分析人因可靠性分析（HRA）:以人因工程、系統(tǒng)分析、認(rèn)知科學(xué)、概率統(tǒng)計(jì)、行為科學(xué)等學(xué)科為理論基礎(chǔ)，以對(duì)人的可靠性進(jìn)行定性與定量分析和評(píng)價(jià)為中心內(nèi)容，以分析、預(yù)測(cè)、減少與預(yù)防人的失誤為研究目標(biāo)。概率安全評(píng)價(jià)概率安全評(píng)價(jià)（ PSA）：對(duì)來自系統(tǒng)

2、運(yùn)行各個(gè)水平上的損害和其他不期望后果進(jìn)行辨識(shí)，并對(duì)相關(guān)事件作出定性定量分析、評(píng)價(jià)、預(yù)測(cè)的系統(tǒng)安全/風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法。在PSA研究與應(yīng)用的早期階段，設(shè)計(jì)與安全技術(shù)能力不如當(dāng)今，大多數(shù)系統(tǒng)失效均與硬件失效相關(guān)，因而PSA關(guān)注的重點(diǎn)是硬件可靠性對(duì)系統(tǒng)安全的貢獻(xiàn)。近年來，人因失誤已成為對(duì)系統(tǒng)安全性影響最大的因素之一： 人機(jī)系統(tǒng) 7090 核電站 國際 5585 國內(nèi) 70 系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)注意焦點(diǎn)之一轉(zhuǎn)向人因失誤HRA成為PSA的重要內(nèi)容 國際原子能機(jī)構(gòu)（IAEA）： HRA為PSA不可或缺部分； HRA水平為衡量PSA水平重要指標(biāo)之一HRA應(yīng)用于人機(jī)系統(tǒng)PSA也是目前HRA學(xué)科研究中心內(nèi)容之一，是推動(dòng)該學(xué)科發(fā)展

3、的主要?jiǎng)恿Α? HRA發(fā)展歷史與研究動(dòng)態(tài)發(fā)展歷史與研究動(dòng)態(tài) HRA最早工作是20世紀(jì)50年代美國Sandia國家試驗(yàn)室（SNL）：采用硬件可靠性分析方法，估計(jì)人員失誤對(duì)軍隊(duì)系統(tǒng)及裝備可靠性的定量影響。1964年8月，在美國新墨西哥大學(xué)舉行第一次HRA國際學(xué)術(shù)會(huì)議，美國人因?qū)W會(huì)會(huì)刊HUMAN FACTORS出版專輯。 HRA學(xué)科正式確立。HRA發(fā)展歷程的兩個(gè)階段發(fā)展歷程的兩個(gè)階段第一階段：第一階段：20世紀(jì)世紀(jì)60年代到年代到80年代中后期年代中后期主要工作：人的失誤理論與分類研究，人的可靠性數(shù)據(jù)的收集和整理，發(fā)展以專家判斷為基礎(chǔ)的人失誤概率的統(tǒng)計(jì)分析與預(yù)測(cè)方法。代表： THERP (Techn

4、ique for Human Error Rate Prediction)特征：以人的輸出行為為著眼點(diǎn)，不探究行為的內(nèi)在歷程。對(duì)人的處理方式類似于對(duì)機(jī)器的處理。稱為靜態(tài)的基于專家判斷與統(tǒng)計(jì)分析相結(jié)合的第一代HRA方法 。 第二階段：第二階段：20世紀(jì)世紀(jì)90年代至今年代至今 1979年美國三哩島核電廠事故后，結(jié)合認(rèn)知心理學(xué)、以人的認(rèn)知可靠性模型為研究熱點(diǎn)-研究動(dòng)態(tài)過程中的人的可靠性。 第二代HRA方法，又稱為動(dòng)態(tài)的人的可靠性分析模型。正在發(fā)展，尚未正式用于PSA工程實(shí)踐。 人誤率預(yù)計(jì)技術(shù)(THREP), 1983 人的認(rèn)知可靠性模型(HCR), 1984 成功似然指數(shù)法(SLIM), 1984

