病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范補(bǔ)充

1、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范補(bǔ)充規(guī)定病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范補(bǔ)充規(guī)定中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院劉振江病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求l客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，字跡工整 l書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原有字跡。（包括首頁(yè)）l一頁(yè)病歷中修改字?jǐn)?shù)多于40個(gè)或有涂改者，應(yīng)由病歷書(shū)寫(xiě)者按原件抄正，上級(jí)醫(yī)師簽名 l不得代簽病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求l入院記錄中主訴必須反映主要診斷疾病的特點(diǎn)，時(shí)間與現(xiàn)病史吻合l主訴是患者本次就診的主要問(wèn)題l與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的其它疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段記錄描述l體查要按順序書(shū)寫(xiě)，生命體征及重要臟器的檢查要詳細(xì)記錄，不

2、能寫(xiě)“心肺（-）”等不規(guī)范格式；l門(mén)診資料應(yīng)標(biāo)明檢查醫(yī)院、日期及所有陽(yáng)性結(jié)果l診斷要寫(xiě)全名稱(chēng)，并按主次排列。l入院病歷與首次病志的主訴及診斷應(yīng)相吻合，l首次病志中應(yīng)有病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及診斷、CD型病歷的鑒別診斷、病例分型、診療計(jì)劃。病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求l因搶救急、危、重癥患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。lC、D型病歷應(yīng)于入院后12小時(shí)內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)，危重?fù)尵炔∪巳朐?小時(shí)內(nèi)要有上級(jí)醫(yī)師查房，（晚夜班收病人？）住院期間一律要求有三級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)。A、B型病歷入院后2天內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房。病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求

3、l再入院病歷應(yīng)注明住院次數(shù)，并按原病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)要求書(shū)寫(xiě)（不能省略次數(shù)），其既往史、個(gè)人史、家庭史、月經(jīng)生育史等不能一概略之，應(yīng)提及見(jiàn)以往病歷。l成年女病人住院間隔時(shí)間超過(guò)一個(gè)月以上者再入院均應(yīng)記錄月經(jīng)、生育史。住院間隔時(shí)間長(zhǎng)的，其間發(fā)現(xiàn)的新的疾病應(yīng)該記錄入病歷 病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求l主任、教授大查房記錄另頁(yè)記錄，并要求有總結(jié)意見(jiàn)。末頁(yè)病志、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)科記錄后如留有空行，所有空行均用雙斜線(xiàn)“/”到底，以示寫(xiě)完，不能緊接著寫(xiě)后面的病程記錄 病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求l24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄書(shū)寫(xiě)僅是代替以往的入院及出院（死亡）記錄，應(yīng)于

4、患者出院或死亡24小時(shí)內(nèi)完成，且患者24小時(shí)內(nèi)的首次病志及其它病志仍須按時(shí)完成 病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求l首頁(yè)疾病轉(zhuǎn)歸項(xiàng)打勾要準(zhǔn)確，不要幾個(gè)病共打一個(gè)勾或不打勾。l死亡病例只在第一個(gè)主要診斷后死亡欄打勾就行，其余診斷不要再打死亡勾或其它轉(zhuǎn)歸勾。出院病歷排列順序l住院病歷首頁(yè)住院病歷首頁(yè)l出院或死亡記錄出院或死亡記錄l死亡討論死亡討論l入院記錄入院記錄l診療計(jì)劃單診療計(jì)劃單l病程記錄：首次病志及其他病志病程記錄：首次病志及其他病志l大查房記錄大查房記錄l會(huì)診單會(huì)診單l三大常規(guī)、血液生化、各種特殊檢查三大常規(guī)、血液生化、各種特殊檢查l醫(yī)囑、護(hù)理記錄、簽字單及其他醫(yī)囑、護(hù)理記錄、簽字單及

5、其他出院記錄出院記錄l入院日期入院日期l出院日期出院日期l住院天數(shù)住院天數(shù)l入院診斷入院診斷l(xiāng)入院情況：姓名、性別、年齡、主訴、入院情況：姓名、性別、年齡、主訴、簡(jiǎn)要現(xiàn)病史、簡(jiǎn)要現(xiàn)病史、入院體查入院體查l住院經(jīng)過(guò)：入院后主要檢查，治療經(jīng)過(guò)，病情轉(zhuǎn)歸。住院經(jīng)過(guò)：入院后主要檢查，治療經(jīng)過(guò)，病情轉(zhuǎn)歸。l出院情況：主訴，主要體征出院情況：主訴，主要體征l出院診斷出院診斷l(xiāng)出院醫(yī)囑：注意要寫(xiě)出院帶藥及用法。出院醫(yī)囑：注意要寫(xiě)出院帶藥及用法。病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求l申請(qǐng)會(huì)診應(yīng)有主治以上醫(yī)師簽名 l轉(zhuǎn)科病人病歷質(zhì)量由接收科室負(fù)責(zé)把關(guān)，但轉(zhuǎn)出科室應(yīng)完善前面部份的質(zhì)檢工作。最終在病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)

