糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)(2013年)

1、糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)（2013年）1杭州市衛(wèi)生局慢病管理處杭州市衛(wèi)生局慢病管理處主要內(nèi)容 糖尿病的流行病學(xué) 糖尿病的診斷與分型 糖尿病的治療 急、慢性并發(fā)癥 糖尿病的特殊情況 糖尿病的管理 病例分析2糖尿病的流行病學(xué)31. 妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠2. 兒童和青少年糖尿病3. 老年糖尿病4. 圍手術(shù)期糖尿病管理5. 糖尿病與感染6. 糖皮質(zhì)激素與糖尿病7. 抑郁癥8. 精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病4糖尿病已成為全球主要死亡因素之一糖尿病成為傳染病、心血管疾病、腫瘤和外傷后第糖尿病成為傳染病、心血管疾病、腫瘤和外傷后第五五大致死因素大致死因素Roglic G et al. Diabet

2、es Care 2005;28:21302135糖尿病對全因致死因素的貢獻(xiàn)率 (%)5調(diào)查年份（診斷標(biāo)準(zhǔn)）調(diào)查人數(shù)年齡范圍（歲）DM患病率（%）IGT患病率（%）篩選方法1980*（蘭州標(biāo)準(zhǔn)）30萬全人群0.67尿糖+饅頭餐2hPG篩選高危人群1986（WHO 1985）10萬25-641.040.68饅頭餐2hPG篩選高危人群1994（WHO 1985）21萬25-642.282.12饅頭餐2hPG篩選高危人群2002（WHO 1999）10萬18城市4.5農(nóng)村1.8IFG 2.71.6FBG篩選高危人群20072008（WHO 1999）4.6萬209.715.5#OGTT一步法注：*診斷

3、標(biāo)準(zhǔn)為空腹血漿血糖130mg/dl或（和）餐后2h200mg/dl或（和）OGTT曲線上3點(diǎn)超過診斷標(biāo)準(zhǔn)（0125，30190，60180，120140，180125；其中30min或60min為1點(diǎn)；血糖測定為鄰甲苯胺法，葡萄糖為100g）。#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT中國中國2型糖尿病的流行病學(xué)型糖尿病的流行病學(xué)中國糖尿病流行特點(diǎn)1. 在我國患病人群中，以2型糖尿病為主，2型占90.0%以上，1型約占5.0%，其他類型僅占0.7%；城市妊娠糖尿病的患病率接近5.0%。 2. 經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度與DM患病率有關(guān)：在1994年的調(diào)查中，高收入組的患病率是低收入組的2-3倍。最新的

4、研究發(fā)現(xiàn)發(fā)達(dá)地區(qū)的患病率仍明顯高于不發(fā)達(dá)地區(qū)，城市仍高于農(nóng)村。3. 未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達(dá)國家：20072008年20歲以上人全國調(diào)查中糖尿病患者中，新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的60%，盡管比過去調(diào)查比例有所下降，但遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家（美國約48%）。6中國糖尿病流行特點(diǎn)4. 男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：在20072008年的調(diào)查中，在調(diào)整其他危險(xiǎn)因素后，男性患病風(fēng)險(xiǎn)比女性增加26%，而文化程度大學(xué)以下的人群糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加57%。5. 表型特點(diǎn)：我國2型糖尿病患者的平均BMI約25kg/m2，而高加索人糖尿病患者的平均BMI多超過30kg/m2；餐后高血糖比例高，在新診斷的糖尿病患者

5、中，單純餐后血糖升高者占近50%。6. 國內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學(xué)資料，從臨床工作中發(fā)現(xiàn)，近年來20歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加。7糖尿病的診斷與分型81. 妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠2. 兒童和青少年糖尿病3. 老年糖尿病4. 圍手術(shù)期糖尿病管理5. 糖尿病與感染6. 糖皮質(zhì)激素與糖尿病7. 抑郁癥8. 精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病9糖尿病概述 糖尿?。╠iabetes ，mellitus）是胰島素分泌的缺陷或/和胰島素作用障礙，導(dǎo)致一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。 慢性高血糖導(dǎo)致多系統(tǒng)特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的進(jìn)行性病變、功能缺陷和衰竭。嚴(yán)重并發(fā)癥是致死致殘的主要