5、 操作員動(dòng)作樹(OAT)，1982 事故引發(fā)與進(jìn)展分析(AIPA)，1975 成對(duì)比較法(PC)，1984 人因可靠性社會(huì)技術(shù)評(píng)估法(STAHR), 1985 系統(tǒng)化的人員行為可靠性分析程序 (SHARP), 1984主要主要HRA方法方法混淆矩陣法(CM)，1981維修個(gè)人行為模擬模型(MAPPS)，1984多序貫失效模型(MSFM), 1985人誤評(píng)價(jià)與減少方法(HEART)，1988估計(jì)人決策失誤方法(INTENT)，1992認(rèn)知事件樹系統(tǒng)(COGENT)，1992人誤分析技術(shù)(ATHEANA) ，1996認(rèn)知可靠性與失誤分析方法(CREAM)，1998當(dāng)前國際上當(dāng)前國際上HRA研究三個(gè)

6、主流方向研究三個(gè)主流方向繼續(xù)探討能合理表征大規(guī)模復(fù)雜人機(jī)系統(tǒng)中人的行為特征和規(guī)律、系統(tǒng)特征及人機(jī)關(guān)系的人的行為模型和人機(jī)關(guān)系行為模型。對(duì)原主流方法進(jìn)行改造與完善，包括模型、技術(shù)、數(shù)據(jù)等。HRA在PSA工程應(yīng)用研究，由核能、航天航空擴(kuò)大到石油化工、礦山冶金、交通通訊、海洋工程等領(lǐng)域 。國內(nèi)對(duì)國內(nèi)對(duì)HRA的研究始于的研究始于20世紀(jì)世紀(jì)90年代初期年代初期黃祥瑞、高佳黃祥瑞、高佳 人的失誤及人的可靠性分析研究、人的動(dòng)態(tài)認(rèn)知可靠性模型的理論及應(yīng)用 楊孟琢、趙炳全、方向楊孟琢、趙炳全、方向 核電廠操縱員認(rèn)知可靠性模型和模擬機(jī)實(shí)驗(yàn)研究，建立了基于模糊數(shù)學(xué)的操縱員事故響應(yīng)時(shí)間可信性回歸模型 張炯張炯 核反

7、應(yīng)堆人誤數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析王武宏王武宏 行為形成因子與人的差錯(cuò)關(guān)系模型羅曉利羅曉利 中國民航20年人因事故統(tǒng)計(jì)分析研究龐志兵龐志兵 高炮操作失誤類型及原因 本文作者本文作者國防軍工技術(shù)項(xiàng)目國防軍工技術(shù)項(xiàng)目 核電站人員可靠性基礎(chǔ)研究(2000) 反應(yīng)堆系統(tǒng)人因事件分析與預(yù)防方法(2002)國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目 復(fù)雜人-機(jī)系統(tǒng)中人員可靠性研究(1995) 人因事故分析理論與方法研究(1998) 人誤分析技術(shù)及應(yīng)用(2002)核電站核電站HRA項(xiàng)目項(xiàng)目 大亞灣核電站（1998） 嶺澳核電站（2000） 秦山核電一期（2004）3 3 PSA對(duì)對(duì)HRA的需求分析的需求分析 為什么歷史上幾

8、十種HRA方法多數(shù)不能在PSA中獲得有效應(yīng)用，甚至有相當(dāng)數(shù)量的HRA方法因不適合PSA而被淘汰、致使夭折？關(guān)鍵是它們未能滿足PSA對(duì)HRA的本質(zhì)需求。那么，PSA對(duì)HRA的本質(zhì)需求究竟是什么，應(yīng)當(dāng)通過什么途徑來實(shí)現(xiàn)它。概率安全評(píng)價(jià)（概率安全評(píng)價(jià)（PSA）的主要功能）的主要功能 PSA是一種工程安全系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法。它用基于事故場(chǎng)景的方法和思路分析研究對(duì)象系統(tǒng)，通過綜合運(yùn)用多種安全分析技術(shù)，結(jié)構(gòu)化地、系統(tǒng)地鑒別出其可能的后果，計(jì)算出各種危險(xiǎn)因素導(dǎo)致事故發(fā)生的概率，對(duì)可降低風(fēng)險(xiǎn)的各種方案進(jìn)行比較。PSA的基本分析方法的基本分析方法基本分析方法 找出可能導(dǎo)致事故的各種事件組合(稱之為事故序列)，重點(diǎn)考慮

