病歷書寫規(guī)范補充

1、病歷書寫規(guī)范補充規(guī)定病歷書寫規(guī)范補充規(guī)定中南大學湘雅二醫(yī)院劉振江病歷書寫的基本要求病歷書寫的基本要求l客觀、真實、準確、及時、完整，字跡工整 l書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，應用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原有字跡。（包括首頁）l一頁病歷中修改字數(shù)多于40個或有涂改者，應由病歷書寫者按原件抄正，上級醫(yī)師簽名 l不得代簽病歷書寫的基本要求病歷書寫的基本要求l入院記錄中主訴必須反映主要診斷疾病的特點，時間與現(xiàn)病史吻合l主訴是患者本次就診的主要問題l與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其它疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段記錄描述l體查要按順序書寫，生命體征及重要臟器的檢查要詳細記錄，不

2、能寫“心肺（-）”等不規(guī)范格式；l門診資料應標明檢查醫(yī)院、日期及所有陽性結(jié)果l診斷要寫全名稱，并按主次排列。l入院病歷與首次病志的主訴及診斷應相吻合，l首次病志中應有病例特點、診斷依據(jù)及診斷、CD型病歷的鑒別診斷、病例分型、診療計劃。病歷書寫的基本要求病歷書寫的基本要求l因搶救急、危、重癥患者，未能及時書寫病歷時，有關(guān)醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。lC、D型病歷應于入院后12小時內(nèi)有上級醫(yī)師查房意見，危重搶救病人入院2小時內(nèi)要有上級醫(yī)師查房，（晚夜班收病人？）住院期間一律要求有三級醫(yī)師查房意見。A、B型病歷入院后2天內(nèi)應有主治醫(yī)師查房。病歷書寫的基本要求病歷書寫的基本要求

3、l再入院病歷應注明住院次數(shù)，并按原病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量評定標準要求書寫（不能省略次數(shù)），其既往史、個人史、家庭史、月經(jīng)生育史等不能一概略之，應提及見以往病歷。l成年女病人住院間隔時間超過一個月以上者再入院均應記錄月經(jīng)、生育史。住院間隔時間長的，其間發(fā)現(xiàn)的新的疾病應該記錄入病歷 病歷書寫的基本要求病歷書寫的基本要求l主任、教授大查房記錄另頁記錄，并要求有總結(jié)意見。末頁病志、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)科記錄后如留有空行，所有空行均用雙斜線“/”到底，以示寫完，不能緊接著寫后面的病程記錄 病歷書寫的基本要求病歷書寫的基本要求l24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄書寫僅是代替以往的入院及出院（死亡）記錄，應于

4、患者出院或死亡24小時內(nèi)完成，且患者24小時內(nèi)的首次病志及其它病志仍須按時完成 病歷書寫的基本要求病歷書寫的基本要求l首頁疾病轉(zhuǎn)歸項打勾要準確，不要幾個病共打一個勾或不打勾。l死亡病例只在第一個主要診斷后死亡欄打勾就行，其余診斷不要再打死亡勾或其它轉(zhuǎn)歸勾。出院病歷排列順序l住院病歷首頁住院病歷首頁l出院或死亡記錄出院或死亡記錄l死亡討論死亡討論l入院記錄入院記錄l診療計劃單診療計劃單l病程記錄：首次病志及其他病志病程記錄：首次病志及其他病志l大查房記錄大查房記錄l會診單會診單l三大常規(guī)、血液生化、各種特殊檢查三大常規(guī)、血液生化、各種特殊檢查l醫(yī)囑、護理記錄、簽字單及其他醫(yī)囑、護理記錄、簽字單及