6、原因。糖尿病的分型糖尿病病因?qū)W分類（WHO，1999）1. 1型糖尿?。篈免疫介導(dǎo)性、B特發(fā)性2. 2型糖尿病3. 其他特殊類型糖尿病：A胰島細(xì)胞功能遺傳性缺陷、B胰島素作用遺傳性缺陷、C胰腺外分泌疾病、D內(nèi)分泌疾病、E藥物或化學(xué)品所致的糖尿病、F感染、G不常見的免疫介導(dǎo)性糖尿病、H其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征4. 妊娠糖尿病10111 型糖尿病這一類型胰島B細(xì)胞破壞,引起胰島素絕對缺乏。1. 免疫介導(dǎo)糖尿?。罕拘鸵蛎庖呓閷?dǎo)使胰島B細(xì)胞破壞而發(fā)病，起病緩急不一，兒童多較急，成人多緩起（成人隱匿型自身免疫糖尿病Lada）,存在自身免疫機(jī)制參與的證據(jù)。2. 特發(fā)性糖尿病12多見于成人尤其45歲以上

7、起病。我國糖尿病群體中大部分以胰島素抵抗為主伴胰島素不足或以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗多數(shù)起病緩慢，半數(shù)以上發(fā)病時(shí)無癥狀，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。患者多數(shù)無需依賴胰島素而達(dá)到代謝控制，但在誘因下可發(fā)生酮癥。常有家族史，但遺傳因素參加的方式及性質(zhì)復(fù)雜仍在研究。 2 型糖尿病13妊娠糖尿病妊娠糖尿病 在妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低（GIGT）或糖尿病稱為妊娠糖尿?。℅DM）， 可能包含了一部分妊娠前已有糖耐量減低或糖尿病。 要求產(chǎn)后6周以上重新按常規(guī)診斷標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)其歸屬。14糖尿病的診斷 依據(jù)靜脈血漿血糖而非毛細(xì)血管血的血糖 診斷切點(diǎn)依據(jù)血糖值與糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系確定 我國采用WHO（1999）標(biāo)準(zhǔn)

8、 理想的調(diào)查是同時(shí)檢查空腹血糖和OGTT 后2hPG 無明確高血糖史的人應(yīng)激情況下的高血糖值不能作為診斷依據(jù)，需應(yīng)激消除后復(fù)查15糖代謝狀態(tài)（WHO 1999）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FBG）糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖（2hPBG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受損（IFG）6.1-7.07.8糖耐量減低（IGT）7.07.8-11.1糖尿?。―M）7.011.1IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）16糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO 1999）診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊

9、等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機(jī)血糖11.1 或2）空腹血糖（FPG）7.0 或3）葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)（2h）血糖11.1(200)無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查復(fù)核注： 1)空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒有進(jìn)食熱量，隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間; 2)一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來診斷IFG或IGT； 3）* 只有相對應(yīng)的2h毛細(xì)血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖12.2mmol/L；IGT：2h血糖8.9mmol/L且1.5mg/dl,女性1.4mg/dl或腎小球?yàn)V過率60mlmin-1） 肝功能不全 嚴(yán)重感染 缺氧 接受大手術(shù)的患者作造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍化學(xué)名英文名每片劑量(m

10、g)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)二甲雙胍metformin250、500、8505002000561.51.8二甲雙胍緩釋片 metformin-XR500500200086.225常用劑型劑量常用劑型劑量磺脲類作用機(jī)制刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖風(fēng)險(xiǎn)使用不當(dāng)可以導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者其他作用增加體重26 有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮 患者依從性差時(shí)，建議服用每天只需服用1次的磺脲類藥物 消渴丸是含有格列本脲和多種中藥成分的固定劑量合劑常用劑型劑量化學(xué)名化學(xué)名英文名英文名每片劑量每片劑量(mg)劑量范圍劑量范圍

11、(mg/d)作用時(shí)間作用時(shí)間(h)半衰期半衰期(h)格列本脲glibenclamide2.52.515.016241016格列吡嗪glipizide52.530.081224格列吡嗪控釋片glipizide-XL55.020.0612(最大血藥濃度)25（末次血藥后）格列齊特gliclazide80803201020612格列齊特緩釋片gliclazide-MR30301201220格列喹酮gliquidone303018081.5格列美脲glimepiride1，21.08.0245消渴丸（含格列本脲） Xiaoke Pill0.25mg格列苯脲/粒530粒2728格列奈類 吸收快、起效快、