9、初因事件、系統(tǒng)失效和人誤等的組合，確定每一組合的發(fā)生頻度，最后評(píng)估其后果 。事故序列建模：事件樹與故障樹相結(jié)合 事件樹（ET）描述系統(tǒng)對(duì)事故初因事件的響應(yīng)和事件序列演變過程，進(jìn)而求得導(dǎo)致系統(tǒng)失效的定性結(jié)果（主要事故序列及最小割集組合）和定量結(jié)果（系統(tǒng)失效發(fā)生頻率）；故障樹(FT)描述該響應(yīng)過程中系統(tǒng)的失效模型，進(jìn)而確定系統(tǒng)失效原因和不可用度 。在PSA過程中，需要HRA在初因事件確定、事故序列建模、數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)和參數(shù)估計(jì)、事故序列量化等步驟作出支持和貢獻(xiàn)。在初因事件確定過程，要求尋找和鑒別可能誘發(fā)初因事件發(fā)生的人員行為和有關(guān)因素，以較全面地確定系統(tǒng)潛在的事故源（事故起點(diǎn)）。在事故序列建模過程，需要

10、分析與初因事件和此后的系統(tǒng)響應(yīng)有關(guān)聯(lián)的人員行為，包括發(fā)生在初因事件之前、之中和之后有關(guān)的人的因素，以有助于建立完整的系統(tǒng)事故模型和事故影響的后果模型，特別是系統(tǒng)中事故的傳播途徑。在數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)和參數(shù)估計(jì)方面，需要HRA提供專門技術(shù)和數(shù)據(jù)以支持人員行為的建模。在事故序列量化中，需要對(duì)人員行為建模、給出定量分析并最終歸并于PSA總體框架中。PSA主要程序工作分析主要程序工作分析HRA數(shù) 據(jù) 評(píng) 價(jià)和 參 數(shù) 估計(jì)事故序列建模事故序列量化初因事件確定分 析 文 檔和解釋HRAHRA管理和組織HRA需要分析與初因事件和此后的系統(tǒng)響應(yīng)有關(guān)聯(lián)的人員行為，包括發(fā)生在初因事件之前、之中和之后有關(guān)的人的因素，以有助

11、于建立完整的系統(tǒng)事故模型和事故影響的后果模型，特別是系統(tǒng)中事故的傳播途徑。要求尋找和鑒別可能誘發(fā)初因事件發(fā)生的人員行為和有關(guān)因素，以較全面地確定系統(tǒng)潛在的事故源。需要HRA提供專門技術(shù)和數(shù)據(jù)以支持人員行為的建模。對(duì)人員行為建模、給出定量分析并最終歸并于PSA總體框架。PSA對(duì)對(duì)HRA的本質(zhì)需求的本質(zhì)需求在對(duì)象系統(tǒng)的PSA模型、系統(tǒng)假設(shè)與邊界的約束下，系統(tǒng)化地辨識(shí)系統(tǒng)中潛在的人因事件并給出系統(tǒng)的、客觀的定性定量分析與評(píng)價(jià)。 HRA的三個(gè)基本目標(biāo)： 辨識(shí)什么失誤可能發(fā)生 這些失誤發(fā)生的概率 如何減少失誤和/或減輕其影響 有效性 可用性 可靠性 有效性：HRA方法能夠客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確地測(cè)量PSA框架