5、其他出院記錄出院記錄l入院日期入院日期l出院日期出院日期l住院天數(shù)住院天數(shù)l入院診斷入院診斷l(xiāng)入院情況：姓名、性別、年齡、主訴、入院情況：姓名、性別、年齡、主訴、簡要現(xiàn)病史、簡要現(xiàn)病史、入院體查入院體查l住院經(jīng)過：入院后主要檢查，治療經(jīng)過，病情轉(zhuǎn)歸。住院經(jīng)過：入院后主要檢查，治療經(jīng)過，病情轉(zhuǎn)歸。l出院情況：主訴，主要體征出院情況：主訴，主要體征l出院診斷出院診斷l(xiāng)出院醫(yī)囑：注意要寫出院帶藥及用法。出院醫(yī)囑：注意要寫出院帶藥及用法。病歷書寫的基本要求病歷書寫的基本要求l申請會診應有主治以上醫(yī)師簽名 l轉(zhuǎn)科病人病歷質(zhì)量由接收科室負責把關(guān)，但轉(zhuǎn)出科室應完善前面部份的質(zhì)檢工作。最終在病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)

6、的問題算出院科室的。病歷書寫的基本要求病歷書寫的基本要求l危重病人只能下“病?！贬t(yī)囑，不能下“病重”醫(yī)囑，下或停病危在病志中應有相應記錄；下病危時間在處方、病志和病危通知單上應該一致l死亡討論記錄內(nèi)容包括討論日期、地點、主持人及參加人員姓名及職稱、病歷摘要（不能過于簡單、更不能寫“從略”）、討論意見、總結(jié)意見、最后診斷、死亡原因、經(jīng)驗教訓和三級醫(yī)師簽名缺一不可 l死亡原因要寫導致本次死亡的直接原因病歷書寫的基本要求病歷書寫的基本要求l化驗單要分類粘貼 l血、尿、糞三大常規(guī) lX線、心電圖、B超、病理檢查 首頁的填寫首頁的填寫l首頁中不可留空白 除了上級醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師護士的簽字外，其它由住院醫(yī)師

7、完成l輸血情況、付款方式、隨訪等是常見的遺漏項目病歷書寫中的常見問題病歷書寫中的常見問題l入院記錄中缺乏入院時分l主訴和現(xiàn)病史及診斷不相符l既往史、個人史、月經(jīng)婚育史、家族史、免疫接種史缺項l體格檢查T、BP、R、P漏填l門診資料缺項：沒有做要注明病歷書寫中的常見問題病歷書寫中的常見問題l一頁病歷中修改5處以上或字數(shù)多于40個又不工整，未重抄者 l再次（或多次）入院記錄寫作不合要求（對以往住院或多次住院的入出院日期、診斷、診療經(jīng)過交代不清或未交代） l以往多次住院與本次住院屬同一疾病，診療情況連寫在一起（一段內(nèi)），未一次一次分段寫，及每次出院后情況未交待清楚者 病歷書寫中的常見問題病歷書寫中的

8、常見問題l入院記錄中體格檢查缺項l內(nèi)科系統(tǒng)病歷中缺診療計劃或診療計劃單l C、D型病例入院后12小時內(nèi)無上級醫(yī)生查房記錄者 ，D型病例入院下了病危者，于入院后2小時內(nèi)無上級醫(yī)生查房記錄者 l危重搶救病人下或停病危，病志中無記錄l 出院記錄中入院情況缺現(xiàn)病史死亡記錄死亡記錄未寫入院、死亡日期、時分 l 未寫住院診療經(jīng)過及重要檢查結(jié)果者 l 臨終前搶救經(jīng)過描述不清者 l 缺最后診斷、死亡原因 死亡討論記錄死亡討論記錄l 死亡討論時間超過死亡一周者 l 死亡討論參加人員未記錄者 l 死亡討論中“病歷摘要”一項過于簡單或?qū)憽皬穆浴闭?l 死亡討論格式不規(guī)范，缺討論總結(jié)意見，最后診斷、死亡原因、經(jīng)驗教訓未分條書寫，或缺任一大項者 l 死亡討論缺三級醫(yī)生中任何一級簽名者 醫(yī)囑書寫醫(yī)囑書寫l規(guī)范規(guī)范l醫(yī)囑本與病歷中的長期醫(yī)囑本與病歷中的長期,臨時處方要一致臨時處方要一致.l心電圖機的使用心電圖機的使用l除顫儀的使用除顫儀的使用人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