12、作用時(shí)間短 需在餐前即刻服用低血糖的風(fēng)險(xiǎn)和程度較磺脲類藥物輕 可單獨(dú)使用或與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用（磺脲類除外）作用機(jī)制刺激胰島素的早期分泌降糖效力HbA1c下降0.3%-1.5%低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加其他作用體重增加常用劑型劑量化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)瑞格列奈repaglinide0.5、1、2116461那格列奈nateglinide1201203601.3米格列奈鈣片 mitiglinide calcium1030600.230.28(峰濃度時(shí)間)1.229噻唑烷二酮類化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)羅格列酮

13、rosiglitazone44834吡格列酮pioglitazone1515452(達(dá)峰)3730作用機(jī)制增加靶細(xì)胞對胰島素的敏感性降糖效力HbA1c下降1%+-低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)不良反應(yīng)體重增加和水腫；增加骨折和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)禁忌癥心力衰竭NYHA級以上 活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過上限2.5倍以上 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史者常用劑型劑量常用劑型劑量-糖苷酶抑制劑作用機(jī)制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖其他作用不增加體重，并且有使體重下降的趨勢不

14、良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)阿卡波糖acarbose50100300伏格列波糖voglibose0.20.20.9適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者可與磺脲類、雙胍類、TZDs或胰島素合用低血糖處理 合用-糖苷酶抑制劑的患者處理低血糖時(shí)需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差31常用劑型劑量常用劑型劑量DPP-4抑制劑作用機(jī)制通過抑制DPP-4 而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，增加GLP-1在體內(nèi)的水平，促進(jìn)胰島素分泌降糖效力HbA1c 下降1.0%低血糖風(fēng)險(xiǎn)不增加其他作用不增加體重化學(xué)名化學(xué)名英文名英文名每片劑量每片劑量

15、(mg)劑量范圍劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間作用時(shí)間(h)半衰期半衰期(h)西格列汀sitagliptin1001002412.4沙格列汀saxagliptin5 5242.532腎功能不全的患者應(yīng)按照藥物說明書減少劑量常用劑型劑量常用劑型劑量33釋放 腸促胰島激素腸道數(shù)分鐘內(nèi)GLP-1和GIP失活DPP-4 酶肌肉脂肪糖攝取肝臟糖輸出 降血糖 葡萄糖依賴性 胰島素b 細(xì)胞a 細(xì)胞胰島 胰高血糖素 葡萄糖依賴性活性GLP-1 和GIPDPP-抑制劑GLP-1受體激動(dòng)劑作用機(jī)制激動(dòng)GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用降糖效力HbA1c下降0.8% 低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不明顯增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)其他作

16、用顯著降低體重不良反應(yīng)胃腸道不良反應(yīng)常見化學(xué)名化學(xué)名英文名英文名每支劑量每支劑量(mg)劑量范圍劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間作用時(shí)間(h)半衰期半衰期(h)艾塞那肽exenatide0.3/1.2 ml, 0.6/2.4 ml0.010.02102.4利拉魯肽liraglutide18 mg/3ml0.61.8241334禁忌癥：有胰腺炎病史的患者禁用艾塞那肽常用劑型劑量常用劑型劑量35GLP-1的作用胃排空和胃酸分泌飽腹感攝食 葡萄糖攝取 激活抗細(xì)胞凋亡酶 內(nèi)皮功能利尿鈉的排泄胰島素分泌/合成 胰高血糖素分泌 胰島素治療 胰島素治療是控制高血糖的重要手段 胰島素治療患者需加強(qiáng)教育： 1. 堅(jiān)

17、持生活方式干預(yù) 2. 自我血糖監(jiān)測 3. 低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀和自救措施 理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的模式3637胰島素治療適應(yīng)癥1型糖尿病患者2型患者有以下情況 口服藥控制不佳或出現(xiàn)口服藥物使用禁忌 伴有急性并發(fā)癥（非酮癥高滲性昏迷、乳酸性酸中毒、酮癥酸中毒或反復(fù)出現(xiàn)酮癥） 有嚴(yán)重慢性并發(fā)癥 肝、腎功能嚴(yán)重受損 妊娠期、哺乳期婦女 消瘦 合并嚴(yán)重感染，創(chuàng)傷，急性心梗、腦血管意外，大手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài) 特殊情況下胰島素的應(yīng)用：如初診糖尿病患者的高血糖38胰島素的發(fā)展胰島素分類39胰島素分類根據(jù)來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)動(dòng)物胰島素人胰島素胰島素類似物根據(jù)作用特點(diǎn)超短效胰島素類似物常規(guī)（短效）胰島素中