12、中的確可能發(fā)生的人因失效事件。在數(shù)學(xué)意義上，有效性（有效度）刻畫被該方法測(cè)量的參數(shù)與應(yīng)當(dāng)被測(cè)量對(duì)象之間的關(guān)系可用性：HRA方法能夠測(cè)量出其所使用的參數(shù)。在數(shù)學(xué)意義上，可用性刻畫該方法意欲測(cè)量的參數(shù)與所測(cè)的變量之間的關(guān)系可靠性：測(cè)量的一致性，其數(shù)學(xué)意義是刻畫在不同時(shí)間或被不同用戶所測(cè)得變量之間的關(guān)系有效性有效性完備性完備性：覆蓋所有類型的人員行為；可分析所有類型的人 誤；可分析影響行為的所有因素；滿足不同精度要求完整性完整性：定性分析，定量評(píng)價(jià)準(zhǔn)確性準(zhǔn)確性：對(duì)人機(jī)交互行動(dòng)準(zhǔn)確建模，真實(shí)反映現(xiàn)實(shí)，包括 任 務(wù)、人機(jī)界面、人員水平、相關(guān)性、規(guī)程等靈敏性靈敏性：輸入量微小變化能引起輸出量變化可用性可用

13、性數(shù)據(jù)可用性數(shù)據(jù)可用性：有豐富的、多種可供選擇的數(shù)據(jù)，包括本系 統(tǒng)的原始數(shù)據(jù)（經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)）、模擬機(jī)數(shù)據(jù)、實(shí)驗(yàn) 數(shù)據(jù)、專家判斷等 程序化程序化：技術(shù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化 適用性適用性：適用范圍廣易用性易用性：培訓(xùn)成本低 可靠性可靠性一致性一致性：不同的用戶或同一用戶在不同時(shí)間對(duì)一項(xiàng)給定的 任務(wù)分析所得結(jié)論一致數(shù)據(jù)可信性數(shù)據(jù)可信性：基本數(shù)據(jù)可信可用可證明性可證明性：所有的假設(shè)、模型和數(shù)據(jù)可證明或可測(cè)試可比較性可比較性：分析評(píng)價(jià)的結(jié)論與其它（合格的）方法評(píng)價(jià)結(jié) 論一致有效性、可用性、可靠性的涵義有效性、可用性、可靠性的涵義4 PSA/HRA人因事件分類人因事件分類(IAEA)A類：能導(dǎo)致設(shè)備或系統(tǒng)潛在不可用

14、；維護(hù)、 校驗(yàn)、測(cè)試 事故前人因事件B類：由人的行為直接引發(fā)或再結(jié)合設(shè)備失效 導(dǎo)致初因事件發(fā)生 激發(fā)初因的人因事件C類：發(fā)生在初因事件之后，在事故處理過 程中發(fā)生的人因失誤事件；診斷、決 策、操作 事故后人因事件5 HRA基本框架基本框架 任務(wù)定義/理解任務(wù)分析人誤辨識(shí)潛在的人誤恢復(fù)行為形成因子量化 定性評(píng)價(jià)階段6 PSA中中HRA過程范式過程范式七項(xiàng)基本任務(wù)七項(xiàng)基本任務(wù) 定義 篩選 定性分析 表征 模型集成 量化 建立文件定義確保在研究范圍內(nèi)所有不同類型的相關(guān)人員行為都得到了充分的考慮，保證關(guān)鍵的人系統(tǒng)交互作用(HIs) 應(yīng)被包含在系統(tǒng)分析的邏輯結(jié)構(gòu)(事件樹、故障樹)之中。篩選識(shí)別那些對(duì)系統(tǒng)

15、安全和運(yùn)行有顯著影響的人員行為，避免浪費(fèi)資源?？刹捎枚ㄐ缘南到y(tǒng)分析規(guī)則和定量方法相結(jié)合來進(jìn)行篩選，以最終得到關(guān)鍵的HIs。定性分析確定建模所必須的關(guān)鍵影響因素，對(duì)重要的人員行為進(jìn)行詳細(xì)描述兩類關(guān)鍵因素：顯式和隱式。表征為描述重要的人員行為，選擇和運(yùn)用最合適的邏輯表征技術(shù)，以說明人的行為是如何改變事故進(jìn)程的，例如采用HRA樹描述人的技能和規(guī)則型行為。模型集成描述怎樣將重要的人員行為集成到PSA的系統(tǒng)模型中。分析研究已找出的關(guān)鍵HIs人的行為對(duì)系統(tǒng)響應(yīng)的影響，按影響度篩選分類，將其歸入到原來分析的事件樹和故障樹模型中。發(fā)現(xiàn)新的影響后果時(shí)應(yīng)建立新的分析和定量化模型。量化應(yīng)用恰當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)或其他量化方法對(duì)