6、的問(wèn)題算出院科室的。病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求l危重病人只能下“病?！贬t(yī)囑，不能下“病重”醫(yī)囑，下或停病危在病志中應(yīng)有相應(yīng)記錄；下病危時(shí)間在處方、病志和病危通知單上應(yīng)該一致l死亡討論記錄內(nèi)容包括討論日期、地點(diǎn)、主持人及參加人員姓名及職稱(chēng)、病歷摘要（不能過(guò)于簡(jiǎn)單、更不能寫(xiě)“從略”）、討論意見(jiàn)、總結(jié)意見(jiàn)、最后診斷、死亡原因、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和三級(jí)醫(yī)師簽名缺一不可 l死亡原因要寫(xiě)導(dǎo)致本次死亡的直接原因病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求l化驗(yàn)單要分類(lèi)粘貼 l血、尿、糞三大常規(guī) lX線(xiàn)、心電圖、B超、病理檢查 首頁(yè)的填寫(xiě)首頁(yè)的填寫(xiě)l首頁(yè)中不可留空白 除了上級(jí)醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師護(hù)士的簽字外，其它由住院醫(yī)師

7、完成l輸血情況、付款方式、隨訪(fǎng)等是常見(jiàn)的遺漏項(xiàng)目病歷書(shū)寫(xiě)中的常見(jiàn)問(wèn)題病歷書(shū)寫(xiě)中的常見(jiàn)問(wèn)題l入院記錄中缺乏入院時(shí)分l主訴和現(xiàn)病史及診斷不相符l既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史、免疫接種史缺項(xiàng)l體格檢查T(mén)、BP、R、P漏填l門(mén)診資料缺項(xiàng)：沒(méi)有做要注明病歷書(shū)寫(xiě)中的常見(jiàn)問(wèn)題病歷書(shū)寫(xiě)中的常見(jiàn)問(wèn)題l一頁(yè)病歷中修改5處以上或字?jǐn)?shù)多于40個(gè)又不工整，未重抄者 l再次（或多次）入院記錄寫(xiě)作不合要求（對(duì)以往住院或多次住院的入出院日期、診斷、診療經(jīng)過(guò)交代不清或未交代） l以往多次住院與本次住院屬同一疾病，診療情況連寫(xiě)在一起（一段內(nèi)），未一次一次分段寫(xiě)，及每次出院后情況未交待清楚者 病歷書(shū)寫(xiě)中的常見(jiàn)問(wèn)題病歷書(shū)寫(xiě)中的

8、常見(jiàn)問(wèn)題l入院記錄中體格檢查缺項(xiàng)l內(nèi)科系統(tǒng)病歷中缺診療計(jì)劃或診療計(jì)劃單l C、D型病例入院后12小時(shí)內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)生查房記錄者 ，D型病例入院下了病危者，于入院后2小時(shí)內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)生查房記錄者 l危重?fù)尵炔∪讼禄蛲２∥?，病志中無(wú)記錄l 出院記錄中入院情況缺現(xiàn)病史死亡記錄死亡記錄未寫(xiě)入院、死亡日期、時(shí)分 l 未寫(xiě)住院診療經(jīng)過(guò)及重要檢查結(jié)果者 l 臨終前搶救經(jīng)過(guò)描述不清者 l 缺最后診斷、死亡原因 死亡討論記錄死亡討論記錄l 死亡討論時(shí)間超過(guò)死亡一周者 l 死亡討論參加人員未記錄者 l 死亡討論中“病歷摘要”一項(xiàng)過(guò)于簡(jiǎn)單或?qū)憽皬穆浴闭?l 死亡討論格式不規(guī)范，缺討論總結(jié)意見(jiàn)，最后診斷、死亡原因、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)未分條書(shū)寫(xiě)，或缺任一大項(xiàng)者 l 死亡討論缺三級(jí)醫(yī)生中任何一級(jí)簽名者 醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)l規(guī)范規(guī)范l醫(yī)囑本與病歷中的長(zhǎng)期醫(yī)囑本與病歷中的長(zhǎng)期,臨時(shí)處方要一致臨時(shí)處方要一致.l心電圖機(jī)的使用心電圖機(jī)的使用l除顫儀的使用除顫儀的使用人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