18、效胰島素長效胰島素（包括長效胰島素類似物）預(yù)混胰島素（包括預(yù)混胰島素類似物）40目前常用的人胰島素制劑餐時(shí)短效人胰島素，例如短效優(yōu)泌靈、諾和靈R 基礎(chǔ)中效人胰島素，例如中效優(yōu)泌靈、諾和靈N預(yù)混制劑 例如優(yōu)泌靈70/30、諾和靈30R、50R41人胰島素的特點(diǎn) 與人體自身分泌的胰島素結(jié)構(gòu)完全一致 免疫原性低 副反應(yīng)低 使用劑量少：由動(dòng)物胰島素轉(zhuǎn)換為諾和靈人胰島素，平均劑量減少1530 安全，不具有動(dòng)物傳媒感染的危險(xiǎn)性中國糖尿病雜志, 1997；5（2）：12742預(yù)混人胰島素 結(jié)合了短效和中效胰島素的優(yōu)點(diǎn)：同時(shí)提供餐時(shí)胰島素和基礎(chǔ)胰島素減少每天注射次數(shù)對于有一定胰島功能的2型糖尿病患者提供了一個(gè)

19、方便的胰島素注射途徑 也具備兩者的缺點(diǎn)：作用時(shí)間與進(jìn)餐的配合低血糖43生理性胰島素曲線與目前人胰島素制劑生理胰島素模式:基礎(chǔ)胰島素餐時(shí)相關(guān)的胰島素峰值生理胰島素作用模式生理胰島素作用模式可溶胰島素與正常的胰島素峰值不能匹配可溶人胰島素可溶人胰島素可以模擬基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素分泌但這些加起來仍不能重新構(gòu)建出生理的胰島素作用模式 雙相人胰島素雙相人胰島素 30R中效胰島素可以替代基礎(chǔ)胰島素但是存在變異性大，有峰值的缺點(diǎn)NPH44符合生理需要的胰島素治療方案胰島素最佳的治療方案應(yīng)能模擬生理性胰島素的分泌(基礎(chǔ)餐時(shí)),從而避免低血糖的發(fā)生McCall AL. In: Leahy JL, Cefalu WT

20、, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2002:193-222.Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167.時(shí)間時(shí)間(h)(h)餐時(shí)餐時(shí)餐時(shí)基礎(chǔ)胰島素需求基礎(chǔ)胰島素需求餐時(shí)胰島素需求餐時(shí)胰島素需求01020304050024681012141618202224胰島素水胰島素水 平平(mU/L)(mU/L)45胰島素類似物速效胰島素：速效胰島素：1.門冬胰島素2.賴脯胰島素預(yù)混胰島素類似物：預(yù)混胰島素類似物：1.諾和銳30：30%的門冬胰島素和70%的精蛋白結(jié)合的結(jié)晶

21、門冬胰島素2.優(yōu)泌樂25：25%的賴脯胰島素和75%的精蛋白結(jié)合的結(jié)晶賴脯胰島素長效胰島素類似物：長效胰島素類似物：1.地特胰島素（Detemir）2.甘精胰島素（Glargine）46胰島素類似物的優(yōu)勢1. 速效胰島素類似物可以達(dá)到更好的餐后血糖的控制并提供更方便靈活的給藥時(shí)間，低血糖事件減少2. 預(yù)混胰島素類似物保留了速效胰島素類似物的快速起效和對餐后血糖有效控制的特點(diǎn)，更少的夜間及嚴(yán)重低血糖發(fā)生率，同時(shí)提供基礎(chǔ)胰島素分泌，更好的模擬生理性胰島素分泌模式3. 可溶性長效胰島素可提供平穩(wěn)的基礎(chǔ)胰島素水平4. 妊娠與哺乳期？ -Gough SC. A review of human and a