16、所考慮的各種人員行為確定概率值，分析靈敏度，建立不確定性范圍。建立文件包括所必需的信息，以使評(píng)價(jià)是可追溯的、可理解的、可重新產(chǎn)生的。7 7 現(xiàn)行現(xiàn)行HRA方法簡(jiǎn)介方法簡(jiǎn)介（13種）種） 人的失誤率預(yù)測(cè)技術(shù)（人的失誤率預(yù)測(cè)技術(shù)（THERP： Technique for Human Error Rate Prediction )系統(tǒng)調(diào)研階段 1.系統(tǒng)考察、調(diào)研 2.系統(tǒng)分析信息收集 定性分析階段 3.走訪調(diào)查 4.任務(wù)分析 5.建立HRA事件樹定量分析階段 6.基本HEP賦值 7.估算PSFs因子 8.考慮相關(guān)性及計(jì)算成功與失敗概率 9.確定恢復(fù)動(dòng)作的影響結(jié)果應(yīng)用階段 10.結(jié)果并入PSAaAb/

17、aB/ab/AB/A串 連 SFFFFSS并 聯(lián) S 串聯(lián)和并聯(lián)系統(tǒng)的HRA事件樹 串連：P(F) = a(B/a) + A(b/A) + A(B/A)并聯(lián)：P(F) = A(B/A)行為形成因子（PSFs）修正 HEP = BHEPPSF1PSF2 * * *相關(guān)性修正 1)/(,.1ABPCD)()/(,.520)(191)/(,.47)(61)/(,.32)(1)/(,.2BPABPZDBPABPLDBPABPMDBPABPHDTHERP數(shù)據(jù)庫 以核能工業(yè)為主體的人員操作失誤概率 THERP表格共27個(gè) THERP評(píng)析評(píng)析THERP的突出貢獻(xiàn) HRA事件樹 基本HEP數(shù)據(jù)庫 人因可靠性的

18、一個(gè)重要概念行為形成因子（PSFs） 結(jié)構(gòu)化的工程分析方法缺陷 診斷決策過程中的人誤度量過于粗糙 PSFs的敏感性不夠 在情景模型和數(shù)據(jù)庫的應(yīng)用上缺乏統(tǒng)一性人的認(rèn)知可靠性模型（人的認(rèn)知可靠性模型（HCR： Human Cognitive Reliability Model ） 為評(píng)價(jià)運(yùn)行班組未能在有限時(shí)間內(nèi)完成診斷決策的概率而開發(fā) 兩個(gè)基本假設(shè)人機(jī)界面上所有人員行為可劃分為技能型、規(guī)則型及知識(shí)型三種類別 常規(guī)操作操作員清楚地理解過渡工況或操作內(nèi)容規(guī)程覆蓋了情景操作員理解規(guī)程操作員對(duì)規(guī)程使用熟悉人的行為類型YESNO技能型規(guī)則型技能型技能型規(guī)則型規(guī)則型知識(shí)型知識(shí)型知識(shí)型規(guī)程編制有缺陷技能型規(guī)則型

19、知識(shí)型不需要規(guī)程HCR行為類型辨識(shí)樹第二個(gè)基本假設(shè) 每一種行為類別的失誤概率僅與允許時(shí)間(t)和執(zhí)行時(shí)間(T1/2)的比值有關(guān)，服從三參數(shù)威布爾分布 21/ t)(Tetp HCR評(píng)析評(píng)析主要貢獻(xiàn) 提供了一種用模擬機(jī)實(shí)驗(yàn)分析人的認(rèn)知可靠性的有力工具缺陷 較難明確劃分技能型、規(guī)則型或知識(shí)型 使用的PSFs較少，且靈敏度不夠 未提供一個(gè)完整的HEP操作員動(dòng)作樹（操作員動(dòng)作樹（OAT：Operator Action Tree ） OAT與其它一些早期的HRA方法相比，明顯的改進(jìn)在于將人的響應(yīng)行為劃分為三個(gè)階段觀察、診斷、響應(yīng)動(dòng)作不足的是OAT僅考慮了其中的第二階段中的失誤；沒有考慮PSFs的作用 事

20、故引發(fā)與進(jìn)展分析（事故引發(fā)與進(jìn)展分析（AIPA： Accident Initiation and Progressing Analysis ） 20世紀(jì)70年代中期為評(píng)估大型高溫氣冷堆操縱人員的操作響應(yīng)概率而發(fā)展起來的，其目的是確定操作者在反應(yīng)時(shí)間內(nèi)某一行為發(fā)生的概率沒有顯式地建立人的行為模型沒有考慮行為形成因子（PSFs）影響在PSA中很少被應(yīng)用成對(duì)比較法（成對(duì)比較法（PC： Pair Comparison ） 以專家判斷來定量估計(jì)人誤概率。不要求專家們直接作任何定量的分析，而只需他們?nèi)ケ容^一系列含有HEPs要求的成對(duì)任務(wù)，決定哪個(gè)最容易產(chǎn)生失誤及其相對(duì)等級(jí)，最后通過對(duì)數(shù)變換獲得HEPs的評(píng)

21、估其有效性主要依靠專家們的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)，標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)難找，主觀性較大對(duì)于單點(diǎn)的HEPs估計(jì)是一種較好的專家評(píng)判方法，但難于處理復(fù)雜任務(wù)的HEPs成功似然指數(shù)法（成功似然指數(shù)法（SLIM： Success Likelihood Index Methodology ） 基本思想是量化專家群體的選擇偏好。認(rèn)為人完成某項(xiàng)任務(wù)的可靠性依賴于當(dāng)時(shí)PSFs的作用，因此只要能計(jì)算出這些PSFs對(duì)人行為的影響度即可計(jì)算出人員完成該任務(wù)可能失敗的概率。PSFs的辨識(shí)、各PSF對(duì)人員完成任務(wù)的影響權(quán)重以及在各PSF影響下完成任務(wù)的相對(duì)可靠度均由專家評(píng)估確定表征PSFs對(duì)完成任務(wù)的影響度的數(shù)學(xué)量成功似然指數(shù)） 完成任務(wù)的失敗

22、概率iijijRWSLIbaSLIHEPlog就一個(gè)任務(wù)而言，它能以一個(gè)較高或整體的水平來量化人因可靠性只有在對(duì)影響人員響應(yīng)的各種PSFs均已知的條件才能進(jìn)行定量計(jì)算，否則只能靠估計(jì)在PSA中較少直接使用，但可用來幫助確認(rèn)重要的PSFs 人因可靠性社會(huì)技術(shù)評(píng)估方法人因可靠性社會(huì)技術(shù)評(píng)估方法（STAHR： Socio-Technical Approach to Assessing Human Reliability ） 屬專家判斷方法沒有對(duì)人誤行為作出顯式的處理，而是使用影響圖表達(dá)多層次PSFs與目標(biāo)任務(wù)間的關(guān)系含有濃厚的主觀性，但可通過使用一組人數(shù)較多的專家來反映客觀現(xiàn)實(shí)，因而對(duì)它的應(yīng)用需要更

23、多的時(shí)間和個(gè)人努力未充分考慮不同的PSFs間的相關(guān)性與PSA模型（事件樹、故障樹）相關(guān)不大 混淆矩陣（混淆矩陣（CM： Confusion Matrix ） 專家判斷方法主要用作定性分析相似征兆及其預(yù)期影響在一定程度上動(dòng)態(tài)地反映了事故序列的發(fā)展人誤評(píng)估與減少技術(shù)（人誤評(píng)估與減少技術(shù)（HEART： Human Error Assessment and Reduction Technique ） 應(yīng)用較簡(jiǎn)便，適合用作設(shè)計(jì)過程中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具目前只能處理獨(dú)立的任務(wù)，尚無處理連續(xù)性序列任務(wù)的模型估計(jì)人決策失誤方法（估計(jì)人決策失誤方法（INTENT： Method for Estimating HEPs