22、nalogue insulin trials.Diabetes Res Clin Pract. 2007 Jul;77(1):1-15.47各種胰島素的作用持續(xù)時(shí)間Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.正規(guī)胰島素NPH（中效低精蛋白鋅胰島素 ）速效胰島素長效胰島素類似物240長效胰島素相對胰島素作用時(shí)間（小時(shí)）24681012141618202248胰島素起始治療 發(fā)病初始就需要胰島素治療 需終生胰島素替代治療1型糖尿病患者 生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療HbA1c仍大于7.0%者2型糖尿病患者 應(yīng)將胰島素作為一線治療藥物新發(fā)病且與1型糖尿病鑒別

23、困難的消瘦的糖尿病患者 應(yīng)盡早使用胰島素治療無明顯誘因體重顯著下降者 可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始胰島素治療根據(jù)患者具體情況49基礎(chǔ)胰島素：包括中效或長效胰島素僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，不必停用胰島素促分泌劑繼續(xù)口服降糖藥治療，聯(lián)合中效人胰島素或長效胰島素類似物睡前注射。起始劑量為0.1-0.2U/(kgd)根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每35天調(diào)整1次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整14 U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)如3個(gè)月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案50預(yù)混胰島素：包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日12次的注射方案。當(dāng)使用每日2次注

24、射方案時(shí)，應(yīng)停用胰島素促泌劑1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素每日23次注射51每日1次預(yù)混胰島素 起始的胰島素劑量一般為0.2U/(kgd)，晚餐前注射 劑量調(diào)整根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量每35天調(diào)整1次每次調(diào)整14U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)52每日2次預(yù)混胰島素 起始的胰島素劑量一般為0.20.4U/(kgd)按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前 劑量調(diào)整根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量每35天調(diào)整1次每次調(diào)整14U直至血糖達(dá)標(biāo)53胰島素強(qiáng)化治療 餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素：根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前和三 餐前的胰島素用量，每35天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每

25、次調(diào)整的劑量為14 U，直到血糖達(dá)標(biāo) 每日3次預(yù)混胰島素類似物：根據(jù)睡前和三餐前血糖血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，每35天調(diào)整1次，直到血糖達(dá)標(biāo)多次皮下注射胰島素 需要使用胰島素泵 只能使用短效胰島素或速效胰島素類似物 適用人群：1型糖尿病患者；計(jì)劃受孕和已孕的糖尿病婦女或需要胰島素治療的妊娠糖尿病患者；需要胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）54特殊情況下胰島素的應(yīng)用初診2型糖尿病患者伴明顯高血糖可短期使用胰島素治療高血糖控制改為口服藥治療或單純的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療55胰島素治療的副作用及注意事項(xiàng)副作用：低血糖反應(yīng)過敏反應(yīng)胰島素性水腫屈光失常體重增加高胰島素血癥局部

26、反應(yīng)：皮下脂肪萎縮其他注意事項(xiàng)：繼續(xù)堅(jiān)持生活方式干預(yù)。加強(qiáng)患者的宣教：包括胰島素的注射、貯存；自我血糖監(jiān)測；低血糖的自救等。56胰島素注射裝置和注射技術(shù) 胰島素注射筆（胰島素筆或者特充裝置） 胰島素注射器 胰島素泵57各種降糖藥物的獲益與風(fēng)險(xiǎn)藥物優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)二甲雙胍1不影響體重可能改善血脂譜胃腸道副反應(yīng)乳酸酸中毒（罕見）磺脲類1 療效確切 體重增加 低血糖噻唑烷二酮類1 持久控制血糖 體液潴留，充血性心力衰竭體重增加，骨折格列奈類1 起效快，作用時(shí)間短體重增加頻繁給藥胰島素2 無劑量限制改善血脂譜 注射體重增加低血糖-糖苷酶抑制劑1不影響體重不會(huì)引起低血糖胃腸道副反應(yīng)常見每天3次給藥Amylin類似物3 體重減輕注射,胃腸道副反應(yīng)常見臨床經(jīng)驗(yàn)有限D(zhuǎn)PP-4抑制劑4不影響體重臨床經(jīng)驗(yàn)有限GLP-1類似物4體重減輕注射,胃腸道副反應(yīng)常見臨床經(jīng)驗(yàn)有限571Krentz A and Bailey C. Drugs 2005;65:385411. 2Carver C. Diabetes Educ 2006;32:910917.3Krentz A, et al. Drugs 2008;68:21312162. 4Bosi E, et al. Diabetes Res Clin Pract 2008;82:S1