24、 for Decision-based Errors ） 提出了20余種基本EOIs概率，并可用11種PSFs修訂，彌補(bǔ)了原有HRA決策失誤評(píng)價(jià)方法及數(shù)據(jù)缺乏的缺陷EOIs的多樣性及PSFs的完備性尚不足計(jì)算出的概率值與用其他方法計(jì)算出的概率值是否具有內(nèi)在一致性尚未經(jīng)過充分證明人誤分析技術(shù)（人誤分析技術(shù)（ATHEANA：A Technique for Human Error Analysis ）既分析人誤機(jī)理也分析由此機(jī)理產(chǎn)生可觀察到的不安全動(dòng)作的后果，為HRA提供了一種全新的思路和分析框架 應(yīng)用困難: 迫使失誤情景（EFCs）的構(gòu)成因素及其發(fā)生概率的確定認(rèn)知可靠性與失誤分析方法認(rèn)知可靠性與失

25、誤分析方法（CREAM： Cognitive Reliability and Error Analysis Method ）對(duì)HRA定性分析作了深刻變革，由失誤模型多樣化得到認(rèn)知失誤處理的新方法，引進(jìn)復(fù)合狀態(tài)信息處理模型改進(jìn)了操作員行為模型在分析開始階段就考慮PSFs的定性定量影響，且把這種影響真正看作是行為的背景、原因，而不像THERP那樣僅作為對(duì)HEP的一種修正定量分析過于簡(jiǎn)化，基本數(shù)據(jù)不足尚未見CREAM工程應(yīng)用的正式報(bào)告THERP+HCR THERP：與時(shí)間無關(guān)的序列動(dòng)作HCR：與時(shí)間密切相關(guān)的認(rèn)知行為 A、B類人誤行為: THERP C類人誤行為歷程: 察覺、診斷、操作 在大規(guī)模復(fù)雜

26、人機(jī)系統(tǒng)PSA中，可以THERP+HCR作為HRA的主體分析模型THERP+HCR分析模型分析模型 xPP0,0,0,21/ t321111xCeWSFPHEPxCWSFPHEPxCWSFPHEPCkkNkCBjjNjBAiiNiATC類人誤行為基本模式類人誤行為基本模式SF3 ：P3p3 F2 : P2F1 : P1p2p1操作處理診斷決策觀測(cè)信息事件發(fā)生321211321)1)(1 ()1 (ppppppPPPPp1: THERP p2: HCR p3: THERPC類人因事件時(shí)間分割函數(shù)類人因事件時(shí)間分割函數(shù)Tc：最大允許時(shí)間 ； T0：異常事件覺察時(shí)間Tm：任務(wù)時(shí)間 Tm = Tc -

27、 T0 ； Ta：操作時(shí)間Td: 診斷允許時(shí)間 Td = Tm Ta ； Td1: 診斷實(shí)際所用時(shí)間 Tr: 冗余時(shí)間 Tr = Tm (Td1 + Ta)TTcT0TmT0TdTaTrTaTd 1T08 8 現(xiàn)行現(xiàn)行HRA方法存在的主要問題方法存在的主要問題（1）功能不完備，過程不完整功能不完備，過程不完整 完整的HRA至少應(yīng)具備以下基本功能： 任務(wù)分析：描述運(yùn)行人員應(yīng)當(dāng)做什么 失誤分析：確定什么可能會(huì)出錯(cuò) 表現(xiàn)形式：表達(dá)事件的邏輯和量化的結(jié)構(gòu) 量化：推算失誤的可能性 失誤減少：減少人誤對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的影響 質(zhì)量保證和資料編制：有效性，信息資源 （2）數(shù)據(jù)可用性不良數(shù)據(jù)可用性不良 人因數(shù)據(jù)采集極度困

28、難，致使HRA長(zhǎng) 期缺乏較充分的可用數(shù)據(jù) 現(xiàn)有主要人因數(shù)據(jù)庫 人員可靠性分析手冊(cè)，NUCLARR， 英國CORE-DATA 三方面問題 數(shù)據(jù)的可靠性：專家判斷和外推 數(shù)據(jù)的適用性：針對(duì)某個(gè)專門領(lǐng)域建立 它國數(shù)據(jù)的可引用性（3）缺乏客觀性和一致性缺乏客觀性和一致性人具有生理、心理、社會(huì)、精神等方面特性，導(dǎo)致其行為具有多樣性和較大的不確定性現(xiàn)行HRA方法不足以規(guī)則地、結(jié)構(gòu)化地處理上述問題，很大程度上依賴于分析人員的主觀理解、判斷和經(jīng)驗(yàn)具有不同學(xué)識(shí)背景、不同經(jīng)歷、不同層次的使用者對(duì)同一問題獲得相距甚遠(yuǎn)的結(jié)論（4）應(yīng)用不規(guī)范應(yīng)用不規(guī)范 HRA作為一門應(yīng)用學(xué)科，主要目的是指導(dǎo)、應(yīng) 用于實(shí)踐。從工程應(yīng)用的

29、角度，欲將理論、方法 應(yīng)用于實(shí)踐，首先須將該理論、方法轉(zhuǎn)化為相應(yīng) 的技術(shù)、程序，使其具有可操作性，才能保證應(yīng) 用的質(zhì)量和合理性。 目前問題目前問題 HRA方法選用標(biāo)準(zhǔn)不明確、不統(tǒng)一未建立符合質(zhì)量保證要求的規(guī)范化的實(shí)施程序 嚴(yán)重影響和沖擊PSA質(zhì)量和可信性9 9 現(xiàn)行現(xiàn)行HRA方法綜合評(píng)價(jià)方法綜合評(píng)價(jià) 以滿足PSA本質(zhì)需求為基本原則，從有效性、可用性、可靠性、工程性四個(gè)方面，對(duì)12種HRA方法進(jìn)行比較評(píng)價(jià)。結(jié)果表明:在有效性、可用性、可靠性、工程性方面,THERP和HCR是相對(duì)較好的HRA方法，這與Swain、 Kosmowski、 Kirwan 、Reer、 Hollnagel等人的評(píng)價(jià)結(jié)果一

30、致，與現(xiàn)實(shí)使用的廣泛性也是一致的。但是，THERP和HCR也都存有缺陷，并且這些缺陷已使得THERP和HCR不能滿足當(dāng)今PSA之需求。 12種HRA方法評(píng)價(jià)結(jié)果詳表 有效性可用性可靠性工程性完備性完整性準(zhǔn)確性靈敏性數(shù)據(jù)可用易用性程序化適用性一致性數(shù)據(jù)可信可證明可比性相容性可追溯性THERPHCROATAIPIPCSLIMSTAHRCMHEARTINTENTATHEANACREAM12種種HRA方法綜合評(píng)價(jià)結(jié)論方法綜合評(píng)價(jià)結(jié)論 有效性有效性 可用性可用性 可靠性可靠性 工程性工程性 THERPHCR OATAIPIPCSLIMSTAHRCMHEARTINTENTATHEANCREAM + 10 HRA 技術(shù)程序技術(shù)程序 程序的作用 規(guī)定技術(shù)的實(shí)施步驟和組織管理 保證該技術(shù)的正確應(yīng)用 HRA技術(shù)程序 事故前HRA程序 激發(fā)初因HRA程序 事故后HRA程序 事故前HRA程序 事故前（A類）HRA主要分析系統(tǒng)正常運(yùn)行時(shí)，在維護(hù)、校驗(yàn)、測(cè)試等系統(tǒng)安全相關(guān)的儀器、設(shè)備工作中，導(dǎo)致設(shè)備或系統(tǒng)處于潛在失效狀態(tài)的人因失誤